분만 시 사용되는 약물

산부인과 약물치료의 특징은 세 가지 전문 분야의 의사가 참여한다는 것입니다. 대략적인 추산에 따르면, 출산 중 신생아의 32%가 산모로부터 6가지 이상의 약물을 투여받습니다. 이 중 3분의 1은 임신과 출산 중 다른 약물을 복용한 임산부의 합병증으로 인해 처방됩니다. 이와 관련하여, 마취과 전문의와 신생아과 전문의의 관점에서 출산 시 사용되는 약물(주로 산부인과 전문의)을 나열하고 그 특징을 분석할 필요가 있습니다.

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분만을 유도하는 약물

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옥시토신

자궁근 수축의 진폭과 빈도를 증가시킵니다. 5~10U를 초과하는 용량으로 볼루스 정맥 주사 시, 총 말초 혈관 저항이 50% 감소하고 심박수가 30% 증가하며 평균 혈압이 30% 감소하여 MA 용액, 클로니딘 및 기타 항고혈압제 사용으로 인한 혈압 강하를 악화시킬 수 있습니다. 옥시토신의 장기 투여는 주입 펌프를 사용하여 수행해야 합니다. 결정질을 용매로 사용하여 무분별하게 투여하면 심근의 예압이 증가하고 간질액 과수화가 발생하여 산모와 태아의 저산소증의 주요 원인이 될 수 있습니다. 외인성 옥시토신 투여는 산모의 체내 내인성 호르몬 생성을 억제한다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 약물 주입을 시작한 후에는 진통이 완전히 중단되므로 중단해서는 안 됩니다. 옥시토신을 정맥 투여하면 자궁 탄력성이 크게 증가하는 현상이 자주 관찰되며, 이로 인해 자궁-태반 혈류가 악화되고, 저산소증으로 인해 태아의 병적인 호흡 운동이 나타나고, 표면활성제 합성이 억제되고, 출산 외상이 증가하며, 신생아의 탯줄 혈액 pH가 감소합니다.

(표준 스트레스) 옥시토신 검사에 따른 태아 심박수의 변화는 태반 순환 예비력에 대한 정보를 제공합니다.

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메틸에르고메트린

소량 투여 시 자궁 수축의 강도와 빈도를 증가시키고, 자궁근층의 정상적인 이완을 동반합니다. 용량이 증가하면 자궁근층의 지속적인 긴장성 수축이 발생합니다. 메틸에르고메트린을 정맥 투여하면 전신 혈관 경련(OPSS 증가), 정맥 용량 감소, 혈압 상승이 발생하여 모세혈관(폐모세혈관 포함)의 정수압이 상승할 수 있습니다. 이러한 변화는 중증 자간전증 환자에게 자간전증과 폐부종을 유발할 수 있습니다. 따라서 이 약물은 산후 출혈을 멈추는 데에만 사용됩니다.

칼슘 보충제

염화칼슘과 글루콘산칼슘은 자궁수축제입니다. 소량(10% 용액 2~6ml 정맥 투여)으로 프로프라놀롤과 병용하여 DRD를 제거하고, 치료 용량으로는 자궁 수축을 촉진하고 제왕절개(태아 적출 후) 및 산후 출혈량을 줄이는 데 사용됩니다.

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프로스타글란딘

디노프로스트(PG F2a)는 임신의 여러 단계(진통 촉진, 인공 임신 중절)에서 자궁근층의 수축 활동을 자극하고 활성화하기 위해 처방됩니다. 디노프로스트는 특히 기관지 천식을 동반한 임산부에게 일과성 고혈압, 심한 기관지 경련, 위장관 운동 증가, 메스꺼움을 유발할 수 있습니다. 디노프로스트는 심박출량을 증가시키고, 심박수를 증가시키며, 혈관 투과성을 증가시킵니다. 유럽과 북미에서는 디노프로스트 정맥 투여가 임신 중절에만 사용됩니다.

디노프로스톤(PGE2)은 분만 촉진에 사용됩니다. 이 약물은 임신 자궁의 자궁근층의 리듬 수축을 증가시키고, 자궁경부의 긴장도를 증가시키며, 이완시킵니다. 디노프로스톤은 총 말초 혈관 저항을 감소시켜 혈압을 낮추는데, 이는 보상성 빈맥을 동반합니다. 디노프로스트와 달리 디노프로스톤은 폐혈관과 기관지를 확장하지만, 디노프로스트처럼 모세혈관 투과성을 증가시킵니다. 임산부의 90%에서 이 약물 사용 시 고열이 동반되며, 이는 주입 중단 후 40~90분 동안 지속됩니다. 디노프로스톤을 분당 10mcg 이상의 속도로 투여하면 메스꺼움, 구토, 떨림이 발생할 수 있습니다.

미소프로스톨(PGE2)의 작용 기전은 디노프로스톤과 유사합니다.

PG는 자궁에 흉터가 있거나, 골반이 임상적으로 좁거나, 녹내장이 있거나, 심각한 신체 병리(유기적 심장 질환, 고혈압, 소화성 궤양, 당뇨병, 간질 등)가 있는 임산부에게는 금기입니다. 정맥 투여 시 정맥염이 발생할 수 있습니다.

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토콜리틱스

베타2-아드레날린 작용제(테르부탈린, 살부타몰, 페노테롤, 헥소프레날린).

조산을 지연시키고 멈추기 위해 약물을 사용합니다. 절대적으로 선택적인 베타2-아드레날린 작용제는 없으며, 모든 작용제는 심근의 베타2 수용체를 다양한 정도로 자극합니다. 임신 3분기까지 심박출량이 25~50% 증가하는 반면, 베타-아드레날린 수용체 자극은 심박출량을 300% 증가시켜 70%의 경우 ST분절 하강 및 T파 역전(심근 허혈 징후)과 같은 일시적인 심전도 변화를 초래합니다. 자궁수축억제제를 비경구 투여하는 경우, 맥박산소측정법(혈색소 회복량이 적어 청색증이 없음)을 통한 모니터링이 필요합니다.

약물은 주입 펌프를 사용하여 투여해야 합니다(투약량의 정확성과 자주 계산되지 않는 용액의 수혈량 감소). 항이뇨 효과는 나트륨과 수분의 재흡수를 유도하고(나트륨 섭취 제한), COPpl을 감소시킵니다(COPpl이 12mmHg 미만인 경우 폐부종 발생 가능성이 높음). 수축억제제 주입 3시간 후, 포도당과 인슐린 수치가 최고치에 도달하여 저칼륨혈증과 케톤혈증을 유발합니다. 상기 대사산물의 축적은 고삼투압 증후군을 유발할 수 있습니다. 신생아의 경우, 24시간 동안 혈당을 모니터링해야 합니다. 베타-아드레날린 작용제 치료 중 폐부종 발생률은 최대 4%입니다. 베타-아드레날린 작용제와 GCS를 병용 투여하면 폐부종 발생 위험이 크게 증가합니다.

나열된 합병증의 예방:

• 엄격한 지침에 따라 베타-아드레날린 작용제를 처방합니다.
• (모든!) 투여 유체를 하루 1.5-2.5 l로 제한합니다.
• 주입 펌프를 통한 약물 투여
• 가능하다면 칼슘 길항제, MgSO4 및 프로게스테론과 병용하여 약물의 주입 또는 경구 투여를 최소 용량으로 시작하십시오. 이를 통해 용량을 줄일 수 있습니다.

지방산 산화 차단제인 트리메틸히드라지늄 프로피오네이트 이수화물을 정맥 투여하면 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 이 약물은 진통 완화 직전에 투여합니다. 베타 아드레날린 수용체에 대한 감작 효과로 인해 투여된 베타 아드레날린 작용제와의 친화도가 증가합니다. 이를 통해 베타 아드레날린 작용제의 용량을 2배로 줄여 필요한 진통 완화 효과를 얻을 수 있으며, 부작용 발생을 방지할 수 있습니다. 트리메틸히드라지늄 프로피오네이트 이수화물 10% 용액 5ml를 1회 정맥 투여합니다. 주입 중단 2시간 후 또는 정제 형태의 약물 마지막 투여 후 12시간 후에 마취를 시행합니다. 국소 마취를 우선적으로 시행합니다.

황산마그네슘

이 약물은 자간전증과 자간전증 치료에 가장 많이 사용되며, 자궁수축억제제(tocolytic)로도 매우 효과적입니다. 황산마그네슘을 고용량으로 투여하면 마그네슘 이온이 칼슘 이온의 길항제로 작용하여 세포 내 공격성을 감소시키는 데 도움이 됩니다. 이 약물은 항경련 및 진정 효과가 있으며, 혈압 강하 효과는 미미합니다. 황산마그네슘은 기관지 및 혈관 확장을 유발하고, 자궁과 신장의 혈류량을 증가시키며, 내피세포에서 프로스타사이클린 합성을 증가시키고, 혈장 레닌 활성과 안지오텐신 전환 효소 수치를 감소시키며, 혈소판 응집을 감소시킵니다. 이 약물은 자궁 활동, 태아 심박수(심박도) 변동성을 감소시키고, 신생아(미숙아)의 신경근육 및 호흡 저하를 유발할 수 있습니다.

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인도메타신

프로게스테론 합성을 억제하여 자궁의 수축 활동과 프로게스테론 생성을 자극하므로, 자궁 수축 억제 효과가 있습니다.

혈관수축제

이상적인 산부인과용 혈관수축제는 자궁-태반 혈류를 감소시키지 않으면서 산모의 혈압을 높여야 하며, 주로 베타-아드레날린 작용제이고 알파-아드레날린 작용제는 제한적이어야 합니다.

에페드린은 임산부의 동맥 저혈압에 가장 적합한 약물입니다.

알파 아드레날린 작용제(페닐에프린)와 알파 및 베타 아드레날린 수용체를 자극하는 작용제(에피네프린과 노르에피네프린)는 산모의 혈압을 상승시켜 자궁-태반 혈류에 악영향을 미칩니다. 그러나 페닐에프린은 소량으로 투여해도 자궁-태반 혈류를 악화시키지 않는다는 증거가 있습니다. 에페드린이 효과가 없거나 금기인 경우 페닐에프린을 사용합니다. 도파민은 산모에게 유익한 효과가 태아에게 미칠 수 있는 잠재적 위험을 상회할 때 엄격한 적응증에 따라 처방됩니다.

금기증: 특발성 비대성 대동맥하 협착증. 이 경우 심실을 채우거나 심실에서 유출되는 것을 방해하는 장애물이 있어 혈역학적 매개변수가 개선되지 않습니다.

주입-수혈 요법

자궁 절개 전 합병증이 없는 제왕절개술의 경우 주입량은 최소 400-600ml이고, 총량은 1200-2000ml(콜로이드 및 결정질)입니다.

아래는 산부인과 출혈에 대한 주입-수혈 요법 프로토콜이며, 이를 통해 출혈의 질적 구성(표 23.3)을 정의합니다. 출혈성 쇼크는 적시에 보충되지 않은 혈액 손실로 인해 발생하는 다기관 증후군이므로, 주입 시작 시점과 속도는 혈역학적 매개변수와 분당 이뇨를 안전한 수준으로 안정적으로 유지하면서 최적의 상태를 유지해야 합니다.

FFP 수혈은 혈장 응고 인자 투여로 대체될 수 있습니다. 출혈로 인해 DIC 증후군이 발생/악화되고 혈액의 응고, 항응고 및 섬유소 용해능을 평가하여 정상(정상 이하) 응고가 확인되고 생리적 항응고제 및 섬유소 용해 지표가 감소하는 경우, FFP의 초생 분획(동결 침전물이 제거된 FFP)을 수혈하는 것이 좋습니다. DIC 증후군 치료 시 FFP의 유효 용량은 15~30ml/kg입니다. AT III(증후군의 I 및 II 단계)를 활성화해야 하는 경우, 해동된 혈장이 담긴 용기에 헤파린을 첨가합니다.

신선 동결 혈장을 15-30ml/kg으로 정맥 주사하고, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정합니다.

신선 동결 혈장 내 헤파린 0.1-0.25 U/ml, 투여 빈도는 임상적 타당성에 따라 결정됩니다. 적혈구 수혈은 헤모글로빈 수치가 80 g/l 미만, 헤모글로빈 수치가 25% 미만으로 감소할 때 시행합니다(객관적인 평가는 주입 및 생리적 혈액 희석을 고려하여만 가능하며, 일반적으로 출혈 후 첫날 종료 시점입니다). 이와 관련하여, 출혈 중 및 출혈 후 첫 몇 시간 동안 주입-수혈 요법의 양, 속도 및 질적 구성 문제를 해결하기 위해 헤모글로빈, 헤마토크릿, FSC, 출혈량, 분당 이뇨량, 산소포화도(SaO2), 폐 청진 영상 등을 종합적으로 모니터링해야 합니다.

혈소판 수혈의 적응증은 혈소판 수가 70 x 103/ml 미만으로 감소하는 것입니다.

콜로이드와 결정질의 비율은 2:1 이상이어야 하며, 덱스트란의 부피는 20ml/kg을 초과해서는 안 됩니다.

출혈성 쇼크에서 콜로이드 삼투 상태를 교정하는 주요 목적은 콜로이드 삼투 상태가 15 mm Hg 이하로 감소하는 것을 방지하고 삼투압 판별 계수가 40 mOsm/kg 이상으로 증가하는 것을 방지하는 것입니다.

대량의 출혈로 인해 장기간의 기계적 인공호흡이 필요합니다.

덱스트로스 용액은 태아 출산 후 또는 저혈당증 위험이 있는 임산부(태아/신생아에게 저혈당증이 발생할 위험이 있는 경우)에게만 수술 중에 사용합니다.

심혈관계와 호흡기 질환이 동반되는 경우 마취와 주입 요법에 대한 개별적인 접근이 필요합니다.

장애 교정: 자간전증, 자간전증 및 HELLP 증후군

자간전증은 혈관 투과성 증가, 혈역학적 장애 및 관련 질환을 기반으로 하는 MODS를 동반한 전신성 내피 손상(GEI)입니다. 세계보건기구(WHO)의 분류에 따르면, 자간전증은 임신 20주 이후에 고혈압, 부종, 단백뇨가 발생하는 질환입니다. 임신 20주 이전 또는 그 이전에 발생하는 고혈압은 만성(일반적으로 고혈압)으로 간주됩니다. 임신 20주 이후에 발생하는 고혈압은 임신중독증의 징후이며 전신성 내피 손상이 특징입니다. 임신 20주 이전에 발생하는 단백뇨 및/또는 부종은 만성 고혈압이나 신장 질환의 결과인 경우가 더 흔합니다. 그러나 자간전증과 자간전증이 있는 여성의 약 20%는 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 확장기 혈압이 90mmHg 미만입니다.

자간전증은 임신, 출산 중 또는 산후 7일 이내에 자간전증 환자에게 단일 또는 다발성 발작(다른 뇌 질환과 관련 없음)을 특징으로 하는 다기관 질환입니다. 발작의 주요 원인은 혈관벽 기능 장애로 인한 뇌 허혈입니다. 자간전증이 있는 임산부의 뇌부종은 드물게 발견되며, 의인성(비이성적인 주입-수혈 요법) 또는 이차성(발작 중 산소 결핍)으로 인한 경우가 더 많습니다.

고혈압 진단을 객관적으로 하고 최적의 치료를 위해서는 혈압 측정 규칙을 엄격히 준수해야 합니다. 혈압은 1분 간격으로 안정 시 상지와 하지에서 3회 측정해야 하며, 평균값이 실제값에 가깝습니다(ACC 진단). 혈압은 좌측 측와위에서 측정합니다. 커프를 올바르게 선택하고 이완기혈압(DBP)을 기록해야 합니다.

단백뇨는 매일 소변에서 300mg의 단백질이 손실되거나, 어떤 부위에서든 1L당 1g 이상의 단백질이 손실되는 것으로 정의됩니다.

부종은 건강한 임산부의 80%에게 발생하며, 종종 ACC 증후군으로 인해 발생합니다. 따라서 종합적인 평가가 필요합니다.

산부인과 의사들은 예후가 매우 불량한 부종성 자간전증에 대해 잘 알고 있습니다. 이와 관련하여 혈소판 감소증, 시각 장애, 신장 기능(여과 감소, 신전 핍뇨), 신경학적 증상 발현 등 추가적인 진단 기준을 평가할 필요가 있습니다.

전산증이 있는 임산부의 30%에서 혈소판 수가 150 x 103/ml 이하로 감소한 것으로 나타났습니다. 중증 전산증(종종 HELLP 증후군이 발생함)이 있는 임산부의 15%는 중증 혈소판 감소증(100 x 103/ml 이하)을 보입니다.

자가조절 기능 장애와 뇌혈관 개통성(SAS 기능 장애 및 내피 손상)은 허혈을 유발하여 시각 장애(복시, 눈부심 등)와 신경학적 증상을 유발합니다. 자간전증 임산부의 80%에서 두통이 자간전증 발생에 선행했습니다. 신경학적 증상은 저혈당의 징후일 수 있으며, 이는 종종 자간전증을 악화시킵니다.

HELLP 증후군은 중증 자간전증의 한 형태이자 MODS의 변이형(DIC가 자주 발생함)으로, 주로 경산부에서 발생하며, 높은 산모 사망률(최대 75%)과 주산기 사망률(79:1000)을 특징으로 합니다. 이 증후군의 초기 징후는 메스꺼움, 구토, 상복부 및 우측 하복부 통증, 심한 부종입니다. 검사실 검사 결과는 앞서 언급된 증상보다 훨씬 먼저 나타납니다. 간세포 손상 정도와 용혈의 심각성을 반영하는 LDH 활성도를 측정하는 것이 중요합니다. HELLP 증후군에서 ALT와 AST의 비율은 약 0.55입니다. 중증 자간전증과 달리 HELLP 증후군에서는 주요 검사실 검사 결과가 분만 후 24~48시간에 최대치에 도달한다는 점에 유의해야 합니다. 이 증후군이 발병하면 심각한 합병증이 동반될 수 있습니다. DIC(21%), 태반 조기 박리(16%), 급성 신부전(7.5%), 폐부종(6%), 피막하 혈종 형성 및 간 파열, 망막 박리(0.9%) 등이 있습니다.

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