암 환자의 심 부정맥 혈전 및 폐색전증

PE - 폐 동맥 색전 (혈전)의 주 또는 트렁크 내강의 폐쇄로 폐의 혈류가 급격히 감소합니다.

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역학

암 환자의 수술 후 혈전 색전증은 일반 외과 적 프로파일을 가진 환자보다 5 배 더 많이 발병합니다.

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심부 정맥 혈전증의 원인

암 환자의 외과 적 중재는 종양의 위치와 수술의 양에 관계없이 혈전 발생을 유발합니다. 현재, 외과 적 치료를받는 환자에서 심부 정맥 혈전증을 예방하는 것이 적절하다는 것이 증명되었다.

정맥 혈전증의 확률은 종양의 조직 학적 형태에 달려 있습니다. 폐암 환자의 경우 혈전증은 28 %에서 발견되며, 위암, 결장암 및 췌장암의 빈도는 각각 17 %, 16 % 및 18 %입니다. 전립선 암, 자궁암 및 난소 암에서 정맥 혈전이 7 %의 경우에 나타납니다. 수술 후 혈전증은 수술 한 환자의 60-70 %에서 나타나고, 70 %에서 무증상으로 진행됩니다.

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심부 정맥 혈전증과 PE의 증상

심부 정맥 혈전증에서 수술 후, 사지의 부종이 증가하고, 종아리 근육 촉지의 밀도 및 감염된 정맥의 통증이 있지만, 무증상 과정이 또한 가능합니다.

임상 PE는 페이트 충격 심한 저혈압 또는 적당한 충격의 존재를 특징으로 할 때까지 호흡 곤란, 가슴 통증, 저산소증, 빈맥 및 혈압 감소의 급격한 출현 의심한다 (경우 우심실 수축 저감 초음파 징후) 무거운 없음.

분류

심부 정맥 혈전증은 근위부 (膝窩 대 위)와 원위부 (무릎 대구치 아래)로 분류됩니다.

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진단

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실험실 연구

혈액에서 O-dimer의 수준 결정. 실시 된 연구에 따르면 PE 환자의 경우 혈전 합병증이없는 환자에 비해 D- 이량 체의 함량이 10-15 배 증가합니다. 다량의 혈전 색전증 환자에서 D- 다이머 (12-15 μg / ml)의 최고 농도가 관찰되었으며, 혈전증 환자에서 D- 다이머 수치는 3.8-6.5 μg / ml였다.

경음악 연구

가슴 엑스레이, 심전도 및 EchoCG는 약간 유익합니다.

만성 정맥 기능 부전 환자에서 수술 후 3-4 일 이내에하지의 혈관 초음파 도플러 그래피를 시행합니다. 이 방법은 특히 원위 심부 정맥 혈전증 (30-50 %)에서 평균 민감도를 나타냅니다.

환기 - 재관류 폐 신티그라피는 PE를 진단하기위한 비 침습적이며 유익한 (90 %) 방법입니다.

아래 사지의 정맥 초음파는 수술 전 기간 동안 다음과 같이 시행됩니다.

• 하부 다리 또는 전체하지의 부종,
• 걷는 때 송아지 근육에 통증,
• 정맥류의 존재,
• 하지의 혈관 다발의 촉진시 통증,
• PE 및 심인 정맥 혈전증,
• 비만,
• 순환 불충분.

치료

비 약물 치료

심부 정맥 혈전증이 발견되면 수술 전에 대뇌 여과기를 도입해야합니다.

약물 치료

약물 치료로 항 혈전 치료 및 혈전 용해 요법이 필요합니다.

항 혈전 치료는 심부 정맥 혈전증의 병인학 약물 치료의 기초이며, 그 결과를 줄여 합병증의 진행과 진행을 예방합니다. 직접적이고 간접적 인 행동의 항응고제의 임명이 표시됩니다.

직접 항응고제로서 NFH 또는 LMWH가 처방됩니다.

• UFH 입력 / 5,000 IU의 초기 용량으로 정맥 혈전증의 치료에 대한 처방 또는 N /은 후속 투여는 약물의 투여 량은 주로 APTT 판정 제어 하루 30,000 단위 / 드립 수행된다 케이. 합병증이없는 정맥 혈전증으로 UFH 치료가 5 일간 계속됩니다. DVT 및 PE 환자에서 10-14 일 동안 약물을 사용하는 것은 미국에서 임상 사례로 흔히 사용됩니다. 유럽 국가에서 헤파린 나트륨 치료 기간은 더 짧고 4-5 일입니다. 러시아에서는 최소 7 일 동안 헤파린 나트륨을 주사하는 것이 좋습니다. UFH는 3 ~ 5 천 배럴, 다음에 sc, 250 단위 / kg, 1 일 2 회, 5-7 일입니다. 투여 량은 80 U / kg의 UFH / V 러스를 다음과 같이 선택 / 18 IU / kghch의 주입 액) 아니지만 미만 1,250 U / H 5-7 일간 이어진다. 약의 복용량은 APTT가이 의료기관의 실험실의 정상적인 값보다 1.5-2.5 배 정도 높아지는 방식으로 필요합니다. 복용량을 선택하는 동안 APTT는 6 시간마다 결정되며 표시기의 안정적인 치료 값 - 하루에 1 번. 헤파린의 필요성은 혈전이 시작된 후 처음 며칠 동안 더 높다는 것을 알아야합니다.
• LMWH의 사용은 실험실 모니터링을 필요로하지 않지만, 심한 PE의 치료에서는 LMWH의 효과가 완전히 연구되지 않았으므로 UFH를 우선적으로 사용해야합니다. LMW dalteparin 나트륨, supraparin 칼슘, enoxaparin 나트륨의 준비. 출혈의 위험 증가와 200 항 XA IU / kg, 하루에 최대 18,000 안티 XA IU 1 시간 복부 피하 주사 달테 파린 나트륨 100 항 XA IU / kg 두 번 일 5-7 일입니다. 86 항 XA IU의 피부 아래 Nadroparin 칼슘 복부 / kg을 하루에 두번 또는 171의 최대 안티 XA IU / kg, 17 100 항 XA ME 시간 하루, 복부 피하 나트륨 에녹 사파 린 5-7 일 분 150 항 XA IU / kg (1.5 밀리그램 / kg, 180 mg의 최대) 1 회 또는 100 항 XA IU / kg (1 ㎎ / ㎏), 2 회 5-7 일입니다.
• 간접 작용의 항응고제는 심부 정맥 혈전증 및 PE의 치료에 널리 사용됩니다. 일반적으로, 약물은 초기 또는 며칠에 동시에 헤파린 및 헤파린을 사용하여 안정화 공정은, 도즈 레벨 값은 2.0 내지 3.0이다 타겟팅 INR, 선택한 후에 투여. 보다 우수한 약물 동력 학적 특성과 더 예측 가능한 항응고제 효과 때문에 coumarin 시리즈 (warfarin, acenocumarol)의 간접적 작용의 항응고제가 선호됩니다. Aceococamarol은 하루 2 ~ 4 mg (초기 용량)으로 내부 투여되며, 유지 용량은 INR의 통제하에 개별적으로 선택됩니다. 와파린은 2.5-5.0 mg / day (초기 용량)으로 구두로 복용되며, 유지 용량도 비슷하게 선택됩니다. 헤파린은 간접적 인 작용의 항응고제 복용 후 4 일 이내에 그리고 INR의 치료 적 가치가 2 일 연속으로 유지되는 경우에만 취소됩니다. 3-6 개월 이상 간접 치료 항응고제의 사용 기간.

혈전 용해 요법

현재, 나트륨 헤파린을 사용하기 전에 혈전 용해 요법의 이점에 대한 명확한 증거는 없습니다. 심부 정맥 혈전증에 대한 혈전 용해 요법은 수술 직후의 출혈 합병증 위험이 매우 높기 때문에 거의 불가능합니다. 이러한 위험은 대규모 PE 환자의 삶에 위협이되는 경우에만 정당화됩니다. 혈전 용해제는 심한 PE 및 동맥 저혈압, 쇼크, 난치성 저산소 혈증 또는 우심실 부전이있는 환자에게 사용됩니다. 혈전 용해 요법은 헤파린 나트륨의 투여의 효과와 비교하여 폐 고혈압과 우심실 후 부하의 심각도를 감소 폐색 폐동맥의 개방성의 회복을 가속화. 그러나 혈역학 적 매개 변수의 급속한 향상이 심각한 PE에서 임상 결과를 향상 시킨다는 확실한 증거는 없습니다. 출혈 합병증 발생 위험이 더 높은지 여부는 불분명하다. 혈전 용해제를 효과적으로 사용하는 기간은 증상이 시작된 후 14 초입니다. Streptokinase와 urokinase는 단일 요법으로 사용됩니다. 시간 APTT를 프로트롬빈 또는 두 번 정상 값 이하가 될 때 소개 alteplase 군 나트륨 헤파린과 결합, 혈전 용해 후 (또는 이력서 관리) 할당 할 수 있습니다. 다음 중 하나를 지정하십시오 :

• alteplase 정맥 내 주입 2 시간 동안 100 mg,
• 스트렙토 키나아제 IV 주입 25 분 동안 30 분 동안, 그리고 나서 100,000 U / h의 속도로 24 시간 동안,
• 4400 IU / kghh에서 10 분 동안, 그리고 4400 IU / kghh에서) 12-24 시간 동안 urokinase IV 주입.

외과 적 치료

특수한 외과 수술 장치에서는 대퇴, 장골 및 하대 정맥의 분절성 혈전증의 경우 혈전 성 절제술을 시행합니다. 주요 정맥에 대한 개입의 근본적인 성질은 거대한 PE의 위험을 제거하고 정맥 혈전증의 장기적인 예후를 향상시킵니다.

동시에 초기 외래 개입의 성격과 범위 및 수반되는 질병에 따라 환자 상태의 심각성이 있기 때문에 매우 제한된 경우에이 절차에 의지 할 수 있습니다. 대퇴, 장골 또는 하대 정맥의 혈전 발생은 항응고제 이외에 하대 정맥의 부분 폐쇄에 기인하는 이유입니다. 환자의 수술 후 우발적 인 선택 방법은 cava 필터를 이식하는 것입니다. 이 중재가 복강에 수술이있는 환자에서 수행 될 수 없다면, 기계적 봉합에 의한 하대 정맥의 박리로 시작할 수 있습니다.

예방

예방 조치의 사용에 대한 징후를 결정하기 위해 수술 환자는 위험 그룹으로 분류됩니다. American College of Thoracic Surgeons (2001)의 항 혈전 치료에 관한 제 6 차 조정 회의의 자료에 따르면, 암 환자는 혈전 색전증 합병증을 일으킬 위험이 가장 높습니다. 작업 후 혈전증의 예방의 부재 10 ~ 20 %가, 인접 혈전증을 관찰있는 암 환자의 40-50 %에서 개발에있는 경우 0.2-5 %에서 치명적인 폐동맥 색전증에 의해 복잡 경우, 4-10 %이다. 혈전 합병증의 예방은 수술 치료의 모든 단계에서 필요합니다.

수술 후 심부 정맥 혈전증 (DVT)을 예방하기 위해 다양한 물리적 (기계적) 약리학 약품이 사용됩니다.

• 기계적 수단은 정맥혈의 흐름을 가속화시켜 하체 정맥과 혈전증에서 혈액의 정체를 방지하며, "발 페달", 탄력적 인 간헐적 인 압박을 포함합니다.
• 특수 탄성 골프 또는 스타킹으로하지의 탄성 압축.
• 특수한 압축기와 수갑으로 다리를 간헐적으로 공기압으로 압축합니다.
• "풋 페달 (foot pedal)"은 수술 중 및 수술 후 비복근 근육의 수동적 인 감소를 제공합니다.
• 약리학 적 약제는이 병원의 실험실에서 APTT 값을 1.5 배나 초과하는 수준으로 주사하는 동안 APTT를 지원합니다. 수술 적 혈전증의 예방을 위해 항응고제, 항생제 및 혈소판 지혈에 작용하는 약물이 표시됩니다.

항응고제는 (적어도 1 개월) 긴 약물 치료가 필요할 수 있습니다 복잡하지만에, 이전에 수술 직후 (7-14 일)에서 수술과 지속적인 관리에 투여 대해 직접. 나트륨 헤파린은 식도암 수술에서 수술 전 및 수술 후 조기 기간 투여되지 않으며, 수술 전 조사와 m. 페이지와 직장의 hepatopancreatoduodenal 영역 및 적출술을 종양이. 수술 전 예방 적 헤파린 치료는 수술 적 치료 또는 광범위한 동안 의심 대량 출혈 환자에서 사용되지 않습니다 외과 표면과 손상된 조직에서 풍부한 분비. 낮은 용량에서 나트륨 헤파린의 사용은 약 2/3로 수술 후 깊은 정맥 혈전증의 위험을 최소화하고, PE - 2 회.

• 수술 전 2 시간 동안 헤파린 나트륨 S / C를 5000으로 낮추고, 하루 2 ~ 3 회, 수술 후 APTT에 따라 용량을 조정한다.
• Dalteparin sodium s / c를 수술 전 12 시간, 수술 후 12 시간, 또는 이전에 12 시간 동안 5000 anti-ha IU로, 그리고 나서 1 일 1 회, 5000 anti-ha IU로 낮추십시오.
• Naadroparin 칼슘 주사는 수술 전에 12 시간 동안 38 번 anti-Ha IU에서, 12 시간 후에는 57 번 anti-Ha IU로 하루에 한 번씩 진행됩니다.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 수술 전 12 시간 동안 40mg, 하루에 1 번.
• Acetylsalicylic acid는 심부 정맥 혈전증의 예방을위한 약물은 아니지만 수술 후 2 주 이내에 약물을 사용하면 DVT가 34 %에서 25 %로 감소한다는 믿을만한 데이터가 있습니다.
• 덱스 트란은 혈액 점도를 낮추고 항 혈소판 효과가있는 포도당 폴리머입니다.
• 수술 또는 혈소판 지혈 (클로피도그렐, 디피 리다 몰 등)에 영향을 미치는 다른 수단 후 5-7 일 동안 매일 펜 톡시 필린 400ml를 Reopoliglyukina의 주입은,이 환자는 질병 분류 학적 그룹 기계적 수단과 함께 효과적이다.

수술 전에 표면 정맥류의 혈전증이 악화되면 항균 및 항응고제 치료 과정이 표시됩니다.

예측

항응고제의 투여가 8 %로 감소위한 PE로부터 미처리 사망률이 25-30 %에 도달, 혈전 색전증의 재발의 위험이 PE의 제 4-6 주 동안 가장 심각한 호흡 장애에서 충격 및 사망으로 이어질 수있다. 장기적인 결과는 만성 폐 고혈압과 호흡 부전입니다.

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