요통에 대한 우울증과 불안증 치료하기

1차 진료 요청에 따르면, 우울증 환자의 최대 80%가 두통, 복통, 허리, 관절, 목의 근육통과 같은 신체적인 증상만을 호소합니다. 우울증에서 흔히 나타나는 통증성 신체 증상들이, 많은 경우 우울증의 유일한 징후일 수 있음에도 불구하고, 왜 이 질환의 진단 지침에 충분히 반영되지 않는지에 대한 의문이 제기됩니다.

한 가지 가능한 이유는 이러한 증상이 특히 치료 과정에서 신체 질환으로 간주되는 경우가 많기 때문입니다. 증상이 피로 증가, 근력 저하, 통증성 신체 증상으로 제한되고 명확한 정서 및 식물적 증상이 없는 경우, 많은 의사들은 종종 신체 병리를 찾기 위해 고군분투하는 경향이 있습니다. 반대로, 환자의 증상이 주로 심리적 또는 감정적일 때 우울증이나 불안 장애가 의심됩니다. 또 다른 흔한 실수는 우울증 환자의 치료 목표가 완화가 아닌 단순한 증상 호전에 있다는 것입니다. 현재 우울증 환자에게 권장되는 표준 치료는 모든 증상, 즉 정서, 식물적 증상뿐 아니라 이 질환의 통증성 신체 증상까지 완전히 제거하는 것입니다.

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항우울제는 향정신성 약물 중 가장 빠르게 성장하는 약물군입니다. 몇 가지 수치만 언급해도 충분합니다. 따라서 지난 15년 동안 11개의 혁신적인 항우울제가 등록되었으며, 그 중 벤라팍신과 둘록세틴은 지난 2년 동안 등록되었습니다.

현재, 모노아민 이론을 기반으로 적어도 10가지 이상의 다른 종류의 항우울제가 확인되었습니다. 이들은 화학 구조에 따라 다음과 같이 분류됩니다. 삼환계 항우울제(아미트립틸린, 멜리프라민, 클로미프라민 등), 특정 또는 선택적인 작용 기전 - MAO 억제제(MAOI - 페넬진), 가역적 A형 MAO 억제제(모클로베미드, 피를린돌), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(플루복사민, 플루옥세틴, 파록세틴, 세르트랄린, 시탈로프람, 에스시탈로프람), 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(레복세틴), 선택적 세로토닌 재흡수 자극제(티아넵틴), 노르에피네프린 및 세로토닌 재흡수 억제제(벤라팍신, 둘록세틴), 노르에피네프린 및 도파민 재흡수 억제제(부프로피온), 노르아드레날린 및 특정 세로토닌(미르타자핀) 및 세로토닌 길항제 및 재흡수 억제제 (네파조돈).

다수의 연구에 따르면, 우울증 치료에 사용되는 이중 작용 항우울제(선택적 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제)가 만성 통증 치료에도 효과적일 수 있는 것으로 나타났습니다. 삼환계 항우울제(아미트립틸린, 클로미프라민)와 벤라팍신과 같은 이중 작용 약물이나 세로토닌 작용제와 노르에피네프린 작용제가 결합된 항우울제는 주로 하나의 신경전달물질 시스템에 작용하는 항우울제보다 치료 효능이 더 뛰어난 것으로 나타났습니다.

이중 작용(세로토닌성 및 노르아드레날린성)은 만성 통증 치료에 더욱 뚜렷한 효과를 나타냅니다. 세로토닌과 노르아드레날린은 모두 하행 통증 경로(DPP)를 통해 통증 조절에 관여합니다. 이는 만성 통증 치료에 이중 작용 항우울제가 유리한 이유를 설명합니다. 항우울제가 진통 효과를 나타내는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 그러나 이중 작용 항우울제는 단일아민계 중 하나에만 작용하는 항우울제보다 진통 효과가 더 오래 지속됩니다.

삼환계 항우울제(아미트립틸린)와 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제(벤라팍신, 둘록세틴)는 만성 통증 환자를 치료하는 데 가장 효과적인 것으로 나타났으며, 이러한 약물의 진통 효과는 항우울제 특성과 직접적인 관련이 없는 것으로 여겨진다.

아미트립틸린은 통증 증후군 치료에 가장 선호되는 약물입니다. 하지만 상당한 금기증이 있습니다. 삼환계 항우울제의 주요 작용 기전은 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 차단하여 시냅스 간극에서 노르에피네프린과 세로토닌의 양을 증가시키고 시냅스 후 수용체에 대한 효과를 강화하는 것입니다. 또한, 아미트립틸린은 말초 신경 섬유와 신경 세포막의 나트륨 채널을 차단하여 이소성 자극 생성을 억제하고 신경 흥분성을 감소시킬 수 있습니다. 삼환계 항우울제의 부작용은 베타-아드레날린 수용체, 항히스타민제(HI) 수용체, 아세틸콜린 수용체 차단으로 인해 발생하며, 특히 고령 환자의 경우 사용이 상당히 제한됩니다.

또한 오피오이드 진통제, MAO 억제제, 항응고제, 항부정맥제 등과 바람직하지 않은 상호작용을 일으킵니다. 아미트립틸린은 급성 및 만성 신경병증성 통증 증후군뿐만 아니라 만성 요통, 섬유근육통에도 매우 효과적인 것으로 나타났습니다. 통증 증후군 치료를 위한 이 약물의 유효 용량은 우울증 치료에 사용되는 용량보다 낮을 수 있습니다.

벤라팍신은 최근 우울증 동반 여부와 관계없이 통증 증후군 치료에 널리 사용되고 있습니다. 벤라팍신은 저용량에서는 세로토닌의 재흡수를, 고용량에서는 노르에피네프린의 재흡수를 억제합니다. 벤라팍신의 주요 진통 기전은 알파2 및 베타2 아드레날린 수용체와의 상호작용에 기인합니다. 이는 항통각 수용체(솔기핵, 수도관주위회색질, 청색반)의 활성을 조절합니다. 현재까지 다양한 통증 증후군 치료에 있어 벤라팍신의 높은 임상 효능에 대한 설득력 있는 데이터가 축적되어 있습니다. 임상 연구에 따르면 벤라팍신은 주요 우울 장애 또는 범불안 장애와 관련된 만성 통증 증후군 환자에게 효과적인 치료법입니다. 이는 주요 우울 장애 환자의 40% 이상이 적어도 한 가지 이상의 통증 증상(두통, 요통, 관절통, 사지 통증, 또는 위장관 통증)을 경험하기 때문에 중요합니다. 벤라팍신은 우울증 수준과 통증의 심각성을 모두 감소시킬 수 있습니다. 벤라팍신-XR은 주요 우울 장애, 범불안 장애, 사회불안 장애에 하루 75~225mg의 용량으로 처방됩니다. 일부 환자에게는 저용량의 벤라팍신이 효과적일 수 있습니다. 치료는 하루 37.5mg으로 시작하여 4~7일에 걸쳐 하루 75mg까지 점진적으로 증량할 수 있습니다.

수행된 연구들은 벤라팍신의 진통 효과가 우울증과는 무관한 기전에 기인한다는 것을 보여주었습니다. 이와 관련하여, 벤라팍신은 우울증 및 불안과 무관한 통증 증후군에도 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. 만성 통증에 대한 벤라팍신 사용 지침은 아직 사용 설명서에 포함되어 있지 않지만, 이용 가능한 데이터에 따르면 대부분의 통증 증후군에서 하루 75~225mg의 용량이 효과적입니다. 무작위 대조 연구 데이터에 따르면 치료 시작 후 1~2주 후에 통증 완화가 나타났습니다. 일부 환자는 벤라팍신의 효과적인 진통 효과를 얻기 위해 6주간의 치료가 필요합니다.