출혈에 대한 치료 내시경 검사

상부 위장관 출혈에 대한 치료용 내시경은 오랫동안 사용되어 왔습니다. 1956년에는 경성 내시경을 이용하여 출혈을 멈추는 데 성공했습니다. 1968년에는 팔머(Palmer)가 출혈 부위의 시각화와 그 부위에 가해지는 열 작용에 대해 보고했습니다.

80% 이상의 경우 상부 위장관 출혈은 저절로 멈추므로, 환자는 통상적인 대증 치료만 받으면 됩니다. 자연 출혈은 보통 12시간 이내에 멈춥니다. 대부분의 환자는 입원 전에 출혈이 멈춥니다. 보존적 방법으로 출혈을 멈춘 후 재발은 대개 첫 3일 이내에 발생합니다. 지속적인 출혈이나 재발의 경우, 내시경적 출혈 멈춤술이 최선의 선택입니다. 내시경적 출혈 멈춤술의 효과는 매우 높습니다. 응급 수술이 필요한 환자는 10% 미만입니다.

내시경 출혈 조절의 적응증.

1. 경미한 강도의 출혈.
2. 상태를 안정화하기 위해 수술이 절대적으로 필요한 환자에게 심각한 출혈이 발생한 경우.

위장관 출혈의 내시경적 중단 방법

1. 96도 알코올, 타닌, 콜라골 등의 약물을 표적 투여하여 혈액 단백질을 응고시켜 출혈성 혈전을 압축하는 것을 목적으로 합니다.
2. 출혈 혈관에 대한 저체온 효과: 염화에틸, 액화 이산화탄소 등. 이러한 제제는 테플론 또는 폴리에틸렌 카테터를 통해 투여됩니다. 카테터는 원위부 내강이 좁아야 하며, 이를 위해 원위부 카테터를 불꽃 위로 당깁니다. 투여 중 다량의 증기가 발생하는데, 생검 채널을 통해 증기를 배출하기 위해 카테터는 카테터 크기보다 상당히 작게 제작됩니다. 염화에틸 투여 후, 전기 또는 광응고를 위해 연소를 방지하기 위해 2~3회 공기 교환을 실시합니다. 염화에틸은 주사기를 사용하여 투여하며, 한 번에 20ml를 넘지 않도록 합니다. 지혈 효과는 지속 시간이 짧으며 응고가 필요합니다.
3. 출혈 부위 조직의 수압 탐폰술. 주사 바늘을 사용하여 시행합니다. 중요한 조건은 점막하층으로 액체를 주입하여 해당 층의 혈관을 압박하는 것입니다. 혈관수축제(에페드린, 메자톤, 안드록손)를 액체에 첨가하면 지혈의 신뢰성이 향상됩니다. 에페드린은 작용 시간이 짧기 때문에 바람직하지 않습니다. 경련 억제 효과가 강한 노보카인은 사용하지 않는 것이 좋습니다. 수압 탐폰술에는 20~70ml의 식염수를 사용합니다. 침윤은 원위부에서 시작하여 근위부로 진행합니다. 탐폰술은 궤양 결손의 크기가 감소하고 출혈이 멈춘 후 3~4회 주사하여 시행합니다. 십이지장 구부 궤양으로 십이지장 구부까지 관통할 수 없는 경우, 유문 점막하층을 통해 탐폰을 시행하여 4번의 천자를 통해 모든 벽을 침윤시킬 수 있습니다. 바늘은 궤양 가장자리에서 0.5~0.6cm 정도 후퇴하여 삽입해야 합니다. 탐폰의 효과는 2~2.5시간 지속됩니다.
4. 필름 형성 에어로졸과 의료용 접착제(BF, MK-6, MK-7, MK-8 등)를 사용하여 출혈 부위에 기계적 작용을 가 합니다. 이러한 접착제는 광응고 및 전기응고 후 응고된 조직을 강화하는 데 사용할 수 있습니다. 이러한 접착제는 주사기를 사용하여 카테터를 통해 도포합니다. 에어로졸 접착제 조성물은 경미한 출혈의 일차적인 중단이나 점막 미란 부위를 덮고 있는 출혈성 혈전 및 피브린을 고정하는 데 사용할 수 있습니다. 도포 시에는 다음과 같은 몇 가지 규칙을 따라야 합니다.
   1. 필름은 점막 결손 부위 표면에 오랫동안 남아 있어야 합니다. 이는 결손 부위를 적절하게 준비함으로써 가능합니다. 즉, 흐르는 물로 혈액, 음식물 덩어리, 점액을 제거하고 에테르나 알코올로 건조합니다.
   2. 필름 형성 용액은 "위에서 아래로", 즉 환자가 "아픈" 쪽(예: 위 소만곡부 궤양의 경우 오른쪽)에 위치하도록 도포하는 것이 가장 좋습니다. 이렇게 하면 결손 부위가 잘 채워지고 약물이 내시경 광학부에 묻지 않습니다. 약물은 넓은 부위에 튀지 않도록 적당한 압력으로 카테터에 주입해야 합니다.
   3. 용액을 적용하는 동안 위와 십이지장은 공기로 너무 부풀려져서는 안 됩니다. 장기가 붕괴되면 필름과 결손부 바닥의 접촉이 끊어지기 때문입니다.
   4. 카테터 삽입 직후, 형성된 막에 의한 막힘을 방지하기 위해 1~2ml의 아세톤을 카테터에 주입합니다. 내시경을 제거한 후, 아세톤으로 카테터 끝부분의 접착제를 깨끗이 닦고 카테터를 내시경에서 제거합니다.

이 방법은 내시경 생검 채널이 폴리머 필름으로 막혀 기기가 고장 나는 것을 방지합니다. 폴리머 필름은 24시간 이내에 파손될 수 있으므로 매일 사용하는 것이 좋습니다. 파손된 부위는 24시간 후에 노출됩니다.

5. 점액 조직 침윤. 유연한 바늘이나 바늘 없는 주사기를 사용하여 점막하층에 점액질을 주입합니다. 이 방법의 위험성은 가래 발생 가능성과 관련이 있습니다.
6. 전기열응고술. 단극 및 양극 전극을 사용합니다. 출혈 부위로 혈액이 흘러넘치는 것을 방지하기 위해 출혈 부위를 얼음물로 씻어야 하며, 경우에 따라 환자의 자세를 바꿔야 합니다. 단극 전극의 노출 시간은 2~3초를 넘지 않아야 하며, 양극 전극의 경우 4~5초를 넘지 않아야 합니다. 노출 시간이 길어질수록 천공 위험이 급격히 증가하고 과도한 연기가 발생하여 내시경 검사가 복잡해지고 흡인 횟수가 늘어납니다. 출혈 부위를 항상 확인해야 하며, 보이지 않는 경우 응고는 허용되지 않습니다. 궤양 주변을 따라 4~7개 구역에서 조직을 점적 탈수하여 응고를 시작하는 것이 좋습니다. 궤양 가장자리에서 2~4mm 후퇴합니다. 그 후, 궤양 결손부에서 액체 혈액을 씻어내고 표적 응고를 시행합니다. 궤양 바닥 부위의 혈관 응고는 금기입니다.

단극 전극을 이용한 응고 시 괴사 부위는 2초 이내에 점막까지, 4초 이내에 점막하층까지, 6~7초 이내에 근육층까지, 그리고 10초 이내에 장막까지 확장됩니다. 양극 전극을 이용한 응고 시 괴사 부위는 점막 깊숙이 확장되는 대신 점막을 따라 확장되므로 응고 위험이 적습니다.

7. 레이저 광응고술. 우수한 지혈 효과를 제공합니다. 결손부 바닥은 응고된 혈액 막으로 덮여 있으며, 응고 괴사 영역은 위벽의 점막하층까지 확장됩니다. 근육층과 장액층에서 작은 혈관의 염증성 부종과 정체가 관찰됩니다. 또한, 레이저 방사선을 사용할 경우 조직에서 체액이 증발하여 결손 부위의 주름과 크기 감소가 나타나 혈관의 압박과 혈전증을 유발합니다. 단파장 레이저 방사선인 네오디뮴(파장 1.06μm), 아르곤(0.6μm), 구리(0.58μm)가 사용됩니다.

레이저 방사선 사용의 적응증은 급성 및 만성 궤양, 점막 손상, 정맥류, 그리고 붕괴성 종양에서 지속적인 출혈입니다. 레이저 방사선을 성공적으로 사용하기 위한 전제 조건은 출혈원을 잘 볼 수 있어야 한다는 것입니다. 혈액과 혈전이 있으면 혈액이 에너지를 흡수하여 광응고술의 효과가 급격히 떨어집니다. 지속적인 출혈의 경우, 출혈원에서 혈액과 혈전을 제거해야 합니다. 전기응고술 시에는 레이저 빔의 방향이 접선 방향이어야 하며, 절개 시에는 수직 방향이어야 합니다. 효과적인 노출 시간은 출혈원의 특성, 혈관 직경, 방사선 출력 및 기타 요인에 따라 달라집니다.

8. 경화 요법. 식도 정맥류의 경화에 사용됩니다. 때로는 위와 십이지장 구부 궤양성 결손 주변 조직에 주사하기도 합니다. 경화제(테트라데실황산나트륨, 정맥류제거제, 트롬보바 등)는 혈관내 및 혈관주변에 투여합니다. 가장 효과적인 방법은 병용 투여입니다. 원위부에서 시작하여 바늘을 사용하여 투여하고, 두 번째 주사는 근위부에 시행합니다. 한 번의 시술로 최대 5ml까지 투여합니다. 부종이 가라앉고 가래가 없어지면 3-4일 후에 반복 투여할 수 있습니다.
9. 출혈 부위의 혈관이나 조직을 잘라내 거나 결찰하는 것.
10. 블레이크모어형 탐침을 이용한 식도, 위, 십이지장의 풍선 탐폰술.

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