베게너 육아 종증: 원인, 증상, 진단, 치료

베게너 과립종증(동의어: 괴저성 과립종, 중심안면 과립종)은 심각하고 자연적으로 발생하는 자가면역성 과립종성 질환으로, 괴사성 혈관염을 기본으로 하며, 상기도의 작은 혈관, 특히 비강과 신장의 점막에 손상을 입힙니다.

베게너 과립종증의 역학

베게너육아종증은 매우 드물며 남녀 모두에서 발생 빈도가 비슷합니다(평균 연령 25~45세). 발생률은 10만 명당 0.05~3명입니다.

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베게너 과립종증의 원인

베게너 과립종증의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

베게너 육아종증은 ANCA 관련 혈관염과 관련이 있으므로, 이 질환의 병인학적 요인으로 작용하는 혈청 내 ANCA 검출은 이 질환의 특이적 지표로 간주될 수 있습니다. 이 질환은 사이토카인(TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12) 생성 조절 과정을 교란시킵니다.

병리학적 변화는 혈관벽의 섬유소성 괴사와 괴사된 병소 주위로 혈관주위 백혈구 침윤이 발생하고, 이어서 대식세포, 림프구 및 거대 다핵 세포가 포함된 육아종이 형성되는 것으로 나타납니다.

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베게너 과립종증의 병태생리

괴사성 육아종과 괴사성 혈관염, 두 가지 유형의 변화가 발견됩니다. 육아종은 호중구 과립구, 림프구, 형질세포, 그리고 때때로 호산구 과립구를 포함하는 다형핵 침윤물로 둘러싸인 다양한 크기의 괴사성 병소입니다. 상피양 세포는 거의 없거나 없습니다. 이물질 형태의 다핵 거대세포가 관찰됩니다. 괴사성 혈관염은 소동맥과 정맥을 침범하며, 변화성, 삼출성, 증식성 변화가 연속적으로 발생합니다. 혈관벽의 섬유소성 괴사가 특징적이며, 주로 핵 붕괴("핵 먼지")를 동반한 호중구 과립구에 의해 침윤됩니다. 혈관벽의 파괴는 혈관의 혈전증을 동반할 수 있으며, 급성, 때로는 파열성 동맥류가 형성되어 출혈을 유발합니다. 베게너 육아종증에서 특히 흔한 것은 미세순환계 혈관염으로, 주로 신장, 폐, 피하 지방층에 국한되어 발생하는 생산성 혈관염입니다. 자반병소를 포함한 혈전증 및 중심성 궤양을 동반한 괴사성 혈관염은 피부에서 관찰됩니다. 궤양성 병변 부위, 피부 및 피하 림프절에서는 괴사성 육아종과 괴사성 혈관염이 흔히 발견됩니다. 혈관 내벽의 증식은 혈관 내강의 폐쇄로 이어질 수 있습니다.

이 질환은 결절성 동맥주위염과 감별되는데, 결절성 동맥주위염에서는 주로 중간 직경의 동맥과 정맥이 침범되고 괴사성 육아종성 변화가 관찰됩니다. 그러나 베게너 육아종증에서는 동맥주위염보다 소동맥과 정맥이 더 많이 침범하며, 육아종은 항상 괴사를 일으킵니다. 초기에는 두 질환을 감별하기가 매우 어렵습니다. 베게너 육아종증에서는 후기에 호산구성 과립구를 동반한 육아종과 괴사대 주변에 방사상으로 위치한 상피양 세포 및 거대 세포가 주로 발견됩니다.

베게너 과립종증의 조직발생

대부분의 저자들은 베게너 과립종증의 발병 기전을 과민성 혈관 반응을 유발하는 면역 질환과 연관시키고 있으며, 이는 면역 형광법을 사용하여 병변, 특히 신장에서 고정 면역 복합체(IgG)와 보체 성분(C3)을 검출함으로써 입증됩니다. 면역 복합체인 과립 침전물이 기저막을 따라 발견되었습니다. 항원-항체 복합체는 전자 현미경으로 표피하에서 발견되었습니다. SV Gryaznov 등(1987)은 이 질병에서 항균 방어가 변화하며, 이는 감염 발생에 기여하는 중성구 결함 때문일 수 있다고 생각합니다. 이전에는 이 질병에 특이적인 것으로 여겨졌던 중성구 과립구(ANCA)의 세포질 구조에 대한 세포친화성 자가항체와, 그보다 덜하지만 단핵구가 검출되었습니다. 그러나 이러한 항체는 다른 혈관염(다카야스 동맥염, 가와사키 동맥염 등)에서도 검출되기 때문에 현재 그 특이성에 의문이 제기되고 있습니다.

베게너 과립종증의 증상

성인에서 더 자주 발생하지만 소아에서도 관찰될 수 있습니다.전반적, 경계적, 국소적(안면의 악성 육아종) 형태로 구분됩니다.일부 저자들은 국소적 형태를 독립적인 질환으로 간주합니다.전반적 형태에서는 코, 부비동, 상기도 점막의 괴사성 병변 외에도 광범위한 파괴를 초래하고, 작은 동맥과 정맥의 손상으로 인해 내부 장기(폐, 신장, 장)에 변화가 있습니다.폐에는 석회화된 병소가 발견되고, 신장에는 국소적 또는 미만성 사구체신염이 발견됩니다.경계적 형태에서는 심각한 폐 및 폐외(피부 포함) 변화가 관찰되지만, 뚜렷한 신장 손상은 없습니다.국소적 형태에서는 안면 조직의 현저한 파괴와 함께 피부 변화가 우세합니다.

베게너 과립종증의 주요 임상 증상에는 상기도의 궤양성 괴사성 변화(궤양성 괴사성 비염, 후두염, 부비동염), 기관 및 기관지, 그리고 폐와 신장의 손상이 포함됩니다.

오랫동안 베게너 육아종증에서 심장의 병리학적 변화는 매우 드물며 예후에 영향을 미치지 않는다고 여겨져 왔습니다. 이는 심장 손상의 경미하거나 무증상 경과 때문입니다. 따라서 베게너 육아종증의 특징적인 무증상 관상동맥염 경과를 보이며, 무통성 심근경색이 발생한 사례가 보고되었습니다. 그러나 일련의 부검에 따르면 환자의 50%에서 관상동맥 손상이 발생하는 것으로 나타났습니다. 관상동맥염의 더 전형적인 결과는 확장성 심근병증(DCM)일 수 있습니다. 육아종성 심근염, 판막 결손 및 심낭염이 가끔 관찰되는데, 이는 판막 장치와 심낭의 작은 유륜이 침범된 것으로 설명할 수 있습니다. 병리학적 과정에서 신장이 침범된 전신성 변이형 질환 환자에서는 동맥 고혈압이 관찰됩니다.

약 50%의 환자에서 피부가 이 과정에 이차적으로 관여합니다. 비강에서 진행된 과정의 결과로 얼굴 중앙부에 광범위한 궤양성 괴사성 병변이 나타납니다. 구강 점막에도 궤양성 병변이 나타납니다. 주로 후기 단계에서 다형성 발진이 나타날 수 있습니다. 점상출혈, 반상출혈, 홍반성 구진성, 결절성 괴사성 병변, 몸통과 사지의 원위부에 괴저성 농피증과 같은 궤양성 괴사성 병변이 나타납니다. 예후는 좋지 않습니다. 면역억제 치료를 받는 동안 악성 조직구증 형태의 전신성 종양이 발생하는 사례가 보고되었습니다.

유사한 피부 병변이 관찰되지만 일반적으로 출혈성 성분이 없는 소위 과립종성 림프종양이 있는데, 이는 베게너 과립종증과 달리 상기도와 신장에 변화가 없고 폐에 주로 병변이 나타나며 림프종 발병 위험이 증가하며 다형성 침윤 부위에 비정형 림프구가 존재한다는 점이 다릅니다.

베게너 과립종증 분류

임상 양상에 따라 국소형(이비인후과 기관과 눈에만 국한된 손상), 제한형(사구체신염 없이 전신적으로 나타나는 증상), 그리고 전신형으로 구분됩니다. 1976년, De Remee R. et al.이 제안한 ELK 분류법이 제안되었는데, 이 분류법에 따르면 "불완전형"(이비인후과 기관이나 폐에 국한된 손상)과 "완전형"(두 개 또는 세 개의 기관에 손상이 있는 경우: E - 이비인후과 기관, L - 폐, K - 신장)으로 구분됩니다.

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베게너 과립종증의 진단

실험실 검사 결과 베게너 과립종증에 특이적인 이상 소견은 나타나지 않았습니다.

• 임상 혈액 검사(경미한 정상색소성 빈혈, 호중구성 백혈구 증가증, 혈소판 증가증, ESR 증가).
• 혈액 생화학(질병 활동 정도와 상관관계가 있는 C-반응성 단백질 수치 증가)
• 면역학적 연구(혈청에서 ANCA 검출).

베게너 과립종증 진단을 형태학적으로 확정하기 위해 환자에게 상부 호흡 기관의 점막, 폐 조직(개방형 또는 기관지내), 안와 주위 조직의 생검을 실시하고, 드물게는 신장 생검을 실시합니다.

Wegener 과립종증을 진단하기 위해 R. Leavitt et al. (1990)이 제안한 다음 분류 기준이 사용됩니다.

• 코와 입의 염증(구강 궤양, 코에서 나오는 화농성 또는 피가 섞인 분비물)
• 흉부 방사선 사진에서 결절, 침윤 또는 공동을 발견함
• 미세혈뇨(시야에 적혈구 5개 이상) 또는 소변 침전물에 적혈구가 축적됨
• 생검 - 동맥 벽이나 혈관 주위 및 혈관 외 공간에 생긴 과립종성 염증.

두 개 이상의 기준이 존재하는 경우 베게너 과립종증을 진단할 수 있습니다(민감도 - 88%, 특이도 - 92%).

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베게너 과립종증의 치료

베게너 육아종증에는 글루코코르티코이드 단독 요법을 사용하지 않습니다. 글루코코르티코이드와 경구용 사이클로포스파마이드 병용 요법이 권장됩니다. 사이클로포스파마이드 치료는 관해 달성 후 최소 1년 동안 지속해야 하며, 이는 부작용(폐 감염 합병증 및 방광암)을 모니터링해야 하기 때문입니다. 메토트렉세이트, 미코페놀레이트 모페틸은 급속 진행성 신염과 중증 폐 손상이 없는 환자(사이클로포스파마이드 불내성 환자)에서 관해 유지를 위해 사용할 수 있습니다. 중증의 경우, 사이클로포스파마이드와 글루코코르티코이드를 이용한 펄스 요법, 혈장교환술이 처방됩니다.

제한된 형태와 질병 초기 단계에서 베게너 과립종증의 완화를 유지하고 감염성 합병증을 예방하기 위해 코트리목사졸(설파메톡사졸 + 트리메토프림)이 처방됩니다.

베게너 과립종증의 예후

치료를 받지 않을 경우 환자의 평균 생존 기간은 5개월입니다. 글루코코르티코이드 단독 치료는 기대 수명을 12개월로 증가시킵니다. 글루코코르티코이드와 사이클로포스파마이드 병용 투여 및 혈장교환술 시행 시, 악화 빈도는 39%를 넘지 않으며, 사망률은 21%, 5년 생존율은 70%입니다.

문제의 역사

이 질병은 1930년대 초 F. 베게너에 의해 독립적인 질병 분류학적 형태로 확인되었습니다. 1954년, G. 고드먼과 W. 처그는 이 질병에 대한 진단 삼원(폐 및 전신 혈관염, 신염, 호흡기의 괴사성 육아종증)을 제시했습니다.

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