췌장 이식
최근 리뷰 : 06.07.2025
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췌장 이식은 당뇨병 환자의 정상 혈당 수치, 즉 정상 혈당을 회복시키는 췌장 β 세포 대체 수술입니다. 수혜자는 인슐린 주사 대신 면역억제제를 사용하기 때문에, 췌장 이식은 주로 신부전이 있는 제1형 당뇨병 환자, 즉 신장 이식 후보 환자에게 시행됩니다. 췌장 이식의 약 90%는 신장 이식과 함께 시행됩니다. 많은 병원에서 표준 치료의 실패와 원인 불명의 저혈당증 병력 또한 이 치료 옵션을 선택하는 기준입니다. 상대적 금기증으로는 55세 이상의 연령, 심각한 심혈관계 죽상경화증, 심근경색증 병력, 관상동맥 우회로 이식 수술, 경피적 관상동맥 중재술, 또는 스트레스 검사 양성 반응이 있으며, 이러한 요인들은 수술 전후 위험을 크게 증가시킵니다.
췌장 이식에는 췌장-신장 동시 이식(SPK), 췌장-신장 이식 후 이식(PAK), 그리고 췌장 단독 이식이 포함됩니다. SPK의 장점은 두 장기를 동시에 면역억제제에 노출시키고, 이식된 신장을 고혈당의 부작용으로부터 보호하며, 신장 거부 반응을 모니터링할 수 있다는 것입니다. 신장은 췌장보다 거부 반응에 더 취약하여 거부 반응을 모니터링하기 어렵습니다. PAK의 장점은 생체 기증 장기를 사용할 때 HLA 일치 및 신장 이식 시기를 최적화할 수 있다는 것입니다. 췌장 이식은 말기 신장 질환은 없지만 혈당 조절 불량을 포함한 심각한 당뇨병 합병증이 있는 환자에게 주로 사용됩니다.
기증자는 최근 사망한 10~55세의 환자이며, 포도당 불내증 및 알코올 남용 병력이 없습니다. SPK의 경우, 동일한 기증자로부터 췌장과 신장을 적출하며, 장기 적출 제한 사항은 신장 기증과 동일합니다. 생체 기증자로부터 소수(<1%)의 분절 이식이 시행되지만, 이 시술은 기증자에게 상당한 위험(예: 비장 경색, 농양, 췌장염, 췌장 누출 및 가성낭종, 이차성 당뇨병)을 초래하여 광범위한 사용이 제한됩니다.
현재 사체 췌장 이식의 2년 생존율은 83%에 달합니다. 성공의 주요 기준은 이식 장기의 최적 기능 상태이며, 두 번째 기준은 기증자의 연령이 45~50세 이상이고 전반적인 혈역학적 불안정성입니다. 생체 혈연 기증자로부터 췌장 일부를 이식하는 기존 경험 또한 매우 긍정적입니다. 이식 수술의 1년 생존율은 68%, 10년 생존율은 38%입니다.
그러나 당뇨병성 신병증이 있는 환자에게 췌장 이식을 시행하면 가장 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 신장 이식과 췌장 이식을 동시에 시행하면 가장 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
췌장 이식을 위한 마취 지원의 세부 사항은 일반적으로 이러한 유형의 내분비학 환자에게 일반적입니다. 췌장 이식은 일반적으로 가장 심각하고 빠르게 진행되는 당뇨병과 합병증을 가진 환자에게 적응됩니다.
췌장의 해부학적, 생리학적 특징과 기능 부족 시 나타나는 병태생리학적 변화
췌장 이식이 필요한 당뇨병 환자의 중증 상태는 급성 또는 만성 인슐린 결핍으로 인해 발생합니다. 급성 인슐린 결핍은 탄수화물 및 기타 대사 기능의 급격한 저하를 유발하며, 고혈당증, 당뇨, 다음증, 체중 감소, 과식, 케톤산증과 같은 당뇨병 복합 증상을 동반합니다. 장기간의 당뇨병은 전신 혈관 손상, 즉 당뇨병성 미세혈관병증을 유발합니다. 망막 혈관의 특정 손상인 당뇨병성 망막병증은 미세동맥류, 출혈, 그리고 내피세포 증식의 발생을 특징으로 합니다.
당뇨병성 신병증은 단백뇨, 고혈압, 그리고 그에 따른 만성 신부전증으로 나타납니다.
당뇨병성 신경병증은 신경계의 특정 병변으로, 말초 신경의 대칭적인 다중 병변, 하나 이상의 신경 줄기의 병변, 당뇨병성 발 증후군의 발병, 정강이와 발의 영양성 궤양 형성으로 나타날 수 있습니다.
면역력 저하로 인해 당뇨병 환자는 종종 여러 가지 동반 질환을 겪습니다. 급성 호흡기 감염, 폐렴, 신장 및 요로 감염 질환이 빈번하게 발생합니다. 위, 장, 췌장의 외분비 기능 저하, 담낭의 저혈압 및 운동 저하, 변비가 나타납니다. 젊은 여성의 생식력 감소와 어린이의 성장 장애도 흔히 나타납니다.
수술 전 준비 및 수술 전 환자 상태 평가
수술 전 검사에는 당뇨병에 가장 취약한 장기와 기관에 대한 철저한 검사가 포함됩니다. 관상동맥 심장 질환, 말초신경병증, 신병증의 정도, 망막병증의 징후를 파악하는 것이 중요합니다. 관절 경직은 후두경 검사 및 기관내 삽관을 복잡하게 만들 수 있습니다. 미주신경병증이 있는 경우 위에서 고형 음식물 배출이 느려짐을 나타낼 수 있습니다.
수술 전, 이러한 환자들은 포도당 부하 검사, 소변 및 혈장 C-펩타이드 수치 측정, 혈당(지난 몇 달 동안의 혈당 조절 지수), 그리고 췌도 세포에 대한 인슐린 항체 측정 등 생화학 검사를 받습니다. 담석증을 배제하기 위해 담낭 초음파 검사를 시행합니다.
지속적인 수술 전 혈장 포도당 모니터링 외에도 일반적으로 기계적 및 항균적 장 세척이 시행됩니다.
사전 투약
사전 약물 투여 계획은 다른 장기 이식에 사용되는 계획과 다르지 않습니다.
마취의 기본 방법
마취 방법을 선택할 때는 장기간의 EA와 함께 OA를 사용하는 것이 선호됩니다. RAA는 수술 후 충분한 진통 효과, 환자의 조기 활동 촉진, 그리고 수술 후 합병증 발생률의 현저한 감소를 제공합니다. 마취 유도:
미다졸람 정맥주사 5-10mg, 단회 투여
+
헥소바르비탈 IV 3-5 mg/kg, 단일 투여 또는 티오펜탈 나트륨 IV 3-5 mg/kg, 단일 투여
+
펜타닐 IV 3.5-4mcg/kg, 단일 투여 또는 프로포폴 IV 2mg/kg, 단일 투여
+
펜타닐 정맥 주사 3.5-4mcg/kg, 단회 투여.
근육 이완:
아트라쿠리움 베실레이트 정맥주사 25-50mg(0.4-0.7mg/kg), 단회 투여 또는 피페쿠로늄 브로마이드 정맥주사 4-6mg(0.07-0.09mg/kg), 단회 투여 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 정맥주사 10-15mg(0.15-0.3mg/kg), 단회 투여. 마취 유지: (이소플루란 기반 전신 균형 마취)
이소플루란 흡입 0.6-2 MAC I (최소 유량 모드)
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흡입에 의한 산소와 함께 이산화질소(0.3: 0.2 l/min)
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펜타닐 정맥주사 0.1-0.2mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정
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미다졸람 정맥 주사 0.5-1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됨 또는 (TVA) 프로포폴 정맥 주사 1.2-3mg/kg/h, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됨
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펜타닐 4-7mcg/kg/h, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정되거나 (장기간 경막 차단을 기반으로 한 일반 복합 마취) 리도카인 2% 용액, 경막외 2.5-4mg/kg/h
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부피바카인 0.5% 용액, 경막외 1-2mg/kg/h, 펜타닐 정맥 볼루스 0.1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다. 미다졸람 정맥 볼루스 1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다. 근육 이완:
아트라쿠리움 베실레이트 IV 1-1.5 mg/kg/h 또는 피페쿠로늄 브로마이드 IV 0.03-0.04 mg/kg/h 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 IV 0.5-0.75 mg/kg/h.
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보조 요법
췌장 및 신장 이식의 생존에 중요한 조건 중 하나는 15~20mmHg의 높은 CVP를 유지하는 것입니다. 따라서 콜로이드 성분의 주성분이 25% 알부민 용액, 10% HES 용액, 그리고 평균 분자량이 30,000~40,000인 덱스트란이며, 결정질 용액(30ml/kg)을 염화나트륨/염화칼슘/염화칼륨과 5% 포도당을 인슐린과 함께 투여하는 올바른 주입 요법을 시행하는 것이 중요합니다.
알부민, 10-20% 용액, 정맥주사 1-2ml/kg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.
하이드록시에틸 전분 10% 용액, 정맥주사 1-2ml/kg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.
덱스트란, 평균 분자량 30,000-40,000 IV 1-2 ml/kg, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정
덱스트로스 5% 용액을 정맥주사 30ml/kg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.
염화나트륨/염화칼슘/염화칼륨을 정맥주사 30ml/kg, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정
인슐린을 정맥주사 4-6U, 그 후 용량은 개인별로 선택합니다.
혈관 클램프를 제거하기 직전에 메틸프레드니솔론 125mg과 푸로세미드 100mg을 투여합니다.
메틸프레드니솔론 정맥주사 125mg, 단회 투여
+
푸로세미드를 100mg 정맥주사, 1회 투여.
수술 전 인슐린 투여 시 저혈당을 피해야 합니다. 최적 수준은 경미한 고혈당으로 간주되며, 필요한 경우 수술 후 교정합니다.
수술 중 혈장 포도당 수치 모니터링은 매우 중요합니다. 수술 중 고혈당을 교정하기 위해 인슐린은 볼루스(bolus)와 5% 포도당 용액에 주입하는 두 가지 형태로 투여됩니다.
현재 대부분의 췌장 이식은 복막외 배치를 포함하는 방광 배액 기술을 사용하여 수행됩니다.
췌장 이식은 어떻게 진행되나요?
기증자는 항응고제를 투여받고 차가운 보존액을 복강동맥을 통해 주입합니다. 췌장은 얼음처럼 차가운 식염수로 그 자리에서 냉각시키고, 간(다른 수혜자에게 이식하기 위해)과 바터 팽대부를 포함하는 십이지장의 두 번째 부분과 함께 일괄 제거합니다.
공여 췌장은 하복부 측면에 복강 내로 위치합니다. SPK(복부전절제술)에서 췌장은 우하복부에, 신장은 좌하복부에 위치합니다. 본래 췌장은 그대로 유지됩니다. 공여 췌장의 비장동맥 또는 상장간막동맥과 수혜 췌장의 장골동맥, 그리고 공여 췌장의 문맥과 수혜 췌장의 장골정맥 사이에 문합이 이루어집니다. 이러한 방식으로 내분비 분비물이 혈류로 체계적으로 방출되어 고인슐린혈증을 유발합니다. 때로는 정상적인 생리적 상태를 회복하기 위해 췌장 정맥계와 문맥 사이에 문합이 이루어지기도 하지만, 이 시술은 더 외상적이며 그 이점은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 십이지장은 외분비 분비물을 배출하기 위해 담낭첨부 또는 공장에 봉합됩니다.
면역억제 치료 과정은 다양하지만 일반적으로 면역억제제 Ig, 칼시뉴린 억제제, 퓨린 합성 억제제, 그리고 글루코코르티코이드를 포함하며, 글루코코르티코이드의 용량은 12개월째까지 점진적으로 감량합니다. 적절한 면역억제에도 불구하고 환자의 60~80%에서 거부 반응이 발생하며, 처음에는 내분비 기관보다는 외분비 기관에 영향을 미칩니다. 신장 단독 이식과 비교했을 때, SPK는 거부 반응 위험이 더 높으며, 거부 반응 발생이 더 늦고 재발 빈도가 더 높으며 글루코코르티코이드 치료에 내성을 보이는 경향이 있습니다. 증상과 객관적 징후는 특이적이지 않습니다.
SPK와 RAK에서 혈청 크레아티닌 증가로 진단되는 췌장 거부반응은 거의 항상 신장 거부반응을 동반합니다. 췌장 단독 이식 후, 소변 흐름이 정상인 환자에서 소변 아밀라아제 농도가 안정적이면 거부반응을 배제할 수 있습니다. 아밀라아제 농도 감소는 일부 이식편 기능 장애를 시사하지만, 거부반응에만 특이적인 것은 아닙니다. 따라서 조기 진단이 어렵습니다. 진단은 초음파 유도 하 방광경 경십이지장 생검을 통해 이루어집니다. 치료는 항티모사이트 글로불린으로 합니다.
초기 합병증은 환자의 10~15%에서 발생하며, 상처 감염 및 열개, 심각한 혈뇨, 복강 내 요누출, 역류성 췌장염, 재발성 요로 감염, 소장 폐색, 복부 농양, 이식편 혈전증 등이 있습니다. 후기 합병증은 췌장 NaHCO3의 소변 손실과 관련이 있으며, 이는 순환 혈액량 감소 및 비음이온 갭 대사성 산증을 초래합니다. 고인슐린혈증은 포도당 및 지질 대사에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다.
췌장 이식의 예후는 무엇입니까?
1년 후, 이식편의 78%와 환자의 90% 이상이 생존합니다. 췌장 이식과 같은 시술을 받은 환자의 생존율이 이식을 받지 않은 환자보다 높은지는 알려져 있지 않습니다. 그러나 이 시술의 주요 이점은 인슐린 투여 필요성 제거와 당뇨병의 여러 합병증(예: 신병증, 신경병증)의 안정화 또는 개선입니다. 이식편 생존율은 SPK에서 95%, CAC에서 74%, 췌장 단독 이식에서 76%입니다. CAC 및 췌장 단독 이식 후 생존율은 SPK보다 낮은 것으로 여겨지는데, 이는 거부 반응을 나타내는 신뢰할 수 있는 지표가 부족하기 때문입니다.