어린이 심근염 치료

심근염으로 인한 입원의 지표

심근염 환자 관리 전략은 질병의 특성에 따라 달라집니다. 급성 바이러스성 심근염은 종종 호전되어 별다른 치료 없이 회복되는 경우가 많습니다. 임상적으로 급성 심근염이 있는 환자는 입원이 필요합니다.

만성 심근염 소아 환자의 30~50%는 재발성 질환으로 만성 심부전으로 진행됩니다. 이 경우, 먼저 병원에서, 그다음에는 요양소나 외래에서 다단계 치료 및 재활 치료를 일관되게 시행해야 합니다. 만성 심근염 환자의 입원 치료는 6~8주 동안 진행되며, 비약물적 치료(일반적 조치) 및 약물 치료, 만성 감염 부위 소독, 그리고 초기 물리치료가 포함됩니다.

소아 심근염의 비약물 치료

비약물 치료에는 심근 기능을 억제할 수 있는 요인을 제거하는 것이 포함됩니다.

• 신체 활동 제한(급성기에는 질병의 심각성을 고려하여 2~4주 동안 아동의 신체 활동을 제한하는 것이 권장됨)
• 충분한 양의 비타민, 단백질, 그리고 제한된 양의 식탁소금을 포함한 완전하고 합리적인 식단
• 수분 섭취 계획은 배출되는 소변량(200~300ml 감소)에 따라 달라지며, 평균적으로 급성 심근염이 있는 생후 1년차 어린이가 하루에 섭취하는 액체의 양은 400~600ml입니다(이뇨 조절에 따라).

소아 심근염의 약물 치료

심근염 약물 치료의 주요 방향은 심근염 발병 기전의 주요 연결 고리, 즉 감염 유발 염증, 면역 반응 부족, 심근세포 사멸(괴사 및 진행성 이영양증, 심근성 심경화증으로 인한), 그리고 심근세포 대사 장애에 따라 결정됩니다. 소아의 경우 심근염은 만성 국소 감염을 배경으로 발생하는 경우가 많으며, 이는 신체의 중독 및 감작과 같은 불리한 환경으로 이어져 심근염의 발생 및 진행에 기여한다는 점을 고려해야 합니다.

심근염의 약물 치료에는 여러 가지 방향이 포함됩니다.

• 염증, 자가면역 및 알레르기 과정에 미치는 영향
• 생물학적으로 활성한 물질의 합성 감소
• 혈역학의 회복 및 유지
• 심근 대사에 미치는 영향
• 감염 부위에 대한 적극적인 치료.

심근염의 치료는 원인에 따라 고유한 특징을 가지고 있습니다.

감염성 병원체에 의한 심근염의 경우, 모든 환자에게 비특이적 지지 및 증상 치료(점진적 활성화를 동반한 침상 안정, 해독 및 일반적인 강화 치료, 비타민, 항히스타민제)가 필요하며, 가능하다면 특정 약물을 처방해야 합니다.

전신성 결합 조직 질환(전신성 홍반 루푸스, 류마티스 관절염)이나 내분비 질환(갑상선 중독증, 갈색세포종)을 배경으로 심근염이 발생하는 경우, 먼저 기저 질환을 치료하는 것이 필요합니다.

알레르기 반응(대부분 설폰아미드, 메틸도파, 항생제, 곤충 물림)으로 인한 심근염의 경우, 알레르겐의 작용을 제거하는 것이 권장되며, 필요한 경우 항히스타민제를 처방합니다.

독성 근염(알코올, 코카인, 플루오로우라실, 사이클로포스파마이드, 독소루비신, 스트렙토마이신, 아세틸살리실산)의 경우, 유발 요인을 제거하는 것이 필요합니다.

소아 심근염의 이형성 치료

심근 염증 과정의 심각도는 병원균의 독성과 신체 면역 반응의 적절성에 따라 결정됩니다. 가장 두드러진 염증 반응은 세포외 병원균(연쇄상구균, 포도상구균, 폐렴구균)에 의해 발생합니다. 세포외 세균에 의한 심근염(보통 급성)의 이인성 치료는 항생제(세팔로스포린, 마크로라이드계) 처방을 통해 매우 성공적으로 수행됩니다. 심근염의 병리 과정에 세포내 병원균(대부분 미생물 연합으로 나타남)이 관여하면 신체의 완전한 위생 관리가 어려워지고 이인성 치료에 대한 다른 접근 방식이 필요합니다. 가장 흔한 세포내 비바이러스성 병원균에 영향을 미칠 수 있는 항생제를 반복적으로 투여해야 하며, 이 경우 마크로라이드계와 플루오로퀴놀론계 항생제가 사용됩니다. 동시에 면역 조절제를 처방하는 등 바이러스 감염에 대처하는 것이 필요합니다.

병원균에 따른 심근염 치료

심근염의 원인균	이성요법
인플루엔자 A 및 B 바이러스	리만타딘 경구 투여량은 1.5mg/kg/일(3-7세 어린이), 100mg/일(7-10세 어린이), 150mg/일(10세 이상 어린이)이며, 7일 동안 3회 복용합니다. 증상 발현 후 늦어도 48시간 이내에 투여합니다.
수두대상포진, 단순포진, 엡스타인-바 바이러스	아시클로비르는 경구 15-80mg/kg/일 또는 정맥 주사 25-60mg/kg/일을 3회에 걸쳐 7-10일간 투여합니다.
거대 세포 바이러스	간시클로비르 정맥주사 5mg/kg/일 2회 투여, 14~21일 + 인간 면역글로불린 항거대세포바이러스(cytotect) 2ml/kg 하루 1회 천천히(5~7ml/h) 정맥주사, 이틀에 한 번 3~5회 주입
클라미디아와 마이코플라스마	아지트로마이신은 첫째 날 10mg/kg/일을 2회 경구 투여하고, 그 후 2일차부터 5일차까지는 5mg/kg/일을 1일 1회 투여하거나 에리스로마이신은 20~50mg/kg/일을 6시간마다 정맥 주사한다.
보렐리아 부르그도르페리 (라임병)	아지트로마이신은 10mg/kg/일을 1일 2회 경구 투여하고, 이후 5mg/kg을 4일 동안 1일 1회 투여하거나, 벤질페니실린은 50,000~100,000IU/kg/일을 6회 점적 정맥 주사하고, 2~3주 동안 세프트리악손은 50~100mg/일을 1일 1회 점적 정맥 주사하고, 2~3주 동안 1일 1회 투여합니다. 잦은 전도 장애로 인해 환자는 심전도 데이터를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 고차 방실 차단이 발생하는 경우, 일시적인 심박 조율(pacing)이 필요할 수 있습니다.
황색포도상구균	항생제 감수성을 확인하기 전에 반코마이신 요법을 다음과 같이 투여합니다. 7-10일 동안 40mg/kg/일을 2회 정맥 점적 투여합니다. 항생제 감수성 평가 결과에 따라 필요한 경우 항균제 요법을 조정합니다.
코리네박테리움 디프테리아에	디프테리아 항독소를 응급 투여합니다. 투여량은 질병의 중증도에 따라 달라집니다. 인간 면역글로불린 항디프테리아(정제 농축 액상 말 항디프테리아 혈청)를 1시간 동안 점적 정맥 주사하고, 20,000~150,000 IU를 1회 1회 투여합니다. + 에리스로마이신을 14일 동안 2~3회, 1일 20~50 mg/kg으로 점적 정맥 주사합니다. 부정맥과 전도 장애가 자주 발생하므로 환자는 심전도 데이터를 지속적으로 모니터링하고 필요한 경우 항부정맥제를 투여해야 합니다. 고차도 방실 차단이 발생하는 경우, 일시적인 심박 조율(pacing)이 필요할 수 있습니다.
크립토코쿠스 네올로르만스	암포테리신 B는 0.1~0.3mg/kg을 1일 1회 정맥 투여하고, 이후 1.0mg/kg/일로 점진적으로 증량합니다. 정확한 치료 기간은 정해지지 않았습니다.
톡소플라스마 곤디 (톡소플라스마증)	피리메타민을 3일 동안 2mg/kg/일씩 2회 경구 투여하고, 그 후 4-6주 동안 2일에 한 번씩 1mg/kg/일씩 2회 투여 + 설파디아진을 4-6주 동안 120mg/kg/일씩 3회 경구 투여 + 엽산을 피리메타민 치료가 끝날 때까지 1일 1회 5-10mg 경구 투여. 엽산은 조혈 억제를 예방하기 위해 투여됩니다.
트리키넬라 스피랄리스 (Trichinella spiralis)	메벤다졸 200mg/일 3회 복용, 10일 동안 복용
류마티스성 심근염의 경우 베타용혈성 연쇄상구균 A 배양 여부와 관계없이	벤질페니실린을 근육주사 50,000~100,000IU/kg/day를 10일간 하루 3회 또는 아목시실린을 경구로 45~90mg/kg/day를 10일간 하루 3회 또는 벤자틴 벤질페니실린을 근육주사 25kg 미만 어린이는 600,000IU, 25kg 초과 어린이는 1,200,000IU를 1회

콕사키 바이러스 A형과 B형, ECHO 바이러스, 소아마비 바이러스, 엔테로바이러스, 볼거리, 홍역, 풍진 바이러스로 인한 심근염에 대한 구체적인 치료법은 개발되지 않았습니다.

비특이적 항염증 치료

감염원 외에도 염증 및 자가면역 과정은 심근에 직접적인 부정적 영향을 미치므로 항염증 및 면역 조절 치료가 필요합니다.

전통적인 NSAID는 심근염의 복잡한 치료에 널리 사용됩니다. NSAID는 활성적인 항염증 효과를 가지고 있으며, 산화적 인산화를 감소시켜 아데노신 삼인산(ATP) 생성을 제한하고, 모세혈관 투과성 증가를 감소시키며, 리소좀 막을 안정화시키는 효과가 있습니다.

질병의 급성기(첫 2~3주)에 심근염의 원인이 바이러스인 경우, NSAID 투여는 금기입니다. 심근세포 손상을 증가시킬 수 있지만, 후기에는 사용이 정당화됩니다.

NSAID는 식사 후 젤리나 우유와 함께 복용해야 합니다.

• 식후 아세틸살리실산을 경구로 1개월 동안 4회에 걸쳐 0.05mg/kg/일을 투여한 후 1.5~2개월 동안 4회에 걸쳐 0.2~0.25mg/kg/일을 투여하거나
• 디클로페낙을 식사 후 경구로 복용하거나 직장으로 3mg/kg/일을 2~3개월 동안 3회 복용하거나
• 인도메타신은 식사 후 경구로 복용하거나, 직장으로 3mg/kg/일을 2~3개월 동안 3회 복용합니다.

아세틸살리실산은 류마티스열과 가와사키병 치료에 가장 효과적인 약물입니다. 가와사키병의 경우, 아세틸살리실산을 14일 동안 30~40mg/kg/일씩 4회 경구 투여하고, 이후 1.5~2개월 동안 3~5mg/kg/일씩 4회 경구 투여합니다.

글루코코르티코이드를 사용하는 소아의 심근염 치료

글루코코르티코이드는 매우 심각한 심근염(심각한 진행성 심부전 또는 항부정맥 치료에 반응하지 않는 심각한 리듬 장애)과 뚜렷한 자가면역 염증 요소가 입증된 경우(심근에 대한 항체가 높은 역가로 검출된 경우)에만 처방됩니다.

글루코코르티코스테로이드의 적절한 처방은 염증 및 자가면역 반응을 빠르게 멈추는 데 도움이 됩니다. 프레드니솔론은 단기간 처방해야 합니다. 프레드니솔론 처방 후 긍정적인 임상 효과(부종, 호흡곤란 감소, 박출률 증가)가 매우 빠르게 나타납니다. 장기간 및 만성 심근염이 있는 경우 만성 세포내 병원균이 체내에 지속되므로, 글루코코르티코스테로이드 처방 전에 항바이러스 치료를 시행해야 합니다.

• 프레드니솔론을 1개월 동안 하루 3회, 1mg/kg씩 경구 투여한 후, 1.0~1.5개월 동안 3일마다 1.25mg씩 점차 감소시킵니다.

효과가 충분하지 않으면 프레드니솔론 유지 용량(0.5mg/kg/일)을 지시대로 몇 달(6개월 이상) 동안 계속 복용합니다.

급성 류마티스성 심근염의 경우 다음 처방이 권장됩니다.

• 부신피질의 생리적 생체리듬을 고려하여 프레드니솔론을 2~3주 동안 0.7~1.0mg/kg/일 3회 경구 투여한 후
• 디클로페낙 2-3 mg/kg을 3회에 걸쳐 1-1.5개월 동안 복용합니다.

자가면역 과정에 영향을 미치는 약물

항바이러스 작용을 하는 면역 조절제로서, 질병의 급성기에는 외인성 인터페론, 내인성 인터페론 유도제, 그리고 항바이러스 면역글로불린을 사용하는 것이 좋습니다. 현재 바이러스성 심근 손상에 효과적인 약물은 이 두 가지뿐입니다. 만성 심근염이 재발하는 경우에도 이러한 약물을 사용하는 것이 좋습니다.

• 인간 면역글로불린 정상 |IgG + IgA + IgM] 2g/kg을 1일 1회, 3-5일간 정맥주사합니다.
• 인터페론 알파-2(좌약) 150,000IU(7세 미만 어린이용); 500,000IU(7세 이상 어린이용) 14일 동안 하루 2회, 5일 간격으로 2회 투여.

회복 및 관해 기간 동안, 소아는 식세포작용 체계를 회복시키고 호중구 과립구와 단핵구-대식세포의 기능적 활동을 활성화하는 약물을 이용한 예방적 백신 치료를 받습니다. 본원 진료에서는 리보솜 유래의 저분자량 치료용 백신인 리보무닐을 사용합니다.

리보무닐(연령에 관계없이)은 아침 공복에 경구로 복용합니다. 1회 복용량으로 3정, 3회 복용량으로 1정 또는 1포(물 한 컵에 희석하여)를 1회 3주 동안 주 4일 복용하고, 이후 5개월 동안은 매달 첫 4일 복용합니다. 어린아이에게는 과립 형태로 처방하는 것이 좋습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

세포독성제를 앓고 있는 소아의 심근염 치료

아급성 및 만성 심근염에서는 글루코코르티코스테로이드를 면역억제제(사이클로스포린)와 병용하여 사용할 수 있습니다. 면역억제 치료의 효과에 대한 확실한 증거는 아직 없지만, 일부 자료에 따르면 환자의 60%에서 호전이 나타났습니다. 사이클로스포린은 3~5mg/kg/일을 2회 용량으로 3~4주 동안 경구 투여합니다.

심영양 및 대사 치료

심근의 에너지 대사를 개선하기 위해, 대사 약물이 심근 기능 부전의 복합 치료에 포함됩니다.

좌심실 박출률 감소, "저박출" 증후군, 심근 리모델링 징후가 있는 경우, 네오톤이 사용됩니다. 네오톤은 세포 내로 직접 침투하여 근원섬유의 완전한 수축을 촉진하기 때문에 정맥 투여 후 에너지 결핍 증상이 중단됩니다.

네오톤은 정맥 주사로 투여하며, 1-2g을 5% 포도당 용액 50-100ml에 섞어 하루 1-2회 투여하며, 투여 기간은 7-10일입니다.

만성 심근염에서는 심근의 유리지방산 소비 감소, 산화 강도 감소, 합성 촉진(포도당-인슐린 혼합물), 그리고 마크로에르그(네오톤) 대체를 통해 심근 에너지 공급을 최적화할 수 있습니다. 이를 위해 유리지방산 β-산화의 직접 억제제(트리메타지딘)와 미토콘드리아로의 지방산 공급을 담당하는 카르니틴-팔미틴 복합체 억제제(멜도늄, 레보카르니틴)가 사용됩니다.

• 트리메타지딘을 1개월 동안 하루 2회 35mg 경구 복용하거나
• 레보카르니틴은 10% 용액 5-10ml를 하루 한 번 5일 동안 점적 정맥 주사하거나 1-2개월 동안 1-2회 복용으로 50-200mg/kg을 하루 한 번 경구 투여합니다.
• 멜도늄을 100mg씩 하루 2회 1개월 동안 경구 복용합니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

심근염의 증상 치료

급성 심부전 치료

급성 심부전 치료는 응급 치료와 지지 치료의 두 단계로 구분할 수 있습니다. 지지 치료는 기저 질환에 대한 영향과 심장 치료를 모두 포함합니다.

우선, 환자를 높은 위치에 눕혀야 합니다(이렇게 하면 심장으로 가는 정맥혈의 흐름이 줄어들어 예압이 낮아집니다). 산소를 흡입해야 합니다(30% 에틸알코올을 통해) 또는 2~3ml의 10% 폴리옥시메틸헵타메틸테트라실록산(소포실란)을 사용해야 하며, 하지에 정맥 지혈대를 감아야 합니다.

순환하는 체액의 양을 줄이기 위해 빠르게 작용하는 이뇨제를 정맥 주사합니다.

• 푸로세미드를 1~2회 투여로 2~5mg/kg/일을 임상적으로 호전될 때까지 정맥 주사합니다.

푸로세미드의 첫 번째 용량은 1일 용량의 절반 또는 3분의 1입니다. 이후 심부전의 중증도에 따라 푸로세미드를 근육 주사 또는 경구 투여로 전환하고, 용량을 1일 0.5~1.0mg/kg으로 감량합니다.

이차성 기관지 경련을 완화하고 폐동맥 고혈압을 감소시키기 위해 2.4% 아미노필린 용액을 정맥 투여합니다. 2.4% 용액은 임상적 호전이 있을 때까지 1년마다 1ml씩 투여합니다(최대 5ml). 아미노필린을 5ml 이상 투여하면 빈맥과 저혈압이 증가할 수 있습니다.

폐부종에는 트리메페리딘이 매우 중요합니다. 트리메페리딘은 정맥 또는 근육 내 투여됩니다. 이 약물은 진정 효과가 있으며, 저산소증에 대한 호흡 중추의 민감도를 낮추는 데 도움이 됩니다. 또한 말초 혈관에 영향을 미쳐 혈액 재분배를 유도하고, 심장의 오른쪽 부분으로의 정맥 유입을 감소시킵니다.

• 트리메페리딘 2% 용액을 단회 정맥 주사하여 상태가 임상적으로 호전될 때까지 1년에 0.1ml씩 투여합니다.

위급한 상황에서는 글루코코르티코스테로이드가 사용됩니다. 이 약물의 유리한 혈역학적 효과는 긍정적인 강심작용, 혈관확장, 기관지경련완화, 항알레르기 및 항쇼크 효과와 관련이 있습니다.

• 프레드니솔론을 정맥 주사로 하루 3-5mg/kg을 투여하는 경우, 하루 투여량의 절반을 즉시 투여하는 것이 좋으며, 그 이후에는 상태에 따라 다릅니다.

저운동성 순환 장애의 경우, 강심 배당체가 사용됩니다. 스트로판틴-K와 은방울꽃 배당체와 같은 속효성 약물이 선호됩니다.

• 은방울꽃 허브 글리코사이드 0.06% 용액을 0.1ml(1-6개월 어린이), 0.2-0.3ml(1-3세 어린이), 0.3-0.4ml(4-7세 어린이), 0.5-0.8ml(7세 이상 어린이)를 임상적으로 호전될 때까지 하루 3-4회 정맥 주사하거나
• 스트로판틴-K 0.05% 용액을 0.05-0.1ml(1-6개월 아동), 0.1-0.2ml(1-3세 아동), 0.2-0.3ml(4-7세 아동), 0.3-0.4ml(7세 이상 아동)의 느린 분사 흐름으로 하루 3-4회 정맥 주사하여 임상적 호전이 있을 때까지 투여합니다.

교감신경흥분 아민은 심근 수축력 향상에도 기여합니다. 이러한 약물은 중증 환자의 단기 치료에 적합한 약물로 간주될 수 있습니다. 이러한 약물은 상태가 안정될 때까지 지속적인 정맥 주입으로 투여되므로, 중환자실에서 심전도 데이터를 주의 깊게 모니터링하며 치료해야 합니다.

• 도부타민 IV 2-10mcg/kg/분 또는
• 도파민을 분당 2-20mcg/kg의 용량으로 4-48시간 동안 정맥 주사합니다.

과운동성 순환 장애의 경우, 신경절 차단제나 항정신병제가 처방됩니다.

• 아자메토늄 브로마이드 5% 용액을 6-8분에 걸쳐 천천히 정맥 주사합니다. 0.16-0.36ml/kg(2세 미만 어린이), 0.12-0.16ml/kg(2-4세 어린이), 0.8-0.12ml/kg(5-7세 어린이), 0.04-0.08ml/kg(8세 이상 어린이)을 20% 덱스트로스(포도당) 용액 20ml에 녹여 상태에 따라 투여합니다. 또는
• 드로페리돌 0.25% 용액 0.1 ml/kg (상태에 따라 다름).

리듬 및 전도 장애 치료

빈맥성 부정맥 치료는 만성 심부전 교정에 사용되는 방법과 함께 항부정맥제를 사용합니다. 심근 수축 기능 장애가 심각한 경우, 심장 박동 기능에 미치는 영향이 가장 적은 아미오다론이 우선적으로 사용되며, 소탈롤도 (적정법으로 처방되는 경우) 사용할 수 있습니다. 다른 계열의 약물을 사용하는 경우 심근 수축 기능 저하가 발생할 수 있습니다.

만성 심부전 치료

현재 만성 심부전 환자를 치료하는 데 사용되는 약물은 증거의 정도에 따라 필수제, 추가제, 보조제의 세 가지 주요 범주로 나뉩니다.

• 필수 약물 - 효과가 의심의 여지 없이 입증된 약물로, 만성 심부전 치료에 특별히 권장됩니다(근거 수준 A). 이 그룹에는 다음 6가지 계열의 약물이 포함됩니다.
  • 앙지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제는 원인, 진행 단계 및 심부전 유형에 관계없이 모든 만성 심부전 환자에게 적응됩니다.
  • 베타 차단제 - ACE 억제제에 추가로 사용되는 신경호르몬 조절제
  • 심각한 만성 심부전 환자에게 ACE 억제제와 베타 차단제와 함께 사용되는 알도스테론 수용체 길항제
  • 이뇨제 - 신체에 나트륨과 수분이 과도하게 축적되어 임상 증상이 나타나는 모든 환자에게 적합합니다.
  • 심장 배당체 - 소량으로;
  • AN 수용체 길항제는 ACE 억제제에 대한 불내증의 경우뿐만 아니라, 임상적으로 뚜렷한 기능 부전을 보이는 환자의 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템을 차단하는 1차 치료제로 ACE 억제제와 함께 사용될 수도 있습니다.
• 개별 대규모 연구에서 효능과 안전성이 입증되었지만 추가 설명이 필요한 추가 에이전트(증거 수준 B):
  • 관상동맥 심장병과 관련된 만성 심부전 환자에게 사용이 권장되는 스타틴
  • 간접 항응고제로 대부분의 만성 심부전 환자에게 사용됩니다.
• 보조제 - 이러한 약물이 만성 심부전 환자의 예후에 미치는 효과와 영향은 알려져 있지 않으며(증명되지 않음), 이는 III등급 권장 사항 또는 증거 수준 C에 해당합니다.
  • 생명을 위협하는 심실성 부정맥에 대한 항부정맥제(베타 차단제 제외)
  • 아세틸살리실산(및 기타 항혈소판제)
  • 비글리코사이드 이노트로픽 자극제 - 만성 심부전이 악화되어 심박출량이 감소하고 동맥 저혈압이 지속되는 경우
  • 말초 혈관 확장제(질산염)는 동반 협심증의 경우에만 사용되며, 동맥 고혈압이 지속되는 경우에는 칼슘 채널 차단제를 사용합니다.