감염성 심내막염 치료

감염성 심내막염 치료는 장기간의 항균 요법으로 이루어집니다. 판막 장치의 생체역학을 저해하거나 내성균이 있는 합병증의 경우 수술이 필요할 수 있습니다. 일반적으로 항생제는 정맥 주사로 투여됩니다. 치료 기간이 2~8주이므로 정맥 주사는 외래 환자를 대상으로 시행하는 경우가 많습니다.

괴사 조직의 외과적 절제, 농양 배액, 이물질 및 감염된 장치 제거 등 균혈증의 모든 원인을 적극적으로 해결해야 합니다. 정맥 카테터(특히 중심 정맥 카테터)는 교체해야 합니다. 새로 삽입된 중심 정맥 카테터 환자에게 심내막염이 발생하면 카테터를 제거해야 합니다. 카테터 및 기타 장치에 존재하는 미생물은 항균제 치료에 반응하지 않아 치료 실패 또는 재발로 이어질 가능성이 높습니다. 간헐적 볼루스 투여 대신 연속 주입을 사용하는 경우, 주입 간격을 너무 길게 하지 않아야 합니다.

감염성 심내막염에 대한 항균 치료 요법

약물과 용량은 미생물과 항균 요법에 대한 내성에 따라 달라집니다. 미생물을 확인하기 전 초기 치료는 모든 가능한 병원균을 포괄하는 광범위 항생제로 수행됩니다. 일반적으로 정맥 주사 약물을 투여하지 않는 선천성 판막 환자는 암피실린 500mg/h를 지속적으로 정맥 주사하고, 나프실린 2g을 4시간마다 정맥 주사하고, 젠타마이신 1mg/kg을 8시간마다 정맥 주사합니다. 인공 판막 환자는 반코마이신 15mg/kg을 12시간마다 정맥 주사하고, 젠타마이신 1mg/kg을 8시간마다 정맥 주사하고, 리팜핀 300mg을 8시간마다 경구 투여합니다. 정맥 주사 약물을 투여하는 환자는 나프실린 2g을 4시간마다 정맥 주사합니다. 모든 요법에서 페니실린 알레르기가 있는 환자는 반코마이신 15mg/kg을 12시간마다 정맥 주사해야 합니다. 정맥 약물 주입자는 종종 약물을 잘 따르지 않고, 약물 복용을 지속하며, 빠르게 퇴원하는 경향이 있습니다. 이러한 환자는 단기간의 정맥 주사 또는 (덜 선호되는) 경구 약물로 치료할 수 있습니다. 메티실린 감수성 황색 포도상구균 (MSA)으로 인한 우측 심내막염의 경우, 나프실린 2g을 4시간마다 정맥 주사하고, 겐타마이신 1mg/kg을 8시간마다 2주 동안 정맥 주사하는 것이 효과적이며, 경구 시프로플록사신 750mg을 1일 2회 투여하고, 경구 리팜핀 300mg을 1일 2회 투여하는 것도 효과적입니다. 좌측 심내막염은 2주 치료 과정에 반응하지 않습니다.

심내막염에 대한 항생제 요법

미생물	약물 / 성인 복용량	약물 / 페니딜린 약물에 알레르기가 있는 성인을 위한 복용량
페니실린에 민감한 연쇄상구균 (페니실린 G MIC < 0.1 μg/ml)에는 대부분의 S. viridans가 포함됩니다.	벤질페니실린(멸균 페니실린 G 나트륨염) 1일 1,200만~1,800만 단위를 정맥 주사로 연속 투여하거나 4주 동안 4시간마다 2~300만 단위를 투여하거나, 환자가 동시에 겐타마이신 1mg/kg*을 정맥 주사(최대 80mg)로 8시간마다 투여받는 경우 2주 동안 투여	세프트리악손 2g을 1일 1회 4주 동안 정맥 주사하거나, 겐타마이신 1mg/kg*을 8시간마다 정맥 주사(최대 80mg)하는 경우 2주 동안 동일한 용량을 투여합니다. 약물은 중심 정맥 카테터를 통해 투여합니다(외래 환자 투여 가능). 환자는 페니실린 계열 약물에 대한 아나필락시스가 없어야 합니다. 반코마이신 15mg/kg을 12시간마다 4주 동안 정맥 주사합니다.
페니실린에 비교적 내성이 있는 연쇄상구균(MIC 페니실린 G > 0.1 μg/ml)에는 엔테로코쿠스 및 기타 연쇄상구균 균주가 포함됩니다.	젠타마이신 1mg/kg* 정맥주사 8시간마다 + 벤질페니실린(멸균 페니실린 G 나트륨염) 18-30백만 단위/일 정맥주사 또는 암피실린 12g/일 정맥주사 지속 또는 2g/4시간마다 4-6주간 투여 ++	페니실린에 대한 감작 감소. 반코마이신 15mg/kg IV(최대 1g)를 12시간마다 투여하고, 겐타마이신 1mg/kg*을 4~6주 동안 8시간마다 IV 투여합니다.
폐렴구균 또는 A군 연쇄구균	미생물이 페니실린에 감수성이 있는 경우, 벤질페니실린(페니실린 G 나트륨염 멸균)을 4주 동안 하루 1,200만~1,800만 IU씩 정맥 주사합니다. 페니실린 G MIC > 2mcg/ml를 가진 폐렴구균에 대해 4주 동안 12시간마다 반코마이신 15mg/kg 정맥 투여	페니실린에 대한 아나필락시스 병력이 없는 경우, 중심 정맥 카테터를 통해 4주 동안 하루 한 번 세프트리아손 2g을 정맥 주사합니다(외래 환자를 대상으로 사용 가능). 반코마이신 15mg/kg 정맥주사 4주간 12시간마다
옥사실린과 나프실린에 내성을 가진 황색포도상구균 균주	반코마이신 15mg/kg 정맥주사(12시간마다) - 원래 판막이 영향을 받는 경우 이 항생제만 추가, 젠타마이신 1mg/kg* 정맥주사(2주 동안 8시간마다), 리팜피신 경구 투여(보철 판막이 영향을 받는 경우 6-8주 동안 8시간마다)
NACEK 그룹의 미생물	세프트리아손 2g을 4주간 하루 한 번 정맥 주사합니다. 암피실린 12g/일을 지속적으로 정맥 투여하거나 2g을 4시간마다 투여하고 겐타마이신 1mg/kg*을 4주 동안 8시간마다 정맥 투여합니다.	세프트리악손 2g을 1일 1회 4주 동안 정맥 주사하거나, 겐타마이신 1mg/kg*을 8시간마다 정맥 주사(최대 80mg)하는 경우 2주 동안 투여합니다. 환자는 페니실린에 대한 아나필락시스 병력이 없어야 합니다.
장내 세균군	감수성이 입증된 경우 B-락탐 항생제(예: 세프트리아손 2g 정맥 주사 12-24시간 또는 세프타지딤 2g 정맥 주사 8시간)와 아미노글리코사이드(예: 겐타마이신 2mg/kg* 정맥 주사 8시간)를 4-6주 동안 투여합니다.
녹농균	세프타지딤 2g 정맥 주사 q8h 또는 세페핌 2g 정맥 주사 q8h 또는 이미페넴 500mg 정맥 주사 q6h + 토브라마이신 2.5mg/kg q8h 6-8주간; 아미카신 5mg/kg q12h는 박테리아가 민감한 경우 토브라마이신을 대체합니다.	세프타지딤 2g 정맥 주사 q8h 또는 세페핌 2g 정맥 주사 q8h + 토브라마이신 2.5mg/kg q8h 6-8주간; 박테리아가 카미카신에만 민감한 경우 아미카신 5mg/kg q12h가 토브라마이신을 대체합니다.
페니실린 내성 황색포도상구균 균주	좌측 선천성 판막이 손상된 환자의 경우: 4~6주 동안 4시간마다 옥사실린 또는 나프실린 2g을 정맥 주사합니다. 우측 선천성 판막 손상 환자의 경우: 2~4주 동안 4시간마다 옥사실린 또는 나프실린 2g 정맥 투여 및 2주 동안 8시간마다 겐타마이신 1mg/kg* 정맥 투여 인공 판막이 있는 환자의 경우: 6~8주 동안 4시간마다 옥사실린 또는 나프실린 2g을 정맥 투여하고, 2주 동안 8시간마다 겐타마이신 1mg/kg*을 정맥 투여하고, 6~8주 동안 8시간마다 리팜피신 300mg을 경구 투여합니다.	포도상구균이 옥사실린 또는 나프실린에 감수성이 있고 페니실린에 대한 아나필락시스 병력이 없는 경우, 세파졸린 2g을 4-6주 동안 8시간마다 정맥 투여합니다. 세파졸린 2g을 2-4주 동안 8시간마다 정맥 투여하고, 겐타마이신 1mg/kg*을 2주 동안 8시간마다 정맥 투여합니다. 세파졸린 2g을 4~6주 동안 8시간마다 정맥 투여하고, 젠타마이신 1mg/kg*을 2주 동안 8시간마다 정맥 투여하고, 리팜피신 300mg을 6~8주 동안 8시간마다 경구 투여합니다. 반코마이신 15mg/kg 정맥주사(12시간마다) - 원래 판막이 영향을 받는 경우 이 항생제만 추가, 젠타마이신 1mg/kg* 정맥주사(2주 동안 8시간마다), 리팜피신 경구 투여(보철 판막이 영향을 받는 경우 4-6주 동안 8시간마다)

* 환자가 비만인 경우 실제 체중이 아닌 이상적인 체중을 계산하십시오. 반코마이신을 처방할 때, 24시간 내 2g을 초과하는 용량을 사용하는 경우 혈청 내 농도를 모니터링해야 합니다. ⁺⁺ 장구균성 심내막염이 3개월 이상 지속되고 큰 증식이나 인공 판막에 증식을 유발하는 경우, 6주 이상 치료를 시행해야 합니다. 일부 임상의는 선천성 판막 환자에게 3~5일 동안 8시간마다 겐타마이신 1mg/kg을 정맥 투여합니다.

판막 병리학에 대한 심장 수술

수술적 치료(치유적 제거, 판막 수리 또는 교체)는 종종 농양, 항균 요법(지속적으로 양성 혈액 배양이나 재발성 색전증)에도 불구하고 지속적인 감염, 심각한 판막 역류의 경우 적응됩니다.

수술적 개입 시기는 임상적 판단이 필요합니다. 교정 가능한 병변으로 인한 심부전이 악화되는 경우(특히 황색포도상구균, 그람음성균 또는 진균 감염), 24~72시간의 항균 치료 후 즉시 수술적 치료가 필요할 수 있습니다. 인공 판막 환자의 경우, 다음과 같은 상황에서 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.

• TTE는 판막 틈이나 판막 주변 농양의 존재를 보여줍니다.
• 판막 기능 장애는 심부전을 유발합니다.
• 반복적인 색전증이 발견되었습니다.
• 이 감염은 항생제 내성 미생물로 인해 발생합니다.

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감염성 심내막염 치료에 대한 반응

페니실린 감수성 연쇄상구균 심내막염 환자는 초기 치료 후 대개 상태가 호전되고 3~7일 이내에 열이 소실됩니다. 감염 이외의 다른 원인(예: 약물 알레르기, 정맥염, 색전성 경색)으로 인해 열이 지속될 수 있습니다. 포도상구균 심내막염 환자는 일반적으로 치료에 더 느리게 반응합니다.

대부분의 경우 4주 이내에 재발합니다. 경우에 따라 반복적인 항생제 치료가 효과적이지만, 다른 경우에는 감염성 심내막염 수술적 치료가 필요합니다. 인공 판막이 없는 환자의 경우 6주 후 심내막염이 재발하는 것은 재발보다는 새로운 감염으로 인한 경우가 많습니다. 성공적인 항생제 치료 후에도 무균성 색전증과 판막 파열이 최대 1년까지 발생할 수 있습니다.

감염성 심내막염 예방

감염성 심내막염 고위험군 및 중위험군 환자에게는 균혈증 및 후속 감염성 심내막염과 관련된 시술 전 항균제 예방 투여가 권장됩니다. 대부분의 경우, 시술 직전에 1회 투여하는 것이 효과적입니다.