대장암

대장암은 현재 다른 유형의 암 중 3위를 차지하고 있습니다.

대장암은 전체 장암의 98~99%를 차지하며, 주로 선암이고, 고형암, 점액암, 경화암도 덜 흔합니다.

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역학

미국에서 대장암은 악성 피부 종양에 이어 두 번째로 흔한 암이었습니다. 여러 저자에 따르면 대장의 다른 악성 병변 중에서는 악성 종양이 95~98%로 가장 많습니다.

대장암은 전 세계적으로 차이가 크며, 아프리카에서 발생률이 가장 낮고(10만 명당 1.6~5.9건), 남부 및 동부 유럽에서 평균 발생률(10만 명당 23.6~33.8건)을 보이며, 서유럽과 북미에서 가장 발생률이 높습니다(10만 명당 46.3~51.7건).

시간적 추세를 살펴보면, 최근 몇 년 동안 미국과 포르투갈, 그리스, 이탈리아, 스페인 등 유럽 국가에서는 발생률이 감소했습니다. 반면, 대부분의 개발도상국에서는 남녀 모두에서 이러한 종양의 발생률이 증가했습니다.

대장암은 남성이 여성보다 두 배 더 흔하게 발생합니다. 가장 흔한 종양 부위는 S상결장(25~30%)이며, 특히 직장(약 40%)에서 발생합니다. 일부 저자들은 관찰 결과에 따르면 맹장암의 발생 빈도가 상당히 높다고 보고합니다. 대장의 다른 부위는 암 발생 빈도가 훨씬 낮습니다. 이러한 데이터는 저자마다 약간의 차이가 있지만, 대장 상행부, 간 및 비장 만곡부, 횡행결장과 그 하행부의 경우 3%에서 6~8%로 유의미하지 않습니다.

대장암은 유럽과 북미보다 아프리카, 아시아, 남미에서 훨씬 적게 발생하는데, 이는 아마도 경제적 어려움과 앞서 언급한 지역의 낮은 기대 수명 때문일 것입니다(그리고 대장암은 주로 고령층에서 발생합니다). 또한 경제적으로 더 발전된 국가에서 대장암 발병률이 높은 것은 여러 영양학적 특징 때문인 것으로 여겨지는데, 이는 수많은 저자의 연구를 통해 확인되었습니다(동물성 지방과 육류 섭취 증가, 일부 식품 방부제 등). 또한 산업체에서 발암 효과가 있는 특정 독성 물질을 대기와 수질로 방출하는 것도 대장암의 원인으로 지목됩니다.

전 세계 지역별 대장암 발생률 차이를 설명하는 데 있어, 민족별 대장 내 세균총의 차이 또한 중요한데, 이는 영양 섭취, 특정 식품의 선호도에 의해 설명됩니다. 이러한 차이가 장내 세균총의 특성을 크게 좌우하며, 일부 종은 생활 과정에서 발암 물질을 분비할 가능성이 있습니다. 민족별 식품 가공 전통 또한 중요한 것으로 보입니다.

동시에, 일부 식품에서 매우 미량으로 검출되는 발암 물질(아플라톡신, N-니트로 화합물, 다환 방향족 탄화수소 등)과 이러한 식품의 조리 과정에서 발생할 수 있는 발암 물질, 그리고 이러한 제품의 체계적인 섭취가 식도암, 위암, 간암의 발병률을 증가시키는 것으로 밝혀졌으며, 대장암 발생률 증가에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 따라서 일부 박테리아(균주)는 완전히 "양성"인, 즉 그 자체로는 발암 효과가 없는, 즉 대장에 도달하여 장기간(다음 배변까지) 체류하는 소화산물과는 달리, 생명 활동 과정에서 발암 물질을 생성한다고 추정할 수 있습니다. 실제로 일부 박테리아는 발암성 및 돌연변이성 물질(메틸아족시에탄올, 휘발성 페놀, 피롤리딘 등)을 생성할 수 있으며, 해당 효소를 함유하고 있습니다. 이러한 미생물이 대장에서 발암 물질을 생성하는 것은 섭취하는 음식의 특성에 따라 달라집니다. 따라서 식품 중 밀기울 함량이 증가하면 발암 물질 생성이 감소하고 대장암 발생률이 낮아지는 데 도움이 됩니다.

주로 부피가 큰 식물성 식품을 먹는 일부 사람들의 경우, 유럽과 북미 거주자들보다 배변이 더 잦은 것으로 나타났으며, 그 결과 발암 가능성이 있는 물질이 대장 점막과 접촉하는 시간이 짧아지고, 흡수가 감소하며, 따라서 대장 암종 병변의 빈도가 낮아진다는 의견이 있습니다.

한편, 변비가 대장암 발생에 영향을 미친다는 의견도 있습니다. 그러나 대장암은 변비와 마찬가지로 노년층에서 더 흔하게 발생하기 때문에, 이러한 요인들이 발암 빈도에 미치는 구체적인 영향을 분리해 내기는 어렵습니다.

대장암은 아동기와 청소년기를 포함한 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 그러나 고령층에서 가장 많이 발견되는데, 60-69세와 70-79세에서 각각 28%와 18%로 나타납니다. 흥미로운 점은 가장 고령층(80-89세 이상)에서 대장암 발생률이 다시 급격히 감소하여 젊은층과 비슷한 수준을 보인다는 것입니다. 고령층에서 이러한 암 발생률의 역학적 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다.

따라서 대장암의 역학과 연령에 따른 발병 특성을 연구하더라도 이 질병의 원인과 발병 기전에 대해 충분히 명확하고 설득력 있는 의견을 표명하는 것은 불가능합니다.

악성 종양의 발생을 영향을 받은 장기의 국소적 변화와 연결하려면, 먼저 만성 염증 과정과 소위 전암성 질환을 염두에 두어야 합니다.

미국, 영국, 스칸디나비아 국가의 비특이적 궤양성 대장염을 고려하면 대장암 발병 확률이 8~30배 증가하고 일반 인구보다 젊은 나이(평균 20년 더 빠름)에 발생합니다. 이러한 환자의 수술 후 5년 생존율은 약 3배 낮습니다.

유전적 요인의 중요성은 의심할 여지가 없으며, 특히 과거에 악성 종양의 국소화 사례가 관찰되었던 후손에게서 대장암이 많이 보고되었습니다. 일부 유전성 가족성 용종증(가드너 증후군, 가족성 소아 대장 용종증)에서는 문헌에 따르면 용종이 암으로 변성되는 빈도가 최대 95% 이상으로 매우 높습니다.

산업 위험 요소 중 대장암 발생 빈도가 석면폐에 의존한다는 것이 가장 분명하게 드러납니다. 만성 방사선 노출 또한 대장암을 포함한 악성 종양 발생에 중요한 영향을 미치는 것은 의심의 여지가 없습니다.

대장암의 특별한 형태인 소위 원발성 다발암(다양한 부위, 특히 대장에 암성 종양이 동시에 발생하는 것)이 주목할 만합니다. 여러 저자에 따르면, 이 암은 전체 사례의 약 5%에서 발생합니다. 여러 부위에 종양 병소가 동시에 발생하는 것은 그 기원이 단일 원인임을 간접적으로 시사합니다.

따라서 수많은 가설에도 불구하고 대장암, 그리고 일반적인 암의 원인과 발병 기전은 여전히 불분명합니다. 하지만 위에서 언급한 모든 사실과 가정은 어느 정도 일부 지역에서 다른 지역보다 암 발생률이 높은 이유를 설명할 수 있습니다.

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원인 대장암

일부 연구자들은 대장암은 "염증, 침식-궤양, 흉터 형성 과정의 결과로 점막의 병리학적으로 변형된 조직에서만 발생하며, 이로 인해 상피의 병리학적 반응이 발생하고 종양이 발생한다"고 믿고 있습니다.

대장 선종이 암 발생을 유발할 수 있다는 것은 이미 입증되었습니다. 동시에, 여러 저자들은 흥미로운 상관관계를 지적합니다. 선종의 크기가 클수록 악성 종양일 가능성이 더 높다는 것입니다. 악성 종양일 위험이 가장 높은 것은 소위 융모 선종입니다.

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위험 요소

식이 요인은 대장암 발생에 중요한 역할을 하며, 특히 동물성 지방 섭취, 식물성 섬유질 섭취 부족, 그리고 앉아서 생활하는 습관이 영향을 미칩니다. 결과적으로 소량의 유미즙이 담즙, 지방산, 중성 지방 함량이 높은 상태로 대장으로 유입되어 장의 운동 기능을 반사적으로 감소시킵니다. 장을 천천히 통과하며 점막과 장시간 접촉하는 장 내용물의 화학적 조성 변화는 직접적인 자극 효과 외에도 미생물총의 교란을 유발하여 미생물 유래 효소(베타글루쿠로니다제, 알파탈수소산화효소 등)의 조성을 변화시킵니다. 이러한 변화는 일반적으로 대장의 기능적, 염증적, 그리고 가장 중요하게는 종양성 과정의 빈도 증가와 관련이 있습니다.

최근 들어 일부 물질이 대장암 발생을 예방하는 효과가 있는 것으로 생각되고 있습니다.

여기에는 아스코르브산, 셀레늄, 비타민 A, 베타카로틴, 비타민 E가 포함됩니다.

유전적 요인은 대장암 발병의 약 20%에서 중요한 역할을 하며, 혈족의 경우 발병 위험이 2~3배 증가합니다.

궤양성 대장염은 대장암의 위험 요인으로 잘 알려져 있습니다. 이 질환이 20년 이상 지속되고 대장 전체가 침범될 경우, 종양 발생 확률은 24%로 증가합니다.

전암성 질환으로는 대장의 폴립, 확산성 가족성 대장폴립증, 가드너 증후군, 포이츠-제거스 증후군, 터크 증후군, 크론카이트-캐나다 증후군, 가족성 소아 대장폴립증은 물론, 융모선종, 게실증, 크론병, 직장주위 누공(1%), 만성 치료되지 않은 항문열상 등이 있습니다.

대장 선종성 용종의 발견율은 1.6%에서 12% 사이입니다. 대장내시경 검사에서 50세 이상 환자의 20~50%에서 용종과 융모 종양이 발견되며, 연령대가 높을수록 발견율이 더 높습니다. 고립성 선종성 용종은 선택적 전암성 질환으로 간주되며, 미만성 선종증은 필수적 전암성 질환입니다.

가장 단순한 구조의 용종부터 점막의 다양한 정도의 이형성 및 이형성, 그리고 암으로 발전할 때까지(70%의 경우) 천천히 진행됩니다. 이 과정은 최소 5년이 걸리며, 평균 10~15년 동안 지속됩니다. 단일 용종의 악성도 지수는 1:35이고, 다발성 용종의 악성도 지수는 1:3입니다.

융모성 종양은 둥글거나 길쭉한 모양의 돌출성 종양으로, 특징적인 벨벳 같은 표면을 가지고 있습니다. 이는 융모가 풍부하기 때문입니다. 융모성 종양은 일반적으로 단발성입니다. 융모성 종양에는 결절형과 포복형이 있습니다. 결절형 종양은 넓은 기저부에 위치하며, 때로는 줄기처럼 변합니다. 포복형 종양에는 종양 절편이 하나도 없습니다.

미만성 용종증은 사춘기 이전에 나타나지만, 완전한 발달 주기는 20~25세에 끝나고, 40세에는 100%의 경우 악성으로 발전합니다. 유전성 대장선종증은 악성으로 발전할 가능성이 높은 것이 특징입니다. 치료하지 않을 경우, 평균적으로 40~42세에 사망하는데, 이는 일반 대장암보다 거의 25년 빠른 수치입니다.

포이츠-제거스 증후군은 대장의 전용종증과 함께 얼굴 피부(볼, 입 주변), 입술과 구강 점막, 손가락 뒤쪽 피부, 작은 관절, 자연 개구부 주변에 멜라닌 색소가 침착되는 질환입니다. 이 증후군 환자의 약 38%에서 대장암이 발생합니다.

가족성 용종증 환자에서 터크 증후군은 수모세포종과 교모세포종(중추신경계 종양)을 동반합니다. 임상 양상은 신경학적 증상이 주를 이루며, 그 다음으로는 용종증 증상이 나타납니다.

가드너 증후군은 1953년에 기술되었으며, 대장의 선종성 용종, 치아 이상, 턱과 두개골의 다발성 골종, 다발성 연부조직 종양(주로 섬유종 유형)이 복합적으로 나타나는 것이 특징입니다. 많은 환자가 소장의 장간막에 다발성 섬유종을 앓고 있으며, 피하 조직과 다른 부위에 지방종이 있습니다.

가드너 증후군의 외부 증상은 종종 용종 발생보다 10~20년 앞서 나타납니다. 대장 용종이 나타난 지 약 10~15년 후에 암성 변성이 발생합니다.

크론카이트-캐나다 증후군은 피부 과색소침착, 반점성 백반증, 탈모증, 손톱 변성증, 부종, 경직, 설염 및 백내장과 관련된 성인의 비전유성 위장관 용종증입니다.

이 증후군의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 감염이나 면역 결핍이 의심됩니다. 임상 양상은 단백뇨, 탈모, 피부 색소 침착, 그리고 손톱과 발톱의 변화를 특징으로 합니다. 알부민 손실은 점액 생성 증가 및 용종 끝의 다발성 괴사와 관련이 있습니다. 임상적으로는 설사, 체중 감소, 복통, 식욕 부진, 쇠약, 배변 시 주기적인 출혈, 그리고 구토로 나타납니다. 사망률은 60%입니다. 환자의 15%에서 대장암이 발생합니다.

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병인

암은 대부분 시그마결장(50% 사례)과 맹장(15% 사례)에서 발생하고, 다른 부위(상행결장 12%, 우측 굴곡부 8%, 횡행결장 5%, 좌측 굴곡부 5%, 하행결장 5% 사례)에서 발생하는 경우는 드뭅니다.

직장에서 암은 팽대부 부분에서 가장 많이 발생하며(73.8%), 팽대부상부 부분(23.3%)과 항문 부분(2.9%)에서는 덜 자주 발생합니다.

대장암은 점막에서 발생합니다. 종양은 장 벽을 따라 약간 퍼져 있습니다. 눈에 보이는 경계를 넘어, 내생성 암이라도 4~5cm 이내, 더 흔하게는 1~2cm 거리에서 발견됩니다.

장 벽의 모든 층이 성장한 후, 종양은 주변 조직과 장기로 퍼집니다. 큰대망막, 소장, 또는 그 장간막의 일부가 종양이 있는 대장 부위에 부착될 수 있습니다.

염증성 유착이 발생하면 결장과 연결된 장기로 종양이 침윤합니다. 종양은 종종 결장 장간막 쪽으로 퍼집니다. 남성의 경우 직장암은 정낭과 전립선으로, 여성의 경우 자궁과 질로 전이되는 경우가 가장 흔합니다.

대장암의 특징 중 하나는 국소 림프절로의 전이가 없는 경우 종양이 주변 장기와 조직으로 퍼져 나가는 데 오랜 시간이 걸린다는 점인데, 이는 전이가 매우 늦게 나타날 수 있기 때문입니다.

대장암은 거시적 구조에 따라 크게 두 가지 그룹으로 나뉜다(AM Ganichkin). 1) 외생성 대장암, 2) 내생성 대장암.

다음과 같은 형태의 대장암은 돌출성으로 간주됩니다.

1. 줄기에 있는 폴립과 유사한 종양
2. 결절성, 넓은 바닥, 버섯 모양이며 장 내강으로 돌출되어 있음; 궤양이 생길 수 있음
3. 융모성 유두상, 콜리플라워 모양이며, 크기가 다양한 여러 개의 마디로 구성됨.

직장에서는 상복부 중앙 부위의 편평한 림프절이 가장자리와 크기가 같을 때 플라크형 종양을 감별해야 합니다. 편평하거나 심지어 오목한 표면을 가지고 있습니다.

대장암의 내생성 형태는 다음과 같습니다.

1. 궤양성으로 평평한 궤양의 형태로 뚜렷한 융기된 가장자리가 있음; 장을 원형으로 덮을 수 있으며, 내강이 협착됨;
2. 확산-침윤성, 경계가 명확하지 않고 대장 벽의 전체 두께를 침윤하여 내강이 좁아지는 현상입니다.

외생성 암은 결장 우측 절반에서 더 흔하며, 결절성, 용종성, 융모성 유두성 종양입니다. 종양은 장의 내강으로 자랍니다. 내생성 종양은 결장 좌측 절반에서 더 흔합니다. 이 종양은 접시 모양이며 미만성 침윤성이며, 후자의 경우 종종 장을 원형으로 덮고 내강을 좁힙니다.

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조짐 대장암

대장암은 다양한 증상을 보이며, 종양의 구조와 위치에 따라 달라집니다. 초기 단계("조기 암성 종양")에는 대개 무증상이며, 발견되더라도 주로 정기 검진이나 다른 의심 또는 기존 대장 질환으로 시행하는 직장내시경, 대장내시경, 내시경 검사 또는 장 검진을 통해서만 나타납니다.

대장암이 상당히 커져 암 중독의 초기 징후와 대장 내용물 이동 장애를 나타내는 몇 가지 증상이 나타나면서, 무기력함, 식욕 부진, 체중 감소, "장 불편감"(식후 묵직함, 복부 팽만감, 모호한 복통, 팽만감, 복부 팽만감, 불안정한 변 등)과 같은 여러 가지 일반적인 비특이적 증상이 나타납니다. 이후 종양으로 인한 장 손상 증상은 더욱 뚜렷해집니다.

우측 대장암은 장 출혈, 저색소성 빈혈, 그리고 흔히 통증을 동반합니다. 경우에 따라 촉진을 통해 결절성 종양을 발견할 수 있는데, 이 종양은 크기가 상당히 크지만 대개 장을 막지 않기 때문에 이 종양 부위에서는 장폐색 증상이 드물게 나타납니다. 또한 결장 우측 절반의 액체 내용물이 좁아진 부위를 자유롭게 통과하기 때문에 장폐색 증상이 더욱 쉽게 나타납니다.

좌측 대장암은 종종 내강이 고리 모양으로 좁아집니다. 종양은 덜 자주 만져지며, 복부 경련성 통증, 설사와 변비가 번갈아 나타나며, 때로는 부분적인 폐쇄성 폐색을 동반하기도 합니다. 이 경우, 좌측 복부의 제한된 복부 팽만감과 육안으로 관찰되는 장 연동 운동이 관찰됩니다. 경우에 따라 대변이 리본 모양이나 "양의 대변"처럼 보이기도 합니다. 종양이 항문 고리에 위치하면 통증이 더 일찍 발생하고, 직장 팽대부에 위치하면 통증이 더 늦게 나타납니다. 항문 종양은 배변 장애를 동반합니다. 원위 직장 종양은 디지털 검사로 쉽게 발견됩니다.

대장암의 증상은 5가지 주요 증후군으로 특징지어집니다.

1. 장 질환이 없는 기능적 증상 증후군
2. 장 질환이 있는 경우
3. 장폐색증후군
4. 병적 방전 증후군
5. 환자의 전반적인 상태에 대한 위반.

첫 번째 증후군에는 복통과 장 불편감(식욕 감퇴 - 음식 분류, 메스꺼움, 트림, 입안의 불쾌한 감각, 일회성 구토, 복부 팽창 및 상복부 부위의 무거움)이 포함됩니다.

복통은 대부분의 환자(최대 90%)에게 나타나며, 대장암의 초기 증상입니다. 통증은 지속적이고, 압박감, 쑤심, 때로는 경련을 동반할 수 있습니다. 회맹부 잠금 장치의 운동 기능 장애로 인해 장 내용물이 역류하면서 회장의 경직성 수축이 발생하며, 이는 우측 장골 부위의 통증으로 임상적으로 나타납니다.

종양 자체와 그 주변의 염증 과정 또한 통증을 유발할 수 있습니다. 통증이 간만곡부, 횡행결장 부위에 국한될 경우, 담낭염이나 소화성 궤양 악화와 감별해야 합니다. 통증이 우측 장골 부위에 국한될 경우, 급성 충수염을 배제해야 합니다.

대장암 초기 증상 대장암 - 장 불편감: 메스꺼움, 트림, 입이 불편하게 늘어지는 느낌, 구토, 주기적인 복부 팽만감, 상복부 부위의 묵직함과 포만감. 나열된 대장암 증상들은 환자, 그리고 종종 의사들의 관심을 위와 담낭 질환으로 집중시킵니다.

장 불편감은 회맹부 영역과 복강 내 다른 장기 사이의 신경 반사적 연결로 설명됩니다. 암성 종양에 수반되는 염증 과정과 부패 산물, 장 내용물이 변형된 결장 점막을 통해 흡수되면서 위, 십이지장, 췌장의 기능 장애가 발생하며, 이는 동일한 증상으로 나타납니다.

장 질환 증후군은 대장의 심각한 기능 장애를 나타내는 대장암 증상을 포함합니다. 변비, 설사, 변비와 설사가 번갈아 가며 나타나는 증상, 복부 팽만감, 복부 팽만감 등이 있습니다. 장 질환의 원인은 운동 기능 장애, 마비, 또는 반대로 장 연동 운동의 증가입니다.

장 질환의 임상적 징후는 결장 좌측 절반의 암에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 이는 좌측 절반의 내생성 종양이 장의 영향을 받는 부위를 빠르게 좁아지게 만들기 때문입니다.

종양 진행은 장 내강의 협착과 장 개통 장애로 이어집니다. 대장 우측 부분의 내강 직경은 좌측 부분의 직경보다 거의 두 배나 크기 때문에, 우측 절반 암에서 장 내강의 협착과 장 개통 장애는 훨씬 더 느리게 진행됩니다. 단, 회맹판 종양의 경우 매우 일찍 폐색이 발생할 수 있습니다.

따라서 장폐색은 대장의 좌측 절반에 생기는 암을 가장 흔하게(약 73%의 경우) 악화시키고, 우측 절반에 생기는 암을 악화시키는 경우는 드뭅니다.

종양 부위의 완전한 폐색은 드물지만, 내강이 1.0~0.6cm로 좁아지면 폐색 징후가 나타납니다. 장폐색은 대개 암 말기에 발생하지만, 경우에 따라서는 이로 인해 환자가 병원을 찾게 됩니다.

대장암 증상 중 병적인 분비물은 매우 중요합니다. 배변 시 혈액, 점액, 고름이 대변과 함께 배출되는 것이 직장암의 가장 특징적인 증상이지만, 대장암, 특히 좌측 대장에서도 관찰될 수 있습니다.

임상 관찰 결과, 변에 혈흔이 암 말기뿐만 아니라 다른 병기에서도 나타날 수 있는 것으로 나타났습니다. 외생성 암의 경우, 초기 단계에서도 혈흔이 나타날 수 있으며, 내생성 암의 경우 병적인 분비물이 덜 자주 관찰됩니다. 대장암에서 다량의 분비물이 발생하는 경우는 드물며, 하루 평균 출혈량은 약 2ml입니다.

환자의 전반적인 건강 상태가 악화되는 것이 관찰됩니다. 초기 증상으로는 빈혈, 발열, 전신 권태감, 쇠약, 수척함과 같은 대장암 증상이 나타납니다. 이러한 양상은 대장의 오른쪽 절반, 특히 맹장과 상행결장암에서 가장 흔하게 나타납니다.

겉보기에 건강해 보이는 환자들은 전신 권태감, 쇠약, 피로감 증가, 그리고 급격한 피로감을 경험합니다. 이후 피부 창백이 나타나고, 혈액 검사에서 저색소성 빈혈이 나타나며, 때로는 발열(37.5°C)이 대장암의 유일한 초기 징후로 나타납니다.

대장암의 임상적 징후 중 초기 증상으로 체온이 상승(최대 39°C)하는 것은 비교적 드물며 종양 주변의 염증성 병소, 복막 후 조직, 국소 림프절, 종양 붕괴 산물의 흡수로 인해 발생하는 것으로 보입니다.

대부분의 임상의에 따르면, 빈혈(헤모글로빈 90g/l 미만)은 종양 붕괴 산물과 감염된 장 내용물의 흡수로 인한 중독과 관련이 있지만, 장의 회맹부에서 신경 반사 효과가 발생하여 조혈 기능이 손상될 가능성을 배제할 수 없습니다.

암 환자의 3분의 1에서 빈혈은 악성 과정의 존재를 나타내는 유일한 임상적 징후입니다. 저색소성 빈혈은 임상적, 방사선학적, 심지어 수술적 방법으로도 대장 우측 반쪽의 암을 배제할 경우 독립적인 질환으로 진단될 수 있습니다.

체중 감소는 진행성 암 환자에서 다른 증상과 함께 나타나며, 단독으로는 큰 의미가 없습니다. 암 환자의 전반적인 신체 장애에는 원인 불명의 복벽 탈장으로 나타나는 결합 조직의 가소성 상실과 같은 증상도 포함되어야 합니다.

위에 나열된 다섯 가지 증상군 외에도 대장암의 중요한 객관적 증상인 만져지는 종양에 주의를 기울여야 합니다. 만져지는 종양의 존재는 대장암의 뚜렷한 임상적 소견을 직접적으로 나타내지만, 이것이 근치적 수술적 치료가 불가능하다는 것을 의미하지는 않습니다. 종양은 거의 세 명 중 한 명꼴로 객관적인 검사를 통해 발견되며, 맹장암과 상행결장암, 간만곡부암에서 더 흔하게 발견되고, S상결장암에서는 덜 흔하게 발견됩니다.

초기 임상 증상을 주의 깊고 집중적으로 감지하면 대장암을 의심할 뿐만 아니라 적절하고 자세한 검사를 통해 적절한 시기에 대장암을 인식할 수 있습니다.

과정 및 합병증

질병의 진행은 점진적으로 진행됩니다. 빈혈이 증가하고, 적혈구침강속도(ESR)가 상승하며, 발열이 나타나고, 암성 악액질이 진행됩니다. 종종 변에 점액과 고름이 나타납니다. 종양이 성장함에 따라 인접한 장 고리, 장망 및 주변 장기로 자랄 수 있으며, 경우에 따라 복막의 반응과 유착으로 인해 다소 큰 덩어리가 형성됩니다.

치료를 받지 않는 환자의 기대 수명은 2~4년입니다. 사망은 탈진이나 합병증(과다 장 출혈, 장 천공, 복막염 발생, 장폐색, 전이의 후유증)으로 인해 발생합니다.

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무대

대장암에는 4단계가 있습니다.

1. 점막이나 점막하층에 국한된 작은 종양
2. 근육층, 심지어는 장액막까지 자라지만 근처나 먼 곳으로 전이되지 않는 종양입니다.
3. 국소 림프절로 전이된 종양
4. 근처 장기로 퍼지거나 여러 곳으로 전이되는 종양.

TNM 시스템에 따른 국제 분류는 1차 종양 과정과 전이의 전반적인 다양성을 더 정확하게 반영합니다.

원발 종양의 크기에 따라 Tis(상피내암)와 T1-T4로 구분됩니다. 국소 림프절과 원격 림프절 전이 여부는 N0-N1, N4로 구분되며(N2와 N3는 구분하지 않음), 원격 전이 여부는 M0와 Mi로 구분합니다. 암의 조직병리학적 등급 또한 사용됩니다(생검 조직학적 검사 결과에 따라). Gi, G2, G3는 암세포의 분화도가 높음, 중간, 낮음을 의미합니다.

종양학자들은 이 분류를 훨씬 더 세부적으로 사용합니다.

육안적으로 볼 때, 대장암은 외생성(대개 대장 우측 부위)과 내생성(대개 대장 좌측 부위)으로 나뉩니다. 외생성 암은 결절성 종양으로, 대개 넓은 기저부에 위치하며 장 내강으로 자라고, 일반적으로 용종양 또는 유두상 암입니다. 종양이 성장하는 동안 장의 부분적 또는 완전한 폐색을 유발할 수 있으며, 표면이 괴사하여 장 출혈을 유발할 수 있습니다. 내생성 암은 장 벽을 따라 퍼져 종종 고리 모양으로 장을 감싸고 복막 쪽으로 이동합니다. 이 종양은 경화성 또는 궤양성 암입니다. 조직학적 검사에서 선암이 가장 흔하게 발견되며, 고형암이나 점액암이 발견되는 경우는 훨씬 드뭅니다.

국소 림프절 전이는 종종 질병의 후기 단계에서만 관찰됩니다. 원격 전이는 간에서 가장 자주 발견됩니다.

직장암은 대부분 팽대부에 국한되며, 궤양성, 유두종성, 진균성, 침윤성 형태가 나타납니다. 직장암의 조직학적 형태도 다양하여 선암, 젤라틴성, 고형암, 그리고 드물게 편평세포암으로 나타날 수 있습니다. 종양이 성장함에 따라 방광, 자궁, 천골과 같은 주변 장기로 전이됩니다. 직장암은 국소 림프절, 척추, 간으로 전이됩니다.

대장암은 어느 부위에나 발생할 수 있지만, 대부분 직장에서 발생합니다. 직장은 일반적으로 약 5cm 길이의 하부 팽대부, 5~10cm 길이의 중간 팽대부, 그리고 10~15cm 길이의 상부 팽대부로 나뉩니다. S상 결장이 두 번째로 흔하고, 결장이 세 번째로 흔합니다. 결장에서는 세 부위 모두 침범될 수 있지만, 종양은 간과 비장 각에 가장 많이 발생합니다. 일반적으로 종양은 단일 림프절로 자라지만, 유전적으로 용종증과 관련된 다발성 암도 발생할 수 있습니다.

TNM에 따른 대장암의 임상 분류(IPRS, 2003)

T - 원발성 종양:

Tx - 원발 종양을 평가하기에 데이터가 부족합니다.

T0 - 원발 종양이 확인되지 않음

Tis - 상피내 또는 점막 침윤;

T1 - 종양이 장 벽의 점막하층까지 침윤함

T2 - 종양이 장벽의 근육층을 침윤함

T3 - 종양이 대장과 직장의 복막이 아닌 부위의 장막하 조직으로 침윤합니다.

T4 - 종양이 장복막을 침범하거나 인접한 장기나 구조물로 직접 퍼집니다.

지역 림프절은 장골동맥, 우측결장동맥, 중장장동맥, 좌측결장동맥, 하장간막동맥, 상직장동맥(치질), 내장골동맥을 따라 위치한 림프절을 말합니다.

Nx - 지역 림프절을 평가하기에 데이터가 부족합니다.

N0 - 국소 림프절의 전이성 병변의 징후가 없음

N1 - 1~3개 림프절 전이; N2 - 4개 이상의 림프절 전이. M - 원격 전이:

Mx - 원격 전이를 판별하기에는 자료가 부족함

M0 - 원격 전이 징후 없음; M1 - 원격 전이 있음.

단계별 그룹화

0단계 - Tis N0 M0

1단계

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

2단계

• 티지엔오엠오
• T4 N0 M0

3단계

• 모든 T N1 M0
• 모든 T N2 M0

4기 - 모든 T 모든 NM

Dukes 병기 분류(Dukes 병기) G. Dukes(1932)는 대장암의 4가지 병기를 식별했습니다.

• A. 종양이 장 벽의 점막에 국한되어 있으며 다른 층으로 자라지 않습니다. 이 그룹에는 궤양성 표면을 가진 용종성 종양이 포함되며, 쉽게 제거됩니다.
• B. 종양은 궤양을 일으키고 장벽의 모든 층을 뚫고 자라며 심지어 고정되어 있지만, 국소 림프절로의 전이는 일반적으로 관찰되지 않습니다.
• C. 종양은 그룹 "B"와 동일한 성격을 가지고 있으나, 지역 림프절에 전이가 존재합니다.
• D. 이 그룹은 원격 장기로 전이된 원발성 종양을 대표합니다.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

TNM에 따른 항문암의 임상 분류(IPRS, 2003)

T - 원발성 종양:

Tx - 원발 종양을 평가하기에 데이터가 부족합니다.

T0 - 원발 종양이 확인되지 않음

Tis - 침윤전암;

T1 - 가장 큰 크기가 2cm 이하인 종양

T2 - 가장 큰 크기가 5cm 이하인 종양

TZ - 가장 큰 크기가 5cm 이상인 종양

T4 - 크기에 관계없이 인접 장기로 자라고 있는 종양: 질, 요도, 방광(근육 괄약근 하나만 침범한 경우는 T4로 분류되지 않음). N - 국소 림프절:

Nx - 지역 림프절을 평가하기에 데이터가 부족합니다.

N0 - 국소 림프절의 전이성 병변의 징후가 없음

N1 - 직장 주변 림프절 전이

N2 - 한쪽의 장골 또는 사타구니 림프절에 전이가 있음

N3 - 직장 주위 및 사타구니 림프절 및/또는 양쪽 장골 및/또는 사타구니에 전이가 있음.

단계별 그룹화

0단계

• Tis N0 M0

1단계

• T1 N0 M0

2단계

• T2 N0 M0
• 티지엔오엠오

3A기

• 티1엔1엠0
• T2 N1 M0
• 티지엔1엠0
• T4 N0 M0

3기B

• T4 N1 M0
• 모든 T N2, N3 M0

4기

• 모든 T 모든 NM

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양식

고전적으로 AM Ganichkin(1970)의 제안에 따르면 대장암의 임상적 형태는 6가지로 구분됩니다.

1. 독성빈혈은 전신적 장애와 진행성 저색소성 빈혈이 우세한 것이 특징입니다.
2. 장염은 우성 장 질환의 복합적인 증상을 특징으로 합니다.
3. 소화불량, 위장관 기능 장애가 주된 증상입니다. 이런 환자는 종종 "위염", "소화성 궤양", "위암", "만성 췌장염"이라는 진단을 받고 진찰을 받습니다.
4. 폐쇄성 장폐색은 장폐색의 복합적인 증상이 조기에 나타나는 것을 특징으로 합니다.
5. 유사염증성 질환은 임상적으로 복강 내 염증 과정의 증상이 가장 먼저 나타나는 질환으로 복통, 복막 자극, 복벽 근육 긴장, 체온 상승, 백혈구 증가, 적혈구 침윤 속도 증가 등의 증상이 복합적으로 나타납니다. 이러한 증상 복합체는 염증 과정의 임상적 발현으로, 대장암에 동반되는 경우가 많습니다.
6. 비정형 종양으로, 질병의 임상적 증상이 거의 없고 복강 내에 만져질 수 있는 종양이 존재하는 것이 특징입니다.

거시적 형태와 성장 패턴

성장의 특성에 따라 다음과 같은 형태의 대장암이 구별됩니다.

1. 외생성 - 플라크 모양, 다발성, 대형 결절성;
2. 전이성(외생 및 내생) - 접시 모양의 암
3. 내생성 - 내생성-궤양성 및 확산성-침윤성

외생성 암은 대장의 우측 절반과 직장의 팽대부에서 더 자주 관찰됩니다. 내생성 암은 대장의 좌측 절반과 직장 S상 결장 부위에서 더 흔하게 발생합니다.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

미세 구조

국제 장암 조직 분류(No. 15 WHO, Geneva, 1981)에 따르면 다음과 같은 유형의 대장암이 구분됩니다.

1. 선암종
2. 점액성(점액성) 선암
3. 반지세포 암종
4. 편평 세포 암종;
5. 선편평세포암
6. 미분화암
7. 분류할 수 없는 암.

선암은 대장암과 직장암의 90% 이상을 차지합니다. 이 종양은 비정형 선상피로 구성되어 관상, 선방, 유두상 등 다양한 구조를 형성합니다. 이 경우 다양한 정도의 암 분화가 가능합니다.

고분화 선암은 정상 초기 상피의 조직학적 및 세포학적 징후를 특징으로 하지만, 종양의 선 구조는 균일하며 흡수성 결장세포로 구성되어 있으며, 그중에는 파네스 세포와 쿨치츠키 세포가 있습니다. 선의 내강에는 충분한 양의 분비가 있습니다. 저분화 선암은 정상 상피와 모호하게 유사한 조직학적 및 세포학적 징후를 특징으로 합니다. 세포는 매우 다형적이며, 많은 수의 비정형 유사분열이 관찰됩니다. 술잔 세포는 검출되지 않습니다. 이러한 세포를 형성하는 선 또한 매우 다양합니다. 중분화 선암은 조직학적 징후에 따라 고분화 종양과 저분화 종양의 중간 위치에 있는 암입니다.

점액암은 뚜렷한 점액 분비를 특징으로 하는 선암입니다. 이 종양에는 두 가지 유형이 있습니다. 첫 번째 유형은 종양이 선(gland) 구조를 가지며, 점액은 선의 내강에 존재합니다. 두 번째 유형은 점액으로 가득 찬 "호수"와 유사합니다. 또한, 점액은 종양 기질에도 존재합니다. 두 번째 유형은 종양이 점액으로 둘러싸인 세포 가닥 또는 세포군으로 구성됩니다. 두 유형의 점액암 모두 선암과 동일한 기준에 따라 분화도를 평가해야 합니다.

반지세포 암종은 반지세포만으로 구성된 종양으로, 세포질에 점액 성분이 들어 있습니다.

결장과 S상 결장에서 발생하는 편평세포암은 매우 드뭅니다. 주로 직장과 항문관 사이의 이행부에서 발견됩니다. 이 종양은 비정형 편평상피세포로 구성되어 있으며, 세포간 연결과 각질 형성을 특징으로 합니다. 세포 내(비각질화암)와 세포 외(각질화암)로 나뉩니다. 편평세포 각질화암은 매우 드문 종양입니다.

편평세포암은 선암과 편평세포암의 두 가지 구성 요소로 구성된 매우 드문 종양 변이입니다. 선암에서는 편평세포 형질전환의 작은 병소가 때때로 관찰됩니다.

미분화암은 점액을 포함하지 않고 샘을 형성하지 않는 비정형 상피 세포로 구성된 종양입니다. 종양 세포는 종종 다형성을 띠며, 때로는 단형성을 띠기도 하며, 희소한 결합 조직 기질에 의해 분리된 층과 가닥을 형성합니다.

조직학적으로 검출된 종양이 위에 언급되고 설명된 범주에 속하지 않을 경우, 분류할 수 없는 암이라고 합니다.

WHO 분류(1981)는 항문관과 항문에 발생하는 종양군을 정의합니다. 항문관에서 발견되는 암의 조직학적 유형은 다음과 같습니다.

1. 편평세포암;
2. 기저세포 유사암(기저세포암)
3. 점액표피유사체;
4. 선암종
5. 미분화된;
6. 비밀이 아닌.

편평세포암은 종종 비각질화 구조를 가지며, 매우 드물게는 각질화 구조를 갖습니다. 기저세포암(basaloid)과 유사한 암은 "배설강형 암"으로 불리는데, 형태학적 특징과 분화 정도에 따라 다릅니다. 점액표피양암은 점액을 형성하는 표피양 세포와 중간세포가 결합된 형태입니다. 항문관 선암은 직장형, 직장선 선암, 직장루 선암의 세 가지 유형으로 나뉩니다.

대장암의 악성도를 평가하기 위해서는 조직학적 유형과 암의 분화도 외에도 벽 침윤 깊이, 세포 다형성, 세포 분열 활동, 기질의 림프구 및 섬유아세포 반응, 종양 확산 형태 등을 고려해야 합니다.

대장암은 림프절로, 간으로 혈행성 전이됩니다. 진행성 암의 경우 뼈, 폐, 부신, 뇌에서 혈행성 전이가 발견되는 경우가 있습니다. 그러나 일반적으로 이러한 이차 종양 림프절의 국소화는 드물며, 치명적인 경우에도 간 손상으로 국한되는 경우가 더 많습니다. 경우에 따라 복막암종증의 형태로 착상 전이가 발생할 수 있습니다.

장 종양의 국제 조직학적 분류

상피종양.

1. 선암(75-80%). WHO 국제조직분류에 따르면, 선암의 분화도는 고도, 중등도, 저분화로 구분됩니다.
2. 점액선암(최대 10-12%의 사례).
3. 반지세포 암종(최대 3-4%)
4. 편평세포암(최대 2%)
5. 미분화암.
6. 카르시노이드.
7. 혼합 카르시노이드-선암.

비상피성(중배엽성 종양).

1. 위장관 기질종양(GIST).
2. 평활근육종.
3. 혈관육종.
4. 카포시 육종.
5. 흑색종.
6. 악성 림프종.
7. 악성 신경초종(신경초종).

대장의 악성 종양 대부분은 선암(환자의 약 90%)의 구조를 가지고 있으며, 드물게는 점액선암(점막암), 반지세포암(점막세포암), 편평세포암(각질화 및 비각질화) 및 미분화암이 있습니다.

합병증 및 결과

가장 흔한 합병증은 장폐색으로, 종양에 의한 장 내강의 막힘으로 발생합니다. 환자의 10~15%에서 발생합니다. 좌측 결장암에서 폐쇄성 폐색 발생은 우측 결장암보다 4~6배 더 흔하게 관찰됩니다. 드물게는 종양이 증식하여 장 내강이 막히거나, 종양에 의해 영향을 받는 장 고리가 꼬이는 경우 장폐색이 발생할 수 있습니다.

종양 주변 조직의 염증은 환자의 12~35%에서 발생합니다. 이 경우 농양이나 가래의 임상적 양상이 나타납니다. 병리학적 과정이 맹장에 국한된 경우, 사지 침윤 단계에서 급성 충수염으로 오인될 수 있습니다.

중증 임상 경과에는 장벽 천공(2~5%)으로 인해 악화되는 암성 종양이 포함됩니다. 종양 천공은 복벽이나 복막후 공간 방향뿐만 아니라 자유 복강 내로 발생할 수 있습니다. 드물게 종양 주변에 위치한 농양의 파열을 통해 복강 내로 간접적으로 종양이 천공되는 경우도 있습니다.

고농도의 변이 장기간 정체되면 종양 바로 위 장벽에 욕창이 생기고 벽이 파열될 수 있습니다(이완성 천공 - 역류로 인한 천공). 이완성 천공의 임상 양상은 특정 중증도에 따라 특징지어집니다. 장폐색의 임상 양상이 악화되고 급성 복막염이 갑자기 발생하는 것은 장의 과신장으로 인한 천공의 징후입니다.

대장암이 진행됨에 따라 인접 장기로 전이됩니다(15~20%의 경우). 종양이 신주위 조직, 요관, 신장으로 자라면 배뇨곤란, 중등도의 혈뇨, 단백뇨가 동반됩니다. 결장-방광 누공이 형성되면 기뇨, 심지어 변뇨가 발생할 수 있습니다.

십이지장과 췌장의 복막 후부 침윤은 통증 증가, 설사, 메스꺼움, 구토, 그리고 환자의 전반적인 상태 악화를 임상적으로 특징으로 합니다. 대장암 침윤으로 인한 내부 누공은 종종 소장, 방광, 위로 확장되지만, 십이지장, 담낭, 그리고 대장의 여러 부위 사이에 병적인 문합이 형성될 수도 있습니다.

대장암이 위로 전이되면 환자는 상복부 불쾌감, 메스꺼움, 트림, 주기적인 구토를 경험합니다. 자궁과 그 부속기가 커지면 하복부에 통증이 생기고, 생리 주기가 불규칙해지며, 혈성 또는 점액성 화농성 질 분비물이 나타납니다.

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대장암 전이

전이는 림프계(30%의 경우), 혈액계(50%의 경우) 및 이식(20%의 경우) 경로를 통해 발생합니다.

대장암 전이의 주요 경로는 림프성으로, 장간막이 장벽에 부착되는 지점에 위치한 1차 림프절이 가장 먼저 영향을 받습니다. 이후 장간막 혈관 분할 부위의 림프절이 영향을 받고, 더 나중에는 장간막 뿌리의 림프절도 영향을 받습니다.

직장암의 국소 전이의 주요 영역은 1908년 마일즈에 의해 발견되었습니다. 그는 종양이 상행, 측행, 하행의 세 방향으로 퍼진다는 것을 보여주었습니다.

직장암의 림프성 전이는 상부 직장 림프관을 따라 항문직장 림프절로, 그 후 하장간막 동맥 기저부에 위치한 림프절로, 그리고 더 나아가 복막후부의 대동맥주위 림프절과 대동맥전 림프절로 진행됩니다. 직장암은 중치핵 동맥을 따라 장골 림프절로 전이될 수 있으며, 하부 치핵 동맥을 따라 서혜부 림프절로 역행성 전이될 수도 있습니다. 여러 저자에 따르면, 대장암과 직장암 환자의 40~60%에서 국소 림프절이 침범됩니다.

상행 전이는 직장 주위 림프절, 상부 직장 림프절, 하부 장간막 림프절에 영향을 미치고, 측면 전이는 중직장 림프절, 폐쇄근 림프절, 내장골 림프절, 총장골 림프절에 영향을 미치고, 하행 전이는 사타구니 림프절에 영향을 미칩니다.

직장암 전이는 종양이 위치한 부위에 따라 다양한 양상이 확인되었습니다. 상부 팽대부 암의 경우, 상부 직장 동맥, 하부 장간막 동맥, 그리고 대동맥을 따라 위치한 림프절이 가장 많이 전이되는 것으로 알려져 있으며, 하부 및 중부 팽대부 암의 경우, 장골 림프절과 골반 림프절, 그리고 항문암의 경우, 장의 서혜부 림프절이 전이되는 것으로 알려져 있습니다.

림프관 전이는 직장암 수술 후 재발 확률이 매우 높은 이유 중 하나입니다. 따라서 직장암 수술에서 림프관 배액 시스템은 항상 주요 목표 중 하나로 여겨져 왔으며, 림프관 배액 시스템에 미치는 영향은 장기적인 결과를 향상시킬 수 있습니다.

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혈행성 전이

암의 혈행성 전이는 악성 종양에 감염된 장기의 정맥 유출로가 암세포에 의해 색전되는 과정을 기반으로 합니다. 암세포가 정맥 혈관으로 침투하는 것은 주로 종양에 의한 혈관벽의 침윤 및 파괴의 결과로 발생합니다. 알려진 바와 같이, 대부분의 정맥혈은 상대 장간막 정맥과 하대 장간막 정맥을 통해 문맥으로 유입되고, 원위 직장을 통해서만 하대정맥으로 흐릅니다. 결장 순환계의 해부학적 특징은 이러한 국소 부위의 암이 주로 간으로 전이되는 이유를 설명합니다. 간으로의 동시 전이는 결장암 환자의 10~15%에서 발생합니다. 원격 전이 빈도에서 두 번째로 높은 곳은 폐이며, 대부분 다발성 전이입니다. 결장암에서 폐 전이는 사망한 환자의 부검에서 22.3%의 사례에서 발견됩니다.

간과 폐에서만큼 자주 발생하는 것은 아니지만 대장암은 요추 천추, 골반뼈, 갈비뼈, 흉골, 대퇴골, 쇄골, 뇌 등 골격 뼈로 전이되는 경우가 비교적 흔합니다.

이식 전이

장벽의 전체 두께가 자라서 종양이 장액막에 도달하면 암세포는 복막 표면, 종양에서 가까운 장 근위부나 원위부의 건강한 점막 표면, 그리고 주변 장기와 조직에 이식될 수 있습니다.

종양 세포는 대부분 벽측 또는 내장 복막에 부착하며, 곧 특징적인 기장 모양의 다발성 발진이 나타납니다. 결절은 만져보면 촘촘하며 대개 회백색입니다. 복강 내에 복수가 관찰되는데, 이는 대개 출혈성입니다.

진단 대장암

대장암 진단의 주요 목적은 다음과 같습니다.

• 대장암의 국소화, 범위, 해부학적 성장 패턴 및 형태학적 구조를 확립합니다.
• 종양 과정의 국소적 및 원격적 유병률 결정
• 환자의 전반적인 상태와 중요 장기 및 시스템의 기능을 평가합니다.

환자 진찰은 환자의 증상과 병력에 대한 면밀한 조사로 시작됩니다. 신체 검진 시에는 피부색, 말초 림프절, 특히 서혜부 림프절의 상태에 주의를 기울여야 합니다. 복부를 촉진하면 종양과 유사한 형태가 관찰될 수 있으며, 일반적으로 종양 크기가 크고 통증이 있는 침윤물이 관찰되는데, 이는 염증이 악화되었음을 나타냅니다. 쇠약한 환자의 경우, 전이된 간을 촉진할 수 있습니다.

객관적 검사는 직장 촉진으로, 여성의 경우 질 검사로 끝납니다. 디지털 검사는 환자의 70%에서 효과적입니다. 손가락으로 종양에 접근하면 가장자리를 기준으로 종양의 위치와 주변 구조물과의 이동성을 확인할 수 있습니다.

직장경검사를 통해 직장과 하부 시그모이드 결장의 암을 진단하고, 암의 범위와 성장의 해부학적 형태를 확인할 수 있으며, 또한 종양의 형태학적 구조를 결정하기 위해 생검을 실시할 수 있습니다.

대장 X선 검사를 통해 종양의 최대 90%를 식별할 수 있습니다. 조영제로는 황산바륨이 가장 많이 사용됩니다. 조영제는 경구 투여 후 반복적인 X선 검사를 통해 위장관 내 이동을 모니터링합니다. 조영제는 대부분 관장을 통해 투여합니다. 이러한 X선 검사(관장경 검사)는 다음 단계로 구성됩니다.

• 대조제를 빽빽하게 채운 상태에서 장의 윤곽을 연구합니다.
• 장의 일부 비움 후 점막의 완화에 대한 연구;
• 장 내에 공기를 넣은 후 검사(이중 대조).

대장암의 방사선적 징후:

• 윤곽이 심하게 변형되어 장 내강이 막힘
• 장 내강의 협착
• 충전 결함
• 장 윤곽에 평평한 "틈새"가 있음
• 장 점막 완화의 변화
• 변형된 장의 부분에서 연동운동이 없음
• 장벽 강직
• 대비 배출 위반.

대장내시경은 대장을 검사하는 내시경적 방법입니다. 이 진단법은 직경 1cm 이하의 종양에 적용 가능하며, 이러한 종양은 내시경 검사에서 흔히 발견됩니다. 하지만 안타깝게도 항상 전체 대장내시경을 시행할 수 있는 것은 아닙니다. 따라서 대장내시경과 내시경 검사를 모두 시행하여 대장 전체를 검사해야 합니다. 특히 대장에 다발성 병변이 있는 경우, 원위부에 위치한 종양이 장의 내강을 좁게 만들어 대장내시경을 좁아진 부위를 넘어 통과시킬 수 없는 경우, 이 검사가 매우 중요합니다. 따라서 위쪽에 위치한 종양은 수술 중, 또는 더 심한 경우 수술 후에 진단됩니다. 대장내시경 검사 중 시각적 진단은 형태학적으로 검증되어야 합니다.

이론적으로 T 기준을 평가하는 이상적인 방법은 내시경 초음파입니다. 초음파 대장내시경은 대장 상피종양의 진단을 명확히 하는 방법으로 제안되며, 내시경 초음파 기준에 따라 양성 종양과 악성 종양을 구분하고, 장벽 침윤 깊이를 확인하며, 국소 림프절 전이 여부를 확인할 수 있습니다.

초음파 대장내시경의 도움으로 이전에는 접근할 수 없었던 진단 정보를 특성, 양, 질 측면에서 얻을 수 있습니다.

• 대장의 다양한 신생물에 대한 알려진 내시경적 기호학에 기반한 탐지 및 평가, 신생물의 특성, 크기, 성장 유형 결정, 형태학적 연구를 위한 조직 조각 획득
• 검출된 신생물이 대장 벽 두께 속으로 침윤되었는지 또는 침윤되었는지를 판별(침윤 깊이를 평가하는 것을 포함함)
• 검출된 악성 신생물의 국소적 유병률, 영향을 받은 장벽 부위에 인접한 장기 및 조직의 침범 여부, 그리고 국소적 장 주변 림프절의 침범 여부를 결정합니다.

대장 상피종양의 감별진단에 있어서 초음파 대장내시경의 민감도는 96.7%, 특이도는 82.4%인 것으로 밝혀졌습니다.

종양이 대장벽을 침윤한 깊이를 정확하게 판별하는 것은 75.4%의 경우에서 가능하며, T3와 T4 침윤을 확립했을 때 가장 좋은 결과를 얻었으며, 진단 정확도는 각각 88.2%와 100%였습니다.

초음파 대장내시경 검사에서 국소 림프절을 시각화하는 정확도는 80.3%, 민감도는 90.9%, 특이도는 74.4%입니다. 초음파 소견으로 시각화된 결장주위 림프절의 특징을 평가하는 경우 진단 정확도는 63.6%입니다.

초음파 대장내시경과 다른 기기 진단 방법의 분해능을 비교적 측면에서 연구했습니다.

모든 효율성 평가 기준에서 초음파 대장내시경 검사는 기존 검사법보다 우수했습니다(정확도 9.5%, 민감도 8.2%, 특이도 11.8%). 진단 효율성 측면에서도 초음파 대장내시경은 대장 신생물 검사에 있어 X선 검사법을 능가했습니다. 초음파 대장내시경 검사의 정확도는 6.7%, 민감도는 20%, 특이도는 10% 더 높았습니다.

따라서 초음파 대장내시경은 대장 상피 종양에 대한 객관적이고 명확한 진단을 위한 가장 정보적이고 비침습적이며 반복 가능하고 안전한 방법이며, 그 진단 효율성은 임상 종양학에서 지금까지 사용된 모든 일상적인 하드웨어 및 기기 진단 방법보다 훨씬 뛰어납니다.

컴퓨터 단층촬영(CT)은 장 벽을 통한 종양 침윤을 검출하는 능력이 EUS에 비해 매우 제한적입니다. 실제로 CT의 우수한 민감도(82-89%)는 낮은 특이도(51%)를 동반하는데, 이는 주로 종양의 외측 가장자리가 부종성 직장주위 지방 조직으로 둘러싸여 불규칙한 모양을 하고 있어 전이 단계를 과대평가하기 때문입니다.

핵자기공명영상(NMR)은 직장벽의 종양 침윤을 높은 정확도로 평가할 수는 없지만 CT와 마찬가지로 주변 조직과 구조물의 침윤에 대한 좋은 아이디어를 제공하고 81~82%의 경우에서 국소 림프절 전이를 예측합니다.

N 기준 평가와 관련하여 EUS, 골반 CT, MRI를 통해 구체적인 정보를 얻을 수 있습니다. 림프관 조영술, 간질 림프신티그래피(Tc-99t 안티몬 트리설파이드 콜로이드 용액을 각 좌직장와에 4cm 깊이 주입), 직장 림프신티그래피(Tc-99t 콜로이드성 황화주석 용액을 직장경을 통해 특수 바늘을 사용하여 직장 점막하층에 주입), 그리고 단일클론 항체를 이용한 직장 면역림프신티그래피와 같은 보다 구체적인 검사는 림프절 전이 진단의 정확도를 높이기 위해 사용됩니다.

마지막으로, M 기준의 평가와 관련하여 직장암 환자의 10-15%에서 동시성 간 전이가 발생하여 오른쪽 상복부(오른쪽 하복부, 오른쪽 흉부 후부 또는 오른쪽 어깨)에 통증이 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 통증은 만성적이거나 급성적일 수 있으며, 출혈이나 전이의 괴사로 인해 발생할 수 있습니다. 간 비대는 환자의 일상적인 임상 검사에서 불편함 없이 진단할 수 있습니다. 간 에코단층촬영(초음파)은 전이 진단의 첫 번째 방법이지만, 특히 간 실질의 미만성 병변이 있는 환자의 경우 조직의 섬유화와 흉터로 인해 작은 종양의 존재가 가려질 수 있기 때문에 CT나 MRI보다 정확도가 떨어집니다. 그러나 명확한 징후가 없는 경우 CT와 MRI를 사용해서는 안 됩니다. 초음파로 간 전이가 발견된 환자는 수술적 치료 계획을 더 잘 세우기 위해 수술 전 경피적 바늘 생검을 받아야 합니다.

질병의 치료를 계획하고 예후를 결정하려면 서로 다른 성장 속도를 가진 종양의 생물학적 공격성의 특성을 파악하고, 그에 따라 서로 다른 운동학적, 임상적 특성을 파악하는 것이 필요합니다.

여기서 가장 중요한 것은 CEA, 분화도, 세포 증식 지수, DNA 배수성과 같은 기능적 지표입니다. 암배아항원(CEA) 검사는 유용하며 환자 모니터링의 기초가 되고 예후를 예측하는 데 도움이 됩니다. 실제로 수술 전 CEA 수치, 분화도, 그리고 질병의 병기 사이에는 명확한 상관관계가 있습니다. 고분화 종양에서는 61%의 사례에서 CEA 증가가 관찰되고, 저분화 종양에서는 3.5%의 사례에서만 CEA 증가가 관찰됩니다. 또한, CEA 지표는 종양 진행 단계와 상관관계가 있습니다(병기가 진행될수록 CEA 수치가 높아집니다).

종양 세포 분화도(G)는 대장암의 생물학적 평가에 도움이 될 수 있는 또 다른 유용한 수술 전 지표입니다. 현재 G1은 고분화 종양, G2는 중분화 종양, G3은 저분화 종양, G4는 미분화 종양의 네 가지 분화 등급으로 구분됩니다. 이러한 분류는 유사분열 지수, 핵 극성 소실, 핵 크기, 과염색성, 선 및 세포 이형성, 다형성, 침윤성 등 종양 세포의 다양한 위장병리학적 기준 분석을 기반으로 합니다. 직장암의 약 20%는 고분화 종양, 50%는 중분화 종양, 나머지 30%는 저분화 및 미분화 종양입니다. 분화 정도는 림프절 전이의 존재와 분명히 상관관계가 있다는 점이 강조됩니다. 실제로 림프절 전이는 각각 25%, 50%, 80%의 경우 G1, G2 및 G3-4에서 관찰되었습니다.

대장암 DNA의 유세포분석 히스토그램을 종양 크기, 듀크 병기, 분화도, 수술 전 CEA 수치, 그리고 환자 생존율과 비교하였다. 종양의 DNA 이배체성을 연구했을 때, 비이배체 DNA의 예후는 이배체 DNA에 비해 통계적으로 더 나빴지만(p = 0.017), 종양 세포에서 사배체 DNA의 예후가 가장 나빴다.

대장암 검진

대장암과 전암성 질환을 조기에 발견하는 방법과 수단은 여전히 연구되고 있습니다. 대장 질환을 발견하기 위한 예방 검진의 유용성은 의심의 여지가 없습니다. 그러나 검진 과정에서 의사는 여러 어려움에 직면하는데, 특히 건강한 사람이 직장경 검사나 대장내시경 검사 등의 시술을 꺼리는 경우가 많습니다. 따라서 체계적으로 시행하기 쉬운 검사법을 개발해야 합니다. 현재 이러한 검사법은 1960년대 초에 개발되어 1977년부터 임상에 널리 도입된 분변잠혈검사입니다. 이 방법은 그레고르가 현대화하여 "혈액잠혈검사"라고 부르는 잘 알려진 과이아콜 반응을 기반으로 합니다.

오늘날 대장암 검진에는 혈액 검사가 유일한 방법입니다. 시행하기 쉽고 큰 비용이 들지 않아 유럽과 미국, 동남아시아, 일본에서 널리 사용되고 있습니다. 혈액 검사는 대장암 사망률을 14~18% 감소시키는 데 도움이 됩니다.

대장암 검진은 최소 2년에 한 번씩 받아야 합니다. 검사 결과가 양성이면 모든 환자에게 대장내시경 검사를 시행해야 합니다.

대장암은 주로 용종에서 발생하며, 용종은 혈액검사로도 진단할 수 있으므로, 이 방법은 암을 조기에 발견하는 방법일 뿐만 아니라 예방하는 방법으로도 고려될 수 있습니다. 대장 용종의 발견과 치료는 직장암과 대장암 발생을 줄이는 데 중요한 예방책입니다.

미국에서 대장암 조기 진단을 위한 또 다른 선별 검사가 제안되었습니다. 이 방법은 직장에서 채취한 점액을 분석하는 데 기반합니다. 쉬프 시약으로 염색된 점액은 대장에 종양이 있을 경우 색이 변합니다. 이 방법은 간단하고 저렴하며 빠르며 위양성 및 위음성률이 높지 않습니다. 이 검사에는 검사를 위한 키트가 함께 제공됩니다.

최근 국내외 연구자들이 대장암 유전자 검사를 가능하게 하는 기술을 개발하면서 큰 관심을 모으고 있습니다. 대장암 세포는 대변과 함께 배출되기 때문에 비침습적 방법으로 대장암을 조기에 진단할 수 있는 잠재적 가능성이 있습니다.

이 방법은 대변에서 분리한 대장암 세포의 DNA에서 TP53, BAT26, K-KA5 돌연변이 유전자를 검출하고 중합효소 연쇄반응(PCR)을 이용하여 증폭하는 방식을 기반으로 합니다. 이 방법은 아직 개발 단계에 있지만, 민감도와 특이도, 그리고 비용 측면에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있다면 매우 유망한 방법이 될 것입니다.

최근 대장암 검진을 위해 종양 M2-피루브산 키나아제에 대한 분변학적 연구가 제안되었습니다. 이 방법은 대장 내 비출혈성 종양을 검출할 수 있으며, 민감도와 특이도가 매우 높습니다. 이 기법을 이용한 결과는 아직 러시아 문헌에 보고되지 않았습니다.

진단의 질을 개선하기 위해서는 방사선 및 내시경 방법을 활용한 선별 검사를 임상 실무에 도입하고, 고위험군을 구성하는 기준에 대한 과학적 개발을 더욱 진행해야 합니다.

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감별 진단

결장암의 감별 진단은 장의 결핵성 병변, 양성 종양, 용종, 그리고 결장 육종과 함께 시행됩니다. 때때로 결장을 촉진할 때 둥근 모양의 종양이 발견되는데, 경험이 부족한 의사는 이를 즉시 암성 종양으로 진단하는 경우가 많습니다. 하지만 이는 단순히 장 내에 축적된 대변일 뿐이며, 다음 날 이전에 촉진되었던 "종양"은 감별되지 않는 경우가 많습니다. 만약 종양이 우측 장골 부위에서 촉진된다면, 사지 침윤일 가능성이 있습니다.

치료 대장암

대장암은 수술로 치료합니다. 항암화학요법에서는 수술이 불가능한 환자에게 5-플루오로우라실과 플루오로퍼가 처방되는데, 대부분의 경우 5-플루오로우라실이 가장 좋은 결과를 보입니다. 그러나 항암화학요법의 효과는 지속 기간이 짧으며 대장암 환자의 절반에서만 나타납니다.

경우에 따라 수술 전이나 후에 방사선 치료를 시행합니다. 그러나 이 치료의 효과는 낮습니다. 진행된 경우, 근본적인 수술(환부 절제)이 불가능하고 장 개통성이 손상된 경우, 우회 문합술을 시행하여 환부를 차단하거나, 직장암의 경우 항문 자연절개술(anus praeternaturalis)을 시행하여 완화 수술을 시행합니다. 진행된 경우 대증적 약물 치료는 진경제를 처방하는 것으로 축소되며, 통증이 매우 심한 경우에는 마약성 진통제를 처방합니다. 출혈이나 저색소성 빈혈의 경우 지혈제, 철분 제제, 수혈이 효과적입니다.

대장암 치료에는 수술이 필요합니다.

대장 수술 전 환자는 장 세척을 위한 수술 전 준비가 필요합니다. 최근에는 포트란을 물 3리터에 녹여 경구로 장 세척을 시행하고 있습니다. 십이지장에 삽입한 관을 통해 6~8리터의 등장액을 주입하는 정위성 장 세척술도 시행합니다. 드물지만, 슬래그가 없는 식단과 세척 관장을 시행하기도 합니다.

대장암 수술적 치료는 종양의 위치, 합병증 및 전이 유무, 그리고 환자의 전반적인 상태에 따라 달라집니다. 합병증(천공, 폐색)이나 전이가 없는 경우, 장의 병변 부위와 장간막 및 국소 림프절을 함께 제거하는 근치적 수술을 시행합니다.

대장의 오른쪽 절반에 암이 있는 경우, 우측 반결장절제술(길이 15~20cm의 회장말단, 맹장, 상행결장과 횡행결장의 오른쪽 절반을 제거)을 시행하고, 끝에서 옆 또는 옆으로 회장횡단 문합술을 시행하여 수술을 완료합니다. 횡행결장의 중간 1/3에 암이 있는 경우, 횡행결장을 절제하고 끝에서 끝까지 결장문합술을 시행하여 수술을 완료합니다. 대장의 왼쪽 절반에 암이 있는 경우, 좌측 반결장절제술(횡행결장의 일부, 하행결장, 시그모이드결장의 일부를 제거)을 시행하고 횡행 시그모이드문합술을 시행합니다. 시그모이드결장암의 경우, 장 절제와 함께 국소 림프절을 제거합니다.

장폐색, 천공 또는 복막염을 동반한 염증과 같은 합병증이 있는 경우, 장 내용물을 외부로 우회시키는 2단계 결장 절제술을 시행합니다. 이러한 수술 중 가장 흔한 것은 하트만 수술입니다. 이 수술은 S상 결장암과 직장-S상 결장 절제술의 치료에 사용됩니다. 장 절제는 원위부를 단단히 봉합하고 근위부를 인공항문으로 제거하는 방식으로 시행합니다. 재발이나 전이가 없는 경우 일정 시간 후 장 연속성을 회복합니다.

수술이 불가능한 종양이나 원격 전이가 있는 경우, 장폐색을 예방하기 위해 완화 수술을 시행합니다. 완화 절제술, 우회 회장횡단 문합술, 횡단 시그모이드 결장 문합술 또는 인공항문술이 시행됩니다.

대장암 수술 후 항암화학요법은 종양이 장벽 전체를 침윤하고 국소 림프절에 전이가 있는 환자에게 처방됩니다. 질병이 진행된 단계에서는 환자의 전반적인 상태에 따라 항암화학요법의 접근 방식이 달라지며, 개별적인 접근 방식을 취합니다. 이러한 경우, 항암화학요법은 삶의 질 향상을 목표로 합니다.

대장암 치료의 주요 방법은 수술입니다. 직장암에 대한 근치적 수술은 종양과 주변 림프절을 제거하는 것을 목표로 합니다.

대장암 수술 치료의 현대적 원칙은 다음과 같습니다.

• 혈관을 고도로 결찰한 후, 조직과 혈관-신경 묶음과 함께 장의 영향을 받은 부분을 단일 블록으로 제거하고, 결장의 경우 종양 위 10cm, 종양 아래 5cm, 직장의 경우 최소 2cm 후퇴합니다.
• 전체 직장중재술(장기 근막에 의해 제한된 주변 조직, 혈관-신경 구조 및 림프절과 함께 직장을 제거하는 수술)은 급성적으로 시행해야 합니다.
• 직장암의 측면 절제연을 확보하기 위해서는 골반 자율신경(하복부 신경, 천골 신경, 골반 신경총)을 손상시키지 않고 직장중간막을 제거해야 합니다. 직장의 중부 및 하부 팽대부 종양을 제거할 때는 전직장중간막절제술을 병행해야 하지만, 상부 팽대부 종양의 경우 직장중간막 절제 범위를 종양에서 5cm 원위부로 제한하는 것으로 충분합니다.
• 치상선으로부터 2cm 위에 위치한 원위 직장의 국소성 암(T1-2 N0M0)의 경우, 절제 가장자리의 형태학적 조절을 의무적으로 실시하면서 괄약근을 보존하는 중재술을 시행하는 것이 허용됩니다.

직장암 치료에 가장 흔히 사용되는 시술은 직장의 복부회음부 절제술, 직장의 전방 절제술, 시그모이드 결장(또는 횡행 결장)을 낮추는 것을 동반한 직장의 복부항문 절제술, 그리고 하트만 수술(폐쇄성 절제술)입니다.

직장암에 대한 근치적 수술의 선택은 주로 종양과 항문 사이의 거리에 따라 결정됩니다. 종양이 항문에서 6~7cm 이내에 위치한 경우, 직장의 복회음 절제술이 사용됩니다. 종양이 항문에서 6~7cm 이상 떨어진 경우에는 괄약근 보존 수술(S상 결장 하강을 동반한 복회음 절제술)을 시행할 수 있습니다.

종양이 항문으로부터 10-12cm 이상 떨어진 곳에 위치한 경우, 직장 전방 절제술이 권장됩니다. 종양이 항문으로부터 10-12cm 이상 떨어진 곳에 위치하고, 어떤 이유로든 직장 전방 절제술이 불가능한 경우(예: 장폐색으로 인한 응급 수술, 준비되지 않은 장에 대한 중재술)에는 직장 및 S상 결장의 경복부 절제술과 단일통형 결장루(하르트만 수술, 폐쇄성 절제술)를 시행합니다.

완화 수술은 심각한 장폐색 증상이 발생하고 근치적 수술이 불가능할 때 시행됩니다. 이 수술은 좌측 장골 부위의 전복벽에 이중 인공항문 또는 S자형 인공항문을 설치하는 것을 포함합니다.

악성 질환 치료에 복강경 기술을 사용하는 것의 정당성에 대한 수많은 의문에도 불구하고, 최소 침습적 방법이 대장암 치료에 점차 도입되고 있습니다. 현재 전문 문헌에는 암에 대한 복강경 전방 절제술 시행에 대한 상당히 풍부한 경험에 대한 자료가 포함되어 있다는 점에 유의해야 합니다.

예비 경험에 따르면 악성 신생물에 대한 직장 복강경 보조 중재술의 사용은 타당하고 적절합니다. 복강경 기술을 사용하면 수술 후 합병증 발생률, 통증 증후군의 심각도, 그리고 마약성 진통제 사용 필요성이 감소합니다. 복강경 기술은 모든 종양학적 원칙을 준수하여 직장에 대한 중재술을 시행할 수 있으며, 필요한 절제 경계와 절제량을 확보할 수 있습니다. 절제된 결장을 제거하기 위해 미세개복술을 시행해야 하는 경우, 복강경 수술의 기대 효과에 부정적인 영향을 미치는 것으로 관찰됩니다.

직장암 수술에서 복강경 수술의 위치와 역할에 대한 최종 판단을 내리려면 현재 진행 중인 다기관 전향적 무작위 비교 연구의 결과를 기다려야 합니다.

3기 원위 직장암, 즉 종양이 장 벽의 모든 층을 침윤하여 지방 조직으로 자라고, 국소 림프절 전이 병변이 있는 경우 장기적인 치료 결과를 개선하기 위해 복합 치료법이 사용됩니다. 직장암 수술적 치료 후 국소 재발률이 20~40%에 달하기 때문입니다.

직장 장측 근막을 넘어 종양이 확장된 경우 수술 전 방사선 치료가 필요합니다. 국소 림프절 전이의 경우, 수술 전 방사선 치료와 함께 수술 후 항암화학요법 또는 방사선 치료를 병행해야 합니다.

현재 과학자들은 종양과 그 국소 전이 부위에 전달되는 방사선량을 증가시키면서 동시에 건강한 조직을 보호하는 방법을 모색하고 있습니다. 저산소 방사선 치료가 바로 그러한 방법입니다. 저산소 상태에서는 신체가 방사선 공격에 더 강하게 저항하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 질소 91%와 산소 9%를 함유한 저산소 가스 혼합물(HGS-9)이 방사선 보호제로 사용되기 시작했습니다.

일반적으로 저산소 가스 혼합물(HGM-9)을 사용하는 수술 전 집중 방사선 치료를 통해 일반적인 방사선 반응의 횟수와 심각성을 증가시키지 않고 종양과 잠재적인 국소 전이 부위에 전달되는 총 초점 선량을 25% 증가시킬 수 있습니다.

방사선량을 총 25Gy로 늘리면 근본적인 수술적 치료에 비해 환자의 5년 생존율이 16.4% 향상됩니다(NN Blokhin 러시아 암 연구 센터).

방사선 조사는 종양과 그 직접 확산 경로, 즉 국소 림프전이 구역에 영향을 미치는 데 사용되고, 화학 요법은 임상 전이를 파괴하는 데 도움이 됩니다.

메이요 클리닉의 5-플루오로우라실과 류코바린 병용 요법은 전 세계적으로 대장암 항암 화학요법에 널리 사용되고 있습니다. 이 병용 요법은 환자 생존율을 크게 증가시키며 표준 치료로 가장 많이 사용됩니다.

새로운 세포독성제(탁산, 젬시타빈, 토포머라제 I 억제제, 티라파자민, UFT 등)의 등장으로 화학방사선요법의 최적화 연구에 대한 전망이 열렸습니다.

예보

5년 생존율은 주로 질병의 병기, 조직학적 구조 및 종양의 성장 양상에 따라 달라집니다. 1기에서 2기 사이에 돌출성 종양, 특히 분화도가 높은 경우 수술을 시행하면 예후가 더 좋습니다. 젊은 환자, 특히 항문암 환자의 예후는 좋지 않습니다.

국소 전이가 있는 직장암 환자의 5년 생존율은 42.7%인 반면, 전이가 없는 경우 5년 생존율은 70.8%입니다.

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