근육 이완제

근육 이완제 (muscle relaxants, MP)는 줄무늬 근육 (임의의 근육)을 완화시키는 약물이며 마취와 인공 호흡에서 인공 근 기능 항아리를 만드는 데 사용됩니다. 사용 초기에 근육 이완제는 큐라 (curare) 유사 약물이라고 불 렸습니다. 이것은 첫 번째 근육 이완제 인 tubocurarine chloride가 주요 알칼로이드 관 모양의 큐라 인이라는 사실 때문입니다. 아메리카 인디언은 양궁에서 화살촉의 윤활 큐라 레를 사용하는 미국에서 콜럼버스 원정대의 반환 후, 400여 년 전 유럽에 침투 큐라 레에 대한 제 1 정보. 1935 년 킹은 curare에서 분리 한 천연 천연 알칼로이드 인 tubocurarine을 분리했습니다. 처음 tubocurarine 염화 수술 충수 20 세의 배관공 동안 몬트리올 동종 요법 병원 박사 해롤드 그리피스와 그의 거주 에니 존슨 병원 1942년 1월 23일에 사용하십시오. 이 순간은 마취에 혁명적이었습니다. 그것은 근육 이완제 수술은 신생아 기간 - 타락에서, 오늘의 높이에 도달하고 모든 연령대의 환자의 모든 장기에 수술 개입을 수행하는 데 사용할 수있는 신속한 개발을 가지고 의료 수단의 무기고에있는 외관입니다. 그것은 근육 이완제의 사용이 가능 수술과 마취시 환자의 안전의 높은 수준을 유지하고, 다 성분 마취의 개념을 만든 것입니다. 마취가 독립적 인 전문 분야로 존재하기 시작한 것은 바로이 순간부터라고 믿고 있습니다.

근육 이완제에는 많은 차이가 있지만, 원칙적으로 운동 메커니즘, 효과 발병 속도, 행동 지속 기간에 따라 그룹화 할 수 있습니다.

대부분의 경우, 근육 이완제는 두 가지 큰 그룹, 즉 탈분극 및 탈분극을하지 않거나 경쟁적으로 작용하는 메커니즘에 따라 분류됩니다.

기원과 화학 구조에 따라, 비분극 이완제는 4 가지 범주로 나눌 수 있습니다 :

• 천연 원산지 (염화 타부 쿠라 린, 메토 크린, 알 코로 늄 - 현재 러시아에서는 사용되지 않음);
• 스테로이드 (pancuronium bromide, 누적 브롬화물, 피 페로 쿠 로마 늄 브로마이드, 로쿠로 늄 브로마이드);
• 벤질 이소 퀴놀린 (atracurium bezylate, cisatracurium bezylate, miwakuria chloride, doxakuria chloride);
• 기타 (갈라 민 - 현재 적용 불가).

20여 년 전, 존 Savarese 이완제는 (주사 후 4-6 분 후 활동의 시작, 신경근 블록 (40 ~ 60 분에서 NMB)의 회복의 시작) 장기간의 약물 치료에 대한 자신의 작업 기간에 따라 구분, 액션의 평균 시간 (행동의 시작 - 2-3 분부터 복구 - 20 ~ 30 분), 단거리 (동작의 개시 - 1-2 분, 재구성 후 8-10 분) 및 극초 행동 행동 (시작 - 40-50 초 4-6 분 후에 회수) .

작용 기작과 지속 기간에 따른 근육 이완제의 분류 :

• 탈분극 이완제 :
• 초단파 작용 (suxamethonium chloride);
• 비 depolarizing relaxants :
• 단기 작용 (myvacuria chloride);
• 평균 작용 지속 시간 (atracurium bezylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium bezylate);
• 장시간 작용 (pipecuronium 브롬화물, pancuronium 브롬화물, tubocurarine 염화물).

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근육 이완제 : 치료의 장소

현재, 마취에서 MP 사용에 대한 주요 징후를 확인하는 것이 가능합니다 (우리는 중환자 치료에 대한 적응증에 대해 논하지 않습니다) :

• 기관 삽관의 경감;
• 수술 및 마취 중 자발적인 근육의 반사 활성 방지;
• 환기의 이행을 촉진한다.
• 외과 수술 (위 복부 및 흉부), 내시경 수술 (기관지 내시경 검사, 복강경 검사), 뼈 및 인대 조작의 적절한 수행 가능성;
• microsurgical 가동에있는 완전한 immobilization의 창조; 인공 저체온증으로 인한 떨림 예방;
• 마취제 필요성 감소. MP의 선택은 전신 마취의 기간, 즉 유도, 유지 및 회복에 크게 좌우됩니다.

유도

효과의 발병률과 삽관의 결과 조건은 주로 MP 유도의 선택을 결정하는 데 사용됩니다. 또한 시술의 지속 기간과 필요한 근시지도의 깊이, 환자의 상태 (해부학 적 특징, 순환 상태)를 고려해야합니다.

유도를위한 근육 이완제는 신속하게 발병해야합니다. 이 점에서 Suxamethonium chloride는 타의 추종을 불허하지만, 그 사용은 수많은 부작용에 의해 제한됩니다. 여러면에서 브로 큐 늄 브로마이드로 대체되었습니다. 사용에 따라 기관 삽관은 첫 분이 끝날 때 수행 할 수 있습니다. 다른 비 - 탈분극 근이완제 (mivacurium 염화 vecuronium 브롬화 atracurium 베실 레이트 및 cisatracurium의 besilate)는 적합한 유도 기술에서도 안전한 삽관에 대한 최적 조건을 제공하고, 2-3 분 기관 삽관을 허용한다. 장시간 작동하는 근육 이완제 (pancuronium bromide 및 pipecuronium bromide)는 합리적으로 삽관에 사용되지 않습니다.

마취 유지

블록을 유지하기 위해 MP를 선택할 때 예상되는 작업 지속 시간과 NMB, 예측 가능성, 휴식을 위해 사용되는 기술 등의 요소가 중요합니다.

마지막 두 가지 요인은 마취 중 SGB의 관리 가능성을 결정합니다. MP의 효과는 투여 방식 (주입 또는 과량 주입)에 의존하지 않지만 중간 정도의 MP를 주입하면 원활한 근 기능 항진과 효과의 예측 가능성을 제공합니다.

작업의 기간이 예측하기 어려울 때 mivacurium 염화 행동의 짧은 기간, 특히 외래 병원 일일, 또는 작업 중에, 짧은 시간 (예를 들면, 내시경 수술)에 대한 자발적인 호흡의 중단을 요구하는 수술에 사용된다.

응용 MP 평균 듀레이션 (vecuronium 브롬화 rocuronium, atracurium 베실 레이트 및 cisatracurium besilate) mioplegii가 효과적인 달성 특히 매우 다른 시간의 작업 기간 동안 연속 주입. 지속성 MP (tubocurarine 클로라이드, 브로마이드 pancuronium pipekuroniya 브로마이드) 긴 작업 중에 정당화하고 장기간 인공 호흡기에 이른 수술후 고의적 공지 천이 경우의 용도.

간 기능과 신장 기능이 손상된 환자의 경우 기관이 독립적 인 신진 대사 (atracuria bezilate 및 cisatracurium bezylate)가있는 근육 이완제를 사용하는 것이 더 합리적입니다.

복구

회복 기간은 MP (residual curarization and recurrence)의 도입으로 인한 합병증의 발달로 인해 가장 위험합니다. 가장 흔하게는 오래 지속되는 MP를 사용한 후에 발생합니다. 따라서 수술 후 합병증의 발생 빈도는 MP의 평균 지속 기간 인 5.4 %에 비해 16.9 %였다. 따라서 후자의 사용에는 대개보다 부드러운 복구 기간이 수반됩니다.

Neostigmine으로 decurarization을 수행하는 것과 관련된 재발은 또한 긴 MP를 사용할 때 가장 자주 요구됩니다. 또한, neostigmine 자체의 사용으로 심각한 부작용이 발생할 수 있음을 유의해야합니다.

MP를 사용할 때 마약 비용도 고려해야합니다. Pharmacoeconomics MP의 상세한 분석에 가서뿐만 아니라 훨씬 가격이 환자의 치료에 실제 비용을 결정하는 것을 잘 알고 없이는 매우 약물 suxamethonium 염화 MP 장기간 작용 가격 근이완제 중단기 기간보다 상당히 낮다는 것을 주목해야한다.

결론적으로, 우리는 MP 선정에서 J. Viby-Mogensen 박사의 MP 연구 분야의 전문가 중 한 명에게 다음과 같은 권장 사항을 제시합니다.

• 기관 삽관 :
  • 수 악메 토늄 클로라이드;
  • 브로 큐 륨 브로마이드;
• 알 수없는 기간의 절차 :
  •  미와 쿠 리아 클로라이드;
• 매우 짧은 절차 (30 분 미만)
  • 항콜린 에스테라아제의 사용을 피해야하는 수술 :
  • 미와 쿠 리아 클로라이드;
• 중간 기간의 작업 (30-60 분) :
  • 중기의 모든 MP;
• 장기간 가동 (60 분 이상) :
  • 시스 - 테트라 사이클린 베실 레이트;
  • 평균 행동 지속 시간의 MP 중 하나;
• 심혈관 질환 환자 :
  • 숙신이 미드 브로마이드 또는 시스 - 테트라 사이클린 베실 레이트;
• 간 및 / 또는 신장 질환 환자 :
  • 시스 - 테트라 사이클린 베실 레이트;
  • besylate attraction;
• 히스타민 (예 : 알레르기 또는 기관지 천식)의 방출을 피할 필요가있는 경우 :
  • 시스 - 테트라 사이클린 베실 레이트;
  • 숙신산 브로마이드;
  • 로쿠로 늄 브로마이드.

작용 기작과 약리 작용

근육 이완제의 작용 메커니즘을 나타 내기 위해서는 보우만 (Bowman)에 의해 자세히 기술 된 신경근 전도 (NLM) 메커니즘을 고려할 필요가있다.

전형적인 운동 뉴런은 쉽게 구별 할 수있는 핵이있는 세포의 몸체, 많은 수상 돌기 및 단일 수초화 된 축색 돌기를 포함합니다. 축삭의 각 가지는 하나의 근섬유에서 끝나고 신경근 시냅스를 형성합니다. 이는 막 폐쇄 신경 및 근육 섬유 (시냅스 막 및 nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami와 모터 엔드 플레이트) 혈장의 접근 시냅스 틈새 충전 간 유체 조성물을 분리한다. 시냅스 전 말단 신경 전달 물질 막은 아세틸 콜린 (ACH)을 포함 약 50nm의 근질 액포 직경 된 후 신경 분비하는 장치이다. 이어서, 시냅스 후 막의 니코틴 - 민감성 콜린성 수용체는 ACh에 대해 높은 친 화성을 갖는다.

콜린과 아세테이트는 ACh 합성에 필요합니다. 그들은 낭비 된 세포 외액으로부터 액포에 들어가서 아세틸 코엔자임 -A의 형태로 미토콘드리아에 저장됩니다. AX의 합성 및 저장에 사용되는 다른 분자는 세포의 몸에서 합성되어 신경 말단으로 운반됩니다. 신경 말단에서 AX의 합성을 촉매하는 주요 효소는 콜린 -O- 아세틸 트랜스퍼 라제이다. 진공 영역은 삼각형 어레이에 위치하며, 상단에는 활성 영역이라고하는 멤브레인의 두꺼운 부분이 있습니다. 진공 배출 지점은이 활성 구역의 양쪽에 위치하고 있으며, 반대쪽 어깨를 따라 정확하게 정렬되어 있습니다. 즉, 시냅스 후 막의 만곡부입니다. 시냅스 후 수용체는이 어깨에만 집중되어 있습니다.

NRM의 생리학에 대한 현대의 이해는 양자 이론을 확인시켜줍니다. 들어오는 신경 충동에 반응하여 칼슘 채널이 장력에 반응하여 열리고 칼슘 이온은 빠르게 신경 말단으로 들어 와서 칼 모둘린과 연결됩니다. 칼슘과 칼 모둘린의 복합체는 vesicles과 신경 말단 막의 상호 작용을 일으키고, 결국 AX가 시냅스 틈새로 빠져 나가게합니다.

자극의 급격한 변화는 신경이 ACh (동원으로 알려진 과정)의 양을 증가시킬 것을 요구합니다. 동원은 콜린 수송, 아세틸 코엔자임 -A의 합성 및 액포의 방출 장소로의 이동을 포함한다. 정상적인 상태에서 신경은 이전 전달의 결과로 실현 된 것을 신속하게 대체 할 수있을 정도로 중재자 (이 경우에는 AC)를 동원 할 수 있습니다.

해방 된 AX는 시냅스를 가로 지르며 시냅스 후막의 전체 골격에 결합합니다. 이들 수용체는 5 개의 서브 유니트로 구성되며, 그 중 2 개 (a- 서브 유니트)는 AX 분자에 결합 할 수 있고 그것의 결합을위한 장소를 포함한다. AX 복합체 및 수용체의 형성은 결합 된 특이 적 단백질에서 구조적 변화를 유도하여 양이온 채널이 개방된다. 그 (것)들을 통해서 나트륨과 칼슘의 이온은 세포 안쪽에 움직이고, 칼륨의 이온은 세포에서, 인접한 근육 세포에 전달되는 전위이다. 이 전위가 인접한 근육에 필요한 임계 값을 초과하면 근육 섬유막을 통과하여 수축 과정을 시작하는 활동 전위가 발생합니다. 이 경우 시냅스 감극이 발생합니다.

모터 판의 활동 전위는 근육 세포막과 소위 T- 튜브 시스템을 따라 뻗어서 소듐 채널을 열고 근육 소구체에서 칼슘을 방출합니다. 이 해리 된 칼슘은 액틴과 미오신의 수축성 단백질의 상호 작용을 일으키고 근육 섬유 수축이 발생합니다.

근육 수축의 양은 신경의 흥분과 활동 전위의 크기 ( "모두 또는 아무것도 없음"으로 알려진 과정)에 의존하지 않지만 수축 과정에 관여하는 근육 섬유의 수에 의존합니다. 정상적인 조건에서, AX 방출 및 postsynaptic 수용체의 양은 근육 수축에 필요한 임계 값을 상당히 초과합니다.

아세틸 콜린 에스 테라 제의 파괴와 관련하여 종료 밀리 초 내에 AH는 콜린 및 아세트산 (이는 특정 또는 콜린 참이라고 함). Acetylcholinesterase는 시냅스 후막의 주름에서 시냅스 틈새에 위치하고 시냅스에 항상 존재합니다. 아세틸 콜린 수용체 복합체와 생분해 아세틸 이온 채널의 영향 후자 파괴가 폐쇄 된 후 재분극 발생 및 시냅스 후 막 다음 루스 아세틸 콜린에 반응하는 기능을 복구한다. 잠재적 인 작용이 종결 된 근육 섬유에서는 근육 섬유의 나트륨 채널이 닫히고 칼슘이 근육 전구 네트워크로 다시 들어가 근육이 이완됩니다.

에이전트를 차단 신경 근육 비 탈분극의 작용 기전은 아세틸 콜린 수용체에 대한 친 화성을 가지고 수용체에의 액세스를 차단, (그들도 경쟁력이라고 이유입니다) AH로 경쟁한다는 것입니다. 이 작용의 결과로, 모터 엔드 플레이트는 일시적으로 탈분극하는 능력을 잃고, 근육 섬유는 수축하게됩니다 (따라서 이러한 근육 이완제는 무 변형성이라고합니다). 근육 반응의 결과로 감소 또는 정지 - 따라서 둔화 tubocurarine 클로라이드 송신기 동원의 존재하에, 아세틸 콜린의 방출이 수신 명령 (유인)의 속도를 제공 할 수 없다.

비분극 근육 완화제로 인한 HMB의 중지는 항콜린 에스테라아제 (neostigmine methyl sulphate)의 사용으로 가속 될 수 있는데, 콜린 에스테라아제를 차단함으로써 AX의 축적을 유도합니다.

근육 이완제의 근 절제 효과는 시냅스의 탈분극을 일으키는 구조적 유사성으로 인해 AX와 같은 시냅스에 작용한다는 사실에 기인합니다. 그러므로, 그들은 탈분극이라고합니다. 그러나, 이후 탈분극 근육 이완제는 즉시 수용체에서 제거되지 않고 아세틸 콜린 에스 테라 제에 의해 가수 분해되지 않고 수용체에 대한 AX의 접근을 차단하여 말단 플레이트의 감수성을 감소시킨다. 이 비교적 안정된 탈분극은 근섬유의 이완을 동반합니다. 이 경우 탈분극 근육 이완제가 시냅스의 홀 수용체와 관련 될 때까지 터미널 플레이트의 재분극이 가능하지 않습니다. 그러한 블록에 항콜린 에스테라아제를 사용하는 것은 효과가 없습니다. AH를 축적하면 탈분극이 향상됩니다. 탈분극 근육 이완제는 혈청의 가성 콜린 에스 테라 제 (pseudocholinesterase)에 의해 빠르게 분해되므로 신선한 혈액 또는 신선하게 얼어 붙은 혈장 이외의 해독제가 없습니다.

이러한 SLE는 시냅스의 탈분극을 기반으로하여 탈분극 블록의 첫 번째 위상이라고 부릅니다. 그러나, 모든 경우에, 근이완제 탈분극 심지어 단일 투여, 이러한 변경 후 현상 봉쇄 nondepolarizing 형 이어질 초기 탈분극의 봉쇄에 의한 검출 종판 반복 투여 량의 투여는 말할 것도 없다. 이것은 탈분극 근육 이완제의 소위 두 번째 단계 (오래된 용어 - "이중 블록"에 따라)입니다. 행동의 두 번째 단계의 메커니즘은 약리학의 신비 중 하나입니다. 두 번째 단계는 anticholinesterase 약물에 의해 제거되고 비분극 근육 이완제로 악화 될 수 있습니다.

(전체 블록의 단부까지 투여로부터 시간) 지속 시간 (전체 블록의 지속 기간) 및 회복 기간 (신경근 도통 시간에 95 % 회복) 작용의 개시 등의 지표를 사용하는 경우 NMB 이완제 사용하는 특성화. 이러한 특성에 대한 정확한 평가는 전기 자극을 이용한 근전도 검사를 기반으로 수행되며 근육 완화제의 복용량에 크게 의존합니다.

임상 적으로 행동의 시작은 기관의 삽관이 편안한 상태에서 수행 될 수있는 시간입니다. 블록의 지속 시간은 근육 완화제의 다음 복용량이 효과적인 근육 괄약근 연장을 위해 요구되는 시간이다. 회복 기간은 기관이 관개 될 수 있고 환자가 적절하게 자기 환기를 할 수있는 시간입니다.

근육 이완제의 효능을 판단하기 위해 "유효 선량"값 ED95가 도입되었습니다. 척골 신경의 자극에 반응하여 엄지의 두드림 근육의 수축 반응을 95 % 억제하기 위해 필요한 MP의 양. 기도를 삽관하기 위해 보통 2 ~ 3 개의 ED95가 사용됩니다.

탈분극 근육 이완제의 약리학 적 효과

탈분극 근육 이완제 그룹의 유일 대리인은 suxamethonium chloride입니다. 초소형 액션의 유일한 JIC이기도합니다.

근육 이완제의 유효 복용량

약	EDg5, mg / kg (성인)	삽관 권장 용량 (mg / kg)
브롬화 판 크로 모늄	0.067	0.06-0.08
Tubocurarine chloride	0.48	0.5
헥사 브로마이드	0.043	0.1
매력 besylate	0.21	0.4 ~ 0.6
미와 쿠 리아 클로라이드	0.05	0.07
시스 - 테트라 사이클린 베실 레이트	0.305	0.2
브롬화 로쿠로 늄	0.29	0,15
수 악메 토늄 클로라이드	1-2	0.6

골격근의 이완은이 약물의 주요 약리학 적 효과입니다. Suxamethonium chloride에 의한 miorelaksiruyuschee 효과는 다음과 같은 특징이 있으며, 완전한 NMB는 30-40 초 내에 발생합니다. 봉쇄 기간은 다소 짧으며 대개 4-6 분입니다.

• 탈분극 블록의 첫 번째 단계는 경련의 경련과 근육의 수축을 동반합니다. 근육의 수축과 시작은 약 40 초 후에 시작됩니다. 아마,이 현상은 대부분의 신경근 시냅스의 동시 탈분극과 관련이 있습니다. 근육 세동은 환자에게 여러 가지 부정적인 결과를 초래할 수 있으며 따라서 예방을 위해 다양한 방법으로 예방합니다. 대부분 이것은 이전에 소량의 비분극 이완제 (소위 precurarization)를 도입 한 것입니다. 근육 세동의 주요 부정적인 효과는이 그룹의 약물의 다음 두 가지 특성입니다.
  • 환자의 수술 후 근육통의 출현;
  • 탈분극 근육 이완제를 투여 한 후 초기 고 칼륨 혈증으로 심장 마비까지 심각한 합병증을 유발할 수있는 칼륨이 방출됩니다.
  • 행동의 두 번째 단계 (비 depolarizing unit의 개발)의 발전은 예측 불가능한 블록의 연장으로 나타낼 수있다.
  • 신체의 suxamethonium chloride를 파괴하는 효소 인 pseudocholinesterase의 정량적 또는 정량적 결핍과 함께 블록의 과도한 길어기가 관찰됩니다. 이 병리는 3,000 명의 환자 중 1 명에서 발생합니다. Pseudocholinesterase의 농도는 임신, 간 질환 및 특정 약물 (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimetaphane)의 영향으로 감소 할 수 있습니다. Suxamethonium의 골격근의 수축성에 영향을주는 것 외에도, 염화물은 다른 약리학 적 효과를 일으 킵니다.

탈 완화 이완제는 안압을 상승시킬 수 있습니다. 그러므로, 녹내장 환자에서 신중히 사용해야하며, 관통 상처가있는 환자의 경우 가능한 한 눈을 피해야합니다.

그것으로 인해 근육의 강성을 증가 열 생산을 동반 한 근질 세망에서 칼슘 이온의 과도한 릴리스로 개발하는 것으로 생각되었다 첫째 1960 년에 기술 된 급성 대사 활동을 활발 증후군 - 소개 suxamethonium 염화 악성 고열증의 발병을 유발할 수 있습니다. 악성 고열증의 개발을위한 기초는 상 염색체 우성 특성을 가진 칼슘 채널을 해방 유전 적 결함이 있습니다. Depolyaruzuyuschie 이완제 형 suxamethonium 클로라이드 일부 inhalational 마취제 작용할 수 병리 과정을 자극 직접 자극한다.

Suxamethonium chloride는 신경근 시냅스의 N- 콜린성 수용체뿐만 아니라 다른 장기 및 조직의 콜린성 수용체를 자극합니다. 이것은 특히 혈압과 심박수의 증가 또는 감소의 형태로 CAS에 미치는 영향에서 분명합니다. 대사 산물 suxamethonium chloride, succinylmonocholine은 서맥을 일으키는 M-holinoretseptory 사이 노아 마디를 자극합니다. 때때로 suxamethonium chloride는 결절성 서맥과 심실 성 이소성 리듬을 유발합니다.

다른 근육 이완제보다 Suxamethonium chloride가 아나필락시스의 발생과 관련하여 문헌에 언급되어있다. 그것은 진정한 알레르기 항원으로 작용할 수 있고 인체에서 항원 형성을 일으킬 수 있다고 믿어집니다. 특히, suxamethonium chloride 분자의 4 급 암모늄 그룹에 대한 IgE 항체 (E 클래스의 IgE 면역 글로불린)의 존재가 이미 증명되었습니다.

비 편재성 근육 이완제의 약리학 적 효과

비 탈분극은 단기, 중기 및 장시간 작동하는 근육 이완제를 포함합니다. 현재 임상 실습에서 스테로이드 및 벤질 이소 퀴놀린 계열의 약물이 가장 많이 사용됩니다. 비분극 근육 이완제의 근육 이완 효과는 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 염화 suxamethonium과 비교하여 더 느리게, HMB의 시작 : 약물의 종류와 투여 량에 따라 1-5 분 이내;
• NMB의 상당 기간, 탈분극 약물의 지속 시간을 초과합니다. 행동 지속 기간은 12 ~ 60 분이며 약물의 종류에 크게 의존합니다.
• 탈분극하는 차단제와 달리 비 탈수 용 시리즈의 LS 투여는 근육 세동을 수반하지 않으며, 그 결과 수술 후 근육통과 칼륨 방출이 일어난다.
• 완전한 회복을 가진 HMB의 말단은 항콜린 에스테라아제 (neostigmine methyl sulfate)의 투여에 의해 촉진 될 수있다. 이 과정은 decurarization - 콜린 에스테라아제 억제제 투여에 의한 신경근 기능 회복;
• 대부분의 비 편측성 근육 이완제의 단점 중 하나는이 그룹의 모든 약물을 더 많거나 적게 축적하여 블록 기간의 예측이 좋지 않게된다는 것입니다.
• 이들 약물의 또 다른 중요한 결점은 유도 된 HMB의 특성이 간 및 / 또는 신장 기능에 의존하여 이들의 제거 메카니즘과 관련된다는 것이다. 이 기관의 기능이 손상된 환자에서 블록의 지속 기간, 특히 NRM의 회복이 크게 증가 할 수 있습니다.
• 비 - 탈분극 근육 이완제의 사용은 잔여 curarization의 현상, 즉 NRM 복원 후 SSC의 확장. 마취 과정을 상당히 복잡하게하는이 현상은 다음과 같은 메커니즘과 관련이있다.

NRM의 복구와 함께, postsynaptic 콜린성 수용체의 숫자는 근육 활동을 복원하는 데 필요한 번호를 훨씬 초과합니다. 그래서, 심지어 호흡 강도, 폐 용량의 일반 요금에서, 테스트 헤드 5 초 수용체 70 ~ 80 %까지 NMB의 완전한 중단을 나타내는 다른 고전적인 테스트를 개최 여전히 NMB의 비 탈분극 따라서 할 수있는 능력을 유지, 근육 이완제를 다시 개발에 의해 점유 될 수 있습니다 . 따라서 NRM의 임상 적 및 분자 적 회복은 동일하지 않다. 임상 적으로는 100 %가 될 수 있지만, 완전한 회복은 임상 적으로는 분자 수준에서 여전히 아니지만 시냅스 막의 수용체의 70 % 따라서, MP 분자에 의해 점유하고. 동시에 중간 정도의 근육 이완제는 장시간 지속되는 약물에 비해 분자 수준에서 수용체를 훨씬 빨리 방출합니다. MP에 대한 내성 발달은 장기간 (며칠 동안) 지속적인 관리로 집중 치료에 사용될 때만 주목됩니다.

비분극 근육 이완제는 또한 신체에 다른 약리학 적 효과를 가지고 있습니다.

Suxamethonium chloride처럼, 그들은 히스타민의 방출을 자극 할 수 있습니다. 이 효과는 두 가지 기본 메커니즘과 관련 될 수 있습니다. 오히려 희귀 한 첫 번째는 면역 반응 (아나필락시스)의 발달 때문입니다. 이 경우 항원 -MP는 비만 세포의 표면에 고정되어있는 IgE와 결합하여 내인성 혈관 활동 물질의 방출을 촉진합니다. 상보적인 캐스케이드는 동시에 관련되지 않습니다. 히스타민 이외에도 내인성 혈관 활동 물질에는 프로테아제, 산화 효소, 아데노신, 트립 타제 및 헤파린이 포함됩니다. 극단적 인 징후로서, 이에 대한 응답으로 아나필락시 성 쇼크가 발생합니다. 동시에 이러한 약물에 의한 심근 우울증, 말초 혈관 확장, 모세 혈관의 침투성 및 관상 동맥 경련의 급격한 증가가 심한 저혈압 및 심장 마비의 원인이됩니다. 면역 반응은이 근육 완화제가 환자에게 투여되기 전에 관찰되고 결과적으로 항체 생산이 이미 자극되면 관찰됩니다.

비 depolarizing MP의 관리 중 히스타민 방출은 주로 표면 Ig (anaphylactoid 반응)의 상호 작용에 관여하지 않고 마스트 세포에 약물의 직접적인 화학 효과 - 두 번째 메커니즘과 관련이 있습니다. 이를 위해 예비 감작은 필요하지 않습니다.

전신 마취에서 알레르기 반응의 모든 원인 중 MP가 1 위를 차지하고 있습니다. 마취에서 알레르기 반응의 70 %는 MP와 관련되어 있습니다. 3500 1 : 10 000 마취 (일반적으로 1 : 3500) 프랑스의 마취에서 심각한 알레르기 반응의 대규모 다기관 분석은 생명을 위협하는 반응이 약 1에서의 빈도로 발생하는 것으로 나타났습니다, 그 중 절반은 면역 반응과 화학 반에 의해 발생했다.

동시에, 72 %의 면역 반응이 여성에서 관찰되었고 28 %는 남성에서 관찰되었고, 70 %의 반응이 MP의 도입과 관련되었다. 대부분의 경우 (예 43 %)에서 면역 반응 suxamethonium 클로라이드였다 원인 37 %가 vecuronium 브로마이드의 투여와 관련하여, 6.8 % - pancuronium 브로마이드 - atracurium 베실 레이트 및 0.13 %의 도입.

사실상 모든 근육 이완제는 순환계에 어느 정도 영향을 줄 수 있습니다. 다양한 MP의 사용에서 혈역학 장애는 다음과 같은 이유가있을 수 있습니다 :

• 신경절 차단 - 교감 신경절에서 맥박 전파의 우울증 및 동맥 고혈압 및 심박수 감소 (tubocurarine chloride)가있는 세동맥의 혈관 확장;
• 무스 카린 성 수용체 차단 - 심박수 감소에 의한 혈액 순환 작용 (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• vagomimetichesky 효과 - 증가 된 심박수 및 부정맥 (suksametoniya 염화물);
• 심장 마비가 증가한 교감 신경 시냅스 및 심근에서의 노르 에피네프린 재 합성 차단 (pancuronium bromide, vecuronium bromide);
• 히스타민 방출 (suxamethonium chloride, tubocurarine chloride, myvacuria chloride, atracurium bezylate).

약동학

비 편극성 근육 이완제를 포함한 모든 4 급 암모늄 유도체는 소화관에서 잘 흡수되지 않지만 근육 조직에서는 충분합니다. 마취 관행에서 가장 중요한 투여 경로 인 /에서 신속한 효과가 달성됩니다. 매우 드물게 suxamethonium chloride를 / m 또는 혀 아래에 투여하는 경우는 거의 없습니다. 이 경우, 행동의 시작은 IV와 비교하여 3-4 배 연장됩니다. 전신 순환계에서 근육 이완제는 세포 외 공간을 통과하여 활동 장소로 이동해야합니다. 이것은 응급 삽관술의 경우 4 차 암모늄 유도체의 명확한 제한 인 근시 검사 효과 발달 속도의 일정한 지연과 관련이 있습니다.

Miorelaxants 신속하게 신체의 기관과 조직에 배포됩니다. 근육 이완제는 주로 신경근 시냅스 영역에서 그 효과를 나타 내기 때문에, 복용량의 계산은 주로 전체 체중이 아닌 근육 질량에 기초합니다. 따라서 비만 환자의 경우 과다 복용은 위험 할 수 있으며, 마른 환자의 경우 부적절한 복용량입니다.

Suxamethonium chloride는 저 지방 용해도로 설명되는 가장 빠른 작용 개시 (1 분에서 1.5 분)가 특징입니다. 비 depolarizing MP 중, rocuronium bromide (1-2 분)는 효과 발달율이 가장 높습니다. 이것은 혈장 내의 약물 농도와 시냅스 후 수용체 사이의 평형의 빠른 달성으로 인하여 HMB의 빠른 발달을 보장합니다.

본문에서 suxamethonium 클로라이드 pseudocholinesterase 빠르게 혈중 콜린 숙신산에서 가수 분해되는 본 약물 (6-8 분)의 동작의 매우 짧은 지속 기간을 연관된다. 신진 대사는 저체온증과 pseudocholinesterase 결핍에 의해 방해받습니다. 환자의 2 %, 유전자의 두 대립 유전자 중 하나가 6까지 지속될 수 NMB의 결과 병리학 20-30분 최대 효과의 지속 시간을 확장 pseudocholinesterase, 3000 하나 두 대립 유전자의 위반을 발견 할 수있다 :이 결핍의 원인은 유전적인 요인이 될 수있다 -8 시간 또한 간 질환, 임신, 갑상선 기능 저하증, 신장 질환 및 인공 순환에서 pseudocholinesterase의 활성 감소가 관찰됩니다. 이 경우 약물 지속 시간도 증가합니다.

Myvacuria chloride와 suxamethonium chloride의 대사율은 주로 혈장 cholinesterase의 활성에 달려있다. 이것은 우리가 근육 이완 제가 몸 속에 축적되지 않는다고 가정 할 수있게 해줍니다. 신진 대사의 결과로, 4 급 모노 에스테르, 4 급 알코올 및 디 카복실산이 형성된다. 소량의 활성 약물 만 소변과 담즙에서 변하지 않게 배설됩니다. Mivakuriya chloride는 세 가지 입체 이성질체로 구성되어 있습니다 : trans-trans와 cis-trans은 효능의 약 94 %를 차지하며 cis-cis 이성질체입니다. 두 가지 이성질체 (트랜스, 트랜스 및 시스 - 트랜스) mivacurium 클로라이드들이 매우 높은 클리어런스 (53 및 92 ㎖ / 분 / kg)을 가지고 있다는 사실에있다 유통 (0.1 낮은 부피 0.3 l /의 약동학 kg)이므로,이 두 이성질체의 T1 / 2는 약 2 분이된다. 다른 두 이성질체의 효능이 0.1 미만인 시스 - 시스 이성질체는 낮은 체적 분포 (0.3 l / kg) 및 낮은 클리어런스 (단지 4.2 ml / 분 / kg)를 가지므로, 그의 T1 / 2는 55 분이지만, 원칙적으로 장치의 특성을 위반하지는 않습니다.

Vecuronium 브로마이드는 활성 metabolite - 5-hydroxy-rouxvicuronium의 형성과 함께 간에서 주로 대사됩니다. 그러나, 반복 투여시에도 약물의 축적은 관찰되지 않았다. Vecuronium 브로마이드는 중기의 MP를 나타냅니다.

약물 동태 atracurium 베실 때문에 신진 대사의 특성상 고유 경우 : T1 / 2은 약 20 분되도록 본체 atracurium 베실 레이트 분자의 생리 상태 (정상 체온하여 pH) 하에서 효소 참여없이 생분해 자발 자기 파괴 메카니즘을 겪는다. 약물의 자발적인 생분해 메커니즘은 호프만 (Hofmann)의 제거로 알려져 있습니다. Atracurium besylate의 화학 구조는 에스테르 그룹을 포함하므로 LS의 약 6 %가 에스테르 가수 분해됩니다. Atracurium 베실 레이트의 제거는 일반적으로 organonezavisimym 과정이기 때문에, 그것의 약물 동태 학적 파라미터는 정상인과 간 또는 신부전 환자에서 차이가 없습니다. 따라서 건강한 환자와 간 또는 신부전 말기 환자의 T1 / 2는 각각 19.9, 22.3 및 20.1 분이다.

Atracurium bezylate는 2 ~ 8 ° C의 온도에서 보관해야합니다. 실온에서 매달 저장하면 호프만 제거와 관련하여 약물의 힘이 5-10 % 감소합니다.

형성된 대사 산물에는 차단 신경근 작용이 없다. 동시에, 그 중 하나 인 laudanosine은 매우 높은 용량으로 쥐와 개에게 투여 될 때 경련성 활동을합니다. 그러나 인간에서는 laudanosine의 농도가 수 개월간 지속 되더라도 발작의 역치보다 3 배 낮았다. Laudanosine의 경련 효과는 지나치게 높은 복용량을 사용할 때 또는 간부전 환자에서 임상 적으로 중요 할 수 있습니다. 그것은 간에서 물질 대사된다.

Cisatracurium bezylate는 atracurium (11-cis-11'- cis-isomer)의 10 가지 이성질체 중 하나입니다. 따라서 cisatracurium의 유기체에서 베 지실 산은 호프만의 오르간 독립적 인 제거를 받게됩니다. 약동학 매개 변수는 기본적으로 atracurum bezylate의 그것과 유사합니다. 이것은 atracurium bezylate보다 더 강력한 근육 이완제이기 때문에 적은 양으로 투여되기 때문에 laudanosine은 적은 양으로 생산됩니다.

Pancuronium bromide와 pi-procouronium bromide의 약 10 %가 간에서 대사됩니다. Pancuronium bromide와 pipecuronium bromide (3- hydroxypancuronium 및 3- hydroxypipecuronium)의 대사 산물 중 하나는 원래 약물의 약 절반의 활성을 가지고 있습니다. 이것은 이러한 약물의 누적 효과와 연장 된 근청 작용의 원인 중 하나 일 수 있습니다.

많은 MP의 제거 (신진 대사와 배설) 과정은 간과 신장의 기능적 상태와 관련이 있습니다. 심한 간 손상은 vecuronium bromide와 rocuronium bromide 같은 약물의 제거를 지연시켜 T1 / 2를 증가시킬 수 있습니다. 신장은 pancuronium bromide와 pipecuronium bromide의 배설의 주된 방법입니다. Suxamethonium chloride를 사용할 때 간과 신장의 기존 질병도 고려해야합니다. 이러한 질병에 적합한 약제는 특유의 기관 독립적 인 제거로 인해 베실 산 (atracurium bezylate) 및 시스 자쿠 리움 베실 레이트 (cisatracurium bezylate)입니다.

금기 사항 및주의 사항

마약 수동 환기 중에 마약 사용에 대한 절대 금기 사항, 약물에 대한 과민 반응에 대한 알려진 사실, suxamethonium chloride의 사용에 대한 상대적 금기 사항이 지적되어왔다. 할 수 없다 :

• 눈 부상 환자;
• intracranial 압력의 증가를 일으키는 질병;
• 혈장 콜린 에스터 라제 결핍과;
• 중증 화상;
• 외상성 마비 또는 척수 손상;
• 악성 고열 (선천성 및 근 위축성 근력 항진증, Duchenne 근이영양증)의 위험과 관련된 조건;
• 혈장 칼륨 농도가 높고 심장 부정맥 및 심정지 위험이있는 환자;
• 아이들.

많은 요인들이 BMS의 특성에 영향을 줄 수 있습니다. 또한, 많은 질병, 특히 신경계 및 근육과 함께, MP 투여에 대한 반응 또한 상당히 다양 할 수 있습니다.

아이들에 대한 MP 투여는 생후 첫 개월 아동의 발달 신경근 시냅스와 MP의 약물 동태 특성 (분배량 증가 및 약물 제거 속도 저하)과 관련하여 특정 차이점을 가지고있다.

임신시 suksametoniya chloride는주의해서 사용해야합니다. 태아 혈장에서 비정형 pseudocholinesterase의 존재 가능성뿐만 아니라 약물의 반복 주사는 NRM의 심각한 억제를 일으킬 수있다.

노인 환자에서 suxamethonium chloride를 사용하는 것은 다른 연령대의 성인과 유의 한 차이가 없다.

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공차 및 부작용

일반적으로 MP의 내약성은 심혈관 질환의 존재, 히스타민을 방출하거나 아나필락시스를 일으키는 능력, 누적하는 능력, 블록 차단의 가능성과 같은 약물의 성질에 달려 있습니다.

Histaminoliberation과 아나필락시. 평균적으로 마취 전문의는 1 년에 1 회 심한 히스타민 반응을 보일 수 있지만, 히스타민 반응의 방출로 인해 화학적으로 심각하지는 않은 경우가 매우 빈번히 발생한다고합니다.

일반적으로 MP 투여 후 히스타민의 방출에 대한 반응은 피부 반응으로 제한되지만, 이러한 증상은 훨씬 더 심할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 반응은 얼굴과 가슴의 피부가 붉어짐을 나타내며 드물게 두드러기 발진은 드뭅니다. 중증의 동맥 저혈압, 후두 및 기관지 경련의 발생과 같은 심각한 합병증은 드뭅니다. 대부분 suxamethonium chloride와 tubocurarine chloride를 사용할 때 설명됩니다.

히스타민 효과의 빈도에 따라 신경근 차단제는 다음 순위에 따라 배열 될 수 있습니다 : suxamethonium chloride> tubocurarine chloride> miwakuria chloride> atrakury bezilat. 다음으로, 브롬화 베쿠로 늄, 브롬화 판 큐로 늄, 브롬화 피 펙쿠 늄, 베자 실록산 시클로 륨, 브롬화 로쿠로 늄을 히스타민 분해하는 능력이 거의 동일하다. 이를 위해 우리는 아나필락시 성 반응에 관한 것이 주된 것이라고 덧붙여 야합니다. 진정한 아나필락시 반응은 매우 드물게 고정되어 있으며, 가장 위험한 것은 suxamethonium chloride와 vecuronium bromide입니다.

아마 마취 전문의에게 가장 중요한 것은 MP를 사용할 때 히스타민 효과를 피하거나 약화시키는 방법에 관한 질문입니다. 중요한 히스타민 (vecuronium 브로마이드, rocuronium, cisatracurium의 besilate, pancuronium 브로마이드 및 pipekuroniya 브로마이드)을 일으키지 않는 근육 이완제를 사용한다 알레르기의 역사를 가진 환자. 히스타민 효과 예방을 위해 다음과 같은 조치를 권장합니다.

• H1 및 H2 길항제 및 필요한 경우 코르티코 스테로이드의 전 처치에 포함;
• 중심 정맥에 가능한 한 MP의 도입;
• 마약의 급속한 도입;
• 마약의 번식;
• 각 MP 주사 후 등장액을 사용하여 시스템을 세척하는 단계;
• 다른 약리학 약물과 함께 한 주사기에서 MP를 혼합하는 것을 예방합니다.

마취에 이러한 간단한 기술을 사용하면 알레르기 성 anamnesis 환자 에서조차도 병원에서 히스타민 반응의 경우를 획기적으로 줄일 수 있습니다.

염증성 suxamethonium의 매우 드물고, 예측하기 어렵고 생명을 위협하는 합병증은 악성 고열입니다. 어린이보다 성인보다 거의 7 배나 더 흔합니다. 이 증후군은 체온이 급격히 상승하고 산소 소비량이 크게 증가하며 이산화탄소가 생성된다는 특징이 있습니다. 악성 고열증이 발생하면 몸을 빨리 식히고 100 % 산소를 흡입하고 산성 증을 조절하는 것이 좋습니다. Dantrolene은 악성 고열 증후군의 치료에 결정적인 역할을합니다. 마약은 근육 소의 세망에서 칼슘 이온의 방출을 차단하고, 근육의 색조와 열 생산을 감소시킵니다. 해외에서 지난 20 년 동안, dantrolene의 사용과 관련된 악성 고열의 발생에있는 사망의 발생률이 현저히 감소되었습니다.

알레르기 및 고열 반응 외에도, suxamethonium chloride에는 그 사용을 제한하는 여러 가지 부작용이 있습니다. 이들은 근육통, 고칼륨 혈증, 안압 상승, ICP 증가, 심혈관 질환입니다. 이와 관련하여, 사용에 반대 표시가 있습니다.

대부분의 경우, 마취 중 MP 사용의 안전성은 NRM을 모니터링함으로써 제공 될 수 있습니다.

상호 작용

MP는 항상 다른 약리학 적 약제와 다양한 조합의 형태로 사용되며 결코 순수한 형태로 사용되지 않습니다. 그들은 전신 마취의 유일한 구성 요소 인 근시 진액을 제공합니다.

유리한 조합

모든 흡입 마취제는 어느 정도 depolarizing agent와 non-depolarizing agents에 의해 유발 된 HMB의 정도를 강화시킵니다. 이 효과는 산화물 일산화 질소에서 덜 두드러진다. Halothane은 블록을 20 %, enflurane과 isoflurane을 30 % 늘려줍니다. 볼 루스 또는 연속 주입 MP 계산 속도가 투여 될 때 (흡입 마취 유도에 사용하는 경우) 및지지 이와 관련하여, 구성 요소 마취제 흡입 마취제의 사용은 적절 MP 삽관 같이 투여 량을 줄여야한다. 흡입 마취제를 사용하면 MP 투여 량은 일반적으로 20-40 % 감소합니다.

마취에 케타민을 사용하면 비 편파성 MP의 효과가 강화되는 것으로 생각됩니다.

따라서, 그러한 조합은 사용 된 MP의 투여 량을 감소시킬 수 있으며, 따라서 가능한 부작용의 위험 및 이들 약제의 비용을 감소시킬 수있다.

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특별한주의가 필요한 조합

콜린 에스테라아제 저해제 (neostigmine methyl sulfate)는 비 depolarizing MP를 이용한 decararization에 사용되지만, depolarizing block의 첫 단계를 상당히 연장시킵니다. 따라서, 이들의 사용은 탈분극 화 블록의 제 2 단계에서만 정당화된다. 예외적 인 경우에는 되풀이 될 위험이 있기 때문에이 작업을 수행하는 것이 좋습니다. Rekurarizatsiya - 적절한 독립 호흡 및 골격근의 음색 복원 후 부작용의 영향으로 MP의 잔류 효과를 심화시키는 골격근의 반복적 인 마비. 재발의 가장 흔한 원인은 항콜린 에스테라아제의 사용입니다.

그것은 decurization에 대한 메틸 isosulfate neostigmine의 사용과 함께, 재발을 개발할 위험 이외에, 또한 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다 :

• 서맥;
• 증가 된 분비;
• 평활근 자극 :
  • 장 연동 운동;
  • 기관지 경련;
• 메스꺼움 및 구토;
• 중앙 효과.

많은 항생제가 MP를 사용할 때 NMP의 메커니즘을 방해하고 HMB를 강화시킬 수 있습니다. 가장 강력한 작용은 아세틸 콜린 수용체의 이온 채널을 차단하는 폴리 믹신 (polymyxin)을 가지고 있습니다. Aminoglycosides는 시냅스 후막의 민감도를 AX에 감소시킵니다. 토 브라 마이신은 근육에 직접적인 영향을 줄 수 있습니다. 유사한 작용은 또한 lincomycin과 clindamycin 같은 항생제가 가지고 있습니다. 이와 관련하여 위 항생제의 처방은 가능할 때마다 수술 전 또는 수술 중이 그룹의 다른 약물을 대신 사용해서는 안됩니다.

HMB가 다음 약물들을 강화 시킨다는 것을 명심해야합니다 :

• 항 부정맥제 (칼슘 길항제, 퀴니 딘, 프로 카인 아미드, 프로프라놀롤, 리도카인);
• 심혈관 약물 (니트로 글리세린 - 판 크로로 늄 브로마이드의 영향에만 영향을 미침);
• 이뇨제 (furosemide 및 아마도 thiazide 이뇨제 및 만니톨);
• 국소 마취제;
• 황산 마그네슘 및 탄산 리튬.

대조적으로, 항 경련제, 페닐 또는 카르 바 마제 핀의 장기간 사용의 경우 비 편파성 MP의 효과는 약화된다.

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원치 않는 조합

근육 이완제는 약산이기 때문에 알칼리성 용액과 혼합하면 화학적 상호 작용이 발생할 수 있습니다. 이러한 상호 작용은 근육 주사기와 최면제가 thiopental sodium 한 주사기에 주입 될 때 발생합니다.이 주사기는 종종 심한 혈액 순환 저하를 일으 킵니다.

이와 관련하여 권장되는 용매를 제외하고 근육 완화제를 다른 약물과 함께 사용하지 마십시오. 또한, 근육 이완제를 투여하기 전후에 중성 용액으로 바늘이나 정맥을 씻어야합니다.