광장 공포증이 있거나 없는 공황 장애: 치료

공황 장애가 진단되고 (광장 공포증이 있거나없는 경우) 신체적 또는 신경 학적 병리학이 배제되는 경우 SSRI가 일반적으로 선택 약물로 사용되지만 경우에 따라 예외가 있습니다.

공황 장애가있는 대부분의 환자, 특히 우울증이 있거나 우울증이있는 환자의 경우 SSRI로 치료를 시작해야합니다. 초기에는 공황 장애가있는 환자에게 플루옥세틴 5 ~ 10 mg, 플루 보크 아민 25 mg, 세르 트랄 린 25 mg 또는 파록세틴 10 mg을 매우 낮은 용량으로 처방합니다. 환자는 SSRI의 부작용에 대해 충분히 알고 있어야하며, 흥분 가능성이 증가 할 수 있도록 특별한주의를 기울여야합니다. 또한 성기의 부작용과 조울증이 발병 할 위험성에 대해서도 언급해야합니다. 의사는 수반되는 치료에주의해야합니다. 초기에 SSRI는 흥분의 가능성을 고려하여 아침에 처방됩니다. 그러나 일부 환자는 졸음을 경험합니다.이 경우 저녁에 약물을 옮기는 것이 좋습니다.

SSRI의 복용량은 일주일에 한 번 점진적으로 증가되어 불안 증가량의 증가 또는 공황 발작의 증가로 인한 것인지 여부를 면밀히 관찰합니다. 몇 주 후에 복용량을 더 빨리 늘릴 수 있습니다. 불안이 증가함에 따라 복용량이 감소하거나 더 천천히 증가합니다. 임상에서 혈액 내 SSRI의 농도를 통제하지는 않지만 삼중 항우울제와 같은 병용 약물의 농도를 모니터링하는 것이 필요할 수 있습니다.

SSRI의 불안 완화 효과는 대개 치료 개시 후 1 주일 이내에 나타나게됩니다. 치료 효과는 약물의 내약성 및 결과적으로 투여 량의 증가 속도에 따라 몇 주 또는 몇 달 만에 최대치에 도달합니다. 공황 장애가있는 경우, 주요 우울증의 경우와 같은 효과가 있습니다. 유효 용량의 하한은 fluoxetine과 paroxetine 20 mg / day, sertraline 50 mg / day, fluvoxamine 150 mg / day, citalopram 40 mg / day에 해당합니다. 대부분의 SSRI의 1 일 복용량은 하루에 한 번 복용 할 수 있습니다.

특정 약물의 효과에 대한 이점에 대한 결정적인 데이터는 없지만,이 특정 환자에서 약물의 선택에 영향을 미치는 많은 요소가 있습니다. 예를 들어, SSRI와 함께 환자가 다른 약물을 복용해야하는 경우, SSRI의 선택은 다른 약제의 신진 대사에 영향을 미치지 만 합병증을 유발할 수있는 약의 선정을 피하기 위해 사이토 크롬 P450에 미치는 영향에 달려 있습니다. 또한, 약동학 파라미터의 차이를 고려할 필요가있다. 따라서 "무경험"환자는 플루옥세틴과 같이 반감기가 긴 약물을 처방하는 것을 선호한다. 환자가 반 제거 기간이 짧은 약물 복용을 놓치면 금단 증상이 나타나 불안으로 회복 될 수 있습니다. 그러나 장기간에 걸친 약물 제거를 할 때 이러한 현상은 거의 없습니다. 그러나 환자가 다른 약을 처방해야하는 경우 반감기가 짧은 SSRI를 선택하는 것이 좋습니다. 그래서 오랜 기간 삶의 이유로, fluoxetine의 농도는 약물 투여가 중단 된 후 몇 주 동안 충분히 높게 유지됩니다. 이것은 치료에 저항성이있는 경우에 처방되는 다른 약물, 특히 MAO 억제제 및 삼환계 항우울제를 처방하기 어렵게 만듭니다.

고도의 잠재력을 지닌 벤조디아제핀은 주로 두 가지 상황에서 공황 장애를 나타냅니다. 첫째, 벤조디아제핀은 환자의 불안을 (SSRI의 효과가 너무 느립니다) 마비 빨리 중지해야하는 경우, 향정신성 약물과 동반 우울증에 대한 의존이없는 환자에서 선택의 약물이 될 수 있습니다. 그러나 향정신성 물질의 남용에 대한 놀라운 징후가없는 경우에도 환자는 신체적 의존의 위험에 대해 상세히 알려야합니다. 이 위험 때문에 benzodiazepines은 공황 장애의 치료에서 두 번째 약물로 간주됩니다. 보통 환자들은 SSRI를 처방받으며, 증상의 빠른 완화를 위해 벤조디아제핀은 초기 단계에서만 사용됩니다.

또한, 조증 상태의 조울증 환자의 경우 벤조디아제핀 사용이 바람직합니다. 공황 장애에 대한 다른 치료법과 달리, 벤조디아제핀은 조증을 유발하지 않으며이 상태를 치료하는 데 사용할 수 있습니다.

벤조디아제핀 (benzodiazepines)과 SSRI는 낮은 용량으로 시작합니다. Clonazepam은 일반적으로 alprazolam 복용시 금단 증상의 위험이 높기 때문에 부분적으로 선호됩니다. 그럼에도 불구하고 clonazepam은 종종 alprazolam보다 우울증을 증가시키는 것으로보고 된 바 있습니다. 많은 환자에서 clonazepam은 1 일 2 ~ 3 회 0.25 ~ 0.5 mg의 용량으로 효과적입니다 (필요한 경우 동일한 용량의 추가 섭취가 허용됩니다). 가벼운 공황 장애가있는 경우, 효과적인 일일 복용량은 일반적으로 2mg을 초과하지 않습니다. 그러나 때로는 완전한 완화를 달성하기 위해서는 용량을 하루 4mg으로 늘려야합니다. 알 프라 졸람 치료는 1 일 3 회 0.25-0.5mg으로 시작하여 2 ~ 6mg / day로 증가시킨다. 그러나 어떤 경우에는 용량을 최대 권장 복용량 인 10mg / 일로 늘려야합니다. 반쪽 제거 기간이 짧기 때문에 하루에 4 번 알 프라 졸람을 처방하고, 필요한 경우 추가 용량을 허용합니다.

긍정적 인 효과로 약 복용은 6 개월 이상 지속되어야합니다. Benzodiazepines의 철수와 함께, 금욕 증상이 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 1-2 개월 동안 복용량을 줄이는 것이 좋습니다. Benzodiazepines의 금욕은인지 행동 특성의 부수적 인 심리 요법으로 촉진 될 수 있습니다. 환자가 느린 복용량 감량조차도 용납하지 않는다면, 벤조디아제핀으로 반감기를 연장하거나 SSRI를 추가 한 다음 벤조디아제핀을 제거하는 것이 좋습니다. 좋은 효과와 함께 오랫동안 계속 치료하는 것이 좋습니다. 그러나 많은 환자들은 가능한 한 빨리 약물을 취소하는 것을 선호합니다.

SSRI가 효과가 없다면, benzodiazepine, 삼환계 항우울제 또는 새로운 혼합 세로토닌 재 흡수 억제제와 노르 에피네프린 (예 : venlafaxine)을 사용할 수 있습니다. 신체 질환, 소아 및 노인 환자에게 삼환계 항우울제를 투여하기 전에 심전도 장애를 배제하기 위해서는 심전도가 필요합니다. 환자는 cholinolytic 부작용과 기립 성 저혈압의 가능성에 대해 경고해야합니다. SSRI뿐만 아니라 venlafaxine의 치료는 불안의 일시적인 증가를 유발할 수 있기 때문에 저용량으로 시작해야합니다.

불안 장애에서 삼중 항우울제는 주요 우울증과 동일한 용량으로 효과적입니다. 공황 장애와 imipramine의 치료는 1 일 1 ~ 2 회 10mg 씩 시작하여 200mg / day (1.5-3mg / kg / day)로 증가합니다. 최적 용량은 2.25 mg / kg / day입니다. SSRI와 마찬가지로 치료 시작시 삼중 항우울제의 복용량이 점차적으로 증가하며 보통 일주일에 1 ~ 2 회 10mg 씩 증가합니다. 최적 수준은 imipramine과 N- desmethylimipramine으로 110-140 ng / ml 범위입니다.

공황 장애의 치료에서 다른 삼중 항우울제의 최적 용량과 혈중 농도에 대한 데이터가 불충분하며, 치료법은 주요 우울증 치료에 사용되는 용량과 농도에 초점을 맞추어야합니다. 데시 프라 민에 대한 혈액 내 치료 농도는 nortriptyline 50-150 ng / ml 인 경우 125 ng / ml입니다 (이는 우울증의 치료 범위가 제한적인 유일한 삼중 항우울제입니다). 데시 프라 민의 시작 용량은 보통 25mg / 일이며, 150-200mg / day, 경우에 따라 300mg / day까지 증가합니다. Nortriptyline 치료는 보통 10-25 mg / day의 용량으로 시작하여 이후 100-150 mg / day로 증가합니다. 신체적으로 건강한 성인의 대부분은 심전도를 모니터링 할 필요가 없지만 어린이 및 노인의 경우 심전도 장애와 관련된 부작용 가능성을 고려할 때 각 복용량 변경 전에 심전도를 기록해야합니다.

첫 번째와 두 번째 계열의 약물이 효과가 없으면 MAO 억제제를 처방 할 수 있습니다. MAO 억제제는 공황 장애에 매우 효과적이지만 심각한 부작용의 가능성에 의해 사용이 제한됩니다. MAOI의 치료에서 가장 큰 단점 중 하나는 SSRI의 취소와 MAO 억제제의 선정 사이에 마약 섭취를 중단해야한다는 것입니다 ( "wash-out"기간). 그들의 행동을 강요 할 때, 세로토닌 증후군이 가능합니다. 단기 SSRI 치료 후 최소 2 주간의 휴식이 필요하며, 반감기가 긴 약물 (예 : 플루옥세틴)을 복용 한 후 약물 치료 중단은 최대 2 개월 동안 지속되어야합니다. MAOI의 치료는 대개 저용량 (phenelzine 15 mg 또는 tranylcypromine 10 mg)으로 시작하여 일주일에 한두 번씩 증가합니다.

주요 우울증의 경우 혈소판에서 MAO의 활성을 모니터링하는 것이 바람직 한가하는 질문은 효소의 활성을 유의하게 억제하는 것만으로 치료 효과가 달성되기 때문에 논의된다. 불안 치료에서이 기술의 필요성은 극히 드물게 발생합니다. 공황 장애가있는 경우 MAOI는 하루 2 ~ 3 회 처방되며 유효 복용량은 페놀 젤 60-75 mg / 일 (약 1 mg / kg) 및 트라 닐 시프로틴 20-30 mg / 일입니다.

MAOI의 사용이 바람직하지 않은 경우, 내성의 경우 두 가지 antipanic 요원이 서로 결합되어 서로의 효과를 높일 수 있습니다. 예를 들어, SSRI의 효과를 높이려면 benzodiazepine이 추가되거나 그 반대가 추가됩니다. 삼환계 항우울제와 벤조디아제핀의 조합도 널리 사용됩니다. 이 접근법의 단점은 각 약물의 부작용이 서로를 강화할 수 있다는 것입니다. 또한이 접근법의 효과를 확인할 수있는 확실한 증거는 없습니다. 대부분의 조합 (한 약물과 정신 요법의 병합 포함)에서는 단일 요법보다 장점이 있는지를 확인하는 무작위 임상 시험이 수행되지 않았습니다. 의약품 조합을 사용하면 상호 작용이 위험한 결과를 초래할 수있는 약물 (예 : SSRI 및 MAOI)을 피하는 데주의를 기울여야합니다. 병용 요법에서 항 경련제 (양극성 장애의 징후가있는 경우) 또는 칼슘 길항제를 포함하여 세 번째 약물이 사용될 수 있습니다.

이 계획 중 하나가 대부분의 환자에서 성공하지만, 공황 장애는 종종 만성적 인 또는 반복적 인 경로를 가지고 있으므로 치료가 길어야합니다. 효과를받은 후 환자는 최소 6 개월 동안 안정적인 용량으로 약물을 계속 복용해야합니다. 환자가 신속하게 치료에 반응했다면 1 년 이내에 약물을 취소하려는 시도가 정당화됩니다. 환자의 상태가 어려워 안정화되면 더 긴 시간의 치료가 필요합니다. 철수 증후군을 피하기 위해 모든 약물에 대해 실질적으로 복용량을 천천히 줄이는 것이 좋습니다. 예비 자료에 따르면, 보조 심리 치료는이 치료법을 오랫동안 복용 한 환자의 복용량 감소 절차를 용이하게 할 수 있습니다.

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