ACTH의 이소성 생산 증후군 진단

근육의 약화와 독특한 색소 침착증 환자의 빠른 성장으로 인해 ACTH의 이소성 생성 증후군이 의심 될 수 있습니다. 이 증후군은 남성과 여성의 경우 50 ~ 60 세 사이에 흔히 발생하며, Itenko-Cushing 질환은 20 ~ 40 세 사이에 시작되며 여성의 경우 남성보다 3 배 더 높습니다. 그녀는 대부분의 경우 출산 후 여성이 아프다. 오히려 양의 세포 암종에 의한 이소성 AKTG 생성 증후군은 젊은 흡연자에게서 더 흔합니다. ACTH의 이소성 생성 증후군이 소아 및 고령자에서 관찰되는 경우는 드뭅니다.

신장 모세포종으로 인한 부신 피질 자극 호르몬의 이소성 생성 증후군의 드문 경우는 5 년의 일본인 소녀에서 묘사되었다. 2 달 안에 아이는 얼굴의 둥글기, 피부의 어두워 진 발육기 비만을 일으켰고 성적 발달은 나이와 일치했습니다. 동맥 혈압은 190/130 mmHg로 상승했습니다. 혈장 중의 칼륨 함량은 3.9 mmol / l이었다. 일일 소변에서 17-ACS와 17-CS의 유의 한 증가가 검출되었다. 정맥 조영술에서 좌측 신장의 형태가 바뀌었고 선택적 신동맥 조영술에서 하부의 혈액 순환에 대한 위반이 감지되었다. 수술은 종양 - nefoblastoma를 제거, 전이가 발견되지 않았습니다. 종양은 "큰"ACTH, 베타 - 리포 트로 핀, 베타 - 엔돌핀 및 코티코트로핀 - 방출 - 유사 활성을 합성 하였다. 신장 종양 제거 후 대장 암종의 증상이 퇴행하고 부신 기능이 정상화됩니다.

이소성 AKTH 생성 증후군의 진단은 질병의 임상 양상, 시상 하부 - 부신 기능의 결정 및 이소성 종양의 국소 진단으로 구성됩니다.

쿠싱 자궁외 종양의 전형적인 임상 특징은 암 중독, 사지, 증상이 얼굴의 부종, 비만, 발음 근육 약화, 피부의 색소 침착의 부재이다. 대뇌 피질 증의 전형적인 증상을 동반 한 ACTH의 이소성 생성 증후군이 발생하는 경우,이 병은 수개월 내에 발병하며 심각한 상태입니다. 일부 환자의 경우, 뇌하수체 기원과 마찬가지로 질병이 천천히 진행될 수 있습니다. ACTH의 이소성 분비 증후군의 임상 적 변이는 종양의 분비 유형과 관련이있다. 왜냐하면 이소성 종양은 ACTH보다 더 크고 덜 활동적인 형태의 ACTH를 분비 할 수 있기 때문이다.

상당한 소변 (17)의 증가 및 ACS 17 KS 특징 신피질 자극 호르몬의 이소성 분비 증후군 부신 기능은 혈장 코르티솔 매우 높은 수준의 코르티 코스 코티솔 분비의 증가 속도는 혈증 다른 형태와 비교. 이 200-300 밀리그램 / 일 때 자궁외 종양 쿠싱 병 코티솔 분비 속도는 약 100 mg / 일을, 변동합니다.

ACTH 혈장 함량은 이소성 증후군 진단에 중요한 지표입니다. 그것의 수준은 보통 100에서 1000 pg / ml 및 그 이상으로 상승합니다. ACTH의 이소성 분비 증후군 환자의 약 1/3은 Itenko-Cushing 질환의 경우와 마찬가지로이 호르몬 수준이 증가 할 수 있습니다.

진단 계획에서, 200 pg / ml 이상의 코티코로 핀틴 함량의 증가와 다양한 정맥에서 부 신피질 자극 호르몬 함량의 선택적 측정 결과는 이소성 ACTH 생성 증후군에서 중요합니다. ACTH의 이소성 생성 증후군 진단에 중요한 역할은 말초 정맥의 카테터 화에 의해 얻어진 ACTH의 농도와 말초 정맥의 호르몬의 동시에 결정된 수준의 비율입니다. 이소성 종양의 경우이 지표는 1.5 이하이며 Itenko-Cushing 질환의 경우 2.2에서 16.7까지 다양합니다. 저자들은 하부 측두 정맥에서 얻은 ACTH 지수의 사용이 경정맥보다 더 신뢰할 수 있다고 믿는다.

이소성 종양의 국소 진단을 위해서는 하대 및 상행 대정맥의 역행 도뇨관을 사용하고, 오른쪽 및 왼쪽 부신에서 채취 한 혈액을 따로 따로 철회합니다. 이 샘플에서 ACTH의 함량에 대한 연구는 이소성 종양을 발견하는 것을 가능하게합니다.

대정맥의 역행 카테터 동안 획득 정맥혈 ACTH의 측정에 의해 검출 된 부신 수질의 종양에 기인 이소성 ACTH 증후군. 종양이 ACTH와 MCG를 분비한다는 것이 밝혀졌습니다. 우측 부신에서 흘러 나오는 정맥에서 ACTH의 수치는 왼쪽보다 높았다. 진단이 내려졌습니다 : 우측 부신의 종양. 조직 학적 검사 부신 수질과 부신 피질 과형성에서 발생하는 절종를 한 것으로 밝혀졌습니다. 종격동, 갑상선, 췌장 및 다른 기관의 이소성 ACTH 증후군 분비를 위치하면 폐와 비장 정맥 시스템을 배출하여 얻은 혈중 ACTH를 결정하는 데 사용할 수 있습니다. 자궁외 종양 혈증을 포함하는 경우, 일반적으로 뇌하수체 - 부신 덱사메타손 (dexamethasone)에 시스템 및 metapyron의 lizinvazopressina의 반응을 관찰하지 않습니다. 이것은 종양이 자율적 차례로 부신 피질 호르몬의 분비를 자극하여 증식으로 인해 ACTH를 분비한다는 사실에 기인한다. Hypercortisolemia는 뇌하수체 ACTH의 분비를 억제합니다. 따라서, 외인성 코르티코 스테로이드 (덱사메타손)과 ACTH의 자극 (metopirona 및 라이신 - 바소프레신) 이소성 ACTH 생산의 증후군을 가진 대부분의 환자에서 부 신피질 자극 호르몬의 분비를 도입 한 후 활성화 또는 억제되지 않습니다. 그러나, 이소성 ACTH 종양 환자는 덱사메타손 고용량의 정맥 내 및 경구 투여 후 혈액과 소변 17 OCS의 수준을 줄일 수 있었던 경우보고 된 수. 일부 환자는 methopyrone의 투여에 반응합니다. Dexamethasone과 methopyrone에 대한 긍정적 인 반응은 이소성 종양이 corticoliberin을 분비 할 때 나타납니다. 이 두 가지 이유 때문이다 : 시상 하부 - 뇌하수체 관계의 보존 및 기본 종양 세포의 가능성, 즉, metopiron에 응답, 혈장 코티솔 농도의 감소 ...

환자에서 대장 암과 차례로 뇌하수체 kortikotrofy을 자극 CRH 제품을 발견,이는 약속 metopirona로 인한 코티솔 수치의 감소에 대응하는 뇌하수체의 기능을 보존하게되었다. 저자는 또한이 약물에 대한 환자의 긍정적 인 반응에 대한 두 번째 설명을 제안합니다. 이소성 종양에 의해 생성 된 부 신피질 자극 호르몬 방출 인자 (corticotropin-releasing factor)는 부신 땀샘의 증식을 일으키는 ACTH의 분비를 자극합니다. Hypercortisolemia는 시상 하부 뇌하수체 기능을 완전히 억제합니다. 따라서 metopirone에 대한 ACTH의 증가는 뇌하수체 수준에서는 일어나지 않지만 종양에서는 발생합니다 (이 경우 대장 암). 시상 하부 뇌하수체 - 부신 시스템과 KRG-ACTH를 생성하는 종양 사이의 이소성 종양에서 가능한 생리 학적 관계의 가설이 제시되어있다. 이러한 조건 하에서 종양 호르몬은 동시에 환자의 몸에있는 뇌하수체와 부신 땀샘의 기능을 자극합니다. 따라서 이들의 기능은 ACTH 뇌하수체와 종양의 이중 자극에 영향을 받는다. "피드백"의 원칙은 종양과 부신 땀샘 사이에서 배제되지 않습니다. ACTH의 자궁외 생성 증후군 진단의 복잡성은 일부 종양에서는 corticotropin과 corticosteroid가 주기적으로 분비된다는 사실도 있습니다. 이 현상의 기전은 아직 완전히 연구되지는 않았지만, 종양의 불규칙적 인 발달이나 이소성 종양에서 발생하는 출혈과 관련이 있습니다. 폐, 흉선 및 갈색 세포종의 유암종 세포에 의한주기적인 호르몬 분비의 몇 가지 사례가 있었다.

이소성 ACTH 생성이있는 종양에서 관찰되는 분비주기가 덱사 메사 손 및 메토 피론을 이용한 시험의 결과에 영향을 줄 가능성이 있습니다. 따라서 덱사메타손을 투여 할 때 코르티코 스테로이드의 역설적 인 증가로 인해 얻은 데이터의 해석이 어려운 경우가 있습니다.

이소성 종양의 국소 진단은 복잡합니다. ACTH의 선택적 결정 외에도 다양한 X 선 조사 방법과 컴퓨터 단층 촬영이 이러한 목적으로 사용됩니다. 검색은 자궁외 종양의 가장 빈번한 국소화의 영역으로서의 흉부의 연구로 시작되어야합니다. 흉부의 주요 종양 (폐 및 기관지)을 결정하기 위해 폐의 단층 촬영 검사가 사용됩니다. 종종이 장기의 난소 암은 매우 작고, 가난하고 늦게 진단되며 종종 증후군이 발병 한 3-4 년 후 부신이 제거 된 후 종종 진단됩니다. 종격동 종양 (흉선종, 항암 화학 요법)은 일반적으로 측방 방사선 사진에서 관찰되거나 컴퓨터 단층 촬영을 통해 감지됩니다. 갑상선 종양은 ¹³¹ 1 또는 "차가운"영역으로 테크네튬으로 스캔 할 때 탐지됩니다 . 가슴에 국한된 종양의 절반에서 귀리 세포 폐암이 발견되고, 흉선의 종양 빈도에서 두 번째로 기관지 카르시 노이드가 검출됩니다.

이소성 ACTH 증후군이 췌장 종양에 의한 환자의 진단 및 치료는 복잡합니다. 종종 종양은 우발적 인 발견입니다. 질병의 증상은 여러 가지 특징이 있습니다. 따라서, 쿠싱의 증상을 개발 한 몇 달에 여러 전이와 쿠싱 유암종과 췌장암의 증후군을 가진 환자에서 그 발현 저칼륨 혈증 알칼리증, 피부의 색소 침착, 점진적 근육의 약점 중 하나, 표현된다. 혈청의 칼륨 함량이 급격히 감소는 고속 코티솔 (건강에 비해 10 배 이상) 분비 코르티 코스 테론 (정상 위의 4 배)에 기인 할 수있다.

ACTH의 이소성 생성 증후군의 감별 진단. Hypercorticism의 임상 발현은 Izenko-Cushing 's disease, 부신 종양 - glucosteroma 및 이소성 AKTG 증후군과 같은 다른 병인학과 유사합니다. 45 년이 지나면 또 다른 대뇌 피질 증의 원천이 될 수 있으며 질병은 아닙니다. Itenko-Cushing. 집중 색소 침착과 저칼륨 혈증은 거의 항상 ACTH의 이소성 생성 증후군에 해당하지만 Itenko-Cushing 질환의 경우 10 %의 환자에서 과색 소 침착이 발생합니다. 부신 피질의 종양이있는 환자에서는 결코 발생하지 않습니다. 급성 저칼륨 혈증은 Izenko-Cushing 's 병의 경우와 심한 환자의 경우 glucosteromas와 함께 발생할 수 있습니다.

다발성 경화증에 대한 감별 진단 기준

지표	Itenko-Cushing의 질병	코르티 코 스테로이드	ACTH의 이소성 생산 증후군
과식증의 임상 양상	표현 된	표현 된	완전히 표현 될 수 없다.
환자 연령	20 ~ 40 세	20 ~ 50 세	40-70 세
멜라 스 마	희귀하게 표현 된 약간의	누락 된	인텐시브
혈장 내의 칼륨	정상 또는 감소	정상 또는 감소	대폭 감소
혈장 내 ACTH	최대 200 pg / ml	결정되지 않음	100-1000pg / ml
혈장 내 코티솔	2-3 배 증가	2-3 배 증가	3-5 배 증가
17-OC 소변	2-3 배 증가	2-3 배 증가	3-5 배 증가
Dexamethasone 반응	양성 또는 음성	네거티브	양성 또는 음성
메타 피론에 대한 반응	양성 또는 음성	네거티브	양성 또는 음성

보다 정확한 진단 기준은 혈장 내 ACTH를 측정하는 것입니다. Isenko-Cushing 질환으로 호르몬 수준은 종종 오후와 밤에 높아지며, 원칙적으로 200 pg / ml 이상으로 증가하지 않습니다. 부신 피의 종양이있는 환자에서 ACTH는 검출되지 않거나 정상 범위 내에 머물러 있습니다. 자궁외 임신 증후군에서 대부분의 환자에서 ACTH- 부 신피질 자극 호르몬 함유량은 200 pg / ml 이상입니다. 이소성 종양에서 정맥 ACTH 고농도의 검출은 암의 위치에 의존하면서 쿠싱 질환 ACTH의 현저한 상승, 경정맥 및 동 시간에서 검출된다.

혈장과 소변의 코티솔 함량과 소변의 17-ACS 함량은 Itenko-Cushing 's disease와 glucosteromas의 경우 똑같이 상승하며 이소성 AKTH 생산 증후군 환자에서 유의하게 증가한다. 감별 진단을 위해 매우 중요한 것은 덱사메타손과 메토 피론을 이용한 검사입니다.

Isenko-Cushing 's disease를 가진 대다수의 환자들에서 dexamethasone 2mg을 하루에 4 번씩 2 일 동안 투여하고 소변에서 17-ACS는 50 % 이상 감소하지만 환자의 10 %는 그렇지 않다. 글루코스테론과 함께 덱사메타손 투여 후 17-ACS의 함량이 감소하지 않습니다. 자궁외 생성 증후군 환자에서 부 신피질 종양과 마찬가지로 덱사메타손에 대한 ACTH 반응은 음성이지만 일부에서는 양성일 수 있습니다. Isenko-Cushing 질환을 앓고있는 대부분의 환자에서 metopyron에 대한 반응은 양성이지만 13 %의 환자에서 음성 반응이있을 수 있습니다. 글루코스테리아는 항상 부정적이며, 이소성 종양은 일반적으로 음성이지만 일부 환자에서는 양성도 있습니다.

Hypercorticism의 모든 경우에 그것을 일으키는 원인을 쉽게 찾을 수 있습니다. 예를 들어, 뇌하수체 암종과 ACTH의 이소성 생성 증후군 사이에 감별 진단을하는 것은 매우 어렵습니다. JD Fachinie et al. 뇌하수체의 악성 종양이있는 환자를 관찰 하였지만, 이소성 ACTH 생성 증후군에서와 마찬가지로 임상 및 실험실 자료가있다. 체중 감소, 혈압 상승, 일반화 된 멜라시마, 저칼륨 혈증, 고혈당, 소변 내 유리 코티솔 및 혈장 내 ACTH가 유의하게 증가하는 중년 남성. 혈장 내 코티솔 수치와 소변 내 17-ACS 수치는 덱사메타손 투여와 함께 역설적으로 증가하였으며, methopyrone의 임명으로 정상적으로 변화 하였다. 경정맥과 말초 정맥의 ACTH 함량은 같았다. 폐 핵성 뇌 혈관 조영술 및 경동맥 조영술에서 상완 동맥의 성장을 보이는 터키 안장 종양이 발견되었다. 제거 된 종양의 조직 학적 검사에서 뇌하수체의 탈과립 화 된 호 염기성 선종이 세포 암 학적으로 발견되었다. 따라서이 경우 Itenko-Cushing 질환은 뇌하수체의 악성 종양에 기인합니다.

증상은 이소성 AKTH 생성 증후군과 동일합니다. 폐활량 검사의 데이터는 정확하게 진단 할 수 있습니다.

글루코스 조증과 이소성 AKTH 생성 증후군을 구별하는 것도 똑같이 어렵습니다. DE Schteingart et al. Isenko-Cushing 증후군 클리닉에서 41 세의 환자를 묘사했다. Hypercortisolemia의 원인은 ACTH를 분비하는 부신 수질 종양이었습니다. 증식 부신의 검출과 부신에서 나오는 정맥에서의 ACTH의 측정은 부신 수질 종양을 결정하는 것을 가능하게했습니다.

Ithenko-Cushing 's disease, glucosteroma 및 이소성 종양 의 감별 진단 은 때로는 매우 어렵습니다. 일부 환자의 경우 부신 절제술 후 수년 간 전달 될 수 있습니다. Hypercortisolemia가 몸에 큰 위협이기 때문에 hypercorticism의 모든 signifiers를 위해, 가장 이른 진단은 필요하다. 이소성 종양은 악성 경과와 전이를 특징으로합니다. 이소성 AKTH 생성 증후군의 늦은 진단은 치료 방법의 실행을 제한합니다.

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