흉통의 원인

흉통의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 근골격계 질환: 늑연골염, 갈비뼈 골절
• 심혈관 질환: 심장 혈관의 죽상경화증으로 인한 심장 허혈; 불안정/안정 협심증; 관상동맥 경련(협심증)으로 인한 심장 허혈; 승모판 탈출 증후군; 심장 부정맥; 심낭염.
• 위장관 질환: 위식도 역류, 식도 경련, 위궤양 및 십이지장 궤양, 담낭 질환
• 불안 상태: 막연한 불안이나 "스트레스", 공황 장애;
• 폐질환: 흉막통, 급성 기관지염, 폐렴
• 신경계 질환
• 비정상적인, 특정적인 또는 비정형적인 흉통.

흉통은 특정 연령대에 국한되지 않으며, 어린이보다 성인에게 더 흔합니다. 65세 이상 성인에서 가장 높은 비율을 보이며, 45세에서 65세 사이의 남성 환자가 그 뒤를 따릅니다.

연령 및 성별에 따른 진단 빈도

바닥	연령대(세)	가장 흔한 진단
남자들	18-24	1. 위식도 역류
		2. 흉벽 근육통
	2&44	1. 위식도 역류
		2. 흉벽 근육통
		3. 늑연골염
	45-64	1. 협심증, 불안정 협심증, 심근경색
		2. 흉벽 근육통
		3. "비정형적인" 흉통
	65세 이상	1. 흉벽 근육 통증
		2. "비정형적인" 흉통 또는 관상동맥 질환
여성	18-24	1. 늑연골염
		2. 불안/스트레스
	25-44	1. 흉벽 근육 통증
		2. 늑연골염
		3. "비정형적인" 흉통
		4. 위식도 역류
	45-64	1. 협심증, 불안정 협심증, 심근경색
		2. "비정형적인" 흉통
		3. 흉벽 근육 통증
	65세 이상	1. 협심증, 불안정 협심증, 심근경색
		2. 흉벽 근육통
		3. "비정형적인" 흉통 또는 늑연골염

통증을 초기 해석할 때 의사의 입장은 통증을 특정 장기의 병리와 연결하려 할 때 더욱 어렵습니다. 지난 세기 임상의들의 관찰은 통증의 병인에 대한 가정을 형성하는 데 도움이 되었습니다. 통증 발작이 특별한 이유 없이 발생했다가 저절로 멈춘다면, 그 통증은 아마도 기능적일 것입니다. 흉통에 대한 상세한 분석을 다룬 연구는 거의 없으며, 제시된 통증 분류도 완벽과는 거리가 멉니다. 이러한 단점은 환자의 감각을 분석하는 데 객관적인 어려움이 있기 때문입니다.

흉통을 해석하는 데 어려움이 있는 또 다른 이유는 특정 흉부 기관이나 근골격 구조의 병리학적 소견이 발견되었다고 해서 그것이 통증의 근원이라는 것을 의미하지 않기 때문입니다. 다시 말해, 질병이 발견되었다고 해서 통증의 원인이 정확하게 결정되었다는 것을 의미하지는 않습니다.

흉통 환자를 평가할 때, 의사는 통증의 잠재적 원인에 대한 모든 관련 가능성을 검토하고, 언제 중재가 필요한지 판단하며, 사실상 무한한 수의 진단 및 치료 전략 중에서 선택해야 합니다. 이 모든 과정은 생명을 위협하는 질병에 시달리는 환자들이 겪는 고통에 대응하는 동시에 이루어져야 합니다. 흉통은 심리적, 병리적, 심리사회적 요인들이 복잡하게 얽혀 발생하는 경우가 많기 때문에 진단의 어려움은 더욱 복잡해집니다. 이로 인해 흉통은 1차 진료에서 흔히 발생하는 문제입니다.

흉통을 고려할 때 (최소한) 다음 다섯 가지 요소를 고려해야 합니다. 유발 요인, 통증 발작의 특징, 통증 발작의 지속 시간, 통증 자체의 특징, 통증을 완화하는 요인.

가슴 통증을 유발하는 다양한 이유가 있으며, 통증 증후군은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.

그룹화에 대한 접근 방식은 다양하지만 주로 질병 분류학이나 기관 원리에 기초합니다.

일반적으로 다음 6개 그룹을 구분할 수 있습니다.

1. 심장 질환으로 인한 통증(소위 심장 통증). 이러한 통증은 관상동맥 손상이나 기능 장애, 즉 관상동맥 통증의 결과일 수 있습니다. "관상동맥 성분"은 비관상동맥 통증의 발생에 관여하지 않습니다. 앞으로는 "심장 통증 증후군", "심장 통증"이라는 용어를 사용하면서 이러한 용어들이 특정 심장 질환과의 연관성을 이해하는 데 집중할 것입니다.
2. 대동맥, 폐동맥 및 그 가지 등 대혈관의 병리로 인한 통증입니다.
3. 기관지폐기관 및 흉막의 병리로 인해 발생하는 통증입니다.
4. 척추, 앞쪽 가슴벽, 어깨 띠 근육의 병리와 관련된 통증입니다.
5. 종격동 기관의 병리로 인한 통증.
6. 복부 장기 질환이나 횡격막 병리와 관련된 통증입니다.

통증은 급성 통증과 만성 통증으로 나뉘며, 명확한 원인이 있는 통증과 명확한 원인이 없는 통증, "위험하지 않은" 통증, 그리고 생명을 위협하는 질환의 징후인 통증으로 구분됩니다. 당연히 통증이 위험한지 아닌지 먼저 판단하는 것이 중요합니다. "위험한" 통증에는 모든 유형의 협심증(관상동맥) 통증, 폐색전증(PE), 박리성 대동맥류, 자발성 기흉과 관련된 통증이 포함됩니다. "위험하지 않은" 통증에는 늑간근, 신경, 그리고 흉부의 골-연골 형성과 관련된 통증이 포함됩니다. "위험한" 통증은 갑작스럽게 발생한 심각한 질환이나 심장 또는 호흡 기능 장애를 동반하며, 이는 가능한 질병의 범위를 즉시 좁힐 수 있게 해줍니다(급성 심근경색, PE, 박리성 대동맥류, 자발성 기흉).

생명을 위협하는 급성 흉통의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 심장과: 급성 또는 불안정 협심증, 심근경색, 박리성 대동맥류
• 폐: 폐색전증;긴장성 기흉.

환자의 정기적인 신체 검진을 통해 최소한의 기기적 검사(정기적인 심전도 및 X선 검사)를 통해 흉통을 정확하게 진단할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 통증의 원인을 초기에 잘못 판단하고 환자 검진 시간을 늘리는 것은 종종 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

흉통의 원인을 파악하기 위한 병력 및 신체 검사 소견

병력 데이터	진단 범주
	마음	위장관	근골격계
소인 요인	남성. 흡연. 고혈압. 고지혈증. 심근경색 가족력.	흡연. 음주.	신체 활동. 새로운 활동. 학대. 반복적인 행동.
통증 발작의 특징	긴장이나 정서적 스트레스 수준이 높을 때	식사 후 및/또는 공복 시	활동 중 또는 활동 후
통증의 지속 시간	분	몇 분에서 몇 시간까지	몇 시간에서 며칠까지
통증의 특징	압력 또는 "타는"	압박감이나 지루한 통증	급성, 국소, 운동 유발
요인들, 촬영 통증	나머지. 설하 니트로제	먹는 것. 제산제. 항히스타민제.	휴식. 진통제. 비스테로이드성 항염증제
지원 데이터	협심증 발작 중에는 리듬 장애나 소음이 발생할 수 있습니다.	상복부 통증	척추주위점, 늑간신경이 나오는 곳의 촉진 시 통증, 골막의 통증

심통(비협심증성 통증). 심장 질환으로 인한 심통은 매우 흔합니다. 이 통증군은 그 기원, 의미, 그리고 인구 이환율 구조에서 차지하는 위치가 매우 다양합니다. 이러한 통증의 원인과 병인은 매우 다양합니다. 심통이 발생하는 질병이나 질환은 다음과 같습니다.

1. 1차 또는 2차 심혈관 기능 장애 - 신경증 유형의 심혈관 증후군 또는 신경순환성 디스토니아라고 합니다.
2. 심낭질환.
3. 심근의 염증성 질환.
4. 심장근이영양실조(빈혈, 진행성 근이영양실조, 알코올 중독, 비타민 결핍 또는 기아, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 카테콜아민 효과).

일반적으로 비협심증성 통증은 관상동맥 부전을 동반하지 않고 허혈이나 심근 괴사로 이어지지 않으므로 양성입니다. 그러나 기능 장애로 인해 생물학적 활성 물질(카테콜아민) 수치가 (대개 단기적으로) 증가한 환자의 경우, 허혈 가능성이 여전히 존재합니다.

신경증성 흉통. 신경증 또는 신경순환성 근긴장이상(식물성-혈관성 근긴장이상)의 증상 중 하나인 심장 부위의 통증 감각에 대해 이야기하고 있습니다. 이러한 통증은 일반적으로 쑤시거나 찌르는 듯한 통증으로, 강도가 다양하며, 때로는 오래 지속되거나(몇 시간, 며칠) 반대로 매우 짧고 순간적이며 찌르는 듯한 통증을 동반합니다. 이러한 통증의 국소화는 매우 다양하며, 항상 일정한 것은 아니며, 흉골 부위 뒤쪽에 나타나는 경우는 거의 없습니다. 통증은 신체 활동 시 심해질 수 있지만, 일반적으로 정신감정적 스트레스나 피로와 함께 나타나며, 니트로글리세린의 명확한 효과 없이 안정 시에도 완화되지 않고, 때로는 오히려 움직일 때 호전되는 경우도 있습니다. 진단 시 신경증 상태, 식물인간 상태(발한, 피부묘기증, 아열 상태, 맥박 및 혈압 변동)의 징후, 그리고 주로 여성인 환자의 젊거나 중년의 연령이 고려됩니다. 이러한 환자들은 피로 증가, 신체 활동 내성 감소, 불안, 우울증, 공포증, 맥박 및 혈압 변동을 경험합니다. 주관적인 질환의 심각성과는 달리, 다양한 추가 방법을 포함한 객관적인 연구에서는 특정 병리학적 소견을 발견하지 못합니다.

때때로 이러한 신경증적 증상들 중 소위 과호흡 증후군이 나타납니다. 이 증후군은 호흡 운동의 수의적 또는 비자발적 가속 및 심화, 즉 빈맥으로 나타나며, 이는 바람직하지 않은 정신-정서적 영향과 연관되어 발생합니다. 이 경우, 호흡성 알칼리증으로 인한 흉통, 이상 감각, 사지 근육 경련이 발생할 수 있습니다. 과호흡이 심근의 산소 소비 감소로 이어지고 통증 및 심전도 변화를 동반한 관상동맥 경련을 유발할 수 있다는 관찰 결과(완전히 확인되지는 않음)가 있습니다. 식물성 혈관성 근긴장이상 환자의 신체 활동 검사 중 과호흡이 심장 부위 통증의 원인이 될 수 있습니다.

이 증후군을 진단하기 위해 유도 과호흡 검사를 시행합니다. 환자에게 분당 30~40회씩 3~5분 동안 또는 환자의 일반적인 증상(흉통, 두통, 현기증, 호흡곤란, 때로는 반쯤 실신)이 나타날 때까지 더 깊게 숨을 쉬도록 합니다. 검사 중 또는 검사 완료 후 3~8분 후에 이러한 증상이 나타나면 다른 통증 원인을 배제하고 매우 확실한 진단적 가치가 있습니다.

일부 환자의 경우, 과호흡과 함께 공기연하증이 동반될 수 있으며, 위 팽창으로 인해 상복부 상부에 통증이나 무거움이 나타날 수 있습니다. 이러한 통증은 흉골 뒤, 목과 왼쪽 견갑골 부위까지 퍼져 협심증을 유발할 수 있습니다. 이러한 통증은 복와위 자세에서 심호흡 시 상복부 압박이 증가할수록 심해지고, 트림 시 감소합니다. 타진 결과, 심장이 완전히 둔감해진 부위에 고막염을 포함한 트라우베 공간(Traube space)의 확장이 관찰되며, 투시 검사에서 위방광의 비대가 관찰됩니다. 가스로 인한 결장 좌측 각의 팽창과 함께 유사한 통증이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 통증은 종종 변비와 관련이 있으며 배변 후 완화됩니다. 일반적으로 자세한 병력 청취를 통해 통증의 정확한 원인을 파악할 수 있습니다.

신경순환 디스토니아에서 심장 통증 감각의 병인은 불분명한데, 이는 협심증과 달리 임상 및 실험에서 실험적 재현 및 확인이 불가능하기 때문입니다. 아마도 이러한 상황과 관련하여, 많은 연구자들이 신경순환 디스토니아에서 심장 통증의 존재에 대해 의문을 제기하는 것 같습니다. 이러한 경향은 의학에서 정신신체학을 연구하는 사람들에게서 가장 흔하게 나타납니다. 그들의 견해에 따르면, 우리는 정신감정적 장애가 통증으로 전환되는 과정에 대해 이야기하고 있습니다.

신경증 상태에서 심통의 기원은 피질-장기 이론으로도 설명될 수 있는데, 이 이론에 따르면 심장의 식물 기관이 자극되면 중추신경계에 병적인 우성 신경이 발생하여 악순환이 형성된다. 신경순환 디스토니아에서 심통은 과도한 부신 자극으로 인한 심근 대사 장애의 결과로 발생한다고 추정할 만한 근거가 있다. 이 경우 세포 내 칼륨 함량 감소, 탈수소화 과정 활성화, 젖산 수치 증가, 그리고 심근의 산소 요구량 증가가 관찰된다. 고젖산혈증은 신경순환 디스토니아에서 잘 입증된 사실이다.

심장 부위의 통증 감각과 정서적 영향 사이의 밀접한 연관성을 시사하는 임상 관찰 결과는 카테콜아민이 통증 유발 요인으로서의 역할을 확인시켜 줍니다. 이러한 주장은 신경순환성 근긴장이상 환자에게 이사드린을 정맥 투여했을 때 심장통 유형의 심장 부위에 통증이 유발된다는 사실에 의해 뒷받침됩니다. 카테콜아민 자극은 과호흡 검사에 의한 심장통 유발과 신경순환성 근긴장이상 환자의 호흡기 질환이 최고조에 달했을 때 발생하는 것을 설명할 수 있는 것으로 보입니다. 이러한 기전은 과호흡을 제거하기 위한 호흡 운동으로 심장통을 치료한 긍정적인 결과를 통해서도 확인될 수 있습니다. 신경순환성 근긴장이상 환자에서 심장 통증 증후군의 형성 및 유지에 일정 역할을 하는 것은 흉벽 전벽 근육 부위의 통각과민 영역에서 척수의 해당 분절로 전달되는 병적인 자극의 흐름이며, "게이트" 이론에 따르면 이 부분에서 합산 현상이 발생합니다. 이 경우, 자극의 역류가 관찰되어 흉부 교감신경절의 자극을 유발합니다. 물론, 식물성 혈관성 근긴장이상증에서 통증 민감도의 낮은 역치 또한 중요합니다.

미세순환 장애, 혈액 유변학적 특성 변화, 키닌-칼리크레인 시스템의 활성 증가와 같은 요인들이 통증 발생에 영향을 미칠 수 있지만, 아직 충분히 연구되지는 않았습니다. 중증 식물성 혈관성 근긴장이상이 장기간 지속될 경우, 관상동맥 연축으로 인해 통증이 유발되는 관상동맥 심장 질환으로 발전할 가능성이 있습니다. 관상동맥 연축이 없는 확진 관상동맥 심장 질환 환자군을 대상으로 한 표적 연구에서, 이들 모두 과거에 중증 신경순환성 근긴장이상을 앓았던 것으로 밝혀졌습니다.

식물성 혈관성 디스토니아 외에도 심장통증은 다른 질병에서도 관찰되지만 통증은 덜 심하고 일반적으로 질병의 임상적 증상으로 나타나지 않습니다.

심낭에는 민감한 신경 종말이 존재하기 때문에 심낭 병변 통증의 원인은 매우 명확합니다. 더욱이, 심낭의 특정 부위 자극은 통증의 국소화에 차이를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 예를 들어, 우측 심낭 자극은 우측 쇄골 중앙선을 따라 통증을 유발하고, 좌심실 부위 심낭 자극은 좌측 어깨 안쪽 표면을 따라 퍼지는 통증을 동반합니다.

다양한 원인의 심근염 통증은 매우 흔한 증상입니다. 통증의 강도는 보통 낮지만, 20%의 경우 관상동맥 심장 질환으로 인한 통증과 감별해야 합니다. 심근염 통증은 심외막에 위치한 신경 종말의 자극과 심근의 염증성 부종(급성기)과 관련이 있는 것으로 추정됩니다.

다양한 원인의 심근 이영양증에서 통증의 원인은 더욱 불확실합니다. 아마도 통증 증후군은 심근 대사 장애로 인해 발생할 것입니다. NR Paleev 외(1982)가 설득력 있게 제시한 국소 조직 호르몬이라는 개념 또한 통증의 원인을 밝혀낼 수 있습니다. 일부 심근 이영양증(빈혈이나 만성 일산화탄소 중독으로 인한)에서는 통증의 원인이 복합적일 수 있으며, 특히 허혈성(관상동맥) 통증이 매우 중요합니다.

심근 비대(폐동맥 고혈압 또는 전신 고혈압, 판막 심장 결함) 환자와 원발성 심근병증(비대성 및 확장성) 환자의 통증 원인에 대한 분석이 필요합니다. 이러한 질환들은 공식적으로 관상동맥의 변화가 없는 상태에서 심근의 산소 요구량 증가로 인한 협심증(소위 비관상동맥성 형태)의 두 번째 항목에 언급됩니다. 그러나 이러한 병리학적 상태에서는 여러 경우에서 불리한 혈역학적 요인이 발생하여 상대적인 심근 허혈을 유발합니다. 대동맥판막 부전에서 관찰되는 협심증 유형의 통증은 무엇보다도 낮은 이완기 혈압, 그리고 결과적으로 낮은 관상동맥 관류(관상동맥 혈류는 이완기에 발생함)에 기인하는 것으로 여겨집니다.

대동맥판 협착증이나 특발성 심근비대증에서 통증은 심근내압의 현저한 증가로 인한 심내막하 부위의 관상동맥 순환 장애와 관련이 있습니다. 이러한 질환에서 나타나는 모든 통증 감각은 대사적 또는 혈역학적으로 조건화된 협심증으로 정의될 수 있습니다. 이러한 통증은 관상동맥 심장 질환과 공식적으로 연관되어 있지는 않지만, 작은 국소성 괴사 발생 가능성을 염두에 두어야 합니다. 또한, 이러한 통증의 특징은 전형적인 발작이 나타날 수 있지만, 전형적인 협심증과는 일치하지 않는 경우가 많습니다. 후자의 경우, 관상동맥 심장 질환과의 감별 진단이 특히 어렵습니다.

흉통의 비관상동맥적 원인을 발견한 모든 사례에서, 그 원인이 관상동맥 심장질환의 동시적 존재와 전혀 모순되지 않는다는 점을 고려해야 하며, 따라서 관상동맥 심장질환을 배제하거나 확인하기 위해 환자를 검사해야 합니다.

기관지폐기관과 흉막의 병리로 인한 흉통입니다. 통증은 급성 및 만성 질환 모두에서 발생하는 다양한 폐 질환과 함께 나타나는 경우가 많습니다. 그러나 일반적으로 주요 임상 증후군은 아니며 비교적 쉽게 감별할 수 있습니다.

통증의 근원은 두정엽 흉막입니다. 두정엽 흉막에 위치한 통증 수용체에서 나오는 구심성 섬유는 늑간신경의 일부로 전달되므로 통증은 흉부의 환부에 명확하게 국한됩니다. 또 다른 통증의 근원은 큰 기관지의 점막입니다(기관지경 검사에서 잘 입증됨). 큰 기관지와 기관에서 나오는 구심성 섬유는 미주신경의 일부로 전달됩니다. 작은 기관지와 폐 실질의 점막에는 통증 수용체가 없는 것으로 추정되므로, 이러한 기관의 원발 병변에서 나타나는 통증은 병리학적 과정(폐렴이나 종양)이 두정엽 흉막에 도달하거나 큰 기관지로 퍼질 때만 나타납니다. 가장 심한 통증은 폐 조직이 파괴될 때 나타나며, 때로는 강도가 강해집니다.

통증의 양상은 어느 정도 그 원인에 따라 달라집니다. 두정엽 흉막 병변의 통증은 대개 찌르는 듯한 통증이며, 기침과 심호흡과 함께 나타납니다. 둔통은 종격동 흉막이 늘어남과 관련이 있습니다. 호흡, 팔과 어깨의 움직임에 따라 심해지는 지속적인 통증은 흉부 종양의 성장을 시사할 수 있습니다.

폐-흉막 통증의 가장 흔한 원인은 폐렴, 폐농양, 기관지 및 흉막 종양, 흉막염입니다. 폐렴과 관련된 통증의 경우, 건성 또는 삼출성 흉막염, 폐 천명, 흉막 마찰음이 청진 시 확인될 수 있습니다.

성인의 중증 폐렴은 다음과 같은 임상 증상을 보입니다.

• 중등도 또는 심각한 호흡 억제
• 39.5 °C 이상의 온도
• 착란;
• 호흡수 - 분당 30회 이상
• 맥박은 분당 120회 이상입니다.
• 수축기 혈압이 90 mmHg 미만
• 이완기 혈압이 60 mmHg 미만
• 청색증
• 60세 이상 - 특징: 합류성 폐렴, 동반되는 중증 질환(당뇨, 심부전, 간질)이 있는 경우 더욱 심각함.

참고! 중증 폐렴 증상이 있는 모든 환자는 즉시 병원으로 이송되어야 합니다! 병원 이송:

• 심각한 형태의 폐렴
• 사회경제적으로 불리한 환경에서 자란 폐렴 환자 또는 집에서 의사의 지시를 따를 가능성이 낮은 환자, 의료 시설에서 매우 멀리 떨어진 곳에 사는 환자
• 다른 질병과 함께 나타나는 폐렴
• 비정형 폐렴 의심
• 치료에 긍정적인 반응을 보이지 않는 환자.

소아 폐렴은 다음과 같이 설명됩니다.

• 어린아이(2개월~5세)가 가슴의 늑간 공간이 수축되고 청색증을 보이며 물을 마실 수 없는 것도 심각한 폐렴의 징후이며, 긴급히 병원으로 이송해야 합니다.
• 폐렴과 기관지염을 구별하는 것이 필요합니다. 폐렴의 경우 가장 중요한 징후는 호흡곤란입니다.

흉막 병변의 통증은 급성 늑간 근염이나 늑간 근육 외상의 통증과 거의 차이가 없습니다. 자발성 기흉에서는 기관지폐장치 손상과 관련된 급성 참을 수 없는 흉통이 관찰됩니다.

흉통은 그 모호함과 고립성으로 인해 해석하기 어려운데, 기관지성 폐암 초기 단계에서 관찰됩니다. 가장 극심한 통증은 폐암의 정점 국소화에서 나타나는데, CVII 및 ThI 신경의 공통줄기와 상완신경총 손상이 거의 필연적이고 빠르게 발생합니다. 통증은 주로 상완신경총에 국한되며 팔 바깥쪽 표면을 따라 방사됩니다. 호너 증후군(동공 축소, 안검하수, 안구함몰)은 종종 환측에서 발생합니다.

종격동 암 진단 시에도 통증 증후군이 발생할 수 있습니다. 이는 신경줄기와 신경총이 압박되어 어깨, 상지, 흉부에 급성 신경통을 유발할 때 발생합니다. 이러한 통증은 협심증, 심근경색, 신경통, 신경총염으로 오진되는 원인이 됩니다.

허혈성 심장 질환으로 인한 흉막 및 기관지폐장치 손상으로 인한 통증의 감별 진단은 기저 질환의 양상이 불분명하고 통증이 두드러지는 경우에 필요합니다. 또한, (특히 급성 참을 수 없는 통증의 경우) 폐색전증이나 대동맥 여러 부위의 박리성 동맥류와 같은 큰 혈관의 병리학적 과정으로 인한 질환의 경우에도 감별 진단이 필요합니다. 급성 통증의 원인으로 기흉을 진단하는 데 어려움을 겪는 이유는 많은 경우 이러한 급성 질환의 임상적 양상이 가려지기 때문입니다.

종격동 기관의 병리와 관련된 통증은 식도 질환(경련, 역류성 식도염, 게실), 종격동 종양 및 종격염으로 인해 발생합니다.

식도 질환의 통증은 대개 작열감으로 위 뒤쪽에 국한되며, 식후에 발생하고 수평 자세에서 심해집니다. 속쓰림, 트림, 삼키기 어려움과 같은 흔한 증상은 없거나 경미할 수 있으며, 흉골 뒤 통증이 두드러지는데, 이는 종종 신체 활동 중에 발생하여 니트로글리세린의 작용으로 이어집니다. 이러한 통증은 협심증과 유사할 뿐만 아니라, 가슴의 왼쪽 절반, 어깨, 팔로 방사될 수 있다는 사실도 통증의 원인을 제공합니다. 그러나 자세히 살펴보면, 통증은 신체 활동보다는 음식, 특히 과식과 더 자주 연관되어 있으며, 대개 누운 자세에서 발생하고 앉거나 선 자세로 움직이면 사라지거나 완화됩니다. 걷는 동안, 탄산음료와 같은 제산제를 복용한 후, 이는 허혈성 심장 질환에서는 흔하지 않습니다. 상복부 촉진 시 이러한 통증이 심해지는 경우가 많습니다.

흉골 뒤 통증은 위식도 역류 및 식도염을 의심할 수 있습니다. 위식도 역류 및 식도염의 존재를 확인하기 위해서는 내시경 및 생검, 0.1% 염산 용액 식도 내 주입, 식도 내 pH 모니터링의 세 가지 검사가 중요합니다. 내시경은 역류 및 식도염을 진단하고 다른 병변을 배제하는 데 중요합니다. 바륨을 이용한 식도 X선 검사는 해부학적 변화를 보여주지만, 역류의 위양성 징후 빈도가 높아 진단적 가치는 상대적으로 낮은 것으로 간주됩니다. 염산 관류(분당 120방울 튜브를 통해) 시, 환자에게 나타나는 일반적인 통증 양상을 확인하는 것이 중요합니다. 이 검사는 민감도(80%)가 높은 것으로 여겨지지만, 특이도가 충분하지 않아 결과가 불분명한 경우 반복 검사가 필요합니다.

내시경 검사와 염산 관류 결과가 불분명한 경우, 식도 하부에 24~72시간 동안 무선 원격측정 캡슐을 삽입하여 식도 내 pH를 모니터링할 수 있습니다. 통증 발생 시점과 pH 감소 시점이 일치하는 것은 식도염의 좋은 진단적 징후이며, 즉 식도 통증의 원인을 정확하게 판단하는 기준이 됩니다.

협심증과 유사한 흉통은 심장 부위의 이완불능증(연축)이나 미만성 연축으로 인한 식도 운동 기능 증가의 결과일 수도 있습니다. 이러한 경우 임상적으로 일반적으로 삼킴곤란(특히 고형 음식이나 차가운 액체를 섭취할 때) 증상이 나타나는데, 이는 기질적 협착증과 달리 지속적이지 않습니다. 때때로 다양한 지속 시간의 흉골후방 통증이 나타나기도 합니다. 이러한 유형의 환자들은 경련과 통증을 완화하는 니트로글리세린이 때때로 도움이 되기 때문에 감별 진단이 어렵습니다.

방사선학적으로 식도 이완불능증에서는 식도 하부의 확장과 식도 내 바륨 덩어리의 저류가 관찰됩니다. 그러나 통증이 있는 상태에서 식도를 방사선학적으로 검사하는 것은 정보가 부족하거나 오히려 입증되지 않았으며, 75%의 사례에서 위양성 결과가 나타납니다. 3루멘 탐침을 이용한 식도 내압 측정이 더 효과적입니다. 통증 발생 시점과 식도내압 상승의 동시 발생은 진단적 가치가 높습니다. 이러한 경우 평활근 긴장도와 식도내압을 감소시키는 니트로글리세린과 칼슘 길항제의 긍정적인 효과가 나타날 수 있습니다. 따라서 이러한 약물은 이러한 환자의 치료에 사용될 수 있으며, 특히 항콜린제와 병용 투여 시 효과적입니다.

임상 경험에 따르면 식도 병리의 경우 허혈성 심장 질환이 오진되는 경우가 많습니다. 정확한 진단을 내리기 위해 의사는 환자의 식도 질환의 다른 증상을 살펴보고 임상 증상과 다양한 진단 검사 결과를 비교해야 합니다.

협심증과 식도통을 감별하는 데 도움이 되는 일련의 기기 연구를 개발하려는 시도는 성공적이지 못했습니다. 협심증은 종종 협심증과 동반되며, 이는 자전거 에르고메트리로 확진되기 때문입니다. 따라서 다양한 기기 방법을 사용하더라도 통증 감각을 감별하는 데는 여전히 큰 어려움이 있습니다.

종격동염과 종격동 종양은 흉통의 흔하지 않은 원인입니다. 일반적으로 허혈성 심질환과의 감별 진단은 종양이 상당히 진행된 단계에서 발생하지만, 이때는 뚜렷한 압박 증상이 나타나지 않습니다. 다른 질환 징후가 나타나면 진단이 상당히 용이해집니다.

척추 질환으로 인한 흉통. 흉통은 척추의 퇴행성 변화와 관련이 있을 수 있습니다. 척추에서 가장 흔한 질환은 경추 및 흉추의 골연골증(척추증)으로, 협심증과 유사한 통증을 유발합니다. 이 질환은 40세 이후에 척추에 변화가 나타나는 경우가 많아 널리 퍼져 있습니다. 경추 및(또는) 상부 흉추 손상 시, 흉부 통증의 확산을 동반한 이차성 신경근 증후군이 발생하는 경우가 많습니다. 이러한 통증은 골극(osteophyte)과 비후된 추간판(intervertebral disc)에 의한 감각 신경 자극과 관련이 있습니다. 일반적으로 양측성 통증은 해당 늑간 공간에 나타나지만, 환자는 종종 흉골 뒤 또는 심낭 부위에 집중하여 심장으로 향하게 됩니다. 이러한 통증은 다음과 같은 징후로 인해 협심증과 유사할 수 있습니다. 통증은 압박감과 무거움으로 느껴지며, 때로는 왼쪽 어깨와 팔, 목으로 퍼지기도 합니다. 신체 활동으로 인해 유발될 수 있으며, 심호흡이 불가능하여 호흡곤란을 동반합니다. 환자의 고령을 고려할 때, 이러한 경우 관상동맥 심장 질환으로 진단되는 경우가 많으며, 그에 따른 모든 후유증이 동반됩니다.

동시에, 의심할 여지 없이 관상동맥 심장 질환이 있는 환자에서도 척추의 퇴행성 변화와 그로 인한 통증이 관찰될 수 있으며, 이 경우 통증 증후군을 명확히 구분해야 합니다. 척추 병변이 있는 환자에서 관상동맥 죽상경화증을 배경으로 협심증 발작이 반사적으로 발생할 수도 있습니다. 이러한 가능성을 무조건적으로 인식하는 것은 결국 "중심"을 척추 병리로 옮겨 관상동맥의 독립적인 손상의 중요성을 감소시킵니다.

진단 오류를 피하고 정확한 진단을 내리는 방법은 무엇일까요? 물론 척추 X-레이 촬영을 하는 것이 중요하지만, 발견된 변화만으로는 진단을 내리기에 충분하지 않습니다. 이러한 변화는 허혈성 심장 질환에만 동반되거나 임상적으로 나타나지 않을 수 있기 때문입니다. 따라서 통증의 모든 특징을 명확히 하는 것이 매우 중요합니다. 일반적으로 통증은 신체 활동보다는 자세 변화에 따라 달라집니다. 통증은 기침이나 심호흡 시 심해지는 경우가 많으며, 진통제 복용 후 환자가 편안한 자세를 취하면 완화될 수 있습니다. 이러한 통증은 협심증과 달리 점진적으로 발생하고 지속 시간이 길며, 안정 시나 니트로글리세린 복용 후에도 사라지지 않습니다. 통증은 왼쪽 팔의 등쪽 표면을 따라 1번째와 2번째 손가락까지 퍼지는 반면, 협심증의 경우 왼손의 4번째와 5번째 손가락까지 퍼집니다. 척추 주변과 늑간 공간을 따라 누르거나 두드릴 때 해당 척추뼈의 극돌기(유발점)에 국소적인 압통이 있는지 확인하는 것이 특히 중요합니다. 통증은 특정 기법, 즉 머리 뒤쪽을 향해 강한 압력을 가하거나 한쪽 팔을 뻗으면서 머리를 반대쪽으로 돌리는 경우에도 발생할 수 있습니다. 자전거 에르고메트리 검사 중 심장 부위에 통증이 나타날 수 있지만, 특징적인 심전도 변화는 나타나지 않습니다.

따라서 척추신경통을 진단하려면 골연골증의 방사선적 징후와 관상동맥 심장병과 일치하지 않는 흉통의 특징적 특징이 결합되어야 합니다.

성인에서 근육-근막 증후군(근긴장이상, 근이영양증)의 빈도는 7~35%이며, 특정 전문가 집단에서는 40~90%에 이릅니다. 이들 중 일부에서는 심장병이 오진되는 경우가 많은데, 이는 심장병의 통증 증후군이 심장병의 통증과 유사하기 때문입니다.

근막 증후군(Zaslavsky ES, 1976)은 기능적(가역적) 단계와 기질적(근이영양증적) 단계의 두 단계로 나뉩니다. 근막 증후군의 발생에는 여러 가지 병인학적 요인이 있습니다.

1. 연조직 손상은 출혈과 혈청섬유소성 혈관외 유출을 유발합니다. 결과적으로 근육이나 개별 근육 다발, 인대가 압축되고 짧아지며 근막의 탄력이 감소합니다. 무균성 염증 과정의 징후로, 결합 조직이 과도하게 형성되는 경우가 많습니다.
2. 일부 전문 활동에서 연조직의 미세외상이 발생합니다. 미세외상은 조직의 혈액 순환을 방해하고 근긴장성 기능 장애를 유발하여 형태학적 및 기능적 변화를 일으킵니다. 이러한 병인은 대개 다른 요인과 복합적으로 나타납니다.
3. 내장 병변의 병리적 자극. 내부 장기 손상 시 발생하는 이 자극은 손상된 내부 장기에 의해 지배되는 외피 조직에서 다양한 감각, 운동 및 영양 현상을 유발합니다. 척수 분절을 통해 전환되는 병리적 내수용성 자극은 영향을 받은 내부 장기에 해당하는 결합 조직 및 근육 분절로 전달됩니다. 심혈관계 병리와 함께 발생하는 근육-근막 증후군의 발생은 통증 증후군을 크게 변화시켜 진단에 어려움을 초래할 수 있습니다.
4. 척추원성 요인. 영향을 받는 운동 분절의 수용체(추간판 섬유륜, 후종인대, 관절낭, 척추의 자생근 수용체)가 자극되면 국소 통증과 근긴장성 장애가 발생할 뿐만 아니라, 영향을 받는 척추 분절의 지배를 받는 외피 조직 부위에서 원거리에서 다양한 반사 반응이 나타납니다. 그러나 모든 경우에서 척추의 방사선학적 변화의 심각도와 임상 증상 간의 유사성이 관찰되는 것은 아닙니다. 따라서 골연골증의 방사선학적 징후만으로는 척추원성 요인에 의한 근육-근막 증후군 발생 원인을 완전히 설명할 수 없습니다.

여러 원인 요인의 영향으로 근육긴장성 반응이 영향을 받는 근육 또는 근육군의 과긴장성 형태로 발생하며, 이는 근전도 검사를 통해 확진됩니다. 근육 경련은 통증의 원인 중 하나입니다. 또한, 근육의 미세순환 장애는 국소 조직 허혈, 조직 부종, 키닌, 히스타민, 헤파린 축적을 유발합니다. 이러한 모든 요인이 통증을 유발합니다. 근육-근막 증후군이 장기간 관찰되면 근육 조직의 섬유성 변성이 발생합니다.

근육-근막 증후군과 심장성 통증의 감별 진단에 가장 큰 어려움을 겪는 증후군은 다음과 같습니다. 견갑상완관절주위염, 견갑-늑골 증후군, 전방흉벽 증후군, 견갑간 통증 증후군, 소흉근 증후군, 전방사각근 증후군. 전방흉벽 증후군은 심근경색 후 환자뿐 아니라 비관상동맥 심장 병변 환자에서도 관찰됩니다. 심근경색 후 심장에서 발생하는 병적인 자극의 흐름이 자율신경 사슬 분절을 따라 퍼져 해당 구조에 이영양증 변화를 유발하는 것으로 추정됩니다. 심장이 건강한 사람에게서 이 증후군은 외상성 근염으로 인해 발생할 수 있습니다.

흉부 앞쪽 벽에 통증을 동반한 덜 흔한 증후군으로는 티체 증후군, 칼모양 돌기, 흉골근 증후군, 사다리근 증후군 등이 있습니다.

티체 증후군은 흉골과 제2-4번 갈비뼈 연골이 만나는 부위의 날카로운 통증과 늑연골 관절의 부종을 특징으로 합니다. 주로 중년층에서 관찰됩니다. 병인과 병태생리는 아직 불분명하며, 늑연골의 무균성 염증을 시사하는 소견이 있습니다.

검돌기증은 흉골 아랫부분에 날카로운 통증을 유발하며, 검돌기를 누르면 통증이 심해지고 때로는 메스꺼움을 동반합니다. 통증의 원인은 아직 불분명하며, 담낭, 십이지장, 위의 병리와 관련이 있을 가능성이 있습니다.

흉골손상증후군(Manubriosternal syndrome)에서는 급성 통증이 흉골 상부 또는 약간 외측으로 나타납니다. 이 증후군은 류마티스 관절염에서도 관찰되지만, 단독으로 발생하기 때문에 협심증과 감별해야 합니다.

사각근 증후군은 상지의 신경혈관 다발이 전방 사각근과 중간 사각근 사이, 그리고 정상적인 1번째 갈비뼈 또는 추가 갈비뼈 사이를 압박하는 질환입니다. 흉벽 전방의 통증과 함께 목, 어깨, 어깨 관절의 통증이 동반되며, 때로는 넓은 방사선 조사 영역이 관찰됩니다. 동시에 오한, 피부 창백 등의 식물인간 증상이 관찰됩니다. 호흡곤란, 레이노 증후군이 나타납니다.

위의 내용을 요약하자면, 이 원인으로 인한 통증의 실제 빈도는 알 수 없으므로 협심증의 감별 진단에서 그 구체적인 가중치를 결정하는 것은 불가능합니다.

질병 초기(협심증이 가장 먼저 떠오를 때)나, 나열된 증후군으로 인한 통증이 다른 증상과 함께 나타나지 않아 원인을 정확하게 파악할 수 없는 경우에는 감별 진단이 필요합니다. 또한, 이러한 통증은 실제 관상동맥 심장 질환과 동반될 수 있으므로, 의사는 이 복잡한 통증 증후군의 구조를 이해해야 합니다. 정확한 해석은 치료와 예후 모두에 영향을 미치므로, 감별 진단의 필요성은 자명합니다.

복부 질환 및 횡격막 병리로 인한 흉통. 복부 질환은 종종 전형적인 협심증이나 심통의 형태로 심장 통증을 동반합니다. 위궤양 및 십이지장 궤양, 만성 담낭염의 통증은 때때로 흉부 좌측으로 방사될 수 있으며, 이는 특히 기저 질환의 진단이 아직 확립되지 않은 경우 진단에 어려움을 초래합니다. 이러한 방사성 통증은 매우 드물지만, 심장 및 흉골 뒤쪽의 통증을 해석할 때 그 가능성을 고려해야 합니다. 이러한 통증의 발생은 내부 장기 손상 시 심장에 반사 효과가 나타나는 것으로 설명되며, 이는 다음과 같이 발생합니다. 내부 장기에서 축삭 반사가 일어나는 기관 간 연결이 발견되었으며, 혈관과 평활근에서 다가 수용체가 확인되었습니다. 또한, 주요 경계 교감신경 줄기 외에도 두 경계 줄기를 연결하는 척추주위 신경총과 주 교감신경 줄기의 양쪽에 평행하게 위치한 교감신경 측부 신경이 존재한다는 것이 알려져 있습니다. 이러한 조건 하에서, 반사궁을 따라 어느 기관에서든 발생하는 구심성 흥분은 구심성 경로에서 원심성 경로로 전환되어 다양한 기관과 시스템으로 전달될 수 있습니다. 동시에, 장내장 반사는 중추신경계의 여러 수준에서 닫히는 반사궁뿐만 아니라 말초의 식물신경절을 통해서도 수행됩니다.

심장 부위 반사통의 원인에 대해서는, 오랫동안 지속되어 온 통증 초점이 기관 내 수용체의 반응성 변화로 인해 기관에서 발생하는 일차 구심성 맥동을 방해하여 병적인 구심성 자극의 원인이 된다고 추정됩니다. 병적으로 변화된 자극은 피질과 피질하 영역, 특히 시상하부 영역과 망상체에 우세한 자극 초점을 형성합니다. 따라서 이러한 자극의 방사는 중추 기전의 도움을 받아 이루어집니다. 여기에서 병적인 자극은 원심성 경로를 통해 중추 신경계의 하부를 거쳐 교감 신경 섬유를 따라 심장의 혈관운동 수용체에 도달합니다.

흉골후 통증의 원인은 횡격막 탈장일 수도 있습니다. 횡격막은 주로 횡격막 신경으로 인해 풍부한 신경 지배를 받는 기관입니다. 횡격막은 대흉근(m. scalenus anticus)의 앞쪽 안쪽 가장자리를 따라 지나갑니다. 종격동에서는 상대정맥과 합쳐진 후 종격동 흉막을 우회하여 횡격막에 도달하여 분지합니다. 횡격막 식도 입구 탈장이 더 흔합니다. 횡격막 탈장의 증상은 다양합니다. 대개 삼킴곤란과 흉부 하부 통증, 트림, 상복부 팽만감이 나타납니다. 탈장이 일시적으로 흉강을 관통하면 날카로운 통증이 발생하며, 이 통증은 흉부 좌측 하반부로 뻗어 견갑골 사이 부위까지 퍼집니다. 횡격막 경련이 동반되면 왼쪽 견갑골 부위와 왼쪽 어깨에 통증이 발생할 수 있으며, 이는 횡격신경 자극으로 인해 나타나므로 "심장" 통증을 의심할 수 있습니다. 통증의 발작성 특징과 중년 및 노년층(주로 남성)에서 발생하는 점을 고려할 때, 협심증 발작과 감별 진단해야 합니다.

통증은 횡격막 흉막염으로 인해 발생할 수도 있으며, 훨씬 드물게는 횡격막하 농양으로 인해 발생할 수도 있습니다.

또한, 흉부 검사에서 대상포진이 발견될 수 있으며, 촉진에서 갈비뼈 골절(국부 통증, 삐걱거리는 소리)이 발견될 수 있습니다.

따라서 흉통의 원인을 파악하고 정확한 진단을 내리기 위해 일반의는 환자에 대한 철저한 검사와 면담을 실시하고, 위에 언급된 모든 상태가 존재할 가능성을 고려해야 합니다.

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