염증성 근병증 - 치료

염증성 근병증의 치료

염증성 근병증에 대한 약물 사용은 경험적 연구입니다. 대규모 이중맹검 위약대조 임상시험에서 그 효과가 확인되지 않았습니다. 더욱이, 많은 임상 시험에서 피부근염과 다발근염 환자의 하위군을 확인하지 못했습니다. 따라서 이러한 각 질환에 대한 특정 치료법의 경과와 진정한 효과는 여전히 불분명합니다. 따라서 현재의 치료 요법은 종종 개별적인 증례 보고에 기반합니다. 포괄적인 정보가 부족함에도 불구하고, 대부분의 전문가들은 면역억제 요법이 많은 염증성 근병증 환자에게 효과적이라는 데 동의합니다. 이는 향후 이러한 약물에 대한 대규모 대조 임상시험을 수행하는 데 윤리적 어려움을 야기할 것입니다. 그러나 이러한 연구는 현재 다루지 않는 면역학적 "표적" (예: 피부근염에서 근주위 혈관에 대한 보체 매개 체액성 "공격" 또는 다발근염에서 근섬유에 대한 올리고클론성 세포독성 T-림프구 공격)을 표적으로 하는 염증성 근병증 치료에 대한 새롭고 더욱 구체적인 접근법의 효능을 평가하는 데 매우 중요합니다.

피부근염과 다발근염 치료는 일반적으로 코르티코스테로이드로 시작합니다. 경구 프레드니솔론의 초기 용량은 하루 30~100mg이지만, 총 용량이 높을수록 치료 초기 몇 달 동안 임상적 이점이 더 크기 때문에 더욱 적극적인 접근이 선호됩니다. 또한, 치료를 일찍 시작할수록 예후가 더 좋을 가능성이 높습니다. 치료 시작이 늦으면 효과가 감소합니다. 프레드니솔론은 일반적으로 근력이 향상되거나 CPK 수치가 감소하기 시작할 때까지 4~6주 동안 아침에 하루 한 번(80~100mg 또는 1mg/kg) 투여합니다. CPK 수치 감소가 근력 증가에 선행하는 것으로 보고되었지만, 근력 약화가 호전된 후 얼마 지나지 않아 CPK 활성이 감소한 환자도 다수 관찰되었습니다. 따라서 코르티코스테로이드 용량을 결정할 때 두 지표를 모두 고려할 수 있지만, 특정 검사 지표의 변화보다는 임상적 반응을 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주됩니다.

반응이 양호하고 바람직하지 않은 부작용이 없다면, 프레드니솔론 용량을 3-4주마다 20mg씩 점진적으로 감량하여 유지 용량인 15-20mg(매일) 또는 30mg(격일)에 도달할 때까지(보통 4-6개월 후) 할 수 있습니다. 이후 용량 감량은 치료 효과가 유지되거나 증가하는 것을 전제로 4-6주마다 2.5mg(매일 복용 시) 또는 5mg(격일 복용 시)씩 매우 천천히 진행합니다. 효과를 유지하려면 스테로이드에 잘 반응하는 환자라 하더라도 수개월 동안 프레드니솔론 유지 용량(격일 10-20mg 미만)을 복용해야 하는 경우가 많습니다. 염증성 근병증 환자 113명을 대상으로 코르티코스테로이드 및 기타 경구 면역억제제의 효능을 후향적으로 분석한 결과, 피부근염은 프레드니솔론 치료에 더 잘 반응하는 것으로 나타났습니다. 환자의 30%는 증상이 완전히 퇴화되었고, 60%는 부분적인 효과를 보였으며, 10%의 환자만이 치료에 저항성을 보였습니다. 다발성근염 환자의 경우, 환자의 10%는 증상이 완전히 퇴화되었고, 73%는 부분적인 호전을 보였으며, 17%는 효과가 없었습니다. 봉입체가 있는 근염 환자의 경우, 이러한 수치는 각각 0%, 58%, 42%였습니다.

중증의 경우, 고용량 메틸프레드니솔론(1g/일) 정맥 투여가 흔히 사용됩니다. 경구 투여와 정맥 투여의 효능을 비교하는 대조 연구는 수행되지 않았지만, 면역학적 기전과 관련된 것으로 추정되는 염증성 질환(예: 혈관염 및 결합 조직 질환)에서 고용량 정맥 스테로이드의 높은 효능은 피부근염 및 다발근염 치료에 이 방법을 사용할 수 있음을 보여줍니다. 경험에 따르면 메틸프레드니솔론(아침 1g, 2시간 동안 정맥 투여)을 3~5일 동안 매일 투여하면 염증 과정의 조기 완화 효과를 얻을 수 있습니다. 이 치료법은 전해질 수치, 혈당, 생체 기능 및 부정적인 감정 반응을 주의 깊게 모니터링하는 조건 하에 당일 병원에서 시행할 수 있습니다. 경우에 따라 심각한 과잉행동이나 반대로 심각한 우울증이 발생하면 고용량 코르티코스테로이드 투여를 중단해야 할 수도 있습니다. 정맥 투여가 완료된 후 환자는 경구 프레드니솔론으로 전환됩니다. 처음에는 비교적 높은 용량인 80mg/day가 처방되며, 환자는 2주 동안 복용합니다. 이후 용량을 점차 줄여서 처음에는 60mg/day(3-4주), 그다음 50mg/day(3-4주), 그리고 40mg/day(3-4주)로 감량합니다. 이 방법의 대안으로 메틸프레드니솔론을 3-4주마다 단회("부스터") 정맥 투여하는 방법이 있지만, 이 방법은 비용이 더 많이 들고 실제로 사용하기에 불편합니다.

경구 또는 정맥 코르티코스테로이드 치료를 시작한 후 3개월이 지나도 객관적인 개선 징후(근력 증가)가 나타나지 않으면 코르티코스테로이드 저항으로 진단할 수 있습니다. 이 경우 약물 중단을 서둘러야 합니다.

코르티코스테로이드를 처방할 때는 부작용 위험을 증가시킬 수 있는 동반 질환을 배제하기 위해 환자를 면밀히 검사해야 합니다. 당뇨병, 위염, 위궤양, 고혈압, 골다공증 또는 감염이 있는 경우 합병증 위험 때문에 코르티코스테로이드는 금기입니다. 그러나 이러한 질환이 없더라도 체중 증가, 내당능 장애, 쿠싱증후군, 고혈압, 위염 및 위궤양, 골다공증, 고관절 무혈성 괴사, 백내장, 녹내장, 과민성, 소아 성장 지연과 같은 부작용이 코르티코스테로이드 치료 중 발생할 수 있습니다. 이틀에 한 번씩 약물을 투여하면 이러한 부작용의 발생 가능성을 줄일 수 있습니다. 격일 투여의 치료 효과가 매일 투여보다 낮다는 것을 증명하는 연구는 없지만, 대부분의 임상의는 치료 효과가 나타날 때까지 몇 달 동안 매일 코르티코스테로이드를 처방한 후, 격일 투여 요법으로 전환하는 것을 선호합니다. 부작용을 예방하기 위해 제산제와 H2 수용체 길항제를 처방하고, 저칼로리 식단과 제한된 염분 섭취를 권장합니다. 안면 홍조와 전반적인 과민증은 흔하지만, 많은 환자들이 코르티코스테로이드 용량을 줄이면 이러한 부작용이 사라질 것이라는 사실을 알게 되면 이러한 부작용을 기꺼이 감수합니다. 불면증은 이른 아침에 프레드니솔론을 처방함으로써 완화할 수 있습니다. 참을 수 없는 부작용이 발생하면 프레드니솔론 용량을 줄이거나 약물 복용을 중단해야 합니다.

스테로이드 근병증은 가장 심각한 부작용 중 하나이며 교정이 어렵습니다. 고용량의 프레드니솔론을 장기간 사용하면 제2형 근섬유의 선택적 위축이 발생하여 근력 약화가 심해질 수 있습니다. 근력 약화는 특히 고관절 굴곡근과 같은 하지 근위부 근육에서 더욱 자주 발생합니다. 피부근염이나 다발근염이 악화될 때에도 이러한 근육이 종종 영향을 받습니다. 따라서 스테로이드 근병증은 염증성 근병증 자체의 진행과 구별하기 어려울 수 있습니다. 근섬유 세동과 양성 예파(근전도 검사로 확인)가 지속되는 것은 염증성 근병증을 시사합니다. 실질적인 관점에서 근력 약화 심화는 질병 진행으로 인해 발생하는 경우가 더 많으므로 프레드니솔론 용량을 늘려야 합니다. 그러나 이러한 각각의 경우에서 환자의 상태를 신중하게 평가해야 합니다. 악화를 유발할 수 있는 전신 질환이나 감염의 징후가 있는지, 악화에 앞서 프레드니솔론 용량 증가가 있었는지, 어느 근육군의 약화가 심해졌는지 등을 평가해야 합니다. 예를 들어, 하지 근위부 근육의 약화 증가와 함께 목 굴곡근의 약화 및 연하곤란이 동반되는 경우, 스테로이드 근병증의 가능성은 낮습니다. 반면, 스테로이드 근병증과 염증성 근병증의 악화가 동시에 나타날 수도 있습니다. 이 경우, 코르티코스테로이드 용량을 줄이고, 이를 보완하기 위해 다른 ("스테로이드 대체") 면역억제제를 처방해야 합니다.

아자티오프린은 종종 코르티코스테로이드와 병용하여 사용됩니다. 피부근염 및 다발근염 환자의 경우, 부작용 발생 시 프레드니솔론 용량을 감량하거나 코르티코스테로이드에 내성이 있는 경우 주약으로 처방됩니다. 코르티코스테로이드 사용 전에 아자티오프린을 처방하는 것은 타당하지 않습니다. 아자티오프린의 용량은 2mg/kg/day이지만, 일부 임상의는 최대 3mg/kg/day의 고용량으로 사용합니다. 아자티오프린의 주요 부작용은 일반적으로 용량 의존적이므로, 용량을 감량하면 완화될 수 있습니다. 아자티오프린 복용 시 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈을 동반한 골수 억제 및 독성 간 손상이 발생할 수 있습니다. 아자티오프린의 중요한 단점은 효과가 3~6개월 이내에 나타난다는 점이며, 따라서 빠른 효과가 필요한 경우에는 사용하기에 적합하지 않습니다. 따라서 코르티코스테로이드가 충분히 효과적이지 않은 경우에만 치료 처방에 아자티오프린을 추가하는 것이 합리적입니다.

메토트렉세이트는 코르티코스테로이드에 저항성이 있는 염증성 근병증 환자에게 효과적인 것으로 보고되었습니다. 메토트렉세이트는 아자티오프린보다 작용 속도가 빠르지만, 경구 투여 시 흡수율은 다양합니다. 메토트렉세이트는 간독성을 나타낼 수 있으며, 구내염, 골수 억제, 폐렴을 유발할 수 있습니다. 경구 투여 시 메토트렉세이트는 처음 3주 동안 주당 5~10mg(12시간 간격으로 2.5mg 복용) 용량으로 처방되며, 이후 주당 2.5mg씩 점진적으로 증량하여 주당 20~25mg까지 투여합니다. 또한 주당 0.4~0.8mg/kg의 용량으로 정맥 투여할 수 있습니다. 일반적으로 신경과 전문의는 염증성 근병증을 다른 면역억제제로 치료하는 경우가 더 많으며, 메토트렉세이트에 의존하는 경우는 드뭅니다.

정맥 면역글로불린은 코르티코스테로이드 치료가 효과가 없을 때 염증성 근병증에 가장 많이 사용됩니다. 소아와 노인, 그리고 코르티코스테로이드 치료 중 합병증 위험이 높은 다른 환자군에서도 정맥 면역글로불린은 종종 1차 선택 약물로 간주됩니다. 병용 연구에서 정맥 면역글로불린은 피부근염 환자 23명 중 20명과 다발근염 환자 14명 중 11명에서 임상적으로 유의미한 개선을 보였습니다. 피부근염 환자에서 정맥 면역글로불린은 근력 약화, 피부 변화, 면역학적 이상의 심각도를 감소시켰고, 모세혈관 밀도를 증가시키고, 혈관 내 막공격 복합체의 검출을 감소시켰으며, 근섬유의 MHC-1 발현 정도도 감소시켰습니다. 다양한 치료 요법을 비교하는 대조 연구는 보고되지 않았지만, 면역글로불린은 경험적으로 총 2g/kg 용량으로 2~5일 동안 투여하는 것이 가장 흔합니다. 정맥 면역글로불린의 효과는 일반적으로 4~8주 이상 지속되지 않습니다. 따라서 효과를 몇 달 동안 유지하려면 한 달에 한 번 추가 투여("부스터")해야 합니다. 3~4개월 이내에 효과가 없으면 매달 추가 투여는 권장하지 않습니다. 저용량 경구 코르티코스테로이드와 정맥 면역글로불린은 상승 작용을 할 수 있지만, 이 효과를 확인하기 위해서는 통제된 연구가 필요합니다.

정맥 면역글로불린의 주요 단점은 높은 비용과 짧은 작용 지속 시간으로 인해 매달 유지 관리가 필요하다는 것입니다. 정맥 면역글로불린의 부작용은 주입 속도가 200ml/h를 초과하지 않고 용량이 0.08ml/kg일 경우 일반적으로 최소화됩니다. 부작용으로는 두통, 오한, 권태감, 근육통, 흉부 불편감, 혈압 상승이 있으며, 이는 주입 속도를 낮추면 종종 교정됩니다. 아나필락시스 반응은 드물지만 환자의 IgA 수치가 낮고(항체 존재로 인해) 면역글로불린 제제에 소량의 IgA가 포함되어 있는 경우 발생할 수 있습니다. 특히 신장 기능 장애가 있는 환자의 경우 신장 독성도 발생할 수 있습니다. 무균성 뇌막염 사례가 보고되었으며, 편두통 환자에서 더 흔합니다. 정맥 면역글로불린은 혈청 점도를 증가시키기 때문에 혈전색전증 합병증의 위험도 증가합니다.

IV 면역글로불린의 작용 기전은 아직 명확하지 않습니다. 실험 데이터에 따르면 고용량의 IV 면역글로불린이 보체 의존성 면역 손상을 완화할 수 있으며, 이는 치료 효과를 설명할 수 있습니다. 또한, IV 면역글로불린은 보체 침착을 억제하고, 사이토카인을 중화하고, Fc 수용체 매개 식세포작용을 방해하고, 자가항체 생성을 감소시키며(음성 피드백을 통해), 항-유전자형 항체의 존재와 관련된 기타 조절 효과를 나타낼 수 있습니다. 인간 염증성 근병증에서 IV 면역글로불린의 작용 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다.

시클로포스파마이드와 시클로스포린은 피부근염과 다발근염에도 사용되어 왔지만, 부작용과 중등도의 효과를 보이는 지속적인 합병증 가능성으로 인해 공격적인 경과, 코르티코스테로이드 내성, 그리고 전신 증상 증가를 보이는 특정 환자에게만 사용이 제한됩니다. 이러한 화합물에 대한 대조군 임상시험(단독 또는 다른 약물과의 병용)이 부족하다는 점도 사용에 제한을 가합니다. 시클로포스파마이드는 1~2.5mg/kg/day의 용량으로 경구 투여되며, 치료 중 백혈구 수는 2500/μl 미만으로 감소해서는 안 됩니다. 출혈성 방광염, 탈모, 불임, 골수 억제, 악성 종양 발생 위험 증가와 같은 심각한 부작용으로 인해 이 약물은 최후의 수단으로만 사용됩니다. 이러한 상황에서는 괴사성 혈관염 치료에 사용되는 계획에 따라 사용할 수 있습니다. 즉, 백혈구와 과립구 수를 조절하면서 5~6일 동안 3g을 정맥 주사하고, 이후에는 750~1000mg/ ^m2 의 용량으로 월 1회 투여하는 유지 요법이 필요합니다.

인터루킨-2 또는 기타 T세포 활성화 반응을 통해 T세포 활성화를 억제하는 사이클로스포린은 특정 이뮤노필린에 결합하여 작용하며, 신독성, 간독성, 고혈압을 유발할 수 있습니다. 피부근염 및 다발근염 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 사이클로스포린의 유익한 효과가 입증되었지만, 높은 비용과 잠재적 부작용으로 인해 사용이 제한됩니다. 치료는 6mg/kg/일 용량으로 시작하여 신독성 위험을 줄이기 위해 이후 4mg/kg/일로 감량합니다. 혈청 약물 농도를 모니터링하면 더 안전하게 사용할 수 있습니다. 권장 혈청 농도는 100~150μg/mL입니다.

이론적으로 혈장교환술은 염증성 근병증, 특히 피부근염에 유익한 효과를 나타낼 수 있는데, 이는 순환 면역 복합체와 면역글로불린 수치를 감소시킬 수 있기 때문입니다. 그러나 다발성근염 환자와 코르티코스테로이드에 내성을 보이는 피부근염 환자 39명을 대상으로 한 이중맹검 위약대조 연구에서는 혈장교환술의 효과를 입증하지 못했습니다.

봉입체 근염을 피부근염 및 다발근염과 구분하는 가장 중요한 특징은 면역억제 치료에 대한 반응이 낮다는 것입니다. 코르티코스테로이드에 내성을 보이는 다발근염의 경우, 반복 생검을 통해 봉입체 근염의 형태학적 특징이 종종 관찰됩니다. 그러나 봉입체 근염 환자 중 소수는 코르티코스테로이드에 양성 반응을 보입니다. 따라서 모든 환자에게 3개월 동안 경구 프레드니솔론을 투여하는 것이 권장됩니다. 효과가 없는 경우, 정맥 면역글로불린 투여가 필요합니다. 봉입체 근염 환자 19명을 대상으로 한 이중맹검 위약대조 연구에서 6명(28%)에서 "기능적으로 유의미한 개선"이 관찰되었습니다. 그러나 그 효과는 기껏해야 중간 정도였습니다. 그럼에도 불구하고, 소수의 환자를 대상으로 한 연구에서는 봉입체 근염에 대한 정맥 면역글로불린 투여의 충분한 긍정적 효과가 나타나지 않았을 수 있습니다. 이 질환의 발병 기전에 대한 추가 연구와 효과적인 치료법 모색이 필요합니다.

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