폐동맥의 혈전 색전증 (PE)

폐동맥의 혈전 색전증 (thromboembolism of the pulmonary artery, PE) - 다른 곳에서 형성되는 혈전에 의한 하나 이상의 폐동맥의 폐색. 일반적으로하지 또는 골반의 큰 정맥에서 발생합니다.

위험 요인은 정맥의 유입을 악화시키고 내피 세포의 손상 또는 기능 장애를 일으키는 상태, 특히 응고가 어려운 상태의 환자에서 발생합니다. 폐색전증 (PE)의 증상으로는 호흡 곤란, 가슴의 흉막 통증, 기침, 심한 경우 기절하거나 심장이 멈추거나 호흡하는 경우가 있습니다. 확인 된 변경 사항은 막연하고 빈맥, 빈맥, 저혈압, 두 번째 심장 색조의 폐 성분 강화를 포함 할 수 있습니다. 진단은 인공 호흡 - 관류 스캔, 혈관 조영술 또는 폐 동맥 조영술을 통한 CT 데이터를 기반으로합니다. 폐색전증 (PE)의 치료는 항응고제, 혈전 용해제 및 때로는 혈전 제거를 목표로하는 수술 방법에 의해 수행됩니다.

폐동맥 (PE)의 혈전 색전증은 약 650,000 명의 사람들에게서 관찰되며 연간 최대 사망자는 20 만 명으로 연간 병원 사망자의 약 15 %를 차지합니다. 소아에서 폐색전증 (PE)의 유행은 영수증 10 000 당 약 5입니다.

폐색전증의 원인

거의 모든 폐 색전 낮은 사지 또는 골반 정맥 (심 부정맥 혈전증 [GW])에서 혈전증의 결과이다. 어떤 시스템의 혈전도 바보 일 수 있습니다. 혈전 색전증은 또한 상지 정맥 또는 오른쪽 심장에서 발생할 수 있습니다. 깊은 정맥 혈전증 및 폐색전증 (PE)의 위험 인자는 어린이와 어른 동일하며, 특히 처음에 사용할 수과 응고 상태를 가진 환자에서 내피 세포의 정맥 흐름이나 원인 손상 또는 기능 장애를 저하 상태를 포함한다. 침상 안정과 몇 시간 동안 걷는 제한은 특징적인 자극 요인입니다.

깊은 정맥 혈전증이 발생하면 혈전이 빠져 나와 정맥 시스템을 통해 오른쪽 심장으로 이동 한 다음 하나 이상의 혈관이 부분적으로 또는 완전히 폐쇄 된 폐동맥에 머물러있게됩니다. 그 결과는 색전의 크기와 수, 폐의 반응 및 사람의 내부 혈전 용해 시스템이 혈전을 용해시키는 능력에 달려 있습니다.

작은 색전은 급성 생리적 효과가 없을 수 있습니다. 많은 사람들이 즉시 용해하고 몇 시간 또는 며칠 안에 용해되기 시작합니다. 큰 색전은 인공 호흡의 반사 증가를 일으킬 수 있습니다 (빈 호흡 수). 환기 - 관류 (V / P) 불일치 및 단락으로 인한 저산소 혈증; 폐포 저혈압 및 계면 활성제의 장애로 인한 무기폐 및 기계적 폐색 및 혈관 수축으로 인한 폐 혈관 저항의 증가. 내인성 용해 (endogenous lysis)는 치료없이 대부분의 색전증을, 심지어 충분히 크게 줄이며, 생리적 반응은 몇 시간 또는 며칠 이내에 감소합니다. 일부 색전은 용해에 강하고 조직되고 보존 될 수 있습니다. 때로는 만성 잔류 폐쇄는 수년에 걸쳐 개발 및 만성 우심실의 실패로 이어질 수 폐 고혈압 (만성 혈전 색 전성 폐 고혈압), 리드. 큰 색전 주요 동맥하거나 작은 색전 시스템의 말단 동맥 모호한 50 % 이상 많은 심한 경우 쇼크 (거대한 폐 색전증 (PE)), 또는 급사 급성 우심실 실패 실패 원인 우심실의 압력 증가를 차단하면. 사망 위험은 오른쪽 심장의 압력 증가 정도와 환자의 이전 심폐 상태 상태에 달려 있습니다. 기존의 심장 질환이 있는 환자의 경우 고혈압이 더 흔 합니다. 건강한 환자는 폐 혈관계의 50 % 이상을 폐색하는 폐색전증에서 살아남을 수 있습니다.

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심부 정맥 혈전증 및 폐색전증 (PE) 위험 인자

• 연령> 60 세
• 심방 세동
• 흡연 (간접 흡연 포함)
• 에스트로겐 수용체 조절제 (랄록시펜, 타목시펜)
• 사지에 부상
• 심장 마비
• 고 응고 조건
• 항 인지질 증후군
• 안티 트롬빈 III의 결핍
• 돌연변이 인자 V 라이덴 (활성 단백질 저항성 C)
• 헤파린에 의해 유발 된 혈소판 감소증 및 혈전증
• 유전성 섬유소 용해 결핍
• 호모시스테인 혈증
• 증가 된 인자 VIII
• 인자 XI 증가
• 폰 빌레 브란트 요소 증가
• 발작성 야간 혈색소증
• 단백질 C의 결핍
• 단백질 S의 결핍
• 프로트롬빈 GA의 유전 적 결함
• 직물 인자 통로 억제제
• 고정화
• 정맥 카테터의 전도
• 악성 신 생물
• 골수 증식 성 질환 (고점도)
• 신 증후군
• 비만
• 구두 피임약 / 에스트로겐 대체 요법
• 임신과 출산
• 이전 정맥 혈전 색전증
• 겸상 적혈구 빈혈
• 이전 3 달에있는 외과 내정 간섭

폐색전증은 진단 된 폐색전증 (PE) 환자의 10 % 미만에서 발생합니다. 이 낮은 백분율은 폐에 대한 이중 혈액 공급 (즉, 기관지 및 폐)에 기인합니다. 경색은 전형적으로 X 선으로 감지되는 침윤, 흉통, 발열 및 때로는 객혈이 특징입니다.

폐동맥 (PE)의 비 혈전 색전증

다양한 비 혈전 원에서 발생하는 폐동맥 (PE)의 혈전 색전증은 혈전 성 폐 색전증 (PE)과 다른 임상 증후군을 일으 킵니다.

공기 색전증은 많은 양의 공기가 시스템 정맥이나 오른쪽 심장에 주입되면 폐동맥 시스템으로 이동합니다. 원인에는 수술, 둔기 또는 기복 (예 : 인공 호흡), 수중 다이빙 후 결함이 있거나 발견되지 않은 정맥 카테터 사용 및 급속 감압이 포함됩니다. 작은 혈액 순환계에서 미세 기포가 형성되면 내피, 저산소 혈증 및 확산 침투가 손상 될 수 있습니다. 다량의 공기 색전증으로 인해 폐 유출로가 막히게되어 급사가 초래 될 수 있습니다.

전신 정맥 순환 한 후 폐동맥으로 히트 또는 골수 지방 입자에 의한 지방 색전증. 원인은 긴 뼈의 골절, 정형 외과 절차, 모세 혈관 폐색이나 겸상 적혈구 빈혈증 (sickle cell anemia)의 위기 환자에서 골수의 괴사, 드물게 독성 수정 네이티브 또는 비경 혈청 지질을 포함한다. 지방 색전증은 종종 신경 학적 변화와 점상 발진을 동반 빠른 발병 심한 저산소 혈증, 급성 호흡 곤란 증후군과 유사한 폐 증후군이다.

양수와 관련된 색전증은 양수가 산모의 정맥 경로로 섭취되고 전달되는 동안 또는 후에 폐동맥 계통으로 유입되는 희귀 한 증후군입니다. 이 증후군은 때때로 자궁 내 태아 조작으로 발생할 수 있습니다. 환자는 아나필락시스, 급성 심한 폐동맥 고혈압을 일으키는 혈관 수축 및 폐 모세 혈관에 직접적인 손상으로 인해 심장 마비 및 호흡 곤란을 겪을 수 있습니다.

부패 색전증은 감염된 물질이 폐에 들어갈 때 발생합니다. 그 이유는 마약 성 물질의 사용, 우측 판막의 감염성 심내막염 및 패혈증 성 혈전 정맥염이 있습니다. 부패 색전증은 폐렴이나 패혈증의 증상과 증상을 유발하며, 흉부 방사선 사진에서 국소 침윤이 발견되면 처음 진단을받습니다.

이물질의 색전증은 일반적으로 무기 물질, 예를 들어 활석 헤로인 중독자 또는 정신 장애를 가진 수은 환자의 정맥 내 투여로 인해 폐동맥 시스템으로의 입자의 침입에 의해 유발된다.

종양 색전증 - 암 (일반적으로 선암)의 드문 합병증, 종양에서 종양 세포들이, 유지 전파 정맥과 폐동맥 시스템을 입력 한 혈류를 저해하는 것을 특징으로한다. 환자는 대개 호흡 곤란과 흉부 통증이 있고 흉부 통증은 물론 몇 주일이나 몇 개월 만에 발생하는 폐동맥 증상을 호소합니다. 진단은 의심되거나 CKD의 존재가 흡인 또는 생검 유체 폐 모세 혈액 학적 검사 세포학 때때로 확인할 수있다 폐 침투 확산한다.

시스템 가스 색전증 - 폐정맥에서 폐 실질에서 공기를 돌파 한 후 전신 동맥 혈관에 이르게기도에서 높은 압력 인공 호흡기 동안 압력 손상에서 발생하는 드문 증후군. 가스 색전증은 CNS 병변 (뇌졸중 포함), 심장 손상 및 망상 성 슬개골 망막 혈관을 어깨 또는 전방 흉부 벽에 유발합니다. 진단은 확증 된 barotrauma의 존재에있는 다른 혈관 과정의 배제에 기초를 둔다.

폐동맥 혈전 색전증의 증상

대부분의 폐색전증은 작고 생리 학적으로 무의미하며 무증상입니다. 비록 그들이 발생하더라도, 폐색전증 (PE)의 증상은 비특이적이며 폐 혈관 폐색의 유병율과 이전의 심폐 기능에 따라 빈도와 강도가 다양합니다.

큰 색전은 가슴에서 급성 호흡 곤란 및 흉막 통증을 일으키며 드물게 기침 및 / 또는 객혈을 유발합니다. 다량의 폐색전증 (PE)은 저혈압, 빈맥, 실신 또는 심정지를 유발합니다.

빈맥과 빈호흡 - 폐 색전증 (PE)의 가장 흔한 증상. 드물게, 환자가 저혈압을 가지고, 큰 소리로 두 번째 심장 소리 증가로 인해 폐 부품 (P) 및 / 또는 지직 천명에 (S2). 오른쪽 심부전의 존재 내부 경정맥 잘 보이는 부종 또는 역류 trikuspidalnoi없이 우심실 팽윤이 · 청진 될 수 우심실 리듬 캔터 (세 번째 및 네 번째 심음 [S3 및 S4) 일 수있다. 열이 내릴 수 있습니다. 깊은 정맥 혈전증 및 폐 색전증 (PE)을 종종 발열 원인으로 제외된다.

만성 혈전 색전증 성 폐 고혈압은 신체 활동 중 호흡 곤란, 급속 피로 및 말초 부종을 비롯한 우심실 부전의 증상 및 징후를 수개월 내에 발병합니다.

폐색전증 진단

진단은 불확실합니다. 왜냐하면 증상과 발현이 구체적이지 않고 진단 검사가 불완전하거나 침습적이기 때문입니다. 진단 감별 진단 목록에서 폐 색전증의 포함 (PE)로 시작 심장 허혈, 심장 부전, 악화를 포함한 유사한 증상과 상태에 많은 수의 만성 폐쇄성 폐 질환의 겸상 적혈구 빈혈 환자에서, 기흉, 폐렴, 패혈증, 급성 증후군 흉부 ( )과 호흡 곤란과 급성 불안. 초기 검사에는 맥박 산소 측정기, ECG 및 흉부 엑스레이가 포함되어야합니다. 가슴 방사선 촬영은 일반적으로 불특정이지만, 무기폐를 공개 할 수있다, 침투는 다이어프램 및 / 또는 흉수의 신분이 높은 돔 초점. 고전 연구 결과는 초점 실종 혈관 구성 요소 (Westermark 증상), 주변 삼각 침윤 (햄튼 삼각형) 또는 아래로 확장, 우측 폐동맥 (팔라 기호),하지만 그들은 의심하지만, 낮은 감도 증상.

맥박 산소 측정법은 산소 공급의 신속한 평가 방법입니다. 폐색전증 (PE)의 징후 중 하나는 저산소 혈증이지만, 다른 발현 장애를 조사해야합니다.

ECG는 폐색전증 (PE)에 특이 적이 지 않은 ST-T 부분의 빈맥 및 다양한 변화를 가장 자주 나타냅니다. 증상 Symptom SQT 또는 번들의 오른쪽 다리의 새롭게 나타난 봉쇄 부위 우심실의 압력이 급격히 증가하여 우심실을 유지하는 효과를 나타낼 수 있습니다. 그들은 독특하지만 민감하지 않으며 약 5 %의 환자에서만 발생합니다. 오른쪽과 P pulmonale에 전기 축의 편차가있을 수 있습니다. 리드 1 - 4에서 T 파의 반전도 발생합니다.

폐색전증 (PE)의 임상 적 확률은 ECG 데이터와 흉부 엑스선을 진단 및 객관적인 검사 데이터와 비교하여 평가할 수 있습니다. 폐색전증 (PE)의 임상 적 확률이 낮은 환자는 최소의 추가 연구 만 필요하거나 추적 관찰이 전혀 필요하지 않을 수 있습니다. 중등도의 임상 가능성을 가진 환자는 추가적인 연구가 필요합니다. 높은 확률을 가진 환자는 추가 연구 결과가 나올 때까지 즉시 치료할 수 있습니다.

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폐색전증의 비 침습적 진단

비 침습적 인 연구는 일반적으로 더 빨리 수행 될 수 있으며 침습적 인 연구보다 합병증을 유발하는 경우는 드뭅니다. 폐색전증 (PE)의 진단 및 배제에 대한 가장 유익한 검사는 D-dimer, 인공 호흡 - 관류 스캔, 양면 초음파, 나선형 CT 및 심 초음파 검사에 대한 연구입니다.

연구를 선택하고 순서를 정하는 데 보편적으로 받아 들여지는 알고리즘은 없지만 일반적 요구 사항은 D-dimer와하지의 초음파 검사에 대한 선별 검사를 수행하는 것입니다. D- 이합체가 양성이고, 초음파로부터의 혈전이없는 경우, 추가 CT 또는 V / P 판정이 수행된다. 임상 적 기준에 따라 폐 색전증 (PE)의 중간 및 높은 확률이있는 환자는 일반적이지만 확인하거나 진단을 제외 구현 폐 동맥 또는 나선형 CT 스캔을 요구 / W L함으로써 낮은 확률 또는 의심스러운 결과를 갖는다. 하지의 초음파 검사의 긍정적 인 결과는 항 응고 요법의 필요성을 입증하고 추가 진단 연구의 필요성을 제거합니다. 초음파 연구의 부정적인 결과는 추가 연구의 필요성을 배제하지 않습니다. 양성 D- 이량 체, ECG, 동맥혈 가스 측정, 흉부 엑스레이 및 심 초음파는 다른 데이터없이 진단으로 간주하기에 충분하지 않은 추가 연구입니다.

D-dimer는 내부 섬유소 용해의 부산물이다. 따라서, 증가 된 수준은 최근의 혈전을 의미합니다. 이 테스트는 매우 민감합니다. GWT / LE 환자의 90 % 이상이 수치가 올라갔습니다. 그러나 GVT / LE가없는 많은 환자에서 양성 결과가 높아 지므로 양성 결과는 정맥 혈전에 특이하지 않습니다. 반대로, 낮은 D-이량 음성 예측치는 특히 확률의 초기 추정치, 심 부정맥 혈전증 및 폐 색전증을 배제 할 수 있도록, 90 % 이상이다 질병 하게는 50 % 미만. D-이합체의 연구의 부정적인 결과에 폐 색전증 (PE)의 경우가 문서화되어, ELISA의 이전 방법,하지만 부정적인 D-이합체를 만드는 새로운 매우 구체적이고 빠른 방법을 사용하면 것은 폐 색전증의 진단을 제외 상당히 신뢰성 테스트 (PE)입니다 정상적인 관행에서.

A / V 스캔을 사용하면 통풍이있는 폐 영역을 감지 할 수 있지만 폐색전증 (PE)에서 발생하는 혈액 공급은 감지 할 수 없습니다. 결과는 W / R의 결과에 근거하여 폐색전증 (PE)의 낮은, 중간 또는 높은 확률로 평가됩니다. 완전히 정상적인 스캔 결과는 근본적으로 거의 100 % 정확도의 폐색전증을 제외하지만, 낮은 확률의 결과는 여전히 폐색전증 (PE)의 15 % 확률을 유지합니다. 재관류의 결핍은 늑막 삼출, 흉부 종양, 폐 고혈압, 폐렴 및 만성 폐쇄성 폐 질환을 비롯한 여러 다른 질환에서 발생할 수 있습니다.

양면 스캔은하지 (주로 대퇴 정맥)의하지의 혈전을 검출하기위한 안전하고 비 충격적인 휴대용 방법입니다. 혈전은 세 가지 방법으로 검출 할 수 nesdavlivaemost 정맥을 보여주는 dopple-Rovsky 연구에서 감소 된 유량을 검출 정맥 회로 시각화. 이 연구는 혈전증에 대한 민감도가 90 % 이상이고 특이도가 95 % 이상입니다. 이 방법은 경골 또는 장골 정맥의 정맥에서 혈전을 신뢰할 수있게 검출 할 수 없습니다. 대퇴 정맥 혈전증에서 혈전의 부재는 다른 언어 버전을 배제하지 않지만, 다른 소스에서 혈전이 훨씬 덜 자주 발생하기 때문에 부정적인 결과 이중 초음파와 환자, 폐색전증 (PE)의 경우 개발없이 95 %의 생존율을 가지고있다. 초음파 검사는 폐 색전증, 혈전 또는 기타 불필요한에 추가 연구를 할 수있는 항 응고의 필요성에 대퇴 정맥의 혈전증, 지점을 드러내는 연구 결과 많은 진단 알고리즘에 포함되어 있습니다.

이 빠르고 저렴하고 비 침습적 방법 및 폐의 다른 질환에 대한 자세한 정보를 제공하기 때문에 많은 경우에 대비 나선형 CT는, V / Q 스캔 폐 동맥에 대한 대안이다. 그러나 환자는 몇 초 동안 숨을 참을 수 있어야합니다. CT의 민감도는 일반적으로 관류 검사 (60 % 이상을보다 덜 민감하므로 작은 subsegmental 용기 (PE의 30 %) 및 색전에 대한 자본 및 혈관 분절 폐 색전증 (PE)에 대한 최고 및 최저 c> 99 %). 또한 폐동맥 조영술 (90 % 이상> 95 %)보다 덜 특이 적이기 때문에 시각적 결과는 불완전한 조영제 혼합으로 인해 발생할 수 있습니다. 스캔의 긍정적 인 결과는 폐 색전증 (PE)의 진단 할 수 있지만 부정적인 결과가 반드시 설명이 필요 subsegmental 작은 혈관 색전증의 임상 적 의의 비록 subsegmental 패배를 배제하지 않는다. 고해상도의 최신 스캐너는 진단 정확도를 향상시켜 관류 스캔 및 동맥 조영술을 대체 할 수 있습니다.

폐색전증 (PE)에 대한 진단 검사로서 심 초음파의 유용성은 모호합니다. 감도 (폐동맥 내의 압력을 40 mmHg로. V.를 초과하는 경우 발생 예컨대, 팽창 및 hypokinesis) 우심실 장애의 검출에 80 % 이상. 이것은 급성 폐 색전증 (PE)에 혈류 장애의 정도를 결정하는 유용한 방법이다 우심실 부전 존재하지만 따라서 비특이적 및 COPD, 심부전 및 수면 무호흡 증후군을 포함한 다양한 조건에서 조사하는 방법이다. 도플러 유동을 연구하여 폐동맥의 수축기 혈압의 평가는 급성 폐 색전증 (PE)의 정도에 대한 부가적인 유용한 정보를 제공한다. 우심실 부전이나 폐 고혈압의 부재는 큰 폐 색전증 (PE)의 진단 않을 수 있지만 완전히 제거하지.

Cardiospecific 마커의 연구는 급성 폐색전증 (PE) 환자의 사망 위험을 계층화하는 유용한 방법으로 간주됩니다. Troponin의 수치가 상승하면 우심실에 손상을 줄 수 있습니다. 뇌 고 나트륨 이뇨 펩타이드 (BNP)와 npo-BNP 수치가 진단 적으로 중요하지는 않지만 낮은 수치는 좋은 예후를 반영 할 수 있습니다. 이 검사의 임상 적 중요성은 우심실 확장 또는 폐색전증 (PE)에 특이 적이 않기 때문에 결정되어야합니다.

동맥혈과 PaCO2 호기 기체의 가스 성분에 대한 조사를 통해 우리는 생리 학적으로 사각 지대 (즉, 인공 호흡의 일부분이지만 혈액 공급 폐는 아님)를 평가할 수 있습니다. 죽은 공간이 15 % 미만이고 D- 이량 체 수준이 낮 으면 급성 폐 색전증 (PE)에 대한 음성 예측치는 98 %입니다.

폐색전증의 침윤성 진단

폐 혈관 조영술은 이전 연구에 따른 폐색전증 (PE) 확률이 보통이거나 높고 비 침습성 검사가 정확한 정보를 제공하지 않는 경우에 처방됩니다. 급성 환자의 경우와 같이 진단을 확정하거나 배제 할 긴급한 필요가있는 경우; 항응고제 치료가 금기 일 때.

폐 동맥은 여전히 폐색전증 (PE)의 진단에 가장 정확한 방법이지만, 대한 필요성 때문에 초음파 및 나선형 CT의 민감도의 훨씬 덜 자주 발생한다. Intraluminal 충진 결함 또는 흐름의 급격한 감소와 arteriogram는 긍정적이다. 의심의 연구 결과이지만 폐색전증 (PE)에 대한 진단되지 후반 (정맥) 조영술 단계에서 근위 동맥 구경 근위 말단, 저 혈량 성 콘트라스트 영역과 지연을 증가 및 감소하는 폐동맥 분기 부분 폐색을 포함한다. 폐쇄 된 동맥을 가진 폐의 분절에서, 조영제를 가진 정맥 충전은 지연되거나 부재합니다.

폐동맥의 혈전 색전증 치료

폐 색전증 (PE)의 초기 처리는 저산소증 0.9 % 식염수 저혈압을 치료하기위한 혈관 수 축제의 정맥 내 투여의 보정 산소 요법을 포함한다. 의심 또는 입증 심한 폐색전증 (PE) 모든 환자는 이상적으로, 첫 번째 24~48시간 긴 위험한 생명을 위협하는 심혈관 질환을 검출하기위한 모니터링해야, 입원해야합니다. 후속 치료는 항응고제 치료 때로는 혈전 제거를 포함한다.

혈전 제거

저혈압 환자에서 혈전 용해 또는 제거를 고려해야합니다. 또한 우심실 과부하 또는 불충분의 임상 적, 심전도 및 / 또는 심 초음파 검사의 징후가있는 환자에게 투여 될 수 있지만,이 접근법을 뒷받침하는 데이터는 절대적이지 않습니다. 혈전 제거는 흉부 절제술이나 정맥 내 혈전 용해 요법을 통해 이루어집니다.

색전은 심장 또는 호흡 정지의 직전에있는 폐 색전증 (PE)을 가진 환자에게 처방 (유체 및 O의 투여 후 일정 수축기 혈압 <90mm 수은. V.를 ₂ -therapy 또는 경우 혈압 상승 요법을 필요). 폐 동맥에 카테터를 통해 흡입 또는 조각화 색전은 병적 수술 색전 제거술을 최소화하지만,이 방법의 장점은 입증되지 않습니다. 수술 색전 제거술은, 아마 엄청난 폐 색전증 (PE) 환자의 생존율을 향상 시키지만, 널리 사용할 수없는 높은 사망률과 관련이있다. Embongectomy 및 기술의 선택을 수행하기위한 결정은 지역의 역량과 경험에 달려 있습니다.

조직 플라스 미노 겐 활성제 (TPA), 스트렙토 또는 우로 키나제의 혈전 용해 치료는 신속하게 폐 혈류를 복원 할 수있는 비 침습적 방법을 제공하지만, 크게 출혈의 위험을 상회 먼 혜택으로, 논쟁의 여지가있다. 혈전 용해제는 해상도 방사선 학적 변화와 혈역학 적 기능의 복원 (심장 박동 및 우심실의 기능) 가속 및 폐색전증 (PE) 환자에서 심폐 부전의 submassive을 방지하지만, 생존을 개선하지 않습니다. 몇몇 저자 인해 폐 색전증 (PE) 또는 기존 질병 근위 (대형) 심 초음파 기호 폐색전증 (PE), 폐 색전증 또는 우심실 부전 정상 혈압 환자에 대한 혈전 용해제를 권장합니다. 다른 사람들은 엄청난 폐 색전증 (PE) (저혈압, 저산소증 또는 2 개 이상의 지분 동맥의 협착) 환자에서 혈전 용해 치료를 권장합니다. 혈전 용해에 대한 절대 금기는 이전의 출혈성 뇌졸중; 모든 출처에서의 활동성 출혈; 2 개월 이내에 두개 내 외상 또는 수술; 대퇴 또는 다른 주요 동맥의 최근 천공; 잠재 혈액 (6 개월 미만)에 대한 양성 검사를 포함한 위장 출혈; 심폐 소생술. 상대 금기 최근 수술 (<10 일), 출혈성 체질 (예컨대, 간부전), 임신, 심각한 고혈압 (수축기 혈압> 180 DBP> 110 mmHg로. V.)를 포함한다.

혈전 용해를 위해 스트렙토 키나제, 유로 키나아제 및 alteplase (재조합 tPA)를 사용할 수 있습니다. 이들 약물 중 어느 것도 다른 약물보다 확실한 이점을 보여주지 못했습니다. 표준 정맥 요법은 스트렙토 키나제 250,000 단위를 30 분 이상 투여 한 다음 24 시간 동안 시간당 10 만 단위를 계속 주입합니다. Urokinase 4400 U / kg 이상 10 분 이상, 4400 U / kg / h를 12 시간 동안 지속; 또는 alteplase 군 100 mg을 투여 량은 체중에 따라 (a 4 시간 (10 밀리그램 / HR) 또는 tenecteplase 40 mg을 추가로 투여 한 다음, 2 시간 이상 투여 계속 최대 용량은 10, 000 IU 50mg을 초과해서는 안된다. 약물의 필요한 용량은 5-10 초 동안 신속한 단일 정맥 주사에 의해 투여된다. 임상 양상과 재발 성 혈관 조영술에서 혈전 용해가 나타나지 않을 경우 초기 용량으로 출혈을 일으키지 않습니다. Streptokinase는 알레르기 및 발열 반응을 일으키고 장기간 투여해야하기 때문에 거의 사용하지 않습니다.

시작 도즈 헤파린 개구 동시에 할당해야하지만 활성화 PTT 연속 주입의 개시 전에 초기 레벨에 대해 1.5 ~ 2.5 배로 감소시킬 수 있어야. 폐 동맥에 카테터를 통해 약물 투여 혈전 응고를 직접 파괴 때때로, 또는 전신 혈전을 기준으로 금기 환자에 대한 대규모 폐색전증 (PE) 환자에서 사용되지만,이 방법은 전신 혈전을 방지하지 않습니다. 이 출혈하는 경우, 완전히 동결 침전 제제 또는 냉동 혈장과 사용 가능한 사이트의 혈관 압박을 중지 할 수 있습니다.

항응고제

정맥 혈전증은 거의 완전히 색소 색이되기 때문에 항 응고 요법은 잔류 응고 및 색전증의 증가를 막기 위해 긴급히 처방됩니다. 항응고제로 반대되거나 치료 적 항 응고에도 불구하고 혈전 색전증이 발생하는 환자는 하대 정맥에 경피적 필터 배치를 받아야합니다.

비 분획 헤파린 또는 저 분자량, 급성 깊은 정맥 혈전증 및 폐 색전증의 치료 (PE)과 가능한 빨리 임상 의심이 높으면 진단 즉시 투여하거나해야의 주류이고; 처음 24 시간 동안 부적절한 항 응고 요법은 3 개월 이내에 재발하는 폐색 전 증후군의 위험 증가와 관련이 있습니다. 헤파린은 응고 인자 억제제 인 안티 트롬빈 -III의 효과를 촉진합니다. 미분 획 헤파린은 안티 트롬빈 Ⅲ를 가지고있어 항염 작용을 통해 혈전 형성을 촉진하고 혈전 정맥염을 감소시킬 수 있습니다. 비 분획 화 된 헤파린은 프로토콜에 따라 볼 루스 및 주입되어 정상 대조군보다 1.5-2.5 배 높은 활성화 된 TTV에 도달한다. 저 분자량 헤파린 (LMWH)의 피하 투여는 미분 획 헤파린의 투여만큼 효과적이며 혈소판 감소증을 덜 일으킨다. 때문에이 약의 긴 반감기의 깊은 정맥 혈전증 외래 환자의 치료에 유용하며 와파린과 항 응고 치료에서 환자의 조기 퇴원을 향상시킵니다.

모든 헤파린은 출혈, 혈소판 감소증, 두드러기, 드물게는 혈전증 또는 아나필락시를 일으킬 수 있습니다. 헤파린의 장기간 사용은 저칼륨 혈증, 간 효소 수치 증가 및 골다공증을 유발할 수 있습니다. 출혈 가능성에 대한 검사는 임상 혈액 검사와 대변 잠혈 검사를 반복하여 실시합니다. 정확한 용량이 결정되지 않는다 과도한 헤파린에 의한 출혈 약속이 때문에, LMWH 개 이상의 10-20 분 동안 투여 20 ㎖의 생리 식염수에 5000 U 비 분획 헤파린 (또는 1 밀리그램 당 프로타민 50mg을까지 정지 될 수있다 프로타민은 LMWH 인자 Xa의 불 활성화만을 부분적으로 중화시킨다. Warfarin의 경구 투여로 항 응고가 완료 될 때까지 헤파린 또는 LMWH로 치료를 계속해야합니다. 급성 폐 색전증 (PE) 후 오랫동안 항응고제 치료 중에 LMWH 사용은 연구되지 않았지만 가능성 와파린의 경구 투여에 비해 어플리케이션의 비용 및 복잡성에 의해 제한 될 것이다.

와파린은 와파린 치료 기간 동안 신규 또는 진보적 인 정맥 혈전 색전증 임신 여성 환자를 제외한 모든 환자에서 장기간 항 응고 치료를위한 선택의 경구 용 약물이다. 제제의 사용은 효과적인 헤파린의 처음부터 제 48 시간 회 5-10 mg의 당 1 정제 형태의 투여 량으로 시작 또는, 드문 경우, 단백질 C 결핍 환자 만이 치료 hypocoagulation 후에 달성 될 수있다. 치료 목표는 일반적으로 2-3 시간 내에 MHO입니다.

와파린을 처방하는 의사는 처방전없이 살 수있는 약초와의 상호 작용을 포함하여 여러 가지 약물 상호 작용에주의해야합니다. 깊은 정맥 혈전증 또는 폐색전증 (PE) 과도 위험 인자를 가진 환자 (예를 들어, 골절 또는 수술 적 치료는) 3~6개월 후 약물 복용을 중지 할 수 있습니다. 치료의 합병증이 개발되지 않는 한 확인 된 위험 요소없이 또는 반복 깊은 정맥 혈전증 또는 폐색전증 후 지속적인 위험 인자 (예를 들어, hypercoagulation) 환자는 평생 아마 6 개월 이상 와파린을, 또는해야 . 저 위험에서 저 강도의 환자 (범위 1.5-2.0에 MHO을 지원하기 위해) 시간을 임명 와파린, 적어도 2~4년을 위해 안전하고 효과적 일 수 있지만,이 모드는 이전에 안전을 더 증거를 요구한다 권장 할 수있는 것보다. 출혈은 와파린 치료의 가장 빈번한 합병증입니다. 육십오년 세 이상 환자와 질병 관련 한 (특히 당뇨병, 최근 심근 경색, 헤마토크릿 <30 %, 크레아티닌> 1.5 밀리그램 / DL) 및 뇌졸중 또는 위장관 출혈의 병력이 가장 위험 할 가능성이 높다. 출혈은 2.5-10mg의 비타민 K를 피하 또는 경구 투여하고 심한 경우에는 신선하게 얼려 진 혈장에 의해 완전히 멈출 수 있습니다. 비타민 K는 발한, 국소 통증 및 드물게 아나필락시를 일으킬 수 있습니다.

금기 환자에 할당 대정맥 필터 (카바 필터 KF)의 제형은 적절한 항 응고를 반복적으로 색전 요법을 kantikoagulyantnoy 혈전 또는 색전 후 폐. 크기와 교체 가능성이 다른 몇 가지 유형의 필터가 있습니다. 필터는 내부 경정맥 또는 대퇴 정맥의 카테터 삽입에 의해 배치됩니다. 최적의 위치 - 신장 정맥 입구 바로 아래. 필터는 급성 및 아 급성 혈전 색전증 합병증을 줄이지 만 나중에 합병증과 연관됩니다. 예를 들어, 정맥 보조 장치는 필터 주위에 폐색전증 (PE)이 발생할 수있는 우회 경로를 개발하고 제공 할 수 있습니다. 재발 성 정맥 혈전증이나 심부 정맥 혈전증의 만성 위험이있는 환자는 여전히 항 응고가 필요할 수 있습니다. 필터는 항 응고 금기가 사라지지 않는 한 약간의 보호를 제공합니다. 필터의 폭 넓은 사용에도 불구하고 폐색전증 (PE)을 예방하는 효과는 연구되고 입증되지 않았습니다.

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폐동맥 혈전 색전증 예방

폐동맥 (PE)의 혈전 색전증 예방은 심부 정맥 혈전증 예방을 의미합니다. 필요는 환자의 위험에 달려 있습니다. 외과 수술, 특히 정형 외과 치료를받은 환자와 환자가 가장 필요하며 대부분의 환자는 혈전이 형성되기 전에 확인되어야합니다. 폐 색전증 (PE)을 저용량 비 분획 헤파린 (UFH), LMWH, 와파린, 새로운 항응고제, 압축 장치와 스타킹을 할당함으로써 방지된다.

약물 또는 장치의 선택은 치료 기간, 금기 사항, 상대적 비용 및 사용 용이성에 따라 다릅니다.

NDNPH는 외과 2 시간 전에 5 000 U 2의 피하 투여 후 그리고 7-10 일 동안 또는 환자가 완전히 외래 진입 할 때까지 8-12 시간마다 투여된다. 수술을받지 않은 고정 된 환자는 무한정 또는 위험이 사라질 때까지 SC 단위로 5,000 단위의 SC를 12 시간마다 피하 투여해야합니다.

투여 LMWH는 약물에 따라 30 mg의 에녹 사파 린 피하에 12 시간 간격으로 하루에 3500 IU 1 시간 복용량 하루 tinzaparin 군 당 달테 파린 2,500 IU 1 시간 - 깊이 방지 동등한 효과 LMWH하지 열등 NDNFG 복수의 단지 세 정맥 혈전증 및 폐 색전증 (PE).

와파린은 하루에 2 ~ 5mg의 용량으로, 또는 1.5 ~ 2 시간 내에 MHO를 유지하도록 조정 된 용량으로 일반적으로 효과적이고 안전합니다.

최근 히 루딘 (피하 직접적인 트롬빈 억제제) ximelagatran (melagatran 경구 직접적인 트롬빈 억제제)를 포함 항응고제 및 인자 Xa의 선택적 억제제하는 danaparoid 및 fondaparinux 깊은 정맥 혈전증 및 폐 색전증의 예방 (PE)의 효능을 증명하고, 그러나 헤파린과 와파린에 대한 자신의 비용 효율성과 안전성을 결정하기 위해 추가 조사가 필요합니다. 아스피린 깊은 정맥 혈전증 및 폐색전증 (PE) 예방 가능한 다른 약물의 모든보다 더 위약보다 더 효과적 미만이다.

간헐적 공압 압축 (PKI)은 신나 또는 허벅지에서 리드미컬 한 외부 압축을 제공합니다. 근위부 심부 정맥 혈전증보다 목구멍의 예방에 더 효과적이므로 고관절이나 무릎 관절에서 외과 적 개입 후에는 효과가없는 것으로 간주됩니다. PKI는 비만 환자에게 금기 사항이며 이론적으로 벙어리 깊은 정맥 혈전증을 앓고 있거나 예방 치료를받지 않은 고정 된 환자에서 폐색전증을 유발할 수 있습니다.

졸업 된 신축성 스타킹은 위험도가 낮은 수술 환자를 제외하고는 의문의 여지가 있습니다. 그러나 스타킹을 다른 예방 조치와 결합하는 것이 이러한 조치 중 하나보다 더 효과적 일 수 있습니다.

고관절과하지의 정형 외과 수술과 같은 정맥 혈전 색전증의 위험이 높은 외과 적 개입술의 경우 NDNPH와 아스피린의 임명은 적절하지 않습니다. 권장되는 LMWH와 선택된 와파린 용량. 인공 슬관절 치환술에서 LMWH와 PKI가 제공하는 위험 감소는 비슷합니다. 병용 투여는 임상 위험이있는 환자에게 고려됩니다. 정형 외과 수술의 경우, 수술 전 약물 투여가 시작될 수 있으며 수술 후 최소 7 일 동안이 약제를 복용해야합니다. 정맥 혈전 색전증과 출혈의 위험이 매우 높은 일부 환자에서는 정맥 내 CF의 설정이 예방책입니다.

정맥 혈전 색전증의 고 빈도는 또한 몇몇 유형의 신경 외과 적 중재, 급성 척수 손상 및 다발성 외상과 연관되어있다. 신경 외과 환자에서 두개 내 출혈에 대한 두려움 때문에 신체적 인 방법 (PKI, 탄성 스타킹)이 사용되었지만 LMWH는 아마도 수용 가능한 대안 일 수 있습니다. PKI와 LMWH의 병용 요법은 위험에 처한 환자에게만이 방법들 중 하나보다 효과적 일 수 있습니다. 제한된 데이터는 PKI, 신축성 스타킹 및 척수 손상 또는 다발성 근력 증에 대한 LMWH의 조합을 지원합니다. 매우 위험한 환자의 경우 CF 제제가 고려 될 수 있습니다.

깊은 정맥 혈전증의 예방이 지시되는 가장 일반적인 비수술 적 조건은 심근 경색 및 허혈성 뇌졸중입니다. NIDPH는 심근 경색증 환자에게 효과적입니다. 항응고제가 금기 인 경우 PKI, 신축성 스타킹 또는 둘 다를 사용할 수 있습니다. 뇌졸중이있는 환자는 NDHNH 또는 LMWH를 사용할 수 있습니다. 유용한 PKI, 신축성 스타킹 또는 둘 다를 함께 사용할 수 있습니다.

일부 다른 비 외과 적 상태에 대한 권장 사항에는 심부전 환자의 경우 NDHNH가 포함됩니다. 중심 정맥 카테터를 가진 암 환자에서 전이 유방암 환자와 와파린 1mg / 일을 투여 한 와파린 (MHO 1,3-1,9)의 용량을 조정했다.

예측

폐동맥 (PE)의 혈전 색전증은 실망스러운 예후를 가진다. 폐색전증 (PE) 환자의 약 10 %가 1 시간 이내에 사망합니다. 첫 시간에서 살아남은 사람들 중 약 30 %만이 진단되고 치료됩니다. 이 환자의 95 % 이상이 생존합니다. 따라서, 폐색전증 (PE)의 가장 치명적인 경우는 진단되지 않은 환자에서 발생하며, 사망률을 줄이는 최선의 전망은 치료가 아니라 진단의 개선 분야입니다. 만성 혈전 색전증 환자는 폐색전증 (PE) 환자의 생존율이 매우 낮습니다. 항응고제 치료는 모든 환자에서 폐색전증 (PE)의 재발률을 약 5 %까지 감소시킵니다.

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