만성 심 막염

만성 심낭염은 6 개월 이상 지속되는 심낭의 염증성 질환으로 일차 성 만성 과정 또는 급성 심낭염의 만성 또는 재발 성 경과로 발생합니다. 삼출성, 접착제 성, 삼출성 - 수축성 및 수축성 형태가 포함됩니다.

코드 ICD-10

• 131.0. 만성 접착제 심낭염,
• 131.1 만성 협착 성 심낭염,
• 131.8. 심낭의 다른 특정 질환,
• 131.9. 심낭 성 질환, 불특정.

만성 심 막염의 역학

이 질병은 거의 모든 연령대에서 발생합니다.

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만성 심 막염의 원인

심낭의 수축은 대개 심근의 섬유화, 농양 및 석회화로 이어지는 장기 염증으로 인해 발생합니다. 결과에있는 병인의 심낭염은 심장의 구조로 이어질 수 있습니다.

수축성 심낭염의 전형적인 원인 :

• 특발성 : 50-60 %의 사례에서 기저 질환이 발견되지 않습니다 (이전에는 인식 할 수 없었던 바이러스 성 심낭염이 옮겨 졌음을 가정 할 수 있음).
• 감염성 (세균성) : 결핵성 심낭염, 세균성 감염으로 화농성 심낭염 (3-6 %)이 발생합니다.
• 방사선 : 종격동 및 흉부 조사 (10-30 %)의 장기간 영향 (5-10 년 후).
• 수술 후 : 심낭이 손상된 수술 또는 침습적 개입 (11-37 %).

만성 심낭염의 빈도 감소 :

• 면역 결핍증 환자에서 진균 감염 (Aspergillus, Candida, Coccidioides).
• 종양 악성 종양 (폐, 유방 및 림프종 암의 가장 전형적인 전이)은 내장 및 정수리 심낭 시트가 두꺼워지는 만져진 만성 심장으로 나타날 수 있습니다.
• 결합 조직 (류마티스 성 관절염, SLE, 전신 경피증, 피부 근염)의 질병 (3-7 %).
• 약용 : procainamide, hydralazine (약물 유발 성 루퍼스 증후군), metisergid, 카버 골린.
• 가슴 벽의 외상 (둔하고 관통하는).
• 만성 신부전.

만성 심 막염의 드문 원인 :

• 사 코이도시 증.
• 심근 경색 : 드레 슬러 병력이있는 경우 심근 경색 후 혈전 용해제 투여 또는 혈전 용해제 투여 후 혈구 수 축제가보고되었다.
• 관상 동맥 및 맥박 조정기에 경피적 인 개입.
• 유전성 가족 심낭염 (Nanism Malibrea).
• 질병 gyer-IgG4 (문헌에서 단일 사례가 설명 됨).

선진국에서는 수축성 심낭염의 대부분이 특발성이거나, 아마도 바이러스 성이거나 흉부 수술과 관련됩니다. 개발 도상국에서 감염성 원인, 특히 결핵이 우세합니다.

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만성 심 막염의 병인

조밀 한 경화성 두꺼워 종종 석회화 심낭은 심 박출량의 감소를 일으키는 원인이되는 마음의 충전을 제한 할 때 심막 수축은 일반적으로 발생합니다. 조기 이완 충만은 높은 정맥 압력으로 인해 급격히 증가하지만, 일단 체적이 심낭으로 제한되면 이완기 충만이 중단됩니다. 충전 늦은 위상을 제한하는 것은 특징적인 심장 이완 "오목 및 고원"우측 및 / 또는 좌측 심실 이완 기말 심실 체적의 감소 압력 곡선에 이르게. 병리학 심장 마커 심낭 수축은 (그러나 더욱 두드러진 폐 혼잡보다 전신 순환에 의해 정맥 울혈을 발생, 좌우 심방 압력 포함) 심장의 모든 챔버에서 조정 기말 압력을 작용한다. 꽉 심막은 증상 Kussmaul (흡기 중에 환원성 전신 정맥압)를 생성, 충전을 흉부 호흡과 관련된 압력 심실의 변동의 영향을 감소시키고, 흡입시 왼쪽 심장의 충전을 감소시킨다. 이 모든 것이 만성적 인 정맥 울림 및 심 박출량 감소로 이어진다.

심낭의 수축은 칼슘의 침착없이 발생할 수 있으며 경우에 따라 심낭이 두꺼워지지 않고도 (경우의 25 %까지) 발생할 수 있습니다.

만성 삼출성 심낭염

만성 삼출성 심낭염은 염증성 심낭 삼출액으로 수개월에서 수년까지 지속됩니다. 병인학은 급성 심낭염과 유사하지만 결핵, 종양 및 면역 관련 질병의 발병률이 높습니다. 심낭 삼출의 임상 적 증상과 진단은 위에 기술되었으며 느린 성장 만성 삼출은 대개 증상이 약간 있습니다. 무증상의 만성 심낭 삼출액이 심할 경우 심장 판토드가 발생하여 예기치 않게 악화 될 수 있습니다. 이 때문에 저 혈량 증, 빈맥의 발작, 급성 심낭염의 재발. 잠재적으로 치료 가능한 잠재적으로 치료 가능한 형태의 질병을 진단하거나 특정한 부정맥 치료 (결핵,자가 면역 및 확산 결합 조직 질환, 톡소 플라스마 증)를 진단하는 것이 중요합니다. 증상 치료와 심낭 배액 및 심낭 배액의 징후는 급성 심낭염과 동일합니다. 심장 삼출액으로 삼출물이 자주 재발하면 외과 적 치료 (심낭 절개, 심낭 절제술)를 지시 할 수 있습니다.

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만성 삼출성 수축성 심낭염

심낭 삼출액 제거 후 심낭 삼출액과 심낭 수축이 병존하는 드문 임상 증후군입니다. 만성 심낭 삼출의 모든 형태는 수축성 - 삼출성 상태로 조직 될 수 있으며 삼출성 수축성 심낭염의 가장 흔한 원인은 결핵입니다. 이 질환에서 심낭 삼출은 존재의 크기와 지속 기간으로 구별되며, 삼출의 검출시 병인학 및 혈역학 적 중요성을 결정할 목적으로이를 평가할 필요가 있습니다. 심장 수축의 메커니즘은 내장 심낭의 압축입니다. 정수리와 내장 심낭의 비후는 심 초음파 또는 MRI로 확인할 수 있습니다. 혈역학 적 특성 - 심낭 유체 제거 후 좌심실 및 좌심실의 최종 확장기 혈압이 지속적으로 증가하면 심장 막의 압력이 제로 또는 제로에 가깝습니다. 삼출성 수축성 심낭염의 모든 경우가 만성 협착 성 심낭염으로 진행되는 것은 아닙니다. 심낭 내시경 치료는 부적절 할 수 있으며 내장 심낭 절제술은 내장 심낭의 지속적인 수축을 확인하는 것으로 나타납니다.

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만성 협착 성 심낭염

만성 협착 심낭염 - 급성 또는 만성 심장 막염, 상기 섬유 성 비후, 밀봉 및 / 또는 정수리의 석회화 원격 결과가와, 이하 종종 내장 심막은 보상 나트륨 보존뿐만 아니라 만성 정맥 울혈 선도, 심장의 정상 이완기 충전 방해 심 박출량을 줄이고 액체.

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만성 심 막염의 증상

협착 만성 심낭염으로 인해 진행이 몇 년 이내에 일반적으로 높은 전신 정맥 압력과 낮은 심 박출량에 다양한 증상을 나타난다. 벡의 삼극판의 가장 큰 특징은 높은 정맥압, 복수, "작은 조용한 마음"입니다. 진단 "교착 성 심낭염은"다른 원인에 의해 설명 할 수없는 간비 종대 경정맥 정맥 부종, 흉수, 복수,와, 심실의 정상 수축기 기능을 마우스 오른쪽 단추로 양면 울혈 성 심부전 환자에서 의심해야한다. CP 환자에서 혈액의 실험실 연구에서 종종 빈혈 및 간 효소의 증가로 진단된다.

질병의 병인을 평가하려면 질병의 병력 (질병, 수술, 심장 외상, 방사선 피폭)이 중요합니다.

심낭의 두꺼움은 임상 증상, 심근 수축 및 심근 수축의 혈역학 증상의 조합으로 수축성 병리학과 동등하지는 않지만 심낭의 정상 두께는 CP를 제외하지 않습니다.

만성 협착 성 심낭염의 임상 증상

환자의 불평 및 질병의 병력 :

• 운동 할 때 호흡 곤란, 기침 (엎드린 자세로 자라지 않음);
• 복부 증강, 나중에 -하지의 붓기;
• 운동 중 약점;
• 가슴 통증 (드물게);
• 메스꺼움, 구토, 설사, bloating, 고통과 무거움 오른쪽 상단 사분면 (간, 내장의 정맥 순환의 증상);
• 간혹 간질 성 간경화의 초기 잘못된 진단.

검사 데이터 및 물리적 연구 방법.

일반 검사 :

• 자궁 경부 세포진증, 얼굴의 청색증, 엎 지르는 자세가 증가, 얼굴의 붓기, 목 (Stokes collar);
• 말초 부종;
• 확장 된 단계에서 근육량, 악액질 및 황달의 손실이있을 수 있습니다.

심혈 관계 :

• 경정맥은 (똑 바른 상태로 환자를 조사하고 누워) 높은 정맥압, Kussmaul 증상 (증가 또는 흡기 중에 전신 정맥압 없음 감소), 경정맥이 오른쪽 hypochondrium 맥동 정맥들은 확장기 붕괴 (현상 영역에 눌러 향상 Friedreich);
• 정점 임펄스 일반적으로 만져서 알 수없는;
• 심장 둔한의 경계는 대개 거의 변경되지 않습니다.
• 운동시 및 휴식시 빈맥;
• 심장 소리는 감칠 수 있으며, "심낭 음"- 고조 된 원형 확장기의 추가 음색 (조기 심장 확장시에 심실 충전이 갑자기 중단됨에 해당) - 환자의 거의 절반에서 발생합니다. 이것은 KP의 특정 기호이지만 민감하지 않은 기호입니다. 흡입 시작시 폐동맥에 걸리는 두 번째 음색의 분기점이 들립니다. 때로는 삼첨판 부전;
• (리겔 표선에서) 사라질 수 깊은 흡기 동안 약한 맥박, 역설적 펄스 (이상 고혈압 더 수반 심낭 삼출이 없으면 거의 10 mmHg로를 초과하지 않음);
• 혈압이 정상 또는 낮은 경우 맥압을 낮출 수 있습니다.

소화기 계통, 호흡 기관 및 기타 기관 :

• 간 맥동을 동반 한 간세포 증은 환자의 70 %에서 발견 할 수 있습니다. 비장 비대, 첨두 간 간염 (pseudocirrhosis);
• 간에서의 만성 충만에 의한 다른 증상; 복수, 혈관 별표, 손바닥의 홍반;
• 흉막 삼출액 (사발은 왼쪽 또는 양면).

수축성 심낭염의 기왕 진단 (2004 년 유럽 심장 학회 심낭성 심장 질환 진단 및 치료 지침)

방법론	일반적인 결과
ECG	이는 정상 또는 저전압 QRS 일반화 반전 또는 T 파 평탄화, 심방 세동 (환자의 1/3), 심방 조동, 방실 차단, 심 실내 전도 장애 첨단 P 파 (저전압 QRS와 P 높은 콘트라스트)를 진단 할 수있다
가슴 X 선	작고 때로는 변형 된 형태, 심장, 심낭 석회화, 위치가 바뀌면 "고정 된"심장, 종종 흉막 삼출액 또는 흉막 유착, 폐정맥 고혈압
EkoKG의	간막이 (2 mm 이상) 및 심낭의 석회화, 간접적 징후 : 수축, 정상 형태의 심방 확대 및 심실의 정상 수축기 기능 (PV 기준); 이완기의 초기 단계에서 심실 중격의 역설적 인 "pendular"운동; 좌심실의 후벽의 수축기 - 이완기 운동의 평탄화; 조기 충전 단계 후에 좌심실의 지름은 증가하지 않는다; 제한된 호흡 진동으로 확장되는 중공 정맥과 간정맥
도플러 심 초음파	두 심실의 충전 제한 (호흡과 관련된 충전율의 차이, 25 % 이상)
경식도 심 초음파	심막 두께 평가
전산화 단층 촬영 또는 MRI	심낭의 농축 (> 4 mm) 및 / 또는 석회화, 오른쪽 또는 양쪽 심실의 협소 한 구성, 한쪽 또는 양쪽 심방의 증가. 중공 정맥의 스트레칭
심장 도뇨관 검사	우측 및 / 또는 좌측 심실 압력 곡선상의 '이완기 후퇴 llago "(또는"제곱근 ") 5 mmHg로를 초과하지 않는 중심부 (좌우 심실 이완 기말 압의 차이의 챔버의 배향 이완 기말 압 ); X의 감소는 보존되고 우심방의 압력 곡선의 Y 강하가 표현됩니다
심실의 혈관 조영술	심실의 감소와 두부 손상의 증가; 확장의 초기 단계에서 급속 충전
상관 관계	35 세 이상의 환자에게 표시

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다른 전문가의 상담에 대한 징후

심장 전문의 (심 초음파, 심낭 내시경 및 침습성 혈역학 연구의 결과 해석).

Cardiosurgeon (외과 적 치료를위한 적응증 평가).

만성 심 막염의 감별 진단

포함 :

• 제한적 심근 병증 (아치 양, 아밀로이드증, 혈색소 침착증, 심내막염 Leffler 포함);
• 폐 심장, 우심실 경색, 삼첨판 기형을 비롯한 다른 원인의 울혈 성 우심실 심장 기능 상실;
• 심장 탐포 네이드 (자주 수축보다 주입술, 탐포 네이드의 흡기시 수축 전신 정맥압 동안 발현 역설적 펄스 오프라인 Y 슬럼프 전신 정맥압을 나타낼 수축 정맥 흡기 압력을 감소 또는 증가되지 않는 반면, 감소한다.);
• 심장 종양 - 우심방, 원발성 심장 종양 (림프종, 육종)의 혼합;
• 종격동 종양;
• 삼출성 수축성 심낭염;
• 간경화 (전신 정맥압 상승 없음);
• 심한 부종 및 복수 (예를 들어, 주 장 limfangioektazii에서 저 알부민 혈증, 장 림프종, 위플 병)의 원인이 하대 정맥 증후군, 신 증후군 및 기타 gipoonkoticheskie 조건;
• 복수와 부종이있는 환자에서 난소 암종을 의심해야합니다.
• 좌심실의 정점이나 후벽의 격리 된 석회화는 심낭의 석회화보다 좌심실의 동맥류와 관련이있을 가능성이 큽니다.

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만성 심 막염 치료

만성 심낭염 치료의 목표는 심장 수축의 수술 교정과 울혈 성 심부전 치료입니다

입원 징후

침윤성 검사 및 외과 적 치료를 위해 필요한 경우 입원이 표시됩니다.

만성 심낭염의 보수 치료

보수적 lecheniehronicheskogo이 불가능한 추가와 함께 수술이나 환자에 대비하여, 수축의 작은 정도에서 수행 심낭염, 급성 심낭 수축 설명 실종 또는 항 염증 약물, 콜히친 및 / 또는 글루코 코르티코이드의 치료에 증상과 수축의 증상의 감소의 최근 출현에 대한 개별 환자.

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만성 심 막염의 비 약물 학적 치료

• 신체적, 정서적 부하의 제한;
• 규정 식, 알콜 소비에있는 소금 (최적으로 100 밀리그램 또는 일 미만) 및 액체의 금지;
• 인플루엔자에 대한 연간 예방 접종;
• NSAID, 글루코 코르티코이드, 감초 제제와 같은 나트륨 유지를 촉진하는 약물의 사용을 피하는 것이 좋습니다.

만성 심 막염의 약물 치료

팽창과 복수를 포함한 이뇨제 (루프)는 가장 낮은 유효 용량으로 사용해야합니다. Hypovolemia, 동맥 저혈압 및 신장 hypoperfusion을 피할 필요가있다. 또한 칼륨 보존 이뇨제 (신장 기능 및 칼륨 혈장 수준 조절하에 사용)가 사용됩니다. 혈장의 한외 여과는 심각한 부피의 과부하 환자의 상태를 개선 할 수 있습니다.

보상 성 동성 빈맥을 감소시키는 베타 - 아드레노이 차단제 또는 느린 칼슘 채널의 차단제를 피하는 것이 필요합니다. 분당 80-90 미만의 심박수를 줄이지 않는 것이 좋습니다.

혈압을 낮추고 신장 기능 저하를 유도 할 수있는 안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제는 신장 기능의 조절하에 신중히 사용해야합니다.

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만성 심 막염의 외과 적 치료

내장 및 심방 심장 막의 넓은 제거와 함께 심낭 절제술은 만성 협착의 주요 치료법입니다. 이 수술 후 수축성 혈역학 장애가 완전히 사라진 것은 약 60 %의 환자에서 설명됩니다. 이 수술은 2 차 또는 3 차 기능적 분류 (MUNA)의 순환 장애가있는 COP 환자에게 적용됩니다. 수술은 대개 중간 흉골 절개술을 통해 수행되며, 경우에 따라 흉강경 접근이 적절합니다. 화농성 심낭염이있는 경우, 측면 개흉술을 이용한 일차 진료가 가능합니다. 심각한 수술 위험이있는이 수술은 심근의 석회화 또는 심한 손상, 심근의 현저한 섬유화로 나타나는 협착의 약한 징후로 나타나지 않습니다. 조작 위험은 노인 환자, 방사선 관련 질환의 경우 심각한 것으로, 수축, 심한 신장 기능 장애 및 심근 기능 장애의 심각한 징후가 나타난다.

작업 불가능한 조건

수축성 만성 심낭염에서는 일반적으로 작업 능력이 꾸준히 감소합니다.

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만성 심 막염의 예후

Pericardectomy 동안 COP에서 수술 사망률은 전문 기관에서도 5-19 %입니다. 심낭 절제술 후 장기간 예후는 CP의 병인에 달려있다 (특발성 만곡 성 심낭염의 예후가 좋음). 외과 적 치료에 대한 징후가 일찌기 확립된다면, 심낭 절제술 후 장기간의 사망은 일반 인구의 치사율에 해당합니다. 심낭 절제술의 사망률은 수술 전 심근의 인식 할 수없는 섬유화와 가장 밀접하게 관련되어 있습니다.