어린이 약시

약시는 시력 발달 과정에서 눈을 사용하지 않아 발생하는 시력 기능 저하입니다. 8세 이전에 약시 진단 및 치료를 받지 않으면, 약시가 있는 쪽 눈에 실명이 발생할 수 있습니다. 진단은 두 눈의 시력 차이를 통해 이루어집니다. 소아 약시 치료는 원인에 따라 달라집니다.

약시의 본질에 대한 명확한 정의는 없습니다. 이 용어는 소위 "민감기" 동안 시각 체계의 정상적인 발달이 방해받아 발생하는 시력 감소를 의미합니다. "민감기"가 아직 끝나지 않은 상태에서 이 병변을 적시에 발견하면 시력은 회복될 수 있습니다. 그러나 나중에 진단을 내리면 치료 효과가 감소합니다. 일반적으로 단안성 선천성 백내장과 관련된 약시는 생후 몇 개월 이후에 시작된 치료에 반응하지 않는 것으로 알려져 있습니다.

약시는 일반적으로 한쪽 눈의 시력 감소로 간주되지만, 특정 상황에서는 양쪽 눈 모두에 나타날 수도 있습니다. 약시에는 최소 다섯 가지 유형이 있으며, 시력 상실의 원인과 그 과정의 양측성 또는 편측성 여부가 서로 다릅니다.

1. 일방적:
   • 박탈의 형태
   • 사시;
   • 굴절부등시.
2. 양면:
   • 경도(경도 포함)
   • 박탈의 형태.

이러한 각 유형은 "민감기"의 지속 기간이 서로 다르다고 알려져 있습니다. 따라서 치료 가능성과 전망은 질병의 원인에 따라 직접적으로 달라집니다. 예를 들어, 굴절 부등시성 약시와 사시로 인한 약시의 치료 효과를 얻으려면 수년간의 노력이 필요하지만, 가림으로 인한 약시는 몇 개월 안에 치료가 가능합니다.

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어린이의 약시의 원인

약시는 약 2~3%의 어린이에게 발생하며 거의 대부분 2세 이전에 발생합니다.

뇌는 각 눈 에서 동시에 선명한 이미지를 받아야 합니다. 한쪽 눈의 시각 이미지가 지속적으로 왜곡되는 반면 다른 쪽 눈의 시각 이미지는 선명할 때 약시가 발생합니다. 대뇌 피질의 시각 영역은 영향을 받는 쪽 눈의 시각 이미지를 억제합니다.

약시의 알려진 원인은 세 가지입니다. 사시는 안구의 정렬 불량으로 인해 망막에서 뇌의 시각 피질로 전달되는 자극의 차이가 발생하여 약시를 유발할 수 있습니다. 마찬가지로, 부등시(두 눈의 굴절이 같지 않음, 주로 난시, 근시, 원시)는 망막에 서로 다른 상이 맺히게 하여 굴절 오차가 큰 눈에서 나온 시각 상의 초점이 흐려집니다. 눈 표면과 망막 사이의 어느 곳에서든 시축의 투명도가 손상되면(예: 백내장) 해당 눈의 망막에 상이 맺히는 것이 손상되거나 완전히 차단됩니다.

어린이의 약시 증상

아이들은 한쪽 눈의 시력 저하를 호소하는 경우가 거의 없습니다. 아주 어린 아이들은 자신의 눈이 양쪽 눈의 시력이 다르다는 것을 알아차리지 못하거나 이해하지 못합니다. 나이가 더 많은 아이들은 한쪽 시력이 저하되거나 깊이 지각이 저하되었다고 호소할 수 있습니다. 사시가 원인인 경우, 안구 편위가 다른 사람들에게 눈에 띄게 나타날 수 있습니다. 눈을 통해 빛이 통과하는 것을 방해하는 백내장은 알아차리지 못할 수 있습니다.

소아 약시 진단

모든 아동은 취학 전, 특히 3세에 약시(및 사시) 검사를 받아야 합니다. 사진 검사는 주관적 검사를 통과하지 못하는 매우 어린 아동과 발달 지연 아동을 검사하는 한 가지 방법입니다. 사진 검사는 카메라를 사용하여 시각적 표적에 시선을 고정하는 동안 나타나는 동공 반사와 빛에 반응하는 적색 반사 영상을 기록하고, 영상의 대칭성을 비교합니다. 더 큰 아동의 검사는 도형 차트(예: 회전 E 차트, 앨런 차트, HOTV 차트) 또는 스넬렌 차트를 이용한 시력 검사로 구성됩니다.

구체적인 원인을 파악하기 위해서는 추가 검사가 필요합니다. 사시는 눈을 가리고 보는 검사 또는 눈을 가린 채 보는 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 굴절 부등시는 각 눈의 굴절력을 평가하는 굴절 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 시축 폐쇄는 검안경 검사 또는 세극등 검사를 통해 확인할 수 있습니다.

시력 검사 결과를 바탕으로 약시를 진단하는 것이 좋습니다. 시력 검사가 불가능한 경우(어린 소아의 경우), 원인 요인의 존재를 바탕으로 진단을 내립니다. 예를 들어, 단안성 선천성 백내장은 필연적으로 약시를 동반합니다. 따라서 약시 선별 검사는 잠재적인 약시 유발 요인을 찾는 것을 목표로 합니다.

• 유아기: 양쪽 눈의 안저에서 밝은 붉은색 반사가 나타나면 백내장이나 각막 불투명과 같은 이상을 동반하는 결핍성 약시가 아닐 가능성이 있습니다.
• 1~2세: 안저 반사 밝기의 대칭성 평가, 오른쪽 눈과 왼쪽 눈을 번갈아 가며 감는 검사, 사시와 굴절 장애를 배제하기 위한 굴절 검사.
• 3~6세: 시력 측정, 이시성 약시 검사, 사시로 인한 약시 검사.

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소아 약시 치료

선천성 단안 및 양안 백내장 소아의 높은 시력 달성에 가장 큰 장애물은 시력 박탈 약시입니다. 좋은 기능적 효과를 얻으려면 생후 첫 몇 달 안에 수술적 중재를 시행해야 하며, 수술 후 시신경 중심을 깨끗하게 유지해야 합니다. 굴절 이상을 발견하고 적절한 콘택트렌즈를 선택하기 위해 정기적인 검사가 필수적입니다.

그러나 이 방법으로 치료한 단안성 선천성 백내장 환자 중 상당수가 높은 시력을 얻지 못합니다. 양안성 백내장의 경우 치료 결과가 훨씬 더 좋지만, 많은 환자가 정상적인 시력을 얻지 못합니다.

약시의 성공적인 치료를 위해서는 시각 기관의 병변을 제거해야 합니다. 대부분의 경우, 더 나은(고정하는) 눈을 가림으로써 약시를 교정해야 합니다. 따라서 모든 형태의 약시를 치료할 때 다음과 같은 목표를 추구합니다.

1. 약시의 박탈 형태 - 수술적 방법을 통해 광학 축을 해제하는 것.
2. 사시를 배경으로 한 약시 - 눈의 올바른 위치 회복
3. 굴절 이상 교정 약시.

가림 요법은 일반적으로 고정하는 눈과 약시 눈 모두의 시력을 확인한 후 시행합니다. 고정하는 눈을 과도하게 가림하면 혼탁성 약시가 발생할 수 있습니다. 가림 요법의 대안은 고정하는 눈을 처벌하는 것으로, 이 경우 고정하는 눈의 조절 마비(cycloplegia)가 사용됩니다. 플레옵틱 치료의 효과를 높이기 위해 고정하는 눈에 원시 굴절을 생성합니다. 특히 사시와 안진을 배경으로 발생한 약시 치료에서 이 방법이 더 바람직한 경우도 있습니다. 약시가 영향을 받는 눈의 해부학적 질환과 동반되는 경우에도 기능 개선을 위한 가림 요법이 권장됩니다.

교합의 적용

약시의 시력 손상이 심할수록 가림 치료는 더욱 어려워집니다. 가림 치료 실패는 약시 치료의 낮은 효과의 주요 원인이며, 가림 치료 실패율은 30~40%에 달합니다. 가림 치료에 대한 신뢰할 만한 기술은 없지만, 가림 치료로 효과를 보지 못한 소아를 치료할 때는 다음 규칙을 따라야 합니다.

1. 부모가 교합 처방의 목적과 중요성을 충분히 이해하도록 하십시오. 부모의 진심 어린 참여 없이는 치료가 실패할 수밖에 없습니다.
2. 아이가 이미 나이가 들었다면, 처방된 치료의 필요성을 설명해 주세요.
3. 폐쇄제를 바르기 전에 피부를 깨끗이 닦으세요. 콜로이드 제제를 사용하여 피부를 보호할 수 있습니다.
4. 아이가 자는 동안 폐쇄장치를 착용하는 것이 좋습니다.
5. 폐쇄기의 바깥쪽 표면을 접착 테이프 층을 추가로 붙여 강화하는 것이 좋습니다.
6. 아이가 폐쇄기를 제거하지 못하도록 손목 끈이 달린 부드러운 면 장갑을 착용하세요.
7. 아이에게 부드러운 팔꿈치 보호대를 사용하세요. 보호대는 골판지나 기타 비외상성 소재로 만들 수 있습니다.
8. 교합으로 인해 긍정적인 결과가 나타날 때마다 자녀를 칭찬하고 보상해 주세요.
9. 이후 아동을 검사할 때마다 폐쇄의 필요성을 강조하는 것을 잊지 마세요.

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단안적 박탈 형태

대부분의 연구자들은 높은 시력을 얻기 위해 생후 2~3개월 이내에 수술적 중재를 시행할 것을 권장합니다. 수술 후에는 지체 없이 시력 교정 및 가림술을 시행해야 합니다. 고정하는 눈의 폐쇄성 약시 발생 위험을 예방하고, 더 중요하게는 고정하는 눈에 안진을 유발하는 것을 방지하기 위해 부분 가림술(전체 깨어 있는 시간의 50~70%)을 시행합니다.

쌍안경 형태의 박탈

양측 선천성 백내장 환자에게 안진이 없는 상태에서 수술적 중재 및 재활 치료를 시행하면 양측 박탈 약시 발생 위험은 사실상 없습니다. 그러나 안진이 발생하면 집중적인 치료를 하더라도 시력이 현저히 저하됩니다. 많은 경우 양안 박탈은 단안성으로 나타나며, 시력을 균일하게 하기 위해 고정하는 눈의 가림술이 필요합니다. 소아 백내장 수술의 합병증은 매우 중요하며, 성인 환자에서 발생하는 합병증과는 비교할 수 없을 정도로 흔합니다. 이러한 합병증에는 다음이 포함됩니다.

• 약시. 앞서 언급했듯이, 약시는 단안 및 양안 선천성 백내장에서 높은 시력을 얻는 데 가장 큰 장애물입니다. 약시의 원인은 백내장으로 인한 광축 폐색입니다. 또한, 약시 발생을 유발하는 다른 요인으로는 굴절부등과 사시가 있습니다.
• 수정체낭 혼탁. 후낭 혼탁은 어린 소아의 경우 거의 100%에서 발생하며, 수술 후 몇 주 또는 몇 달 이내에 발생합니다. 이러한 이유로 수술 후 후낭절제술의 필요성을 없애기 위해 수정체유리체절제술이 도입되었습니다.

수술 후 흡인 기술을 사용할 경우, 종종 YAG 레이저 후방 캡슐 절제술이 필요합니다.

• 각막 부종. 소아 백내장 수술 직후, 특히 각막실질내 주입관을 사용하는 경우 경미한 각막 부종이 발생할 수 있습니다. 대부분의 경우 부종은 오래 지속되지 않고 자연적으로 사라집니다.
• 낭포성 황반부종. 소아에서 발생하는 사례는 드뭅니다.
• 안내염. 드물지만 소아 백내장 수술 시 안내염이 발생합니다. 비루관 폐쇄, 상기도 감염, 또는 안와 주위 피부 병변이 있는 경우 수술을 시행하면 합병증 발생 위험이 높아집니다. 이러한 환자의 기능적 예후는 일반적으로 좋지 않습니다. 녹내장. 무수정체증 소아 환자의 주요 합병증입니다. 선천성 백내장 유병률은 20~30%에 달할 수 있습니다. 소안구증, PGPS(백내장 후각신경병증), 핵백내장이 동반된 경우 합병증 발생 위험이 증가합니다. 수술 후 수년이 지나야 증상이 나타날 수 있습니다. 녹내장의 조기 발견을 위해 정기적인 안압 측정, 시신경 유두 검사, 굴절 이상 검사를 권장합니다. 무수정체증 환자의 원시 굴절률이 급격히 감소하면 녹내장 가능성을 시사합니다. 소아의 무수정체녹내장 치료 결과는 여전히 만족스럽지 않습니다.
• 불규칙한 동공 모양. 불규칙한 동공 모양은 소아 백내장 수술의 흔한 결과이지만, 수술의 기능적 결과에는 그다지 중요하지 않습니다. 경우에 따라 PGPS 수술 시, 단단한 막 조직을 제거하고 섬모체 돌기를 견인하는 과정에서 홍채 손상이 발생할 수 있습니다.
• 안진. 양측성 선천성 백내장 소아에서 상당수의 양측성 안진이 관찰됩니다. 이는 양안 박탈 약시를 시사합니다. 안진은 단안성 선천성 백내장 환자에서도 발생합니다. 단안성 또는 양측성으로 나타날 수 있지만, 두 경우 모두 안진이 있는 경우 예후가 악화됩니다.
• 망막 박리. 무수정체증 소아에서 망막 박리 발생률은 20년 전 수정체 유리체 절제술이 도입된 이후 감소했습니다. 그러나 수정체 제거를 위한 다른 수술 기법에 대한 이전 연구 결과를 다시 살펴보는 것이 중요합니다. 이 연구들은 망막 박리가 30년 또는 심지어 40년 동안 나타나지 않을 수 있음을 강조합니다. 따라서 선천성 백내장 환자에서 수정체 유리체 절제술을 시행할 때 망막 박리 위험이 낮다는 결론은 장기간 관찰을 통해서만 내릴 수 있습니다.
• 사시(대개 수렴성)는 단안성 선천성 백내장 소아에서 흔히 나타납니다. 수정체 제거 후 발생할 수도 있습니다. 양측 선천성 백내장 수술 전에는 사시가 드물지만, 수술 후에 나타날 수 있습니다. 사시는 이러한 환자들의 시력 회복에 있어 추가적인 약화 유발 요인입니다.

기능적 결과

지난 20년 동안 선천성 및 진행성 백내장의 기능적 결과는 크게 향상되었습니다. 이는 백내장 조기 발견, 수술 기법의 발전, 콘택트렌즈의 품질 향상 및 가용성 증가, 그리고 경우에 따라 인공수정체 삽입 등 여러 요인이 복합적으로 작용한 결과입니다. 선천성 백내장의 경우, 수술 후 시력 결과를 결정하는 가장 중요한 요소는 조기 발견이며, 이는 모든 신생아를 직접 검안경이나 망막경을 이용한 특수 검사를 통해 수정체의 혼탁을 배제해야 할 필요성을 강조합니다. 양측 선천성 백내장에서 양호한 시력 결과가 달성되었고 수술로 인한 실명이나 심각한 시력 손상은 드물지만, 양측 선천성 백내장은 여전히 심각한 문제로 남아 있습니다.

단안성 선천성 백내장 환자의 치료 결과는 좋지 않지만, 희망을 주기도 합니다. 수술 후 초기 시력 저하를 초래하는 가장 중요한 합병증은 녹내장입니다.

아동의 약시는 시각 체계가 완전히 성숙되는 시기인 8세 이전에 발견하여 치료하지 않으면 회복 불가능할 수 있습니다. 대부분의 약시 아동은 5세 이전에 발견하여 치료하면 시력이 어느 정도 호전됩니다. 조기 치료는 시력을 완전히 회복할 가능성을 높입니다. 하지만 시각 체계가 성숙되기 전에 재발하는 경우도 있습니다.