당뇨병 성 신 병증 치료 전략

당뇨병 성 신 병증의 치료 전략은 조건 적으로 세 단계로 나눌 수 있습니다 :

• 정상 알부민뇨 환자의 신장 병리 진행을 예방하기위한 당뇨병 성 신증의 1 차 예방;
• 당뇨병 성 신증의 2 차 예방 (당뇨병 성 신증의 현저한 단백뇨 단계를 예방하기위한 미세 알부민뇨 환자의 치료);
• 당뇨병 성 신증의 3 차 예방 (신장 여과 기능의 저하 및 만성 신부전의 진행을 늦추기위한 단백뇨가있는 당뇨병 환자의 치료 방법).

1 차 예방

당뇨병 성 신증 의 주요 예방 목적은 당뇨병 성 신장 손상이 발생할 위험이 높은 정상 알부민뇨를 가진 당뇨병 환자에서 미세 알부민뇨의 출현을 예방하는 것입니다. 미세 알부민뇨에 대한 위험 그룹은 다음과 같은 당뇨병 환자로 구성됩니다 :

• 탄수화물 대사의 부적절한 보상 (HbA1c> 7 %);
• 당뇨병의 지속 기간은 5 년 이상;
• 과 여과 및 고갈 된 기능적 신장 예비;
• 망막 병증의 존재;
• 고지혈증의 존재.

탄수화물 대사의 보상은 저혈당 약물의 합리적인 선택을 통해 이루어집니다. 이 큰 연구 (이하 7.5 %로 감소 NbA1s) 탄수화물 대사의 최적의 보상이 가능 34 %에 미세 알부민뇨의 개발의 위험을 줄이기 위해 만든, 단백뇨 43 %로 DCCT 연구에서와 UKPDS 연구에서 25 %의 개발 미세 혈관 합병증의 위험을 줄일 수 있음을 나타냅니다.

혈압 강하에서 혈장 내 혈역학 정상화 (5mg / day)를위한 ACE 억제제의 사용이 논의되었다. M.V. Hyperfiltration 1 개월 억제 용량의 ACE 억제제 치료의 신장 기능 보호 구역의 부족 Shestakova 당뇨병 환자는 사구체 혈류 역학적 매개 변수의 복원되었다. 그러나 치료 전술의 최종 개발을 위해서는 대규모의 통제 된 무작위 임상 시험이 필요합니다.

심지어 혈압의 정상 수준으로 유지 NA1s <7.5 % 및 (기능 신장 보호구의 부재) 기호 사구체 고혈압 ACE 억제제의 할당 - 따라서, 당뇨병 성 신증의 차 예방의 기본 원칙은 이상적인 (최적) 탄수화물 대사의 보정을 고려

2 차 예방

당뇨병 성 신증의 2 차 예방은 미세 알부민뇨의 단계에서 당뇨병 성 신증이있는 당뇨병 환자에서 신장의 병리학 적 변화의 진행을 예방하기위한 치료 방법의 시행을 포함한다. 이전에 언급했듯이, 이것은 당뇨병 성 신증의 가역적 인 단계이므로, 제 시간에 진단하고 필요한 모든 예방 조치를 취하는 것이 매우 중요합니다.

미세 알부민뇨증의 단계에서 당뇨병 성 신증의 급속한 진행을위한 몇 가지 가장 중요한 위험 요소가 있습니다 :

• HbA1c> 7.5 %; 알부민뇨가 100 mg / day 이상;
• 동맥압> 130/85 mm Hg;
• 총 혈청 콜레스테롤은 5.2 mmol / l 이상.

항 고혈압 및 고지혈증 치료를 수행하는 경우에 필요한 주요 치료 원리는, 탄수화물 대사 혈역학 신장 보정의 보정을 고려하여, 단백뇨 mikrolbuminurii 전이를 방지하기 위해 이전 스테이지에서와 같이.

제 1 형 당뇨병 환자에서 탄수화물 대사를 보충하기 위해서는 집중적 인 인슐린 요법이 질적 인 대사 조절을 수행하는 데있어 기본이되어야합니다. 현재까지 이미 좋은 당뇨병의 보상 및 미세 알부민뇨의 단계에서 당뇨병 성 신증의 진행의 예방을 달성 전통과 비교하여, 집중적 인 인슐린 치료의 이점을 확인했다 5 개 이상의 대규모 다기관 무작위 임상 시험 개최되었다.

연구의 결과를 분석 할 때 그렇지 미세 알부민뇨의 모든 수준도 탄수화물 대사의 최적의 보상, 가역적 인 것을 알 수 있었다. 따라서, 스테 노에서 미세 알부민뇨의 레벨 미만 100 mg을 / 당뇨병 일 보상 미세 알부민뇨 정상 값 뇨 알부민 배설의 감소> 100 밀리그램 / 일 주도 뇨 알부민 배설 속도가 감소되지 않은 당뇨병 후에도 장기간 보상 것을 연구 보였다 .

단계 미세 알부민뇨에서 당뇨병 성 신 병증 형 diabetom1의 당뇨병 정상 혈압 환자에서 2 ~ 8 년에서 ACE 억제제 nephroprotective 활동 기간의 무작위 이중 맹검 대조군 연구의 많은 수의. 모든 연구는, 예외없이, ACE 억제제가 미세 알부민뇨의 단계에서 당뇨병 성 신증의 진행을 억제하는 효과가 있다는 합의에 올 수있었습니다. 대부분의 대형 연구에서 캡토 프릴을 투여받은 환자의 7 %에서 개발 된 2 년 단백뇨 치료에서 미세 알부민뇨와 제 1 형 당뇨병과 235 명 환자의 발견, 그리고 위약을 투여받은 환자의 21 %에서합니다 (미세 단백뇨 캡토 프릴 연구 그룹, 1996) . 미세 알부민뇨 환자에서 ACE 억제제의 장기 치료 (8 년 이상)도 GFR 연간 감소를 방지, 신장 기능 및 여과를 보존 할 수 있습니다.

당뇨병 제 2 형 당뇨병 환자에서 ACE 억제제의 사용에 국내외 저자의 데이터는 1 형 당뇨병의 당뇨 환자에 비해 다소 작은, 그러나 그들은 덜 설득력이 있습니다. 이 군의 약물 사용으로 나타나는 신신영 증강 효과가 그러한 환자에게서 얻어졌다. 첫 번째 장기는 미세 알부민뇨와 제 2 형 당뇨병 환자에서 ACE 억제제의 사용에 대한 무작위, 이중 맹검 연구는 보여 주었다 환자의 12 %에서 개발 단백뇨 치료 5 년 후 동안 위약의 치료 - 환자의 42 %이다. ACE 억제제로 치료받은 환자의 GFR 감소율은 위약 투여군에 비해 5 배 감소했다.

미세 단백뇨 환자에서 이상 지질 혈증 (고 콜레스테롤 혈증 및 / 또는 고 중성 지방 혈증을) 식별에서 당뇨병 성 신증의 진행에 중요한 요인으로 지질 대사의 정상화를위한 조치, 고지혈증 작용의 복잡한을 수행하는 것이 필요하다. 이러한 조치에는 비 약물 치료와 처방약이 포함됩니다. 성공적인 지질 저하 요법은 당뇨병 성 신증의 발병 속도를 상당히 늦출 수 있습니다.

손상된 intrarenal hemodynamics의 회복은 비 약물 방법, 특히 동물성 단백질의 섭취를 제한함으로써 얻을 수 있습니다. 실험적 연구에서 고 단백질식이 요법으로 인내 고혈압이 증가하고, 결과적으로 사구체 경화증이 급속히 진행되는 것으로 나타났습니다. 이러한 이유로 미세 알부민뇨증의 단계에서는 뇌내 고혈압을 줄이기 위해 음식물과 함께 단백질 섭취를 적당히 줄이는 것이 좋습니다. 이 신장 손상 단계의 식단에서 최적의 단백질 함량은 1 일 총 칼로리 함량의 12-15 %를 초과해서는 안되며, 이는 체중 1kg 당 단백질 1g을 초과하지 않아야합니다.

당뇨병 성 신증 2 차 예방의 기본 원리 :

• 이상적 (최적)의 탄수화물 대사 - HALAc <7.5 % 유지;
• ACE 저해제를 정상 혈압 수준에서 혈압을 증가시키는 중증 치료 용량으로 사용.
• 지질 저하 요법 (중증의 고지혈증을 동반);
• 동물성 단백질을 적당히 제한 한식이 요법 (체중 1kg 당 단백질 1g 이하).

제 3 차 예방

당뇨병 성 신증의 단백뇨 단계에서 당뇨병 환자의 신장 여과 기능의 급격한 감소와 만성 신부전의 예방은 당뇨병 성 신증의 3 차 예방이라고합니다.

2보다 혈청 트리글리세리드 크 NA1s> 8 %, 혈압> 85분의 130 mmHg로, 고지혈증 (총 혈청 콜레스테롤 5.2 이상 밀리몰 / L : 위험 인자 스테이지 단백뇨에서 당뇨 환자의 신장 기능의 급격한 감소를 azotvydelitelnoy 3 밀리몰 / l)보다 단백뇨 2g / D, 고단백식이 (이상 단백질 1g 당 1kg 체중), 특히, ACE 억제제 고혈압없이 전신 치료 ().

만성 신부전의 급속한 발전을 위해 열거 된 위험 요인들에 따라 진행되는이 단계의 주요 치료 원리는 탄수화물 대사, 혈압 교정, 지질 저하 요법, 저 단백질 식단입니다.

제 1 형 당뇨병 환자에서 단백질 결핍증 단계에서 탄수화물 대사의 보상 / 보조 보상을 유지하는 가장 합리적인 방법은 집중적 인 인슐린 치료법입니다. 제 2 형 당뇨병 환자에서 경구 혈당 강하제의 사용. 비효율적 인 환자는 인슐린 요법으로 전환됩니다.

항 고혈압제를 성공적으로 선택했을 때의 단백뇨의 단계에서 당뇨병 환자의 미래 운명은 달려 있습니다. 중증 당뇨병 성 신증 환자 85분의 130 mmHg로를 초과하지 않는 수준에서 혈압을 안정 관리하는 경우, 신장 여과 감속 아래 크게 단말기 신부전의 시작 시간을 지연 3-5 번, 느리게. 단백뇨의 단계에서 당뇨병 성 신증 환자에서 가장 효과적인 것은 강력한 항 고혈압제와 신 신경 보호 효과가있는 ACE 억제제입니다. 항 고혈압 효과를 높이기 위해이 그룹의 약물을 칼슘 통로 차단제, 이뇨제, 베타 차단제와 함께 사용할 수 있습니다.

당뇨병 환자를위한 루트 활성 지질 저하 치료 만 보상 (또는 subcompensation) 탄수화물 대사 이후에해야한다. 5,2-6,2 밀리몰 내에서 그 후에 콜레스테롤을 유지하면서 / ℓ 신체 활동, 알코올 수신 등의 제한의 볼륨을 확대, 낮은 콜레스테롤 규정 준수를 포함 지질 혈 비 약물 치료를 처방. 만약 3개월 이러한 이벤트 중 콜레스테롤 수치의 감소로 이어진 다음 약용 지질 강하 요법을 처방합니다.

콜레스테롤 값 혈청 콜레스테롤 수준의 매우 높은 수준 (6.5 이상 밀리몰 / l)의 경우에 직접 투여 지질 활성 약물 치료는 심혈관 질환의 사망률의 위험과 연관된다.

발음 된 단백뇨의 단계에서는 동물성 단백질의 섭취량이 더 심하게 감소합니다 (체중 1kg 당 최대 0.7-0.8g). 이러한 제한은 고단백식이 요법으로 유발되는 신장의 혈역학 적 부하를 줄이고 신장에서 단백질의 여과 부하를 줄이기 위해 필요합니다. 당뇨병 환자에서 낮은 단백질 다이어트의 효과는 오래 단백뇨, 점진적 감소 감속 신장 여과, 안정화의 감소를 보여주는 수많은 임상 연구에서 입증 된 혈압의 당뇨병 성 신 병증의 심한 단계 환자를. 이러한 동물성 단백질 섭취 제한은 중등도의 단백뇨가있는 환자뿐만 아니라 소변에서의 단백질 손실이 3.5g / 일을 초과하는 신 증후군이있는 환자에게도 적용되어야합니다.