패혈증 치료 프로토콜

패혈증의 치료는이 병리학 적 상태의 전체 연구 기간 동안 관련이있었습니다. 그것을 치료하는 데 사용되는 방법의 숫자는 엄청납니다. 부분적으로 이것은 패혈증 과정의 이종 성질에 의해 설명 될 수있다.

패혈증의 일관된 정의, 심각한 패혈증 및 패 혈성 쇼크가 접수 된 후 치료 기술의 결정적인 변화가 발생했습니다. 이것은 다른 연구자들이 동일한 개념과 용어를 사용하여 같은 언어를 말할 수있게했습니다. 두 번째로 중요한 요소는 증거 기반 의학의 원리를 임상 실습에 도입하는 것이 었습니다. 이러한 상황 중 두 가지가 2003 년에 출판되고 "바르셀로나 선언 (Barcelona Declaration)"이라고 불리는 패혈증 치료를위한 과학적 근거를 개발할 수있게되었습니다. 그것은 "패혈증의 효과적인 치료를위한 운동"(살아남은 패혈증 캠페인)으로 알려진 국제 프로그램의 수립을 발표했습니다.

제안 된 방법 론적 권고는 11 개 세계 유수의 전문 기관의 전문가가 수행 한 임상 연구 결과를 분석하여 증거의 수준에 따라 배포했다

가이드 라인에 따라 다음과 같은 활동이 제안됩니다.

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미생물 검사

미생물 검사를위한 모든 샘플은 항생제 치료가 시작되기 전에 환자의 입원 즉시 취합니다. 최소한 두 가지 혈액 샘플을 채취해야합니다. 말초 정맥의 천자에 의해 혈액 샘플을 채취하고, 중앙 정맥 카테터 (초기에 설치 한 경우)에서 혈액 샘플을 채취합니다. (당신이 요도 카테터를 설정 한 경우, 소변, 또는 비뇨 시스템의 감염 확률 제외 할 좋은 이유가) 미생물 학적 연구는 또한 체액의 샘플을 전송 한 임상 사진을 선도 병리에 따라, 기관지 나무의 비밀, 상처 방전 및 기타 샘플.

1 차 집중 치료

다음과 같은 매개 변수 값의 집중 치료 (진단 후 즉시 조치가 시작됨)의 처음 6 시간 동안 성취가 이루어 지도록 지시됩니다.

• CVP 8-12 mmHg;
• 평균 혈압> 65 mmHg;
• 소변 배출량> 0.5 ml / (kghh);
• 혼합 정맥혈의 포화> 70 %.

다양한 주입 매체의 수혈이 CVP의 상승과 혼합 된 정맥혈의 포화 수준을 지시 된 수치와 일치시키지 못하면 다음과 같이하는 것이 좋습니다.

• 적혈구의 30 %에 해당하는 적혈구 용적률의 수혈;
• 분당 20 mcg의 용량으로 도부 타민을 주입.

이 일련의 조치를 실행하면 치사율을 49.2 %에서 33.3 %로 줄일 수 있습니다.

항균 처리

광범위한 스펙트럼의 항생제 치료는 진단 후 첫 시간 이내에 시작됩니다. 항균 약물의 선택은 병원균 (병원)의 미생물 모니터링에 대한 데이터를 고려하여 가능한 병원균을 평가 한 환자의 검사 데이터를 기반으로합니다.

48-72 시간 후에 얻은 미생물 연구 결과에 따라 사용되는 항균 약물의 계획이 좁아지고보다 목표 대상이 된 치료법을 선택하도록 수정됩니다.

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감염원 통제

중증 패혈증의 징후가있는 각 환자는 감염 과정의 근원을 파악하고 3 가지 외과 개입 그룹을 포함한 적절한 출처 관리 조치를 수행하도록 면밀히 검사해야합니다.

1. 농양 구멍의 배액. 농양 염증성 캐스케이드의 시작 및 유체 기판을 둘러싸는 캡슐 피브린의 형성에 의해 형성된다 괴사 조직 구성 및 미생물 백혈구 다형 잘 고름 같은 의사에게 공지되어있다. 농양의 배수는 치료의 필수 절차이지만, 수행의 기술은 일정한 진화를 겪습니다. 최근 몇 년 동안의 주된 경향은 초음파 장비 또는 CT를 사용한 농양의 배액뿐만 아니라 내시경 수술 중재의 도움이었습니다. 현대적인 네비게이션 기술을 사용하면 조직 손상의 감소로 인해 수술 위험이 크게 줄어 듭니다.
2. 이차 수술 치료 (괴사). 감염 과정에 관여하는 괴사 된 변형 된 조직의 제거는 공급원을 통제하는 주요 작업 중 하나입니다. 완전한 외과 적 치료를 한 후에 만 국소적인 전염성 과정을 통제 할 수 있으며 결과적으로 전신 반응의 중증도를 줄일 수 있습니다. "사이토 카인 폭풍"의 영향이 현저하게 나타낼 수 있고 때로는 바람직하지 않은 결과를 결정할 수도 있다는 사실에도 불구하고 괴사 감염된 조직을 제거하는 수술이 우선 과제로 고려되어야합니다. 희생 된 조직에서 감염 과정이없는 경우에 절제술의 정도에 대해서는 의문이 남아있다. 운영 개입의 범위 확대는 경계가없는 경우 금기이다.
3. 감염 과정을 지원 (개시)하는 이물 제거. 현대 재건 수술 및 교체에 널리 다양한 임플란트 사용된다 : 이물질의 존재에 크게 감염 과정의 개발에 필요한 미생물의 중요한 수를 줄일 것을 증명 등 인공 심장 판막, 심장 박동기, 스텐트, 금속, 치과 임플란트를 .. 이물질의 표면에 크게 항생제의 효과를 감소 미생물 바이오 필름 (포도상 구균의 일부 종의 식민지)의 시리즈를 형성한다. 이 감염 과정에 참여 이물질의 제거를위한 표시는, (감염원의 제거)와 부정적인 계정으로 수술의 긍정적 인 측면을 모두 고려 공식화해야 - 상해 재수술 (그래서 페이스 메이커의 특정 유형을 제거하는 개심술 필요)하고, 브리지 결핍 기능 (인공 밸브, 심내막염 때로는이 같은 조작은 생명을 위협 있습니다).

증거 기반 의학의 원리를 기반으로 수행 된 연구는 수술 감염의 두 가지 형태를 치료하기위한 알고리즘이 입증 된 것으로 간주 될 수 있음을 나타냅니다.

진단 후 24 시간 이상 후에 괴사 성 근막염 수술을 시행하면 치사율은 최대 70 %, 수술 시간은 최대 24 시간 - 치사율은 13 %로 감소합니다. 근본적으로 중요한 점은 혈역학 적 지표 (정상화가 아닌)를 안정화 할 필요가 있다는 것입니다. 괴사 영역을 제거하기위한 외과 적 개입은 소생술 조치를 의미하며 조기 수술이 수행 될수록 환자의 기회가 커집니다. ICE와 다기관 실패의 상세한 그림이있는 상태에서 후기에 실시 된 수술 적 중재는 사망률을 감소시키지 않았다.

중증의 췌장 괴사를 동반 한 조기 수술로도 치료 결과가 개선되지 않는다는 것이 입증되었습니다. 수술의 적응증은 발병의 두 번째 주 말까지 공식화된다 (예외 - 폐쇄 형 pancreatonecrosis의 근관 choledoch 바터 니플의 모든 기원) 전립선 감염의 부재이다. 두 가지 방법이 췌장의 괴사 조직에서 전염성 과정의 진단 기준이되었습니다. 첫 번째는 후속하는 그람 염색과 함께 초음파 또는 CT의 감독하에 얇은 바늘 생검입니다. 두 번째 방법은 더 널리 퍼지고 증거 기반을 가지고 있으며, 프로 칼시토닌 수준의 동적 평가입니다. 이 반자동 적 방법은 매우 간단하며, 가까운 미래에 수술 병원의 실제 작업에서 가치있는 자리를 차지할 것입니다. 현재 그는 높은 특이성과 민감성, 낮은 외상 (혈청 또는 혈장 1ml로 충분) 및 높은 대표성으로 인해 "황금 표준"인 척하고 있습니다.

패혈증 및 패혈증에 대한 치료의 주요 영역은 증거 자료를 얻었으며 "패혈증의 효과적인 치료를위한 운동"문서에 반영되어 있습니다.

• 주입 치료;
• 승압기 사용;
• 변성 치료;
• 소량의 스테로이드 사용;
• 재조합 활성화 단백질 C의 사용;
• 수혈 치료;
• 급성 폐 손상 / 성인 호흡 곤란 증후군 (SAD / ARDS)에 대한 ALV 알고리즘;
• 심한 패혈증 환자에서 진정 및 진통의 프로토콜;
• 혈당 조절 프로토콜;
• 관절염 치료 프로토콜;
• 중탄산염의 사용을위한 프로토콜;
• 심부 정맥 혈전증 예방;
• 스트레스 궤양 예방;
• 결론.

XX 세기의 끝에. 염증, 감염 및 패혈증 - - 세 가지 임상의를위한 몇 세기에 불용성 문제의 문제, 특히 외과, 각종 질병, 상처와 부상, 많은 훌륭한 작업을 부정하는 통합 시스템으로 제시했다. 염증의 발병 기전에 대한 현대적인 아이디어는이 반응이 모든 유형의 손상에 대해 균일하며 이전의 수술이나 외상 후에 생체의 복원에 필요하다는 것을 알려줍니다. 이것은 실험 동물의 연조직의 중요하지 않은 상처에 대한 염증 반응이 차단 된 여러 가지 실험에 의해 분명히 입증되었습니다. 대조군에서 모든 피험자가 독립적으로 부상의 결과를 극복 할 수 있다면 실험군에서 모든 동물이 사망했다.

감염 과정에 관한 현대적인 아이디어에서, 오늘날에는 여전히 최종 명확성이 없습니다. 상처 채널로 미생물의 침투는 미생물 오염에 이르게하지만 차 세계 대전 동안 수많은 연구, 다양한 지역 갈등, 평화 시간 외과 의사의 경험은 (상처에서 vegetans)를 식민지화, 상처 오염의 미생물 주장과 감염 과정의 원인 - 다른 세 가지 개념. 미생물의 매우 높은 복용량 자신의 큰 숫자 10보다 ⁶ 조직 즉시 보호 장벽 미생물을 극복 할 수 콜론의 절반을 왼쪽 상처에서 임상 실습, 예를 들어, 실험 감염시 상처에 속하는 또는 1 당 g이. 다행스럽게도 그런 경우는 거의 관찰되지 않습니다. 감염 과정에 의한 미생물 오염의 차별화, 상처 미생물 및 미생물에 대한 필요성은, 미생물 상처의 연구뿐만 아니라 감염성 합병증의 원인 분석의 데이터를 분석 할 때 특히 명확하게 알고 있어야합니다.

패혈증의 발병 기전을 이해하기위한 현대적인 접근 방식은 감염 과정에 대한 전신 염증 반응으로 정의됩니다. 이 해석은 많은 경우에 모호한 반응을 일으킨다. 실제로, 각 병변에는 국소 및 전신 수준의 염증 (전신성 염증의 징후)이 동반됩니다.

염증은 치유 과정이 불가능한 경우 회복 적 재생의 필수 구성 요소입니다. 그러나 패혈증의 현대 치료의 모든 표준에 따르면, 그것은 패배해야하는 병적 인 과정으로 간주되어야합니다. 이 충돌은 패혈증의 주요 전문가들 모두에게 잘 알려져 있기 때문에 2001 년 패혈증 치료에 대한 새로운 접근법을 개발하려는 시도가있었습니다. 본질적으로 R. Bon의 이론을 계속 개발합니다. 이 접근법을 "PIRO 개념"(PIRO - 소분 감염 반응 결과)이라고합니다. P는 성병 (만성 질환 등을 앞서는 유전 적 요인), 감염 (미생물, 과정의 위치 등), P 결과 (과정의 결과) 및 O 반응 (다른 시스템의 반응 특성 유기체 감염). 이 해석은 매우 유망한 것으로 보이지만 복잡성, 과정의 이질성 및 임상 증상의 극단적 인 폭이 이러한 기능을 통합하고 공식화하는 것을 허용하지 않았습니다. R. Bon이 제안한 해석의 모든 한계를 깨닫고 두 가지 개념을 바탕으로 널리 사용됩니다.

첫째, 물론, 중증 패혈증 - 미생물의 상호 작용의 결과와이 문제에 관련된 모든 과학자들에 의해 인식되는 하나 이상의 주요 생활 지원 시스템의 붕괴를 일으킨 미생물.

둘째, (장기 장애 진단 전신성 염증 반응 조건, 감염성 과정 기준) 중증 패혈증의 진단에 사용하는 방법의 단순함과 용이함 환자 다소 균일 그룹을 할당 할 수 있었다.

그러한 접근법의 사용은 "패혈증", "패혈증 혈증", "크로노피 분해", "불응 성 패 혈성 쇼크"와 같은 모호하게 정의 된 개념을 없애 버렸다.

R. 봉에 의해 제안 된 패혈증의 이해에 대한 접근 방법의 실제 구현의 가장 중요한 성과는 중증 패혈증의 발생은 심근 경색 사망률을 초과하는 중증 패혈증에서 심근 경색과 사망률의 발생을 초과하는 것으로 나타 처음으로, 패혈증의 역학에 대한 객관적인 데이터를 얻을 수 있었다.

임상 적 역학 및 증거 기반 의학의 원리에 근거하여 중증 패혈증을 치료하는 과학적 방법을 개발하는 것이이 방법의 실제적인 결과였다. 중증 패혈증 환자를위한 치료 알고리즘을 객관적으로 결정한 바르셀로나 선언은 패혈증 치료를위한 다양한 방법의 사용에 대한 수많은 추측을 보완하는 데 크게 도움이되었습니다. 따라서 특히 러시아 의료계에서 널리 사용되는 면역 교정법 중 많은 부분이 확인되지 않았습니다. 패혈증에서 면역 교정에 대한 이론적 근거를 얻은 유일한 방법은 수동 면역 대체 치료법입니다. 실시 된 임상 시험 실시

• IgG를 사용할 때 데이터가 일치하지 않아 g를 권장하지 않습니다.
• 이러한 목적을위한 준비. 증거 자료를받은 유일한 사람
• 방법 - IgG, IgM, IgA를 함유하는 농축 면역 글로불린의 사용.

러시아에서 광범위하게 시행되는 체외 혈액 검사법 (혈액 투석 또는 지속적인 혈액 여과법)의 사용은 급성 신부전의 치료에만 나타났다.

증거 기반 치료 원칙의 도입으로 인해 5 년간 25 %의 심각한 패혈증 사망률 감소에 대한 바르셀로나 선언이 고무적입니다. 전문가의 노력은이 매우 심각한 범주의 환자에 대한 치료의 효과를 향상시키는 데 목표를 두어야합니다. 오늘날, 이것은 서로 다른 전문 분야의 과학자들의 노력이 조정 회의 의사 결정과 근거에 따라 개발 된 패혈증의 병인론에 근거하여 결합되는 경우 가능합니다. 그러나 패혈증의 조기 진단 및 모니터링과 관련하여 아직 미확인 된 문제가 많습니다.

중증 패혈증 치료에있어 긍정적 경향의 발전에있어 중요한 경향 중 하나로서, 우리는 개별적인 전신성 염증 반응의 유전 학적으로 결정된 매개체의 상호 작용에 초점을 맞춘 면역 생리 학적 접근을 명명 할 수 있습니다.

그것은 염증성 및 보상 항 염증 사이토 카인의 수학적으로 검증 균형을하지 않고, 자극 억제 ligantnoe, 보조 때로는 결정하는 작업을 수행하는 매개체의 단일 프로세스에 협력. 여기에, 아마도 지난 세기, 생활 판결에서 상속 리콜 적합 - ". 악기 매개 오케스트라를 수행 교향곡"는 것입니다 스코어의 각 악기는 고유 한 음악 파트를 가지고 있으며 함께 함께 다성 음악을 만듭니다. 그런 다음 작곡가의 창의적인 시작, 지휘자의 독창적 인 해석 및 청취자의 창조적 인 개별 인식을 결합하여 기적이 탄생했습니다. 전신 염증 반응은 "생명의 교향곡"의 절정에 이른다. 아마도이 비유는 한편으로는 개인의 전신 감염성 염증 immunophysiology 이해 및 패혈증의 발병을 촉진 - 다른 한편으로.

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