출산 후 패혈증

산후 패혈증은 미생물이 거대 생물에 직접 작용한 결과로 간주될 수 없습니다. 이는 면역 체계의 중요한 장애로 인한 결과이며, 면역 체계는 과도한 활성화 상태("과염증기")에서 면역 결핍 상태("면역마비기")로 진행되는 단계를 거칩니다. 신체의 면역 체계는 자가파괴 과정에 적극적으로 참여합니다. 패혈증(혈액 내 미생물 존재)은 거의 나타나지 않는 경우가 많습니다. 1992년 미국마취과학회(AAA)는 대부분의 과학자들이 인정하는 다음과 같은 패혈증 질환 분류를 제안했습니다.

전신성 염증 반응 증후군은 두 가지 이상의 징후로 나타납니다.

1. 체온이 38°C 이상 또는 36°C 미만인 경우
2. 분당 90회 이상의 심박수
3. 1분당 호흡수 20회 이상, PaCO2 32mmHg _미만
4. ^{백혈구의 수가 12x10 9} /l 이상 이거나 4x10 ⁹ /l 이하인 경우, 미성숙 형태가 10% 이상입니다.

산후 패혈증은 SIRS의 특징적인 변화에 대한 다른 가능한 원인이 없는, 확실하게 확인된 감염에 대한 전신적 반응입니다. SIRS와 동일한 임상 징후로 나타납니다.

중증 패혈증은 출산 후 발생하는 패혈증으로, 장기 기능 장애, 조직 관류 저하, 동맥 저혈압을 특징으로 합니다. 산증, 핍뇨, 의식 장애가 발생할 수 있습니다. 중증 패혈증이 발생하면 다음과 같은 증상이 추가됩니다.

• 10만 리터 미만의 혈소판 감소증은 다른 이유로 설명할 수 없습니다.
• 프로칼시토닌 수치가 6ng/ml 이상 증가(A)
• 순환 미생물에 대한 양성 혈액 배양(A)
• 양성 내독소 검사(B).

패혈성 쇼크는 적절한 수액 요법에도 불구하고 발생하는 동맥 저혈압을 동반한 중증 패혈증으로 정의됩니다. 위의 임상적 및 검사실적 지표와 함께 다음이 동반될 경우 진단이 확정됩니다.

• 동맥 저혈압(수축기 압력이 90mmHg 미만이거나 초기 수준에서 40mmHg 이상 감소)
• 의식 장애
• 소변량 감소(이뇨량이 시간당 30ml 미만)
• 저산소증( 대기 공기를 호흡할 때 PaO2가 75mmHg _{미만 )}
• SaO2가 90% _미만
• 젖산 수치가 1.6mmol/l 이상 증가함
• 점상 발진, 피부 부위의 괴사.

다발성 장기 부전 증후군은 장기와 시스템의 급성 기능 장애를 말합니다.

출산 후 패혈증 진단

산후 감염이 있는 분만 중인 여성에게 패혈증의 임상적 형태를 진단하려면 다음과 같은 조치를 취해야 합니다.

• 모니터링: 혈압, 심박수, 중심정맥압, 백혈구 및 혈구수
• 호흡수 측정, 혈액 가스 수치 평가, _SaO2
• 이뇨의 시간당 모니터링,
• 겨드랑이 부위의 체온과 비교하기 위해 하루에 최소 4번 직장 체온을 측정합니다.
• 소변, 혈액 및 자궁경부 분비물 배양
• 혈액과 조직의 산소 포화도의 산염기 균형 결정
• 혈소판 수치 및 피브리노겐과 피브린 단량체 수치 결정
• 심전도, 복부 장기의 초음파 검사, 흉부 장기의 엑스선 검사.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

출산 후 패혈증 치료

치료 조치의 기본 원칙:

1. 중환자실에 입원.
2. 강심제 치료와 적절한 주입 지원을 통한 혈역학적 장애 교정.

동맥압, 맥박 동맥압, 중심 정맥압, 심박수, 이뇨를 평가하여 수액 요법의 용량을 결정합니다. 역학에서 중심 정맥압을 측정하면 주입 및 손실된 수액 및 혈액 제제의 용량을 평가하여 콜로이드 및 결정질 용액의 수액을 조절할 수 있습니다.

히드록시에틸 전분 유도체(레포르탄, 볼루벤, 스타비졸)와 결정질 용액(등장성 염화나트륨 용액, 링거액)을 1:2 비율로 주입액에 사용합니다. 저단백혈증을 교정하기 위해 20~25% 알부민 용액만 처방합니다. 중증 상태에서 5% 알부민을 사용하면 사망 위험이 증가합니다(A).

신선 동결 혈장(600-1000ml)은 항트롬빈(B)을 함유하고 있으므로 주입 요법에 포함되어야 합니다.

포도당 사용은 부적절합니다(B). 중증 환자에게 포도당을 투여하면 젖산과 이산화탄소 생성이 증가하고 _뇌 및 기타 조직의 허혈성 손상이 증가하기 때문입니다. 포도당 주입은 저혈당증과 고나트륨혈증의 경우에만 사용합니다.

3. CVP가 낮게 유지되면 이노트로픽 지원을 사용합니다. 도파민은 5-10mcg/(kg-min)(최대 20mcg/(kg-min)) 또는 도부타민 5-20mcg/(kg-min)의 용량으로 투여합니다. 혈압이 지속적으로 상승하지 않으면 노르에피네프린 히드로타르타르산염을 0.1-0.5mg/(kg-min)으로 투여하고 동시에 도파민 용량을 2-4mcg/(kg-min)으로 줄입니다(A). 최대 2mg의 날록손을 동시에 투여하는 것은 정당화되며, 이는 혈압을 상승시킵니다(A). 복합 혈역학 치료가 효과적이지 않은 경우, 글루코코르티코스테로이드(히드로코르티손 2000mg/일)(C)와 H2 차단제(라니티딘, 파모티딘)(B)를 함께 _사용할 수 있습니다.
4. 적절한 환기 및 가스 교환을 유지합니다. 기계적 환기의 적응증은 다음과 같습니다: PaO2 60mmHg 미만, PaCO2 _50mmHg 초과 또는 25mmHg 미만, PaO2 _{85 %미만}, 호흡수 1분당 40회 이상.
5. 장 기능 정상화 및 조기 장관 영양 공급.
6. 지속적인 실험실 모니터링을 통해 신진대사를 시기적절하게 교정합니다.

산후 패혈증의 항균 치료

결정적인 요소는 항균제, 특히 항생제의 합리적인 선택입니다. 안타깝게도 표적 항균 치료는 가능하지만, 기껏해야 48시간 후에 가능합니다. 감염원 확인이 완료될 때까지는 주요 감염원의 특성, 간, 신장, 그리고 환자의 면역 체계의 기능 상태를 고려하여 경험적 항생제 치료를 시행합니다.

화농성 패혈성 감염증에 대한 항균 치료의 현재 추세로는 정균 항생제 대신 살균 항생제를 사용하고, 독성이 덜한 유사체(예: 신세대 아미노글리코사이드 또는 이를 플루오로퀴놀론으로 대체)를 사용하고, 복합 항생제 치료를 동일하게 효과적인 단일 항생제 치료로 대체하고, 면역억제 항생제를 면역자극 항생제로 대체하고, 적절한 용량과 투여 요법을 사용하는 것 등이 있습니다.

산부인과 감염의 예측 가능한 전체 병원균 스펙트럼(그람 음성 및 그람 양성 호기성 및 혐기성)의 성장을 억제해야 할 필요성에 따라, 경험적 항균 요법에서는 3중 항균 요법(예: 반합성 페니실린, 세팔로스포린 + 아미노글리코사이드 + 이미다졸린), 이중 항생제 요법(예: 클린다마이신 + 아미노글리코사이드), 단일 항생제 요법(3세대 세팔로스포린, 카르바페넴, 우레이도페니실린, 아미노페니실린 등)을 조합하여 사용합니다.

삼중 항균제 요법은 다양한 병원균에 효과적이지만, 많은 약물을 사용하게 되어 장기와 시스템에 추가적인 부담을 주고, 사용하는 약물의 종류가 증가함에 따라 항생제 치료의 부작용도 증가합니다. 이러한 요법은 저합성 페니실린계 항생제(암피실린, 옥사실린) 또는 1세대 및 2세대 세팔로스포린계 항생제(세파졸린, 세팔렉신, 세푸록심)를 자주 투여하는 것을 포함합니다. 이러한 항생제는 그람 양성 호기성 병원균(포도상구균)에 가장 효과적이며, 그람 음성 호기성 병원균에는 효과가 떨어지고, 슈도모나스(녹농균)와 혐기성 세균에는 작용하지 않습니다. 이러한 복합제의 효과는 그람 음성 호기성 세균(엔테로박테리아, 녹농균)에 매우 효과적인 아미노글리코사이드(겐타마이신, 토브라마이신, 아미카신, 네트로마이신)를 처방함으로써 더욱 강화됩니다. 이미다졸 계열 약물(메트로니다졸, 오르니다졸, 티니다졸)은 박테로이데스를 포함한 혐기성 세균에 매우 효과적입니다. 위와 관련하여, 중증 화농성 패혈증 질환에 널리 사용되는 3제 항생제 병용 요법은 합리적이라고 할 수 없습니다.

이중 항생제 치료는 혐기성 세균과 그람 양성 호기성 세균에 광범위한 활성을 가진 린코사미드 계열(클린다마이신) 약물을 사용하는 것이 가장 일반적이며, 그람 음성 미생물총에 영향을 미치기 위해 아미노글리코사이드 계열 항생제가 추가로 처방됩니다. 3세대 세팔로스포린과 이미다졸, 베타락탐 계열 항생제와 아미노글리코사이드 계열 항생제의 병용 요법 또한 제안되었습니다.

단일 항생제 치료는 그람 음성균과 그람 양성균, 호기성균 및 혐기성균 모두에 작용하는 약물, 즉 3세대 세팔로스포린(내독소 방출이 많음을 유의해야 함), 카바페넴 계열 약물을 사용하여 시행할 수 있습니다. 중증 패혈증의 경우, 가장 적합한 약물은 카바페넴 계열(이미페넴 + 실라스틴나트륨, 메롭스넴)입니다.

패혈증과 SIRS의 병인학 연구 분야의 최신 과학적 성과를 고려할 때, 항생제에 의해 유도되는 내독소(LPS) 방출의 임상적 의의를 특히 강조할 필요가 있습니다. 항생제에 의해 유도되는 내독소 생성은 다음 순서로 증가합니다. 카바페넴 계열이 가장 적고, 아미노글리코사이드 계열, 플루오로퀴놀론 계열, 세팔로스포린 계열이 가장 많습니다.

항진균제는 항균 치료에 필수적입니다.

7. 병태생리학적 및 병태생화학적 조절 장애를 평가하며, 이는 신장, 간, 다양한 유형의 심혈관계 및 호흡계 부전, 파종성 내분비내관(DIC) 증후군, 미세순환계 장애, 림프계로의 세균총 이동을 동반한 위장관 기능 장애, 그리고 다발성 장기 부전 증후군 발생과 함께 전신 혈류로의 이동으로 구분할 수 있습니다. 병태생화학적 조절 장애는 수분-전해질 균형 및 산-염기 균형 장애 등으로 나타납니다. 각 증후군은 중환자실의 모든 영역을 포괄하는 고유한 접근법과 특정 방법 및 수단의 개별적인 적용이 필요합니다.
8. 미세순환 개선(펜톡시필린 또는 디피리다몰 사용). 펜톡시필린(트렌탈)은 미세순환과 혈액의 유변학적 특성을 개선하고, 혈관확장 효과를 나타내며, 조직 내 산소 공급을 개선하여 파종성 내혈관내응고(DIC) 및 다발성 장기 부전 예방에 중요합니다.
9. 항매개체 치료. SIRS 발생에 있어 혈관계로 염증 매개체(사이토카인)의 대량 방출이 결정적인 역할을 한다는 점을 고려할 때, 항매개체 치료의 사용은 합리적입니다. 이러한 방법들은 흉선 발달 단계에 있지만, 일부 임상적 사용이 권장됩니다. 항산화제(비타민 E, N-아세틸시스테인, 글루타티온), 코르티코스테로이드(덱사메타손), 리소필린, 포스포디에스테라제 억제제(암리논, 밀리논, 펜톡시필린), 아데노신 탈아미노효소(디피리다몰), 아데노신 및 알파 차단제 등이 있습니다. 최근 재조합 인간 활성화 단백질 C인 "드로트레코긴-알파"(Drotrecogin-alfa)가 특히 중요해졌습니다.

이 약물은 중증 패혈증 및 다발성 장기 부전 치료에만 사용되는 신약입니다. 활성 단백질 C는 섬유소 용해를 촉진하고 혈전 생성을 억제하며 항염증 효과를 가진 내인성 단백질입니다. 2004년부터 영국에서 사용된 표준 치료는 드로트레코틴 알파 24mcg/kg을 96시간 동안 투여하는 것입니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

감염원 제거를 통한 출산 후 패혈증의 수술적 치료

나팔관을 이용한 자궁 절제술 및 개복술의 적응증은 다음과 같습니다.

1. 집중 치료(24시간)에도 효과가 없음
2. 보수적 치료(24~48시간)에 반응하지 않는 자궁내막염
3. 다른 방법으로 치료해도 효과가 없고 환자의 생명을 위협하는 자궁 출혈.
4. SIRS가 발달하면서 자궁 부속기에 농양이 형성됨
5. 자궁에 태반 잔여물이 존재하여 SIRS가 발생하는 경우(초음파로 확인).

체외 혈액 정화(해독)는 중증 환자의 항상성 장애 교정에 유망한 방법입니다. 이를 위해 혈액투석, 한외여과, 혈액여과, 혈액투석여과, 혈장교환술 등이 사용됩니다.