어깨 관절의 관절염

어깨 관절염은 어깨 부위의 관절에 영향을 미치는 염증성 질환입니다. 관절염은 형태와 유형이 다양할 수 있지만 대부분의 경우 관절에 염증이 생겨 통증, 제한된 움직임 및 불편함을 유발합니다.

어깨 관절염의 일반적인 증상은 다음과 같습니다.

1. 통증 : 환자는 어깨 부위에 통증을 경험할 수 있으며, 이는 본질적으로 급성 또는 만성일 수 있습니다. 팔이나 어깨를 움직일 때 통증이 증가할 수 있습니다.
2. 운동 제한 : 관절염으로 인해 팔을 들어올리거나 어깨 관절을 비틀는 운동을 하는 것이 제한될 수 있습니다.
3. 붓기 : 염증으로 인해 어깨 부위에 붓기가 발생할 수 있습니다.
4. 발열 및 발적 : 관절염의 일부 형태는 영향을 받은 관절 부위에 발열 및 발적을 동반할 수 있습니다.

어깨 관절염은 류마티스 관절염, 골관절염, 외상 후 관절염, 기타 관절염 등 다양한 원인이 있을 수 있습니다. 이는 관절 조직의 염증, 자가면역 반응 또는 관절의 퇴행성 변화로 인해 발생할 수 있습니다.

어깨 관절염을 정확하게 진단하고 치료하려면 의사를 만나는 것이 중요합니다. 의사는 신체 검사를 실시하고 관절 상태를 평가하기 위해 X- 레이 또는 MRI가 필요할 수 있습니다. 관절염 치료에는 관절염의 유형과 중증도에 따라 물리 치료, 통증 관리, 약물 치료, 주사 또는 수술이 포함될 수 있습니다.

원인 어깨 관절염

어깨 관절염의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

1. 나이: 나이가 들어감에 따라 관절 표면을 덮고 있는 연골 조직은 자연적으로 마모되고 파손될 수 있습니다. 이는 관절염의 가장 흔한 형태 중 하나인 어깨 관절의 골관절염으로 이어질 수 있습니다.
2. 외상: 골절, 염좌 또는 힘줄 긴장과 같은 어깨 외상이나 부상은 외상후 관절염의 발병을 유발할 수 있습니다.
3. 류마티스 관절염: 류마티스 관절염은 어깨를 포함한 다양한 관절에 영향을 미칠 수 있는 만성 염증성 질환입니다. 이는 자가면역 반응으로 인해 발생하며 시간이 지남에 따라 관절을 파괴할 수 있습니다.
4. 기타 형태의 관절염: 건선성 관절염, 통풍, 강직성 척추염 등 어깨 관절에도 영향을 줄 수 있는 다양한 형태의 관절염이 있습니다.
5. 감염: 때때로 어깨 관절염은 관절의 세균성 또는 바이러스성 염증과 같은 감염으로 인해 발생할 수 있습니다.
6. 호르몬 및 대사 장애: 갑상선 및 당뇨병과 같은 일부 호르몬 및 대사 장애는 관절에 영향을 미치고 관절염 발병을 유발할 수 있습니다.
7. 유전적 소인: 특히 관절염의 가족력이 있는 경우 유전적 요인도 관절염 발병에 중요한 역할을 할 수 있습니다.

조짐 어깨 관절염

어깨 관절염의 일반적인 증상과 징후는 다음과 같습니다.

1. 통증: 통증은 어깨 관절염의 주요 증상 중 하나입니다. 날카롭거나, 둔하거나, 욱신거리거나, 화끈거릴 수 있으며, 대개 어깨를 움직일 때 더 심해집니다.
2. 운동 제한: 어깨 관절염 환자는 종종 어깨의 운동 범위가 제한됩니다. 이는 팔을 들어 올리거나, 어깨를 구부리거나 펴고, 회전하는 데 어려움을 겪는 것으로 나타날 수 있습니다.
3. 관절 경직: 아침 관절 경직이 흔한 증상입니다. 환자는 아침에 움직이거나 오랜 시간 휴식을 취한 후 움직이기가 어려울 수 있습니다.
4. 염증 및 부종: 어깨 관절의 염증은 관절 부위 피부의 부종, 발적 및 발열을 유발할 수 있습니다.
5. 근육 약화: 통증과 제한된 움직임으로 인해 어깨 근육이 약해지고 덜 강해질 수 있습니다.
6. 관절의 크런치 및 삐걱거림: 일부 환자는 움직일 때 어깨 관절이 크런치 또는 삐걱거리는 현상을 경험할 수 있습니다.
7. 피부 변화: 드물게 어깨 관절염으로 인해 발진이나 염증과 같은 피부 변화가 발생할 수 있습니다.
8. 전신 염증의 증상: 류마티스 관절염, 전신 관절염 또는 기타 전신 관절염의 경우 발열, 피로, 체중 감소 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

무대

다른 유형의 관절염과 마찬가지로 어깨 관절염은 관절의 변화가 얼마나 심각한지 평가할 수 있도록 심각도가 다양할 수 있습니다. 어깨 관절염의 중증도를 평가하면 의사가 적절한 치료 계획을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 관절염의 중증도를 평가하기 위해 일반적으로 인정되는 시스템은 ACR(미국 류마티스 학회) 분류로, 4가지 등급을 사용합니다.

1. 1등급(최소): 이 정도의 관절염에서는 관절의 염증이 거의 없으며 눈에 띄는 기형이나 이동성 제한이 없는 경우가 많습니다. 환자는 경미한 통증과 불편함을 경험할 수 있으나 일상생활에 미치는 영향은 제한적입니다.
2. 2등급(중등도): 이 정도의 관절염에서는 염증이 더욱 심해지고 관절이 약간 변형될 수 있으며 운동 제한이 더욱 눈에 띄게 됩니다. 통증은 더욱 심하며 일부 일상적인 작업 수행에 영향을 미칠 수 있습니다.
3. III등급(심각함): 관절에 심각한 염증이 생기고 변형됩니다. 통증이 심해지고 이동성의 제한이 더욱 심각해집니다. 이 정도의 관절염은 일상 업무 수행 능력을 심각하게 제한할 수 있습니다.
4. IV 등급(매우 심함): 이 정도의 관절염에서는 관절이 심하게 파괴되고 변형됩니다. 통증은 강렬하고 지속적이며 운동성은 거의 완전히 상실됩니다. 이 상태는 환자의 생명을 크게 제한할 수 있으며 심각한 개입이 필요합니다.

관절염의 정도를 분류하면 의사가 약물 치료, 물리 치료, 생활 방식 변화 또는 수술을 포함한 최선의 치료법을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

양식

어깨 관절염은 급성 및 만성, 염증성 및 비염증성, 다양한 병인을 포함하여 다양한 형태와 하위 유형으로 나타날 수 있습니다. 어깨 관절염의 주요 유형에 대해 간략하게 설명하면 다음과 같습니다.

1. 급성 : 급성 관절염은 갑자기 발생하여 어깨 관절의 염증으로 이어질 수 있습니다. 감염, 부상 또는 기타 요인으로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 만성 : 만성관절염은 장기간 지속되며 류마티스관절염이나 골관절염 등 다양한 질환으로 인해 발생할 수 있습니다.
3. 류마티스 : 류마티스 관절염은 어깨 관절을 포함한 여러 관절에 영향을 미치는 전신 자가면역 질환입니다. 만성 염증, 통증, 관절 기형을 유발합니다.
4. 화농성 : 화농성 관절염은 박테리아 세균이 관절을 감염시킬 때 발생합니다. 이 상태는 즉각적인 치료가 필요합니다.
5. 건선성 : 건선성 관절염은 만성 피부 질환인 건선 환자에게 발생하는 관절염입니다. 어깨 관절과 다른 관절에 영향을 미칠 수 있습니다.
6. 반응성 : 반응성 관절염은 신체의 다른 부위에 감염된 후 발생할 수 있으며 어깨 관절에 영향을 미쳐 염증을 일으킬 수 있습니다.
7. 외상 후 : 이 유형의 관절염은 어깨 관절의 외상이나 부상 후에 발생하며 만성 염증과 관절 퇴행으로 나타날 수 있습니다.

진단 어깨 관절염

어깨 관절염 진단에는 의사가 관절염의 존재와 유형, 심각도를 판단하는 데 도움이 되는 여러 단계가 포함됩니다. 어깨 관절염을 진단하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 병력 및 신체검사 :

   • 담당 의사는 증상, 병력, 관절염 발병 위험을 증가시킬 수 있는 요인에 대해 이야기하는 것부터 시작할 것입니다.
   • 신체 검사에는 어깨 관절 움직임 평가, 염증 징후(따뜻함, 발적) 찾기, 통증 부위 및 움직임 제한 평가가 포함됩니다.

2. 어깨 관절의 방사선 사진 :

   • X-레이는 관절의 구조와 상태를 평가하고, 골관절염(관절의 마모) 징후를 감지하고, 뼈의 변화가 있는지 확인하는 데 사용할 수 있습니다.

3. 자기공명영상(MRI) :

   • MRI는 연골, 힘줄, 연조직을 포함한 관절 조직의 상태에 대한 더 자세한 정보를 제공할 수 있습니다. 이는 다른 형태의 관절염을 식별하고 염증 정도를 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.

4. 혈액 검사:

   • 혈액 검사는 류마티스 관절염과 관련될 수 있는 C반응성 단백질(CRP) 및 혈청 류마티스 인자(RF) 항체 수치와 같은 염증 지표를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

5. 초음파 검사(초음파) :

   • 초음파를 사용하여 염증 및 관절 삼출의 존재를 포함하여 관절 상태를 평가할 수 있습니다.

6. 관절 흡인(관절 천자) :

   • 진단이 불분명한 경우 관절 흡인을 통해 관절액 검체를 채취한 후 분석할 수 있습니다. 이는 관절염의 유형을 결정하고 통증의 감염성 원인을 배제하는 데 도움이 될 수 있습니다.

감별 진단

어깨 관절염의 감별 진단에는 이 상태를 어깨 관절의 통증이나 염증의 다른 가능한 원인을 확인하고 구별하는 것이 포함됩니다. 사용할 수 있는 몇 가지 가능한 조건과 진단 방법은 다음과 같습니다.

1. 골관절염(o 골관절염 ): 어깨의 골관절염은 관절염 증상과 유사할 수 있습니다. 진단에는 관절을 평가하고 관절염의 특징적인 염증 징후를 배제하기 위한 X-레이가 포함될 수 있습니다.
2. 아급성/만성 윤활막염: 이는 관절낭(활막) 또는 관절초의 염증입니다. 관절과 윤활막을 평가하기 위해 윤활액 검사와 영상 검사(MRI 또는 ​​초음파)를 수행할 수 있습니다.
3. 외상성 부상: 어깨의 외상은 관절염과 유사한 증상을 유발할 수 있습니다. 엑스레이와 임상 검사는 부상이나 골절이 있는지 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다.
4. 류마티스 관절염: 어깨를 포함한 관절에 영향을 줄 수 있는 만성 전신 염증 질환입니다. 진단에는 류마티스 인자 측정, 순환 시트룰린화 펩타이드(항CCP)에 대한 항체 측정, 방사선 촬영 및 MRI와 같은 혈액 검사가 포함됩니다.
5. 기타 유형의 관절염: 관절내 관절염, 기타 전신 질환(예: 전신성 홍반성 루푸스, 강직성 척추염 등)과 관련된 관절염 등 다양한 유형의 관절염이 있습니다. 관절염의 종류에 따라 진단이 달라질 수 있습니다.
6. 감염성 관절염: 감염성 관절염이 의심되는 경우 세균을 찾기 위해 관절액 검사를 실시할 수 있습니다.
7. 건염: 어깨 관절 힘줄의 염증은 관절염 증상과 유사할 수 있습니다. 초음파나 MRI를 이용하여 힘줄의 상태를 평가할 수 있습니다.

골관절염과 어깨 관절염은 어깨 관절에 영향을 미칠 수 있는 두 가지 다른 의학적 상태입니다. 원인과 증상, 치료방법이 다릅니다.

1. 어깨 관절의 골관절염 (골관절염이라고도 함):

   • 원인 : 어깨관절 골관절염은 관절연골의 마모와 관절뼈의 변화를 특징으로 하는 퇴행성 질환이다. 이 과정은 나이, 관절에 대한 스트레스 증가, 부상 또는 기타 요인과 관련될 수 있습니다.
   • 증상 : 어깨 골관절염의 증상으로는 통증, 관절을 움직일 때 삐걱거리거나 튀는 소리, 팔을 들어올리는 데 제한이 생기고 어깨 기능이 저하되는 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 통증은 일반적으로 움직일 때 악화되고 쉬면 좋아집니다.

2. 어깨 관절의 관절염 :

   • 원인 : 어깨관절염은 류마티스관절염, 바이러스나 세균감염, 전신면역질환 등 다양한 요인에 의해 발생하는 염증성 질환입니다. 관절염은 관절 조직의 염증이 특징입니다.
   • 증상 : 관절염의 증상으로는 통증, 염증, 붓기, 아침에 어깨가 뻣뻣해지는 현상 등이 있습니다. 피로, 발열 등의 전신 증상도 나타날 수 있습니다.

골관절염과 어깨 관절염의 치료는 상태의 유형과 중증도에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적인 치료 접근법에는 물리 치료, 항진통제, 생활 방식 조정, 근육 강화 운동 및 경우에 따라 수술이 포함됩니다.

치료 어깨 관절염

어깨 관절염 치료에는 여러 단계가 포함될 수 있으며 상태의 중증도, 원인 및 환자의 전반적인 상태에 따라 다릅니다. 다음은 어깨 관절염 치료를 위한 일반적인 단계와 프로토콜입니다.

1. 진단: 첫 번째 단계는 상태를 정확하게 진단하는 것입니다. 의사는 관절염의 유형과 관절 손상 정도를 확인하기 위해 검사를 실시하고 병력을 수집하며 X-레이, MRI 또는 ​​초음파와 같은 검사를 수행할 수도 있습니다.

2. 약물 치료:

   • 항염증제(NSAID): 이부프로펜과 같은 NSAID는 염증과 통증을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
   • 진통제: 진통제가 필요할 수 있습니다.
   • 주사: 코르티코스테로이드 또는 히알루론산 주사는 염증과 통증을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
   • 질병 조절 약물: 류마티스 관절염의 경우 의사는 질병 조절 약물(생물학적 약물)을 처방할 수 있습니다.
3. 물리 치료 및 재활: 물리 치료는 어깨 근육을 강화하고 관절 이동성을 개선하며 통증을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
4. 생활방식의 변화: 활동적이고 건강한 생활방식을 유지하고 신체 활동과 적절한 영양 섭취에 주의를 기울이는 것이 중요합니다.
5. 수술적 치료: 보존적 치료에도 호전되지 않는 경우, 의사는 관절경, 관절 고정술, 관절 교정, 어깨 치환술 등의 수술 옵션을 고려할 수 있습니다.
6. 지지 요법: 관절염을 관리하려면 의사를 정기적으로 방문하고 관절 치료 권장 사항을 준수해야 할 수 있습니다.

어깨관절염 치료제

어깨 관절염 치료에는 염증을 줄이고 통증을 완화하며 질병 진행을 늦추고 삶의 질을 향상시키기 위해 다양한 약물을 사용하는 것이 포함됩니다. 치료 전략은 관절염의 유형, 중증도 및 환자의 개인적 특성에 따라 다릅니다. 어깨 관절염에 사용할 수 있는 주요 약물 그룹은 다음과 같습니다.

1. 비스테로이드성 항염증제(NSAID) :

   • 예로는 이부프로펜, 디클로페낙, 나프록센, 멜록시캄 등이 있습니다.
   • NSAID는 염증을 줄이고 통증을 완화하는 데 도움이 됩니다. 정제, 크림, 젤 또는 주사제로 복용할 수 있습니다.

2. 글루코코르티코스테로이드(코르티코스테로이드) :

   • 예: 메틸프레드니솔론, 프레드니솔론.
   • 염증과 통증을 줄이기 위해 글루코코르티코스테로이드를 관절에 직접 주사할 수 있습니다. 증상이 심한 경우에 자주 사용됩니다.

3. 기본 항류마티스제(BRD) :

   • 예: 메토트렉세이트, 하이드록시클로로퀸, 설파살라진 등.
   • BPP는 류마티스 관절염과 같은 전신성 류마티스 질환을 관리하는 데 사용됩니다. 질병 진행을 늦추고 염증을 줄일 수 있습니다.

4. 생물학 :

   • 예: 아달리주맙, 인플릭시맙, 에타네르셉트 등.
   • 관절염과 류마티스 질환의 심각한 증상에는 생물학적 약물이 사용됩니다. 특정 염증성 단백질을 차단하여 염증을 줄이고 관절 파괴를 늦춥니다.

5. 진통제 및 근육 이완제 :

   • 예: 파라세타몰, 코데인, 삼환계 항우울제 등
   • 이 약물은 통증을 줄이고 관절염에 동반될 수 있는 근육 경련을 완화하는 데 사용할 수 있습니다.

6. 추가 자금 :

   • 관절 건강을 지원하려면 비타민 D, 칼슘과 같은 비타민과 미네랄이 권장될 수 있습니다.
   • 물리 치료, 운동, 휴식, 생활 방식 변화도 치료의 중요한 부분이 될 수 있습니다.

어깨 관절염 연고

어깨 관절염에는 통증 완화, 염증 감소, 관절 이동성 개선을 위해 다양한 연고와 크림을 사용할 수 있습니다. 의사는 귀하의 진단과 증상에 따라 특정 치료법을 추천할 수 있습니다. 다음은 사용할 수 있는 연고와 크림 중 일부입니다.

1. NSAID(비스테로이드성 소염제):

   • 디클로페낙(볼타렌, 디클로페낙)
   • 이부프로펜(이부프로펜, 애드빌)
   • 나프록센(나프록센, 알리브)

2. 글루코코르티코스테로이드 연고:

   • 하이드로코르티손(코르티존)
   • 프레드니솔론 (프레드니솔론)
   • 디옥시메타손(토피코트)

3. 살리실산염 연고:

   • 메틸 살리실레이트(Bengay, Icy Hot)
   • 멘톨(바이오프리즈, 플렉스올)

4. 장뇌 및 멘톨 연고:

   • Vikasol (캠퍼-페놀, Thera-Gesic)
   • 에메르솔(살롱파스)

5. 캡사이신이 함유된 연고:

   • 캡사이신 (캡사이신, Zostrix).

6. 콘드로이틴과 글루코사민이 함유된 연고:

   • 콘드로이틴과 글루코사민은 어깨 관절을 포함한 관절에 사용할 수 있습니다. 예로는 ArthriFlex, FlexaJoint 등이 있습니다.

7. 아르니카와 허브 성분이 함유된 젤:

   • 일부 천연 젤에는 통증과 염증을 완화하는 데 도움이 되는 아르니카, 보스웰리아, 안젤리카 및 기타 허브 성분이 포함되어 있을 수 있습니다.

8. 마취 연고:

   • 마취제가 함유된 연고는 일시적으로 통증을 완화할 수 있습니다. 예로는 리도카인(Lidocaine)과 벤조카인(Benzocaine)을 함유한 연고가 있습니다.

어깨 관절염을 위한 운동

관절 이동성을 개선하고 근육을 강화하며 통증을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 일련의 운동을 시작하기 전에 의사나 물리치료사와 상담하여 해당 운동이 귀하의 상태에 적합하고 추가적인 해를 끼치지 않는지 확인하는 것이 중요합니다. 어깨 관절염에 도움이 될 수 있는 몇 가지 운동은 다음과 같습니다.

1. 이동성을 향상시키는 수동적 운동:

   • 앉거나 서 있는 동안 어깨의 가동성을 향상시키기 위해 건강한 손으로 크고 아픈 팔을 올리고 내릴 수 있도록 도와주세요. 점차적으로 동작 범위를 늘립니다.
   • 아픈 팔을 앞뒤로 부드럽게 원을 그리며 움직이면 관절 경직을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

2. 스트레칭 운동:

   • 팔을 곧게 펴고 부드럽게 아래쪽으로 당겨서 어깨를 끊임없이 스트레칭하세요. 이 자세를 몇 초 동안 계속 유지한 후 시작 위치로 돌아갑니다. 여러 번 반복하십시오.
   • 몸 전체를 통한 어깨 스트레칭: 큰 팔을 가슴 앞으로 교차시킨 후 다른 팔로 가볍게 잡아당깁니다. 20~30초 동안 스트레칭을 유지하고 반대쪽도 반복하세요.

3. 어깨 근육 강화:

   • 탄력밴드를 이용한 가벼운 운동은 어깨 근육 강화에 도움이 됩니다. 예를 들어, 밴드를 문 손잡이에 묶고 가벼운 저항을 사용하여 팔 확장 및 팔 굴곡 운동을 수행할 수 있습니다.
   • 덤벨이나 자신의 체중을 이용한 운동도 근육 강화에 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 덤벨을 앞으로 들어 올렸다가 움직임을 조절하면서 낮추세요.

4. 이동성을 유지하기 위한 활동적인 운동:

   • 어깨 관절에서 팔을 회전시키면 가동성을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다. 움직임이 부드럽고 통제되는지 확인하십시오.

5. 등과 목의 근육을 강화하는 운동:

   • 등과 목 근육을 강화하면 올바른 자세를 유지하고 어깨의 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.

민간 요법

민간 요법은 어깨 관절염 증상을 완화하기 위해 주류 의학 치료의 보조 요법으로 사용될 수 있습니다. 그러나 전문적인 치료와 의사와의 상담을 대체할 수는 없다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 민간 요법을 사용하기 전에 의사와 상담하여 안전한지, 다른 약물이나 치료법과 상호 작용하지 않는지 확인하는 것이 좋습니다. 다음은 도움이 될 수 있는 몇 가지 민간 요법입니다.

1. 머스타드 랩: 머스타드 가루를 물과 섞어 아픈 어깨에 바를 수 있는 두꺼운 덩어리를 만듭니다. 랩을 몇 분 동안 붙인 후(타지 않도록) 씻어냅니다. 이는 혈액 순환을 개선하고 통증을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
2. 베이킹 소다 압축: 베이킹 소다를 사용하여 압축을 만들 수 있습니다. 따뜻한 물 1리터에 베이킹 소다 2~3티스푼을 녹이고 이 용액을 거즈 압축에 담급니다. 몇 분 동안 어깨에 바르십시오.
3. 라벤더 오일 마사지: 라벤더 오일을 사용한 부드러운 어깨 마사지는 근육을 이완시키고 혈액 순환을 개선하는 데 도움이 됩니다.
4. 온찜질: 아픈 부위에 온찜질을 하면 혈류를 개선하고 통증을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따뜻한 물과 함께 가열 패드를 사용하거나 소금과 함께 가열 패드를 사용하십시오.
5. 장뇌 오일 적용: 장뇌 오일을 어깨 부위에 마사지하여 통증을 완화하고 염증을 줄일 수 있습니다.
6. 골든 해머(강황): 커큐민을 함유한 향신료인 커큐마는 항염증 특성을 가지며 관절염 증상을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 음식에 첨가하거나 캡슐 형태로 복용할 수 있습니다(의사와 상담 후).
7. 녹차: 녹차에는 염증을 줄이고 통증을 줄이는 데 도움이 되는 항산화 물질이 풍부합니다.
8. 비타민 D와 칼슘: 비타민 D와 칼슘은 건강한 뼈와 관절을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 수치가 낮다면 이러한 비타민을 식단에 추가하는 것을 고려해보세요.

문학

• Kotelnikov, GP Traumatology / Kotelnikov GP 편집., Mironov SP - 모스크바: GEOTAR-Media,
• Pavel Evdokimenko: 관절염. 관절 통증 제거, 세계와 교육, 2017.
• 프랭크 그린 / 어깨 치료: 운동과 약물, 2020