위장관 출혈에 대한 내시경 검사 준비

위장관 출혈 시 섬유내시경 검사 준비는 소생술 중에 시행합니다. 마취는 환자 상태에 따라 시행해야 합니다. 국소 마취가 가장 많이 사용되지만, 전신 마취(기관내 및 정맥)도 시행합니다. 구토를 조절하기 어려운 환자의 경우, 역류를 방지하기 위해 기관내 마취 하에 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 검사에 대한 병적인 공포가 있거나 간질 환자, 정신 질환이 있는 환자의 경우, 정맥 마취 하에 검사를 시행합니다.

검사는 기능적인 테이블 위에서 시행해야 합니다. 환자는 검사 중 왼쪽으로 눕습니다. 내시경 검사 전 위세척의 필요성에 대해서는 논란의 여지가 있습니다. 위세척이 항상 필요한 것은 아닙니다. 첫째, 충분한 양의 혈액이 있더라도 소만곡부와 상행결장 부분을 검사할 수 있습니다. 둘째, 십이지장 궤양 출혈 환자의 약 10%는 위 내에 혈액이 없는 경우가 있는데, 이는 새로운 출혈이 없는 경우 혈액이 위에서 장으로 매우 빠르게 이동하기 때문입니다. 셋째, 큰 혈전은 분쇄하기 어렵고 탐침을 통과하지 못해 막히기 때문에 위세척이 항상 효과적인 것은 아닙니다. 또한, 세척 중 위에 물이 고여 검사가 어려워지고 세척 탐침이 점막을 손상시켜 주요 출혈 원인을 찾기 어렵게 만들 수 있습니다. 위세척의 필요성은 내시경 검사 중에 결정해야 하며, 다음과 같은 경우에 발생합니다.

1. 다량의 액체 혈액과 혈전으로 인해 위 재수술이 불가능한 경우
2. 검사 결과 장기 벽에 많은 수의 작은 혈전과 붉은 혈액이 발견되어 확실한 결과를 얻을 수 없는 경우,
3. 한 가지 표면적 출혈 원인(급성 궤양이나 침식)이 발견되고 장기 내에 많은 양의 혈액이 있어서 위와 십이지장 벽을 자세히 검사할 수 없고 다른 출혈 원인을 배제할 수 없는 경우
4. 최초 검사의 질에 대한 약간의 의심도 있습니다.

출혈의 원인이 식도에 국한된 경우, 혈액이 위로 흘러 들어가 식도 검사에 큰 영향을 미치지 않습니다. 위 용적의 절반이 혈액이나 액체로 차 있으면 점막 전체를 정밀하게 검사하기 어렵습니다. 이러한 경우에는 위를 비워야 합니다.

액상 혈액과 큰 혈전이 곧게 편 위의 부피의 절반 미만을 차지하는 경우, 환자의 자세를 바꾸어 정밀 검사를 시행할 수 있습니다. 테이블의 발끝을 올리면 위저부와 더 큰 굴곡 부위에 쌓인 내용물이 위의 다른 부위를 검사하는 데 방해가 되지 않으며, 테이블의 머리쪽을 올리면 위의 근위부를 자유롭게 하여 검사를 시행할 수 있습니다. 점막 표면의 작은 혈전은 카테터에서 나오는 물줄기로 쉽게 씻겨 나갑니다.

혈전은 십이지장의 크기가 작기 때문에 검사가 특히 어렵습니다. 혈전이 위에서 십이지장으로 이동한 경우, 점막에서 흐르는 물로 쉽게 씻어내거나 생검 겸자로 제거할 수 있습니다. 궤양 결손부 가장자리라도 혈전으로 덮여 있는 것이 발견되면 진단이 명확하며 혈전을 제거할 필요가 없습니다.

얼음물(+4~6도)로 위를 씻는 것이 좋습니다. 겨울에는 수돗물에 잘게 부순 얼음을 1/3 정도, 여름에는 2/3 또는 3/4 정도 넣으세요. 10분 정도면 물이 완성됩니다. 이렇게 하면 출혈하는 혈관에 저체온 효과를 줄 수 있습니다. 지혈을 촉진하는 물질을 첨가하는 것이 좋습니다.

250~300ml를 한 번 투여해야 합니다. 재닛 주사기를 사용하여 천천히 투여해야 합니다. 위 내강에 수분이 저류된 후 1~1.5분 후에 중력을 이용하여 배출해야 합니다. 위 내강에 수분이 저류되지 않은 상태에서 능동적으로 배출하면 출혈이 증가하고 저체온 효과가 불충분해집니다. 작은 혈전을 배출할 수 있는 두꺼운 위관만 사용합니다. 위세척 시간은 세척수의 색 활동도 변화에 맞춰야 합니다. 10~15분 이내에 색이 옅어지지 않으면 세척을 중단하고 더욱 근본적인 도움이 필요합니다. 색이 옅어지는 경향이 있으면 세척을 최대 30~40분 동안 계속합니다. 세척수의 양은 최대 10리터입니다. 출혈이 지속되는 세척은 일반적인 지혈 요법과 병행해야 합니다.

출혈 중에는 장기 점막의 내시경적 이미지가 변한다는 점을 고려해야 합니다. 이는 한편으로는 혈관벽에 얇은 혈액층과 피브린층이 존재하여 상당량의 광선을 흡수하고, 다른 한편으로는 출혈 후 빈혈로 인해 점막이 창백해지기 때문입니다. 출혈이 가장 심할 때 빈혈이 없는 경우, 위와 십이지장 점막을 덮고 있는 얇은 혈액층이 점막을 분홍색으로 덮고 결손을 가립니다. 반대로 중등도 및 중증 빈혈의 경우, 점막은 창백하고 윤기가 없으며 생기가 없어지고 출혈 원인 주변의 염증성 충혈이 감소하고 완전히 사라집니다. "병든" 조직과 "건강한" 조직 간의 대비가 감소하고 사라지면 점막의 색상이 균일해져 출혈 원인을 찾는 것이 더 어려워지고 내시경 이미지가 왜곡됩니다. 이로 인해 진단 오류가 발생할 수 있습니다. 즉, 출혈의 원인을 감지할 수 없거나(표면 궤양(침식, 급성 궤양)의 경우 더 자주 발생) 잘못 해석될 수 있습니다(양성 및 악성 궤양).

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식도 정맥류

대부분의 경우 식도 정맥류 환자는 출혈이 발생하지 않습니다. 하지만 출혈이 발생할 경우, 다른 상부 위장관 출혈보다 일반적으로 더 심합니다.

내시경 검사에서 식도 정맥류 출혈이 발견되면 진단에 의심의 여지가 없습니다. 식도 정맥류가 발견되고 위나 십이지장에서 다른 출혈 원인이 발견되지 않는 경우, 이러한 정맥 출혈을 추정 진단할 수 있습니다. 새로운 파열 흔적(정맥류 표면의 색소 반점)은 식도 정맥류 출혈의 추가 증거입니다.

출혈이 지속되면 내시경 검사 중 식도에서 다량의 액체 혈액이 발견됩니다. 점막 손상을 방지하기 위해 최소한의 공기 주입으로 검사를 시행하고, 생검 채널을 통해 카테터를 삽입하거나 세척액을 주사기로 세척합니다. 식도경 검사에서 정맥류 줄기 표면에서 혈액이 분사 또는 방울 형태로 흘러나오는 것이 관찰되어 검사가 복잡해집니다. 점막의 결손은 일반적으로 눈에 띄지 않습니다. 정맥류 줄기는 흉부 중앙에서 분문까지 이어지는 단일 세로 줄기 형태이거나 2, 3 또는 4개의 줄기 형태일 수 있습니다. 개별 정맥류 결절은 일반적으로 다량의 출혈로 이어지지 않습니다. 출혈이 멈추면 정맥이 붕괴되어 구분이 어려워질 수 있습니다(혈액 분비).

식도 점막에 결손이 없고, 위와 십이지장 검사에서 병변이 발견되지 않으며, 식도 정맥류가 의심되는 경우, 식도 정맥 충만 검사를 시행할 수 있습니다. 내시경을 위에 삽입하고, 끝을 분문부까지 구부린 후 1.5~2.0분간 유지한 후 끝을 곧게 펴서 내시경을 흉부 식도 하부와 식도 정맥까지 꺼내 식도 정맥 충만 여부를 관찰합니다(식도 점막에 결손이 없는 경우에만). 출혈량은 정맥 줄기 위쪽에 피브린이 침착되는 정도를 통해 판단할 수 있으며, 결손 부위에서 주변부에는 점막내 혈종이 있을 수 있습니다.

식도 정맥류 출혈은 내시경적 경화요법이나 출혈성 정맥류 내시경 결찰술로 가장 잘 막을 수 있습니다. 경화요법에는 5% 정맥류용액, 1% 또는 3% 트롬보바 용액, 또는 1% 테트라데실황산나트륨 용액을 사용합니다. 출혈 부위 아래 정맥을 시각적으로 관찰하면서 천자하고 경화제 2~3ml를 주입합니다. 그런 다음 출혈 부위 위쪽 정맥을 천자하고 같은 양의 경화제를 주입합니다.

그 후, 천자 지점 사이의 정맥 부분을 내시경 원위부로 일정 시간 동안 눌러 약물이 혈관 문합부를 따라 상대 정맥으로 퍼지는 것을 방지합니다. 내시경 검사 중 정맥류 2~3개만 혈전으로 제거해야 합니다. 식도 정맥을 통한 유출이 완전히 중단되면 위의 심장 부위의 정맥압이 크게 상승하여 해당 부위의 정맥류에서 다량의 출혈이 발생할 수 있습니다. 식도의 나머지 정맥류에 대한 반복적인 경화요법은 2~3일 후에 시행하며, 치료 과정은 3~4회로 구성됩니다. 치료 효과는 10~12일 후에 X선 검사 및 내시경 검사를 통해 모니터링합니다.

경화요법을 시행할 경우 약 20%의 경우 궤양, 협착 발생, 식도 운동 장애, 종격동염 등 다양한 합병증이 발생합니다.

출혈성 식도 정맥류에 대한 내시경적 결찰술 또한 매우 효과적이며, 합병증 발생률도 현저히 낮습니다. 두 가지 시술을 1~2주 동안 5회 이상 반복하면 정맥류가 완전히 제거되어 재발 출혈 가능성이 줄어듭니다.

식도 정맥류 출혈 시 풍선 탐폰술을 시행하여 출혈을 멈추는 방법도 있습니다. 셍스타켄-블레이크모어 식도위관이나 미네소타-린턴 위관이 이러한 목적으로 사용됩니다. 튜브를 올바르게 삽입하면 대부분의 경우 출혈을 멈출 수 있습니다. 그러나 커프를 풀면 출혈이 재발하는 경우가 많습니다. 합병증 발생 가능성이 높으므로, 이러한 튜브는 삽입 경험이 풍부한 의사만 사용해야 합니다.

맬러리-바이스 증후군

말로리-바이스 증후군은 알코올을 남용하는 사람들에게서 위벽의 불규칙한 수축으로 인한 구토 운동과 함께 가장 자주 발생합니다. 출혈은 세로 주름 사이의 홈 깊숙이 위치한 점막의 균열에서 발생합니다. 이 균열은 점막과 점막하층의 관계로 인해 발생하기 때문에 항상 식도와 심장식도 접합부의 뒷벽을 따라 위치합니다. 점막 파열은 길이 2~3cm, 심지어 4~5cm, 너비 1~5mm에 이르는 세로 열상처럼 보이며, 붉은색을 띠고 선형 모양을 하고 있습니다. 파열은 대부분 단일이지만 여러 개가 있을 수도 있습니다. 파열 부위의 바닥은 혈전으로 가득 차 있으며, 그 아래에서 신선한 혈액이 새어 나옵니다. 상처 가장자리의 점막은 혈액으로 가득 차 있습니다.

표적 세척은 혈액을 제거하고 점막 결손부를 노출시킵니다. 파열은 점막층, 점막하층, 근육층을 침범할 수 있으며, 때로는 벽의 완전 파열이 관찰되기도 합니다. 파열 가장자리의 층상은 위 내로 적당한 양의 공기를 지속적으로 주입하여 쉽게 확인할 수 있지만, 이 방법을 사용하면 출혈이 증가하거나 재발할 위험이 있습니다.

상처의 가장자리가 갈라지고 벽이 노출되어 있습니다. 상처 깊은 곳에서는 손상되거나 보존된 구조를 가진 개별 근섬유가 벽 사이에 좁은 띠 모양으로 얽혀 있는 것을 볼 수 있습니다.

출혈은 드물게 심합니다. 내시경 검사 시 경화요법, 전기응고술 또는 광응고술을 통해 출혈을 확실하게 멈출 수 있습니다. 출혈 후 충분히 오랜 시간(4~7일)이 지나면 내시경 검사에서 섬유소로 덮인 점막의 상처인 황백색 세로 줄무늬가 발견됩니다. 이 줄무늬는 가장자리가 낮은 홈처럼 보입니다. 공기를 주입해도 표면이 늘어나지 않습니다. 위벽의 심부 파열은 10~14일 이내에 치유되며, 종종 황색 세로 흉터가 형성되고, 표층 파열은 7~10일 이내에 흔적이 남지 않습니다.

점막 파열은 맬러리-바이스 증후군에서만 발생하는 것이 아니라 외상으로 인해 발생할 수도 있습니다.

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종양으로 인한 출혈

종양으로 인한 출혈은 대량일 수 있지만, 종양에는 주요 혈관이 없기 때문에 장기간 지속되는 경우는 드뭅니다. 종양의 출현은 어렵지 않지만, 때로는 큰 굴곡을 따라 혈전으로 완전히 덮여 있어 눈에 띄지 않을 수 있습니다. 점막은 양성 종양 위에서 움직입니다. 생검을 하는 것이 항상 권장되는 것은 아니지만, 만약 한다면 부패가 없는 부위에서 시행하는 것이 좋습니다.

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궤양으로 인한 출혈

급성 궤양 의 내시경 진단 효율은 출혈 발생 후 경과 시간이 짧을수록, 그리고 출혈 후 빈혈이 심하지 않을수록 더 높습니다. 내시경의 진단적 가치가 시간이 지남에 따라 감소하는 것은 표재성 궤양의 빠른 치유, 결손부 주변의 염증성 충혈 소실, 그리고 검사 시 출혈 징후의 부재로 설명됩니다. 급성 미란은 2~5일 이내에 상피화될 수 있습니다. 만성 궤양이 위십이지장 출혈의 원인인 경우, 전형적인 내시경적 징후 덕분에 대부분의 경우 진단이 어렵지 않습니다. 결손부 바닥에서 혈전 혈관을 발견하는 데 특히 주의해야 하며, 이를 통해 재발 출혈 위험을 판단할 수 있습니다. 출혈이 동반된 만성 궤양의 내시경 소견에서 특이한 점은 궤양의 깊이와 가장자리 높이가 감소하고 흉터가 잘 보이지 않는다는 것입니다. 이러한 변화는 진단 오류의 원인이며, 만성 궤양은 급성 궤양으로 진단됩니다. 출혈성 궤양은 혈전이나 용혈된 혈액으로 덮여 있어 식별이 어려울 수 있습니다. 궤양의 가장자리만이라도 보이면 진단은 의심할 여지가 없습니다. 십이지장 구부 궤양에서 출혈이 발생하면 혈액이 구부에서 유문을 통해 위로 흘러 들어가는데, 위궤양에서는 이러한 현상이 발생하지 않습니다. 과다 출혈의 경우 궤양은 눈에 보이지 않습니다.

만성 궤양, 내시경적 위궤양 출혈의 치료 전략을 결정하기 위해 출혈의 증상은 Forrest에 따라 다음과 같이 분류됩니다.

• IA - 궤양으로 인한 제트 동맥 출혈,
• IB - 궤양 결손부에서 혈액이 새어 나옴,
• IC - 혈액은 단단히 고정된 혈전 아래에서 나옵니다.
• IIA - 바닥에 혈전이 있는 혈관이 있는 궤양
• IIB - 고정된 혈전의 존재,
• IIC - 궤양 내 작은 혈전 혈관,
• III - 출혈 징후 없음(피브린 하부 결함).

포레스트 IA 내시경 소견의 경우 응급 수술이 필요합니다. IB의 경우 내시경적 출혈 조절(전기 응고, 주사)을 시도할 수 있지만, 시도가 실패할 경우, 내시경 시술자는 수술적 출혈 조절을 위해 적절한 시간 내에 외과의에게 양보해야 합니다.

이 접근법은 다소 단순화된 접근법이라는 점에 유의해야 합니다. 내시경 검사 시 만성 궤양 자체의 외관을 통해 재발 출혈 발생 가능성과 적절한 치료 전략 선택을 판단할 수 있기 때문입니다. 깨끗하고 희끄무레한 기저부를 가진 궤양의 경우 재발 출혈 확률은 5% 미만이며, 궤양 분화구의 가장자리가 편평하고 색소가 침착된 경우 약 10%입니다. 궤양 기저부에서 씻어낼 수 없는 고정된 혈전이 있는 경우 재발 출혈 위험은 20%이며, 명확하게 보이는 혈관 위에 큰 혈전이 발견되는 경우 재발 출혈 확률은 40%로 증가합니다.

내시경 검사 중 지속적인 동맥 출혈이 관찰되고 환자의 전반적인 상태가 안정적으로 유지되는 경우, 내시경 지혈술을 시행하지 않을 경우 출혈 지속 또는 재발 확률은 80%입니다. 이 경우, 위의 내시경적 징후가 모두 나타날 경우 출혈 재발 위험이 약 2배 증가합니다. 따라서 만성 궤양의 내시경적 소견은 출혈 재발 가능성을 평가하는 데 매우 유용한 형태학적 징후입니다.

소화성 궤양 환자 중 맑고 희끄무레한 기저부 또는 편평한 색소 분화구 가장자리를 가진 만성 위궤양 또는 십이지장 궤양을 가진 환자는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 많은 연구에서 궤양 바닥에 혈관이 보이거나 출혈이 지속되는 환자에게 내시경적 치료가 높은 효과를 보였습니다. 가장 흔한 내시경적 치료는 1:10,000으로 희석한 아드레날린을 궤양 가장자리에 주사한 후 단극 또는 양극 전극을 이용한 전기열응고술을 시행하는 것입니다. 이 경우 혈관 근처에 있는 조직(궤양 바닥 및 가장자리)을 응고시켜야 합니다. 이 경우 열괴사 영역이 혈관으로 퍼져 혈관 내에 혈전을 형성하고 출혈을 멈춥니다. 생성된 딱지가 전기열탐침에 "용착"되어 혈관에서 떨어져 나가 출혈을 유발하기 때문에 혈관을 직접 응고하는 것은 불가능합니다. 이러한 치료 후 환자의 약 20%에서 재발 출혈이 발생합니다. 혈전이 있는 혈관이 발견되면 전기열응고술을 통해 혈전의 길이를 늘리고 재발 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 이 경우 혈관 주변 조직을 응고시키는 것도 필요합니다.

수술적 치료 위험이 높은 환자에서 재발성 출혈이 발생하는 경우, 내시경 지혈술을 재시도할 수 있습니다. 나머지 환자는 수술적 치료가 권고됩니다.

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침식으로 인한 출혈

미란이 큰 혈관 위에 위치하는 경우 크기가 커질 수 있습니다. 미란은 둥글거나 타원형의 표층 점막 결손처럼 보입니다. 궤양에서처럼 점막 침윤은 관찰되지 않습니다.

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출혈성 위염

위 근위부에서 가장 흔하게 발생합니다. 점막은 혈액으로 덮여 있으며, 물로 쉽게 씻겨 내려가지만, 곧바로 "이슬방울"처럼 점막을 완전히 덮는 혈액이 나타납니다. 점막에는 아무런 결손이 없습니다. 이전 출혈 후 점막내 출혈이 관찰되며, 때로는 여러 영역으로 합쳐져 점막내 혈종을 형성하지만, 그 배경에는 점막내 출혈성 봉입체가 관찰됩니다.

장간막 혈전증으로 인한 출혈

궤양과 달리 장간막 혈전증은 위장에 혈전이 없지만 혈류는 있습니다. 혈전은 "고기 찌꺼기"처럼 보이며 쉽게 흡인됩니다. 십이지장 점막에는 일반적으로 결손이 없습니다. 내시경을 십이지장의 하행부에 삽입하여 혈액을 흡인하고 어디에서 나오는지 관찰해야 합니다. 원위부에서 나오는 경우 장간막 혈전증으로 인한 출혈입니다.

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렌두-베버-오슬러병

출혈이 멈춘 기간 동안, 주변부에서 주 영역까지 이어지는 매우 기이한 모양의 점막내 혈종이나 출혈성 방사선이 관찰됩니다. 크기는 2~3mm에서 5~6mm까지 다양합니다. 점막내 혈종은 위 점막뿐만 아니라 십이지장, 식도, 구강 점막에도 국한됩니다.

간 출혈

혈액성 질환의 형태로 나타나며, 드물게 위, 특히 십이지장으로의 혈액 역류를 동반합니다. 임상 증상은 흑색변입니다. 특히 외상 환자의 경우, 출혈의 명확한 원인이 없는 경우 십이지장 점막을 주의 깊게 검사하고 혈액을 배출하도록 유도하는 것이 좋습니다(환자에게 기침을 하도록 유도 - 복강 내 압력 상승). 측면 광학 내시경을 사용하여 검사합니다. 혈액성 질환이 있는 경우 십이지장 부위에서 혈액과 출혈성 혈전이 관찰됩니다.

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