섬유근육통 - 트리거 부위가 없는 등 근육통

섬유근육통 증후군은 광범위한 근골격계 통증과 "압통점"이라고 불리는 여러 부위의 압통 증가를 특징으로 합니다. 최근 섬유근육통 증후군은 별도의 임상적 질환으로 확인되었으며, 그 특징적인 소견을 바탕으로 정확하게 진단할 수 있습니다.

KP White 등(1999)에 따르면 섬유근육통 증후군의 유병률은 3.3%(여성 인구의 4.9%, 남성 인구의 1.6%)입니다. 대부분의 환자는 40세에서 60세 사이의 여성(85~90%)입니다. 미국 식품의약국(FDA)에 따르면 미국에서 섬유근육통 증후군 환자는 300만 명에서 600만 명에 달합니다. 섬유근육통 증후군의 증상으로는 광범위한 통증과 뻣뻣함 외에도 다음과 같은 특징이 있습니다.

증상	발생 빈도(평균 %)
근골격계:
여러 부위에 통증이 있다	100
뻣뻣함의 느낌	78
"질병은 어디에나 있다"	64
연조직이 붓는 느낌	47
비근골격계:
주로 낮 동안의 피로	86
아침 피로	78
수면 장애(불면증)	65
이상감각	54
연관된 증상:
자기 정의 불안	62
두통	53
월경통	43
과민성 대장 증후군	40
불안 다리 증후군	31
자기 정의 우울증	34
건조 증상	15
레이노 현상	13
여성 요도 증후군	12

환자들은 통증을 사지, 척추, 흉벽 등 "어디에나" 존재한다고 표현합니다. 낮 동안 피로감이 증가하는 것이 환자의 거의 90%에서 주요 증상이며, 같은 수의 환자가 수면의 질이 좋지 않음을 나타내는 아침 피로감을 호소합니다. 부기와 감각 저하가 느껴지지만, 객관적인 징후는 없습니다.

증상은 피로, 부상, 신체 활동, 춥고 습한 날씨, 수면 부족, 정신적 피로로 인해 악화되는 경우가 많습니다. 그러나 규칙적인 운동, 따뜻하고 건조한 날씨, 충분한 수면, 매일 산책, 그리고 정신적 이완은 많은 환자의 상태를 호전시킵니다.

객관적인 검사에서 관절의 눈에 띄는 부종이나 신경학적 증상은 관찰되지 않습니다. 그러나 관절이 촉진 시 민감하게 반응할 수 있으며, 통증으로 인해 관절 운동이 다소 제한될 수 있습니다. 섬유근육통의 가장 특징적인 증상은 특정 부위에 감각점이 나타나는 것입니다.

감각점 촉진은 약 4kg의 힘으로 시행합니다. 이 목적을 위해서는 텐살기미터를 사용하는 것이 가장 좋습니다. 텐살기미터가 없는 경우, 손톱이 하얗게 변할 정도로(딱딱한 표면을 누를 때처럼) 충격을 가합니다. 촉진은 검사자의 판단에 따라 처음 세 손가락 중 하나의 끝으로 시행합니다. 먼저, 환자가 압력만 느낄 수 있도록 전완 뒤쪽에 부드러운 충격(압력)을 가합니다. 그런 다음, 상완골 외측 상과돌기(lateral epicondyle) 돌출부에 통증이 느껴질 때까지 강한 충격을 가하여 환자가 압력과 통증을 구별할 수 있도록 합니다. 감각점을 감지하는 기준은 환자가 촉진 부위에서 느끼는 중등도 또는 심한 통증입니다. 18개 지점의 촉진은 진단을 내리는 데 국한될 수 있지만, 섬유근육통 환자는 관절 및 관절주위 조직을 포함한 다른 여러 부위의 압력에 민감할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 일부 환자는 만지기만 해도 통증이 느껴질 수 있습니다.

미국 류마티스학회는 섬유근육통을 진단하기 위해 광범위한 통증이 존재하고 검사한 18개 지점 중 11개 지점에서 압통점이 나타나는 것을 기준으로 합니다.

미국 류마티스학회의 섬유근육통 진단 기준

증상	설명
널리 퍼진 통증의 역사	신체의 좌우 반쪽에 통증이 있고, 허리 위쪽과 아래쪽에 통증이 널리 퍼져 있는 것으로 간주됩니다. 또한 축성 통증(경추 또는 전방 흉부 또는 흉추 또는 요추 통증).
손가락 촉진 시 18개 압통점 중 최소 11개에 통증이 있음	손가락 촉진 시 통증은 다음 18개 통증점 중 최소 11개에서 나타나야 합니다. 후두부: 각 측의 후두하근 부착 지점 하부 경추 부위: 횡격막 사이 공간의 앞쪽에 각 측면에 5, 6, 7개의 경추 척추가 있습니다. 승모근: 양쪽 상완 경계 중앙 견갑극상근: 삽입부, 견갑극 위, 양쪽 내측 경계 두 번째 갈비뼈: 두 번째 늑연골 접합부 영역, 이 접합부 바로 옆, 각 측면의 상부 표면 상완골의 외측 상과: 상과에서 양쪽 2cm 떨어진 곳 엉덩이: 양쪽 앞쪽 근육 접힘의 위쪽 바깥쪽 사분면 대퇴돌기: 각 측면의 대퇴돌기 돌출부 뒤쪽 무릎: 관절선에 가까운 양쪽 내측 지방 패드 부위

광범위한 통증이 최소 3개월 이상 지속되어야 합니다. 약 4kg의 중간 강도로 손가락 촉진을 시행해야 합니다. 압통점을 "양성"으로 간주하려면 환자가 촉진 시 통증을 느낀다고 여겨야 합니다. 압통점은 통증이 없다고 간주해서는 안 됩니다.

다른 류마티스 질환과 섬유근육통이 동반되는 것은 드물지 않으며, 섬유근육통을 배제하는 것은 아닙니다. 섬유근육통은 이러한 질환에 이차적으로 발생하는 것이 아니며, 동반 질환(류마티스 관절염이나 갑상선 기능 저하증 등)을 만족스럽게 치료하더라도 섬유근육통의 증상이나 압통점의 개수에 큰 변화가 없기 때문입니다. 일부 환자는 11개의 압통점이나 광범위한 통증을 섬유근육통의 진단 기준으로 삼지 않더라도, 섬유근육통의 다른 특징적인 소견을 보일 수 있습니다. 이러한 환자는 섬유근육통으로 진단받아야 합니다.

섬유근육통에서 근육 병리학적 증상이 없고 전반적인 과민증이 나타나는 것은 감각 정보의 비정상적인 처리를 포함한 중추 통증 구조의 병리학적 증상으로 설명됩니다.

미국 류마티스학회(American College of Rheumatology)의 진단 기준을 사용하여 섬유근육통을 진단하는 것은 어렵지 않습니다. 다른 질환에서도 유사한 증상이 나타날 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

섬유근육통의 감별진단

질병군	예시
자가면역/염증성 질환	측두동맥염, 다발성근염, 류마티스 관절염, 전신성 홍반 루푸스, 건조 증후군, 류마티스성 다발성근통
근골격계 질환	디스크 탈출, 아놀드-키아리 증후군, 척추관 협착증, 자세 장애, 하지 비대칭, 골관절염, 근성 통증 증후군
정신 질환	상황적 스트레스, 불안, 우울증, 외상 후 스트레스 장애
: 감염병	라임병, C형 간염
약리적 원인	스타틴
내분비 질환	갑상선 기능 저하증, 저부신 증후군, 뇌하수체 기능 저하증, 비타민 D 결핍증, 부갑상선 기능 항진증, 미토콘드리아 질환
신경계 질환	다발성 경화증, 다발신경병증
수면 장애	비회복성 수면, 주기적 사지 운동, 수면 무호흡증, 기면증을 포함한 특정 수면 장애

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섬유근육통 환자 관리 전략

섬유근육통 환자 관리는 다각적입니다. 가장 중요한 측면은 환자가 진찰실에 들어오는 첫 접촉부터 시작되는 긍정적이고 공감적인 태도, 진단에 대한 확고한 확신, 그리고 환자 교육입니다. 환자 교육에는 현재 알려진 생리적 기전에 대한 이해하기 쉬운 설명, 악화 요인(예: 불면증, 신체 활동 부족, 불안, 정신적 스트레스, 작업 요인, 단조로운 작업 시 사지의 규칙적인 사용)에 대한 논의, 그리고 질병이 염증성 또는 악성이 아니라는 안심시키는 것이 포함됩니다. 경험에 따르면 "경증 질환"과 같은 용어를 사용하면 심한 불편함과 지속적인 통증을 느끼는 환자에게 불쾌감을 주는 경우가 많습니다. 이해심을 보이는 태도를 보여야 합니다.

특히 강박 장애, 만성 스트레스, 우울증 환자의 경우 심리적 요인을 고려하는 것이 중요합니다. 정신과 의사의 진료가 필요한 환자는 극소수에 불과합니다. 가장 효과적인 방법은 인지행동치료, 물리치료, 체력 단련 운동을 포함하는 다학제적 접근으로, 심리 상태와 관계없이 다양한 증상을 보이는 모든 환자에게 적용됩니다.

규칙적인 신체 활동(피트니스 프로그램)의 긍정적이고 부인할 수 없는 효과는 입증되었습니다. 심한 통증이나 피로를 호소하는 환자는 몇 분으로 시작하여 점차 운동 시간을 늘려야 합니다. 신선한 공기를 마시며 걷는 것과 일부 환자에게는 수영이 더 적합한 신체 활동입니다. 섬유근육통 환자 24명과 대조군 48명을 대상으로 한 연구에서 섬유근육통이 골다공증의 위험 요인인 것으로 나타났습니다.

섬유근육통 환자의 경우 수면을 정상화하는 것이 중요하며, 삼환계 항우울제를 사용하여 취침 전 알코올과 카페인 함유 제품을 섭취하지 않도록 합니다. 졸피뎀을 취침 전 5~10mg 복용하면 수면에 도움이 됩니다. 클로나제팜을 저녁이나 취침 전에 0.5mg 복용하는 것이 하지불안증후군에 가장 적합합니다.

생체 피드백, 최면 요법, 전기 침술을 포함한 비약리적 치료법도 섬유근육통에 효과적입니다.

프레가발린은 섬유근육통 치료제로 FDA의 승인을 받았습니다. 이 권고는 프레가발린을 하루 300~450mg 복용하는 1,800명의 환자를 대상으로 한 이중맹검 대조 연구 결과를 바탕으로 합니다. 이 연구에서는 프레가발린 복용 후 통증이 감소하는 것으로 나타났지만, 그 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다.

SFM 치료를 위한 약물(Podell RN, 2007)

클래스/약물	증거 수준
삼환계 항우울제 암니트립틴 사이클로벤자프릴	에이 에이
세로토닌 수용체 길항제 하위 유형 3(5HT3) 트로피세트론 오단세테론	에이 안에
NMDA 수용체 길항제 케타민(정맥 주사용) 덱스트로메토르판	에이 와 함께
성장호르몬 유사체 주사형 성장 호르몬 피리도스티그민	안에 안에
노르에피네프린/세로토닌 재흡수 억제제 둘록세틴 밀나시프란 벤플락신	안에 안에 와 함께
항경련제/GABA 작용제 프레가발린 가바펜틴 옥시부티르산나트륨	안에 와 함께 안에
오피오이드 트라마돌 마약성 진통제	안에 와 함께
마취제 리도카인(정맥 주사)	안에
세로토닌 재흡수 억제제	안에
비스테로이드성 항염제 및 COX-2 억제제	와 함께
도파민 작용제 프라미펙솔 부프로피온	안에 와 함께
아세트아미노펜/타이레놀	와 함께
경직증 치료를 위한 약물 티자니딘 바클로펜	와 함께 와 함께

1% 리도카인 약 0.75ml 또는 1% 리도카인(0.05ml)과 트리암시놀론 디아세테이트(0.25ml)의 혼합물을 압통점에 국소 주사하는 것은 보조 요법으로 효과적인 경우가 많습니다. 증상이 가장 심한 부위 중 제한된 수(1~4개)에 27게이지 바늘을 사용하여 천천히 주사합니다. 환자는 24~48시간 동안 주사 부위에 체중을 실지 않도록 합니다. 또한 주사 후 염증을 예방하기 위해 몇 시간 동안 얼음찜질을 하는 것이 좋습니다.

섬유근육통 환자 치료는 노동 집약적인 기술이며 개별적인 접근이 필요합니다. 치료 과정 전체에서 효과가 만족스럽지 않을 경우, 각 환자에게 맞는 개별 치료 계획을 수립하기 위해 약물 용량을 조절하고 비약물적 방법과의 병용을 고려하는 것이 좋습니다.

피부 트리거 포인트

피부 트리거 존은 오랫동안 알려져 왔으며 침술에서 부분적 진단 및 치료에 사용되어 왔습니다. 피부 트리거 존 영역에서는 피부의 형태학적, 전기적, 기계적 특성의 변화가 발생합니다. 경험적으로 기계요법(마사지, 압박), 온도 효과, 침술, 파괴요법(해부)이 피부 트리거 존 제거에 효과적인 것으로 밝혀졌습니다. 현대 수기 의학은 피부 트리거 존의 진단 및 치료에 상당한 비중을 두고 있으며, 특히 굴리기, 굽히기, 스트레칭과 같은 기계요법을 중점적으로 다루고 있습니다.

본 연구 결과는 피부 유발 영역에 원발성 및 이차성 통각과민의 징후가 나타날 수 있음을 보여주었습니다. 피부 유발 영역에서 발생하는 변화는 기계감각 기관, 즉 파치니 소체의 기능 장애를 유발합니다. 이는 임상적으로 시각적으로 확인할 수 있는 형태학적 변화(팽창 변화, 반점)로 설명될 수 있습니다. 원발성 통각과민에서는 기계감각 기관의 기능 장애가 더욱 두드러집니다.

피부 트리거 존 치료는 "스트레칭" 및 "스트레칭" 방법이라고 불리는 수기 의학적 방법을 통해 가능합니다. 이러한 방법은 A. Kobesova와 K. Levit(2000)에 잘 설명되어 있습니다. 의사는 피부 트리거 존을 저항의 첫 번째 역치까지 스트레칭하고 그 힘으로 유지한 후 조직이 이완될 때까지 기다립니다. 이 방법은 매우 효과적이지만, 각 피부 트리거 존당 최대 10분에 달하는 상당한 시간과 반복적인 치료가 필요합니다.

J. Trawell, D. Simons가 제안한 냉각제를 이용한 관개 방법도 피부의 염증 유발 부위를 줄이는 데 도움이 되지만, 냉각제를 이용한 관개 후에는 뜨거운 습포를 해야 하고, 반복적인 치료 세션을 거쳐야 하기 때문에 노동 집약적입니다.

5% 리도카인 겔을 사용한 경피 치료 시스템을 사용하면 최소한의 시간 투자로 피부 자극 부위를 높은 효율로 치료할 수 있습니다. 위대한 AV 비슈네프스키는 국소 마취제(노보카인)의 긍정적 효과에 대해 저술했습니다. 현재 국소 마취제의 긍정적 효과는 여러 가지 형태로 입증되었습니다.

수기 치료는 환자당 소요되는 시간 측면에서 매우 비쌉니다. 대안으로 젤이나 연고 형태의 국소 마취제를 사용할 수 있습니다.