패혈증 치료 프로토콜

패혈증 치료는 이 병리학적 질환에 대한 연구 기간 내내 중요한 역할을 해왔습니다. 치료에 사용되는 방법의 수는 엄청납니다. 이는 패혈증 과정의 이질성으로 부분적으로 설명될 수 있습니다.

패혈증, 중증 패혈증, 그리고 패혈성 쇼크에 대한 합의된 정의가 채택되면서 치료 방법에 중대한 변화가 일어났습니다. 이를 통해 여러 연구자들이 동일한 개념과 용어를 사용하여 동일한 언어를 사용할 수 있게 되었습니다. 두 번째로 중요한 요인은 근거 중심 의학 원칙이 임상 실무에 도입된 것입니다. 이 두 가지 상황 덕분에 2003년에 발표된 패혈증 치료에 대한 근거 중심 권고안이 마련되었고, 이는 바르셀로나 선언으로 명명되었습니다. 이 선언은 '패혈증 생존 캠페인(Surviving Sepsis Campaign)'이라는 국제 프로그램의 출범을 알렸습니다.

제안된 방법론적 권장 사항은 11개 주요 전문가 협회의 전문가들이 수행한 임상 연구 결과 분석을 기반으로 하며, 증거 수준에 따라 분포됩니다.

방법론적 권장 사항에 따라 다음과 같은 활동이 제안됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

미생물학 연구

미생물 검사를 위한 모든 검체는 환자 입원 즉시 항균 치료 시작 전에 채취합니다. 검사를 위해 최소 두 번의 혈액 검체를 채취해야 합니다. 첫 번째 혈액 검체는 말초 정맥 천자에서 채취하고, 두 번째 혈액 검체는 중심 정맥 카테터(이전에 카테터를 설치한 경우)에서 채취합니다. 생리적 체액(소변, 요도 카테터가 설치되었거나 요로 감염 가능성을 배제할 타당한 이유가 있는 경우), 기관지 분비물, 상처 분비물 및 기타 기저 병리의 임상적 소견에 따른 검체도 미생물 검사를 위해 보냅니다.

1차 중환자 치료

집중 치료를 시작한 후 처음 6시간 동안 다음 매개변수 값을 달성하는 것을 목표로 합니다(진단 직후 활동을 시작합니다):

• CVP 8-12mmHg;
• 평균 혈압 >65 mmHg
• 배출되는 소변의 양이 >0.5 ml/(kg h)입니다.
• 혼합 정맥 혈액 포화도 >70%.

다양한 주입 매체를 수혈해도 중심 정맥압과 혼합 정맥 혈액 포화도가 표시된 수치로 증가하지 않을 경우 다음을 권장합니다.

• 적혈구 용적률이 30%에 도달할 때까지 적혈구를 수혈합니다.
• 분당 20mcg/kg의 용량으로 도부타민을 주입합니다.

지정된 일련의 조치를 시행하면 사망률을 49.2%에서 33.3%로 줄일 수 있습니다.

항균 처리

광범위 항생제 치료는 진단 후 1시간 이내에 시작됩니다. 항균제 선택은 환자의 진찰 데이터와 유력한 병원균 평가, 그리고 병원(부서) 미생물총의 지역 모니터링 데이터를 바탕으로 이루어집니다.

미생물학 연구 결과에 따라 48~72시간 후에 사용되는 항균제 처방을 수정하여 더 좁고 집중적인 치료법을 선택합니다.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

감염원 통제

심각한 패혈증 징후가 있는 모든 환자는 감염 과정의 근원을 파악하고 세 가지 수술적 개입을 포함한 적절한 근원 관리 조치를 시행하기 위해 주의 깊게 검사를 받아야 합니다.

1. 농양강 배액술. 농양은 염증 연쇄반응과 괴사 조직, 다형핵 백혈구, 미생물로 구성된 액체 기질을 둘러싼 피브린 피막 형성의 결과로 형성되며, 임상의들에게는 고름(pus)으로 잘 알려져 있습니다. 농양 배액술은 치료에 필수적인 시술이지만, 그 기술은 점차 발전하고 있습니다. 최근 몇 년간 주요 추세는 초음파 장비나 CT, 그리고 내시경 수술(endovideosurgical interventions)을 이용한 농양 배액술입니다. 최신 내비게이션 기술을 사용하면 조직 손상이 감소하여 수술 위험이 크게 줄어듭니다.
2. 이차 수술적 치료(괴사절제술). 감염 과정에 관여하는 괴사 조직의 제거는 감염원 제어를 달성하는 주요 과제 중 하나입니다. 완전한 수술적 치료를 시행해야만 국소 감염 과정을 제어하고 결과적으로 전신 반응의 심각성을 줄일 수 있습니다. "사이토카인 폭풍"의 결과가 상당히 나타날 수 있고 때로는 바람직하지 않은 결과를 초래할 수 있음에도 불구하고, 괴사된 감염 조직을 제거하는 수술은 우선적으로 고려해야 합니다. 감염 과정이 없는 죽은 조직에서 괴사절제술의 범위에 대한 질문은 아직 불분명합니다. 경계가 명확하지 않은 경우 수술적 개입 범위를 확대하는 것은 금기입니다.
3. 감염 과정을 촉진(시작)하는 이물질 제거. 현대 재건 및 치환 수술에서는 인공 심장 판막, 심박 조율기, 관내 인공삽입물, 금속 구조물, 치과 임플란트 등 다양한 임플란트가 널리 사용됩니다. 이물질의 존재는 감염 과정 발생에 필요한 미생물 수를 현저히 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 이물질 표면에는 여러 미생물이 바이오필름(일부 포도상구균 균총)을 형성하여 항생제의 효과를 급격히 감소시킵니다. 현재 감염 과정에 관여하는 이러한 이물질 제거에 대한 적응증은 수술적 개입의 긍정적 측면(감염원 제거)과 부정적 측면(재수술의 외상(예: 일부 유형의 심박 조율기를 제거하기 위해 개심술이 필요함) 및 인공 판막 기능 저하(인공 판막의 심내막염과 같이 이러한 조작이 생명을 위협할 수 있음))을 모두 고려하여 수립해야 합니다.

증거 기반 의학의 원칙에 따라 수행된 연구에 따르면, 두 가지 형태의 수술 감염을 치료하는 알고리즘이 입증된 것으로 간주될 수 있는 것으로 나타났습니다.

괴사성 근막염 진단 후 24시간 이상 경과한 후에 수술을 시행하면 사망률이 70%까지 감소하고, 24시간 이내에 수술을 시행하면 사망률이 13%까지 감소하는 것으로 입증되었습니다. 근본적으로 중요한 점은 혈역학적 지표를 안정화하는 것(정상화하는 것이 아님!)입니다. 괴사 부위를 제거하기 위한 수술적 개입은 소생술을 의미하며, 수술 시기가 빠를수록 환자의 생존 가능성이 높아진다는 점에 유의해야 합니다. 파종성 내혈관 내응고(DIC)와 다발성 장기 부전이 종합적으로 관찰되는 후기에 시행된 수술적 개입은 사망률 감소로 이어지지 않았습니다.

중증 췌장 괴사에 대한 조기 수술이 치료 결과를 개선하지 못한다는 사실도 입증되었습니다. 수술 적응증은 질환 발생 후 2주째 말까지 (폐쇄성 췌장 괴사, 바터 유두 부위의 총담관 폐쇄 등 발생 기전이 무엇이든) 샘 감염 징후가 없는 경우에 한해 결정됩니다. 췌장 괴사 조직의 감염 과정을 진단하는 데는 두 가지 방법이 표준으로 자리 잡았습니다. 첫 번째는 초음파 또는 CT 검사로 시행하는 세침 생검 후 그람 염색을 시행하는 것입니다. 두 번째 방법은 점차 보편화되고 근거가 확보된 것으로, 프로칼시토닌 수치를 동적으로 평가하는 것입니다. 이 반정량적 방법은 매우 간단하며 가까운 미래에 외과 병원의 실무에 중요한 자리를 차지할 것으로 예상됩니다. 높은 특이도와 민감도, 낮은 외상(혈청 또는 혈장 1ml면 충분) 및 높은 대표성을 바탕으로 현재 "황금 표준"으로 자리매김하고 있습니다.

“효과적인 패혈증 치료를 위한 운동” 문서에 반영되어 증거 기반을 갖춘 패혈증 및 패혈성 쇼크의 주요 치료 영역은 다음과 같습니다.

• 주입 치료;
• 혈관수축제 사용
• 강심제 치료
• 저용량 스테로이드 사용
• 재조합 활성화 단백질 C의 사용
• 수혈 치료;
• 급성 폐손상 증후군/성인 호흡곤란 증후군(ALIS/ARDS)에서의 기계적 환기 알고리즘
• 중증 패혈증 환자의 진정 및 진통 프로토콜
• 혈당 조절 프로토콜
• 급성 신부전증 치료 프로토콜
• 중탄산염 사용 프로토콜
• 심부정맥혈전증 예방
• 스트레스성 궤양 예방
• 결론.

20세기 말, 수 세기 동안 임상의, 특히 외과의에게 해결 불가능한 과제였던 염증, 감염, 패혈증이라는 세 가지 문제가 하나의 전체론적 체계로 제시되었습니다. 이 문제들은 다양한 질병, 상처, 부상에 대한 수많은 훌륭한 수술들을 무산시켰던 문제였습니다. 염증, 감염, 그리고 패혈증은 염증의 병인에 대한 현대적 개념을 통해 모든 유형의 손상에 동일하게 작용하며, 더 나아가 수술이나 부상 후 신체 회복에 필수적이라고 주장할 수 있습니다. 이는 실험 동물의 연조직에 가해진 경미한 상처에 대한 염증 반응을 어떤 방식으로든 차단하는 수많은 실험을 통해 명확하게 입증되었습니다. 대조군의 모든 피험자가 상처의 결과를 스스로 극복할 수 있었다면, 실험군에서는 모든 동물이 사망한 것으로 나타났습니다.

감염 과정에 대한 현대적 개념은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 미생물이 상처 통로로 침투하면 미생물 오염이 발생하지만, 위대한 애국 전쟁, 다양한 지역 분쟁, 그리고 평시 외과의들의 경험에 따르면 상처를 오염시키는 미생물총, 상처에 서식하는 미생물총(상처에서 식생하는 미생물총), 그리고 감염 과정을 유발하는 미생물총은 서로 다른 개념입니다. 실험적 감염이나 예를 들어 결장 좌측 반부 상처에 대한 임상 실습에서 조직 1g당 ¹⁰⁶ 개 이상의 미생물이 상처에 침투하는 초고농도의 경우에만 거대 미생물의 보호 장벽을 즉시 극복할 수 있습니다. 다행히 이러한 사례는 실무에서 매우 드뭅니다. 상처 분비물에 대한 미생물학적 연구 데이터 분석 및 감염 합병증 발생 원인 분석 시 미생물 오염, 상처 미생물총, 그리고 감염 과정을 유발하는 미생물총을 구분해야 할 필요성을 특히 명확히 이해해야 합니다.

패혈증의 병인을 이해하는 현대적 접근법에서는 패혈증을 감염 과정에 대한 전신 염증 반응으로 정의합니다. 이러한 해석은 많은 경우 모호한 반응을 유발합니다. 실제로 각 손상에는 국소 및 전신 수준의 염증(전신 염증의 징후)이 동반됩니다.

염증은 회복 재생의 필수적인 요소이며, 염증 없이는 치유 과정이 불가능합니다. 그러나 패혈증에 대한 현대적 해석의 모든 기준에 따르면, 패혈증은 반드시 싸워야 할 병리학적 과정으로 간주되어야 합니다. 이러한 충돌은 모든 주요 패혈증 전문가들이 잘 이해하고 있기에, 2001년 R. Bon의 이론을 계승하고 발전시킨 새로운 패혈증 치료 접근법을 개발하려는 시도가 있었습니다. 이 접근법은 "PIRO 개념"(PIRO - 소인 감염 반응 결과)이라고 불렸습니다. P는 소인(유전적 요인, 이전 만성 질환 등), I는 감염(미생물 종류, 과정의 국소화 등), R은 결과(과정의 결과), O는 반응(감염에 대한 다양한 신체 기관의 반응 특성)을 나타냅니다. 이러한 해석은 매우 유망해 보이지만, 과정의 복잡성, 이질성, 그리고 임상 증상의 매우 광범위한 특성으로 인해 현재까지 이러한 징후들을 통합하고 공식화하는 데 어려움을 겪고 있습니다. R. Bon이 제안한 해석의 한계를 이해하면, 이는 두 가지 아이디어를 기반으로 널리 사용됩니다.

첫째, 심각한 패혈증은 의심할 여지 없이 미생물과 거대생물의 상호작용으로 인해 발생하는 결과이며, 이로 인해 하나 이상의 주요 생명 지원 시스템의 기능이 중단됩니다. 이는 이 문제를 연구하는 모든 과학자가 인정하는 사실입니다.

둘째, 중증 패혈증 진단에 사용되는 접근법(전신 염증 반응, 감염 과정, 장기 질환 진단 기준)이 간단하고 편리하기 때문에 비교적 동질적인 환자 그룹을 식별하는 것이 가능합니다.

이러한 접근 방식을 사용하면 "패혈증", "패혈증", "만성패혈증" 및 "불응성 패혈성 쇼크"와 같이 모호하게 정의된 개념을 없앨 수 있었습니다.

R. Bon이 제안한 패혈증 이해 접근법을 실질적으로 구현하는 데 있어 가장 중요한 성과는 패혈증 역학에 대한 객관적인 데이터를 획득한 것입니다. 이를 통해 중증 패혈증의 빈도가 심근 경색의 빈도를 능가하고, 중증 패혈증으로 인한 사망률이 심근 경색으로 인한 사망률을 초과한다는 사실을 처음으로 보여주었습니다.

이 접근법을 시행함으로써 얻은, 그리고 어쩌면 더 중요한 실질적인 결과는 임상 역학과 근거 중심 의학의 원칙에 기반한 과학적 근거를 갖춘 중증 패혈증 치료 방법의 개발이었습니다. 중증 패혈증 환자 치료 알고리즘을 객관적으로 정의한 바르셀로나 선언은 다양한 패혈증 치료 방법 사용에 대한 수많은 추측을 대부분 무력화할 수 있었습니다. 따라서 특히 국내 의료계에서 널리 사용되는 제안된 면역 교정 방법 중 상당수는 아직 검증되지 않았습니다. 패혈증에서 면역 교정에 대한 이론적 정당성을 얻은 유일한 방법은 수동 면역 대체 요법입니다. 임상 시험에서 밝혀진 바에 따르면

• IgG를 사용할 때 충돌하는 데이터가 발생하여 g를 권장할 수 없습니다.
• 이러한 목적을 위한 그의 준비. 증거 기반을 받은 유일한 사람
• 방법 - IgG, IgM, IgA를 함유한 강화된 면역글로불린을 사용합니다.

러시아에서 널리 사용되는 체외 혈액 교정 방법(혈액 투석 또는 연속 혈액 여과)은 급성 신부전증 치료에만 사용됩니다.

바르셀로나 선언에서 중증 패혈증 사망률이 5년간 25% 감소한 것은 근거 기반을 갖춘 치료 원칙을 시행한 결과라는 점에서 고무적입니다. 전문가들은 이처럼 중증 패혈증 환자의 치료 효과 향상을 위해 노력해야 합니다. 오늘날, 이는 합의 회의의 결정과 이를 바탕으로 개발된 패혈증 발병 이론을 바탕으로 다양한 전문 분야 과학자들의 노력이 결합될 때 가능합니다. 그러나 패혈증의 조기 진단 및 모니터링, 그리고 조기에 효과적으로 예측하는 것과 관련하여 아직 해결되지 않은 문제들이 많이 있습니다.

중증 패혈증 치료에 있어 긍정적인 추세를 발전시키는 중요한 방향 중 하나는 개별적인 전신 염증 반응의 유전적으로 결정된 매개체의 상호작용에 초점을 맞춘 면역생리학적 접근 방식입니다.

우리는 수학적으로 검증된 친염증성 사이토카인과 보상성 항염증성 사이토카인의 균형에 대해 이야기하는 것이 아니라, 자극, 억제, 리간드, 보조, 그리고 때로는 결정적인 효과를 발휘하는 매개체들의 단일 과정 내 상호작용에 대해 이야기하는 것입니다. 아마도 여기서 지난 세기부터 이어져 온, 삶은 "매개 악기들로 구성된 오케스트라가 연주하는 교향곡"이라는 판단을 상기하는 것이 적절할 것입니다. 악보 속 각 악기는 고유한 음악적 부분을 가지고 있으며, 함께 동기화된 다성음의 사운드를 만들어냅니다. 그러면 작곡가의 창의성, 지휘자의 창의적인 해석, 그리고 청취자의 창의적인 개인적 인식이 결합되어 기적이 탄생합니다. 전신 염증 반응은 "생명의 교향곡"의 정점, 즉 그 절정을 맞이합니다. 아마도 이러한 비유적인 비교는 한편으로는 개별 전신 감염성 염증의 면역생리학을, 다른 한편으로는 패혈증의 발병 기전을 이해하는 데 도움이 될 것입니다.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]