요통 치료의 위약과 위약 없음

위약

패트릭 D. 월은 통증에 관한 책에서 위약 반응을 설명하면서, 시편 117편 9절에 "위약(placebo)"이라는 단어가 언급되어 있다고 썼습니다. 저녁 기도 첫 줄에 "Placebo Domo in regione vivorum"(비보룸 지역 내 위약)이라는 단어가 나옵니다. 사제와 수도사들은 사람들에게 저녁 기도 비용을 강요하여 사람들을 괴롭혔습니다. 프랜시스 베이컨이 1625년에 "사면 대신 위약의 노래를 불러라"라고 썼듯이, 위약은 인기 없고 값비싼 기도에 대한 경멸의 표현이었습니다. 3년 후, 버튼은 저서 『우울증의 해부학』에서 "현명한 의사나 어리석은 외과의가 현명한 의사보다 더 놀라운 회복 사례를 달성하는 경우가 종종 있는데, 이는 환자가 의사를 더 신뢰하기 때문이다"라고 썼습니다. 400여 년이 지난 지금도 위약 반응은 의학에서 여전히 사용되고 있으며, 이 현상의 메커니즘은 점점 더 잘 이해되고 있습니다.

위약은 생리적으로 불활성인 물질로, 환자의 무의식적인 심리적 기대와 관련된 긍정적인 치료 효과를 가진 의약품입니다. 또한, "위약 효과"라는 용어는 약물 자체뿐만 아니라 방사선(때로는 다양한 "섬광" 장치, "레이저 치료"가 사용됨) 등 약물과 관련 없는 비약물적 효과를 의미합니다. 유당은 종종 위약 물질로 사용됩니다. 위약 효과의 발현 정도는 환자의 피암시성과 "치료"의 외부 환경, 예를 들어 정제의 크기와 색상, 의사에 대한 신뢰도, 병원의 권위 등에 따라 달라집니다.

매사추세츠 종합병원 최초의 마취과장인 헨리 비처는 1955년 그의 고전적인 교과서 『위약의 힘』을 출간했습니다. 이 책에서 그는 환자가 기대하는 치료 효과는 치료 효과를 얻기에 충분하다고 주장했습니다. 또한 모르핀의 전반적인 진통 효과는 약효와 위약 효과의 합이라고 주장했습니다. 약 50년 후, 현대 기술의 도움으로 과학 연구는 비처의 가설을 뒷받침하고 이 현상의 신경생물학적 메커니즘을 증명할 수 있었습니다. 현대 연구는 또한 위약 효과가 기적과는 거리가 멀다는 것을 보여주었습니다. 조건에 따라 위약 효과는 특정 부위에만 국한될 수 있으며, 체성지향적(somatotopic) 구조를 가질 수 있습니다.

위약 진통의 기전은 여러 관점에서 고찰됩니다. 인지 이론은 환자의 기대가 위약 반응에 중요한 역할을 한다고 주장합니다. 환자의 기대는 통증 관리에서 결과를 가장 잘 예측하는 지표입니다. 위약 진통은 오피오이드 길항제인 날록손에 의해 효과가 억제될 수 있으므로, 내인성 오피오이드에 의해 부분적으로 매개될 수 있다고 추정됩니다. 통증 완화에 대한 기대가 중추신경계에서 내인성 오피오이드의 분비를 유발할 수 있다고 합니다. 조건 이론은 위약 반응에서 연합적 연결을 학습하는 것이 중요하다고 주장합니다. 이 이론은 위약 반응이 증상 완화와 신체 상태 개선을 유발하는 자극에 대한 조건 반응이라고 주장합니다. 이는 I. 파블로프가 개에서 기술한 고전적 조건 반사와 유사하다고 가정합니다. 그는 특정 챔버에 모르핀을 투여한 개를 같은 챔버에 다시 넣었을 때 모르핀을 투여하지 않았음에도 모르핀과 유사한 효과를 보였다고 보고했습니다. 효과적인 진통제, 통증 완화, 그리고 치료 환경 간의 반복적인 연관성은 조건화된 진통제 위약 반응을 유발할 수 있습니다. 앞서 논의된 바와 같이, 오피오이드 길항제인 날록손은 위약 진통 효과를 역전시킬 수 있기 때문에 내인성 오피오이드가 위약 진통에 적어도 부분적으로 기여할 수 있습니다. Amanzio와 Benedetti는 인간 허혈성 통증 실험 모델을 사용하여 가짜 약물, 약물(모르핀 또는 케토롤), 그리고 이 두 가지의 병용을 통해 위약 진통 반응을 유도했습니다. 가짜 약물은 오피오이드 길항제인 날록손에 의해 완전히 차단되는 위약 효과를 유발했습니다. 위약과 모르핀을 병용했을 때도 위약 효과가 발생했지만 날록손에 의해 완전히 상쇄되었습니다. 위약 없이 모르핀만 사용했을 때도 날록손에 의해 가역적인 위약 효과가 나타났습니다. 그러나 케토롤과 위약 복용으로 유발된 위약 효과는 날록손에 의해 부분적으로만 중화되었습니다. 위약 없이 케토롤만 사용했을 때 날록손에는 민감하지 않은 위약 반응이 나타났습니다. 저자들은 기대감이 내인성 오피오이드 분비를 유발하는 반면, 신체 상태 개선을 위한 조치는 특정 하위 시스템을 활성화한다고 결론지었습니다.

양전자단층촬영(PET) 연구에 따르면 오피오이드 진통제와 위약 모두 통증 조절에 관여하는 영역인 전두엽 전대상피질, 전전두엽 피질, 뇌간을 포함한 동일한 신경 구조를 활성화하는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 또한 개인 간 위약 반응 차이가 이 시스템을 활성화하는 개인의 능력과 관련이 있을 수 있음을 시사합니다. 흥미롭게도, 위약 반응이 좋았던 사람들은 레미펜타닐 진통제 투여 중에 이 시스템이 더 많이 활성화되었습니다.

도파민은 기대감과 관련된 위약 효과를 매개하는 것으로 알려져 있습니다. SP 표지 라클로프리드를 투여한 파킨슨병 환자를 대상으로 한 PET 연구에서 위약으로 유도된 내인성 도파민 분비가 증상 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 위약 효과에서 도파민 반응의 정도는 레보도파의 치료 용량과 유사했습니다.

1999년, 베네데티 등은 목표 지향적 진통 기대에서 오피오이드 시스템의 역할을 더욱 심층적으로 연구했습니다. 그들은 피하 캡사이신으로 손과 발을 자극했습니다. 피험자에게 강력한 국소 마취제라고 알려주고, 해당 신체 부위 중 하나에 위약 크림을 바르는 방식으로 진통에 대한 구체적인 기대를 유도했습니다. 그 결과, 고도로 체성지향적으로 조직된 내인성 오피오이드 시스템이 기대, 주의, 그리고 신체 스키마를 통합한다는 것이 밝혀졌습니다.

플라시보 효과는 의사와 환자 간의 원활한 상호작용을 통해 향상될 수 있습니다. 치료사의 기대와 환자의 희망 또한 플라시보 효과에 영향을 미칩니다.

노세보

위약군의 환자들은 종종 실제 치료군 환자들과 유사한 부작용을 보고합니다. 이러한 부작용을 노시보 효과라고 합니다. 노시보 반응을 유발하는 인지 및 조건화 기전은 위약 반응과 동일합니다. 임상시험을 설계할 때 이 점을 고려하는 것이 중요합니다. 환자에게 부작용에 대한 정보를 제공하고 유도 질문을 하는 것은 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 임상시험 시작 전, 환자가 피로, 발한 증가, 변비와 같은 증상을 경험하는 경우가 많다는 점도 중요합니다. 환자의 실제 무지도를 높이기 위해 활성 위약이 사용되는 경우가 있습니다. 활성 위약은 연구 대상 약물을 모방하여 기저 질환 증상에 특별한 영향을 미치지 않으면서 부작용을 유발합니다.

임상에서의 플라시보 효과

연구에 따르면 위약 진통은 신경생리학적 근거를 가지고 있으며, 개인마다 다양한 위약 반응을 보입니다. 따라서 위약은 환자의 실제 통증 여부를 판단하는 데 사용될 수 없다는 것이 분명합니다. 위약 약물은 진통제의 대체재로 사용될 수 없습니다. 그러나 특히 의사-환자 상호작용에서 밝혀진 위약 진통의 기전은 치료 효과를 향상시키는 데 활용될 수 있습니다. 의사-환자 상호작용의 중요성은 역사적으로 인식되어 왔지만, 그 신경생물학적 근거는 이제야 비로소 명확해지고 있습니다. 간병인이 자신이 믿는 효과적인 기법을 사용하고 환자에게 이러한 믿음을 전달한다면, 회의론자가 제공하는 동일한 치료보다 더 효과적일 것입니다.