보행 장애(발성 장애)

인간의 경우, 일반적인 "두 발 보행"은 가장 복잡하게 조직된 운동 행위이며, 언어 능력과 더불어 인간을 이전 세대와 구별 짓는 특징입니다. 걷기는 수많은 생리 시스템이 정상적으로 기능하는 조건에서만 최적으로 실현됩니다. 자발적인 운동 행위인 걷기는 운동 자극이 추체 시스템을 통해 방해받지 않고 전달되어야 하며, 미세한 움직임의 조정을 담당하는 추체외로계와 소뇌 조절 시스템의 적극적인 참여가 필요합니다. 척수와 말초 신경은 이러한 자극이 해당 근육으로 전달되도록 합니다. 시각 및 전정 시스템을 통한 주변 감각 피드백과 공간 방향 감각 또한 정상적인 보행에 필수적이며, 뼈, 관절, 근육의 기계적 구조 유지 또한 필수적입니다.

정상적인 보행에는 신경계의 여러 단계가 관여하기 때문에, 정상적인 보행을 방해하는 원인이 매우 많습니다. 일부 신경계 질환 및 손상은 특징적이고 심지어 병인학적 특징을 보이는 보행 장애를 동반합니다. 이 질환으로 인해 나타나는 병적인 보행 양상은 정상적인 성별 차이를 없애고 특정 유형의 저음부 이상을 결정합니다. 따라서 보행을 주의 깊게 관찰하는 것은 감별 진단에 매우 중요하며, 신경학적 검사 초기에 시행해야 합니다.

보행에 대한 임상적 연구 동안, 환자는 눈을 뜨고 감은 채로 걷는다; 앞을 향해 걷고 뒤로 걷는다; 옆구리 보행을 보이고 의자 주위를 걷는다; 발가락과 발꿈치로 걷는 보행을 검사한다; 좁은 통로를 따라 걷는 것과 선을 따라 걷는 것; 천천히 걷는 것과 빠르게 걷는 것; 달리는 것; 걷는 동안 방향을 바꾸는 것; 계단을 오르는 것.

일반적으로 받아들여지는 기형아 유형의 통일된 분류는 없습니다. 또한, 아래 나열된 여러 유형의 기형아가 동시에 나타나기 때문에 환자의 보행이 복잡한 경우도 있습니다. 의사는 기형아를 구성하는 모든 요소를 확인하고 각각에 대해 설명해야 합니다. 많은 유형의 기형아는 특정 신경계 질환의 증상을 동반하며, 이러한 증상의 인지는 진단에 중요합니다. 다양한 보행 장애를 가진 많은 환자들이 "어지럼증"을 호소한다는 점에 유의해야 합니다.

보행 장애는 인구, 특히 노년층에서 흔한 증후군입니다. 60세 이상 인구의 최대 15%가 어떤 형태로든 보행 장애를 경험하고, 간혹 낙상을 경험합니다. 노년층에서는 이 비율이 훨씬 더 높습니다.

근골격계 질환에서의 보행

강직성 척추염 및 기타 척추염의 결과, 큰 관절의 관절염, 발의 힘줄 후퇴, 선천적 기형 등은 다양한 보행 장애로 이어질 수 있으며, 그 원인은 항상 통증과 관련이 있는 것은 아닙니다(내반족, 무지외반증과 같은 기형 등). 진단을 위해서는 정형외과 전문의의 진찰이 필요합니다.

보행 장애의 주요 유형(dysbasia)

1. 운동실조 보행:
   1. 소뇌;
   2. 스탬핑("타베틱");
   3. 전정 증상이 복합적으로 나타나는 경우
2. "반신 마비"("비뚤어진" 또는 "삼중 단축" 유형).
3. 경련성.
4. 경직성-운동실조증.
5. 운동 저하.
6. 보행실조.
7. 특발성 노인성 발성 장애.
8. 특발성 진행성 "동결성 이형성".
9. 특발성 기립성 저혈압에서의 스케이터 보행.
10. "비골" 보행 - 편측 또는 양측으로 걷는 보행.
11. 무릎 관절을 과신전한 채로 걷는다.
12. "오리" 걸음걸이.
13. 요추 부위에 심한 요추 전만증이 있는 상태로 걷는다.
14. 근골격계 질환(강직, 관절염, 힘줄 수축 등)의 보행.
15. 과운동성 보행.
16. 정신지체로 인한 언어 장애.
17. 중증 치매 환자의 보행(및 기타 정신운동 기술).
18. 다양한 유형의 심인성 보행 장애.
19. 혼합형 이상운동증: 특정 신경 증후군(운동실조, 피라미드 증후군, 실행증, 치매 등)의 조합으로 인해 보행 장애가 나타나는 복합 이상운동증.
20. 약물 중독으로 인한 의인성 보행 장애(불안정하거나 "술 취한" 걸음걸이).
21. 통증(진통)으로 인한 이상증.
22. 간질과 발작성 운동 장애로 인한 발작성 보행 장애.

운동실조 보행

소뇌성 실조증 환자의 움직임은 환자가 걷는 표면의 특성과 비례하지 않습니다. 균형 감각이 다소 흐트러져, 이로 인해 교정 운동이 발생하고, 이로 인해 보행이 무질서하고 혼란스러워집니다. 특히 소뇌 충부(vermis) 손상의 경우, 불안정성과 비틀거림으로 인해 넓은 바닥에서 걷는 것이 특징입니다.

환자는 걸을 때뿐만 아니라 서 있거나 앉아 있을 때도 종종 비틀거립니다. 때때로 상반신과 머리의 특징적인 소뇌 떨림인 튜베이션(titubation)이 관찰됩니다. 동반되는 징후로는 운동이상, 무이도코키네시스(adiadochokinesis), 의도성 떨림, 자세 불안정 등이 있습니다. 또한, 다른 특징적인 징후(스캔 스피치, 안진, 근긴장저하 등)도 관찰될 수 있습니다.

주요 원인: 소뇌 실조증은 소뇌와 그 연결 부위가 손상되어 발생하는 많은 유전성 및 후천성 질환(척수소뇌 변성증, 흡수 장애 증후군, 소뇌의 알코올성 변성증, 다발성 계통 위축증, 후기 소뇌 위축증, 유전성 실조증, OPCA, 종양, 소뇌의 종양성 변성증 및 기타 여러 질환)을 동반합니다.

심부 근육 감각 전달체(대부분 후두부 기둥 수준)가 영향을 받으면 감각 운동 실조가 발생합니다. 특히 보행 시 심부 근육 감각이 손상되어 특징적인 다리 움직임이 나타나는데, 이는 종종 "구르기" 보행(발바닥 전체가 바닥에 닿도록 힘차게 내리는 보행)으로 정의됩니다. 심한 경우에는 심부 감각 상실로 인해 보행이 불가능하며, 이는 근육-관절 감각 검사에서 쉽게 발견됩니다. 감각 운동 실조의 특징적인 특징은 시각 교정입니다. 이것이 롬버그 검사의 기본 원리입니다. 눈을 감으면 감각 운동 실조가 급격히 증가합니다. 때때로 눈을 감은 상태에서 앞으로 뻗은 팔에서 가성 무도증(pseudo-athetosis)이 관찰됩니다.

주요 원인: 감각 운동 실조는 후두엽 병변뿐만 아니라 다른 심부 감각 수준(말초 신경, 후근, 뇌간 등)에서도 특징적으로 나타납니다. 따라서 감각 운동 실조는 다발신경병증("말초 가성정맥"), 삭골수증, 정맥류, 빈크리스틴 치료 합병증, 이상단백혈증, 부신생물 증후군 등의 질환에서도 관찰됩니다.

전정 장애에서는 운동 실조가 덜 두드러지고 다리에서 더 두드러지게 나타나며(걷거나 서 있을 때 비틀거림), 특히 해 질 무렵에 나타납니다. 전정계의 심각한 손상은 전정 증상 복합체(전신 어지럼증, 자발성 안진, 전정 운동 실조, 자율신경계 장애)의 세부적인 양상을 동반합니다. 경증 전정 장애(전정병증)는 전정 부하에 대한 불내성으로만 나타나며, 이는 종종 신경증적 장애와 동반됩니다. 전정 운동 실조에서는 소뇌 징후나 근관절 감각 장애가 나타나지 않습니다.

주요 원인: 전정 증상 복합체는 모든 부위의 전정 전도체 손상(외이도 귀지 마개, 미로염, 메니에르병, 청신경종, 다발성 경화증, 뇌간의 퇴행성 병변, 척수구개증, 혈관 질환, 약물 유발 중독, 외상성 뇌 손상, 간질 등)에서 전형적으로 나타납니다. 특이한 전정병증은 대개 심인성 만성 신경증 질환을 동반합니다. 진단을 위해서는 어지럼증 및 동반되는 신경학적 증상을 분석하는 것이 중요합니다.

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"반신마비" 보행

편마비 보행은 다리의 신전 및 회선 운동(팔꿈치가 팔꿈치에서 굽어짐)으로 나타나며, "경사" 보행의 형태를 보입니다. 마비된 다리는 건강한 다리보다 보행 시 체중에 노출되는 시간이 짧습니다. 회선 운동(다리의 순환 운동)이 관찰됩니다. 다리는 무릎 관절에서 신전되고 발은 약간 발바닥쪽으로 굽혀 바깥쪽으로 원을 그리며 움직이는 반면, 몸은 반대 방향으로 약간 휘어집니다. 한쪽 팔은 일부 기능을 상실하여 모든 관절이 굽어지고 몸에 밀착됩니다. 보행 시 지팡이를 사용하는 경우, 건강한 쪽 팔에 지팡이를 사용합니다(환자는 지팡이를 사용하여 체중을 지팡이에 싣습니다). 환자는 매 걸음마다 골반을 들어 올려 곧게 뻗은 다리를 바닥에서 들어 올리고 힘겹게 앞으로 움직입니다. 드물지만, 보행은 "삼중 단축" 유형(다리 세 관절의 굴곡)으로 인해 방해를 받는데, 이는 걸을 때마다 마비된 쪽 골반이 특징적으로 오르락내리락하는 것을 의미합니다. 관련 증상: 마비된 쪽 사지의 약화, 과반사, 병적인 발 징후.

주요 원인: 편마비 보행은 뇌졸중, 뇌염, 뇌농양, 외상(출산 외상 포함), 독성, 탈수초화 및 퇴행성 위축 과정(유전적 원인 포함), 종양, 뇌와 척수 기생충 등 뇌와 척수의 다양한 유기적 병변으로 인해 발생하며, 이로 인해 경직성 편마비가 발생합니다.

경직성 보행

다리는 보통 무릎과 발목을 곧게 펴고 있습니다. 걸음걸이는 느리고, 다리는 바닥을 따라 "셔플"하며 움직이며(신발 밑창도 그에 따라 마모됩니다), 때로는 허벅지 내전근의 긴장 증가로 인해 다리를 가위처럼 교차시키고, 발가락으로 딛고, 발가락을 살짝 비틀면서("비둘기발가락") 움직입니다. 이러한 유형의 보행 장애는 대개 어느 정도 대칭적인 양측 추체로 손상으로 인해 발생합니다.

주요 원인: 경직성 보행은 다음과 같은 상황에서 가장 자주 관찰됩니다.

• 다발성 경화증(특징적인 경직성-운동실조 보행)
• 공동 상태(동맥 고혈압이나 혈관 질환에 대한 다른 위험 요소가 있는 노인 환자의 경우, 종종 경미한 허혈성 혈관성 뇌졸중이 먼저 발생하고, 언어 장애와 구강 자동증의 뚜렷한 반사, 작은 걸음걸이, 피라미드 모양의 징후를 동반함).
• 척수 손상 후(병력, 감각 장애 정도, 배뇨 장애). 리틀병(특수한 형태의 뇌성마비로, 출생 직후부터 증상이 나타나며, 운동 발달은 지연되지만 지능 발달은 정상입니다. 특히 하지의 사지에만 선택적으로 영향을 미치며, 보행 시 다리를 꼬고 가위처럼 움직이는 증상을 보입니다). 가족성 강직성 척수마비(유전성으로 서서히 진행되는 질환으로, 증상이 30대에 나타나는 경우가 많습니다). 노인의 경추 척수증에서는 경추 척수의 기계적 압박과 혈관 부전으로 인해 경직성(또는 강직-운동실조) 보행이 종종 발생합니다.

갑상선 기능 항진증, 문맥정맥 문합술, 흉부 불안정증, 후두부 질환(비타민 B12 결핍증이나 부신종양 증후군), 부신백질이영양증과 같은 드물고 부분적으로 회복 가능한 상태로 인해 발생합니다.

간헐적인 척수 간헐성 파행증의 사진에서는 간헐적인 경련성 보행이 거의 관찰되지 않습니다.

경직성 보행은 때때로 하지의 디스토니아(특히 도파 반응성 디스토니아라고 함)에 의해 모방되는데, 이 경우 증후군적 감별 진단이 필요합니다.

경직성-운동실조 보행

이 보행 장애에서는 특징적인 부경직성 보행에 명확한 운동실조 요소가 추가됩니다. 즉, 불균형한 신체 움직임, 무릎 관절의 경미한 과신전, 불안정성이 나타납니다. 이러한 양상은 다발성 경화증의 특징적이며, 거의 병리학적 특징입니다.

주요 원인: 척수의 아급성 복합 변성(척수 섬유증), 프리드라이히병 및 소뇌와 피라미드 경로에 영향을 미치는 다른 질병에서도 관찰될 수 있습니다.

저운동성 보행

이 유형의 보행은 다리의 움직임이 느리고 제한적이며, 팔의 관련 움직임이 감소하거나 전혀 없고 자세가 긴장된 것이 특징입니다. 걷기 시작하기 어려움, 걸음걸이가 짧아짐, "셔플링", 방향 전환이 어려움, 움직이기 전에 제자리에서 쿵쿵 구르기, 때로는 "맥박" 현상이 나타납니다.

이 유형의 보행에 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

1. 운동 저하-긴장 저하성 추체외로증후군, 특히 파킨슨병 증후군(약간의 굽힘 자세가 관찰됨; 걷는 동안 조정된 팔 움직임이 없음; 경직, 가면 같은 얼굴, 조용하고 단조로운 말투 및 기타 운동 저하증의 증상, 휴식 떨림, 톱니바퀴 현상도 관찰됨; 걸음걸이가 느리고, "셔플링"하고, 경직되고, 걸음걸이가 짧아짐; 걷는 동안 "맥박" 현상이 가능함).
2. 다른 저운동성 추체외로증후군 및 혼합 증후군으로는 진행성 핵상 마비, 올리브-교-소뇌 위축, 샤이-드래거 증후군, 흑색조 변성(파킨슨병 플러스 증후군), 빈스방거병, 혈관성 하체 파킨슨병 등이 있습니다. 열공 상태에서는 삼킴 장애, 언어 장애, 파킨슨병 유사 운동성을 동반한 가성구마비의 배경에서 "작은 걸음걸이(marche a petits pas)" 걸음걸이(작고 짧고 불규칙적인 걸음걸이)가 나타날 수 있습니다. 정상 혈압 수두증 사진에서도 "작은 걸음걸이"가 관찰될 수 있습니다.
3. 무운동성 경직 증후군과 그에 따른 보행은 픽병, 피질기저핵 변성증, 크로이츠펠트-야콥병, 수두증, 전두엽 종양, 소아 헌팅턴병, 윌슨-코노발로프병, 저산소성 뇌병증, 신경매독 및 기타 몇몇 드문 질병에서도 나타날 수 있습니다.

젊은 환자의 경우, 꼬임성 디스토니아는 다리의 디스토니아성 과긴장으로 인해 비정상적으로 긴장되고 제약된 보행으로 시작되는 경우가 있습니다.

지속적인 근육 활동 증후군(아이작 증후군)은 젊은 환자에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 길항근을 포함한 모든 근육(주로 원위부)의 비정상적인 긴장으로 보행 장애가 발생하며, 모든 움직임(아르마딜로 보행)이 나타납니다.

우울증과 긴장증은 저운동성 보행과 함께 나타날 수 있습니다.

보행실조증

보행실조증은 감각, 소뇌, 마비 증상 없이 걷는 동안 다리를 제대로 사용하는 능력이 상실되거나 감소하는 것을 특징으로 합니다. 이러한 유형의 보행은 특히 전두엽에 광범위한 뇌 손상이 있는 환자에게 발생합니다. 환자는 일부 다리 움직임을 모방할 수 없지만, 특정 자동적인 움직임은 유지됩니다. "이족 보행" 중 움직임을 일관되게 구성하는 능력은 감소합니다. 이러한 유형의 보행은 종종 지속성, 운동 저하, 경직, 그리고 때로는 거동불능(gegenhalten)을 동반하며, 치매 또는 요실금도 동반됩니다.

보행 실행증의 한 변종은 파킨슨병과 혈관성 파킨슨증에서 나타나는 축성 실행증이며, 정상 혈압 수두증과 전두엽-피질하 연결 부위를 침범하는 다른 질환에서 나타나는 기저부 이상(dysbasia)입니다. 고립성 보행 실행증 증후군도 보고되었습니다.

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특발성 노인성 저작근 증후군

이러한 형태의 저위("노인 보행", "노인 보행")는 노인 및 고령자에게서 다른 신경학적 질환 없이 약간 짧아진 느린 보폭, 경미한 자세 불안정성, 그리고 팔의 관련 움직임 감소로 나타납니다. 이 저위는 여러 감각 기능 장애, 관절과 척추의 노화 관련 변화, 전정 및 자세 기능 저하 등 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다.

특발성 진행성 "동결성 이형성"

"동결성 저작 장애"는 파킨슨병 소견에서 흔히 관찰되며, 다발성 경색(열공성) 상태, 다계통 위축증, 정상 혈압 수두증에서는 드물게 발생합니다. 그러나 "동결성 저작 장애"가 유일한 신경학적 증상인 고령 환자도 보고되었습니다. "동결"의 정도는 보행 중 갑작스러운 운동 차단부터 보행을 완전히 시작할 수 없는 상태까지 다양합니다. 생화학적 혈액 및 뇌척수액 검사, CT 및 MRI 검사에서는 경미한 피질 위축을 제외하고는 정상적인 소견을 보입니다.

특발성 기립성 저혈압에서의 스케이터 보행

이러한 보행은 샤이-드래거 증후군에서도 관찰되는데, 이 증후군에서는 말초 자율신경 부전(주로 기립성 저혈압)이 주요 임상 증상 중 하나가 됩니다. 파킨슨병 증상, 추체형 및 소뇌 징후의 조합은 이러한 환자들의 보행 특성에 영향을 미칩니다. 소뇌성 운동실조가 없고 파킨슨병이 심한 경우, 환자들은 기립성 혈역학 변화에 맞춰 보행과 자세를 조절하려고 노력합니다. 환자는 무릎을 약간 구부리고 넓고 약간 옆으로 빠르게 보폭을 넓히며, 상체를 앞으로 숙이고 머리를 숙입니다("스케이터 자세").

"비골" 보행

비골 보행은 편측(더 흔함) 또는 양측 발굽힘 보행입니다. 발굽힘 보행은 소위 발굽힘(drop foot)과 함께 발생하며, 발 및/또는 발가락의 발등굽힘(dorsiflexion)이 약화되거나 마비되어 발생합니다. 환자는 걸을 때 발을 "끌거나", 발굽힘을 보상하기 위해 발을 최대한 높이 들어 바닥에서 들어 올립니다. 이로 인해 고관절과 무릎 관절의 굴곡이 증가합니다. 발은 앞으로 튕겨져 나가 발꿈치 또는 발 전체가 특유의 찰싹거리는 소리를 내며 내려갑니다. 보행의 지지 단계가 단축됩니다. 환자는 발꿈치로 설 수 없지만, 발가락으로 서서 걸을 수 있습니다.

발의 폄근의 편측 마비의 가장 흔한 원인은 비골신경의 기능 장애(압박 신경병증), 요추 신경총병증이며, 드물게는 탈출된 척추 디스크의 경우와 같이 L4, 특히 L5 신경근이 손상되는 경우도 있습니다("척추 비골 마비"). 발의 폄근의 양측 마비와 양측 "발걸음 차이"는 다발신경병증(이상감각, 스타킹 유형 감각 장애, 아킬레스 반사의 부재 또는 감소가 나타남), 샤르코-마리-투스 비골 근위축증(세 가지 유형의 유전성 질환으로 발의 높은 아치, 종아리 근육 위축("황새 다리"), 아킬레스 반사의 부재, 감각 장애가 경미하거나 없음), 척수성 근위축증(마비와 함께 다른 근육의 위축, 느린 진행, 근육 수축, 감각 장애의 부재) 및 일부 원위 근병증(견갑비골 증후군), 특히 슈타이너트-강력 아텐-깁 이영양성 근긴장증에서 자주 관찰됩니다.

좌골신경의 양쪽 말단 가지가 모두 영향을 받으면("발이 떨어지는 현상") 보행 장애와 비슷한 증상이 나타납니다.

무릎관절 과신전으로 걷기

무릎 관절의 편측 또는 양측 과신전으로 걷는 것은 무릎 신근 마비와 함께 관찰됩니다. 무릎 신근(대퇴사두근) 마비는 다리에 체중을 실을 때 과신전을 유발합니다. 양측 약화 시, 걷는 동안 양쪽 다리 모두 무릎 관절에서 과신전됩니다. 그렇지 않으면 한쪽 다리에서 다른 쪽 다리로 체중을 이동시키면 무릎 관절에 변화가 생길 수 있습니다. 계단을 내려갈 때는 마비된 다리부터 시작합니다.

편측 마비의 원인으로는 대퇴신경 손상(무릎 반사 소실, 대퇴복재신경 지배 영역의 감각 장애)과 요추신경총 손상(대퇴신경 손상과 유사한 증상을 보이지만 외전근과 장요근도 영향을 받음)이 있습니다. 양측 마비의 가장 흔한 원인은 근병증, 특히 남아의 진행성 듀센 근이영양증과 다발성근염입니다.

"오리" 걸음걸이

고관절 외전근(예: 중둔근, 소둔근, 대퇴근막긴장근)의 마비(또는 기계적 기능 부전)는 체중을 지지하는 다리에 대해 골반을 수평으로 유지할 수 없게 합니다. 기능 부전이 부분적일 경우, 지지하는 다리 쪽으로 몸통을 과신전하는 것만으로도 무게 중심을 이동시키고 골반 기울기를 예방할 수 있습니다. 이를 듀센형 절름발이라고 하며, 양측에 장애가 있는 경우 비정상적인 '뒤뚱뒤뚱' 걸음걸이(환자가 한쪽 발에서 다른 쪽 발로 뒤뚱뒤뚱 걷는 것처럼 보이는 '오리' 걸음걸이)가 나타납니다. 고관절 외전근이 완전히 마비되면 위에서 설명한 무게 중심 이동이 더 이상 충분하지 않아 다리가 움직이는 방향으로 걸음을 옮길 때마다 골반이 기울어지는데, 이를 트렌델렌부르크형 절름발이라고 합니다.

고관절 외전근의 일측 마비 또는 기능 부전은 상부 둔부 신경 손상, 때로는 근육 주사로 인해 발생할 수 있습니다. 엎드린 자세에서도 환측 다리를 외전하는 데 필요한 근력이 부족하지만 감각 이상은 없습니다. 이러한 기능 부전은 일측 선천성 또는 외상 후 고관절 탈구 또는 수술 후 (인공) 고관절 외전근 손상에서 발견됩니다. 양측 마비(또는 기능 부전)는 일반적으로 근병증, 특히 진행성 근이영양증이나 양측 선천성 고관절 탈구의 결과입니다.

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요추 부위에 심한 요추 전만증이 있는 걷기

고관절 신근, 특히 대둔근이 관여하는 경우, 계단 오르기는 건강한 다리로 시작할 때만 가능하지만, 내려갈 때는 손상된 다리가 먼저 걷게 됩니다. 평지 보행은 일반적으로 양측 대둔근의 약화가 있을 때만 제한됩니다. 이러한 환자들은 골반이 배쪽으로 기울어지고 요추 전만이 증가된 상태로 걷습니다. 편측 대둔근 마비가 있는 경우, 회내 자세에서도 손상된 다리를 뒤로 외전하는 것이 불가능합니다.

원인은 항상 (드물게) 하둔신경 손상, 예를 들어 근육 주사에 의한 손상입니다. 양측 대둔근 마비는 골반대 근이영양증의 진행성 형태와 뒤센형에서 가장 흔하게 발견됩니다.

때때로 문헌에서 소위 대퇴-요추 신전 강직 증후군이 언급되는데, 이는 등과 다리의 신근 근긴장도 반사 장애로 나타납니다. 환자는 수직 자세에서 고정된 경미한 요추 전만증을 보이며, 때로는 외측 만곡을 동반합니다. 주요 증상은 "보드" 또는 "쉴드"입니다. 즉, 앙와위 자세에서 뻗은 다리의 양쪽 발을 수동적으로 들어 올리면 고관절을 굽히지 않습니다. 경련성 보행은 보상성 흉추 후만증과 경추 신근의 강직과 함께 머리가 앞으로 기울어지는 현상을 동반합니다. 통증 증후군은 임상 양상에서 주요 증상은 아니며, 종종 모호하고 증상이 악화됩니다. 이 증후군의 흔한 원인은 요추 이형성증 또는 경추, 흉추 또는 요추 부위의 척추 종양과 함께, 반흔-유착 과정을 통해 경막낭과 종말실이 고정되는 것입니다. 경막낭을 수술적으로 고정하면 증상이 호전됩니다.

과운동성 보행

과운동성 보행은 다양한 유형의 과운동성에서 관찰됩니다. 시드넘 무도병, 헌팅턴 무도병, 전신 염전 근긴장이상(낙타 걸음걸이), 축 근긴장이상 증후군, 가성 표현 근긴장이상, 발 근긴장이상과 같은 질환이 여기에 포함됩니다. 보행 장애의 덜 흔한 원인으로는 간대성 근경련, 체간 떨림, 기립 떨림, 투렛 증후군, 지연성 운동이상증이 있습니다. 이러한 질환에서는 정상적인 보행에 필요한 움직임이 불수의적이고 무질서한 움직임으로 인해 갑자기 중단됩니다. 이상하거나 "춤추는" 보행이 발생합니다. (헌팅턴 무도병에서 이러한 보행은 때때로 심인성 저음부 이상과 유사할 정도로 이상해 보일 수 있습니다.) 환자는 의도적으로 움직이기 위해 이러한 장애와 끊임없이 싸워야 합니다.

정신지체에서의 보행 장애

이러한 유형의 저작근 이상증은 아직 충분히 연구되지 않은 문제입니다. 머리를 과도하게 굽히거나 곧게 펴고 어색하게 서 있는 자세, 팔다리의 이상한 위치, 어색하거나 이상한 움직임 등은 정신지체 아동에게서 흔히 발견됩니다. 동시에 고유수용성 감각 장애는 없으며, 소뇌, 추체, 추체외로 증상이 나타납니다. 아동기에 발달하는 많은 운동 능력은 연령에 따라 달라집니다. 정신지체 아동의 보행을 포함한 비정상적인 운동 능력은 정신운동 영역의 성숙 지연과 관련이 있는 것으로 보입니다. 뇌성마비, 자폐증, 간질 등 정신지체와 동반되는 질환을 배제해야 합니다.

중증 치매의 보행(및 기타 정신 운동 기술)

치매 환자의 말더듬이 장애는 체계적이고, 목적 의식적이며, 적절한 행동 능력이 완전히 마비된 상태를 나타냅니다. 이러한 환자들은 무질서한 운동 능력으로 주의를 끌기 시작합니다. 환자는 어색한 자세로 서 있거나, 발을 구르거나, 빙글빙글 돌며, 의도적으로 걷거나, 앉거나, 적절한 몸짓을 할 수 없습니다("바디 랭귀지"의 붕괴). 까다롭고 무질서한 움직임이 두드러지며, 환자는 무력하고 혼란스러워 보입니다.

정신병, 특히 정신분열증(걷는 동안 다리와 팔에 "셔틀" 운동 기술, 원을 그리는 운동, 발을 구르는 동작 및 기타 고정관념적 행동)과 강박 장애(걷는 동안의 의식)의 경우 보행이 상당히 변할 수 있습니다.

다양한 유형의 심인성 보행 장애

보행 장애는 종종 위에서 설명한 것과 유사하지만, 신경계의 현재 기질적 손상 없이 (대부분의 경우) 발생합니다. 심인성 보행 장애는 종종 급성으로 시작되며 감정적 상황에 의해 유발됩니다. 증상은 다양하며, 광장공포증을 동반할 수 있습니다. 여성에게 유병률이 높은 것이 특징입니다.

이 걸음걸이는 종종 이상해 보이고 설명하기 어렵습니다. 그러나 면밀한 분석을 통해 위에서 언급한 유형의 저작근 이상(dysbasia)의 알려진 사례로 분류할 수는 없습니다. 이 걸음걸이는 종종 매우 그림 같거나, 표현력이 풍부하거나, 매우 이례적입니다. 때로는 넘어지는 모습(astasia-abasia)이 지배적입니다. 환자의 온몸은 극적인 도움을 요청하는 듯한 모습을 보입니다. 이러한 기괴하고 조화롭지 못한 움직임 속에서 환자는 주기적으로 균형을 잃는 것처럼 보입니다. 그러나 환자는 항상 스스로를 지탱하고 불편한 자세에서 넘어지는 것을 피할 수 있습니다. 환자가 공공장소에 있을 때, 그의 걸음걸이는 곡예적인 특징을 보이기도 합니다. 심인성 저작근 이상에는 매우 특징적인 요소들도 있습니다. 예를 들어, 운동실조를 보이는 환자는 종종 다리로 "땋은 머리를 땋듯이" 걷거나, 부전마비를 보이는 환자는 다리를 "끌어당기며", 바닥을 따라 "끌어당기며"(때로는 엄지발가락과 발등으로 바닥에 닿기도 합니다) 걷는 경우가 있습니다. 하지만 심인성 보행은 때로는 외형적으로 반신마비, 하반신마비, 소뇌 질환, 심지어 파킨슨병 환자의 보행과 유사할 수 있습니다.

일반적으로 진단에 매우 중요한 다른 전환 증상과 거짓 신경학적 징후(과반사, 가성 바빈스키 증상, 가성 운동실조 등)가 있습니다. 임상 증상은 종합적으로 평가해야 하며, 각각의 경우 진정한 디스토니아, 소뇌 또는 전정 보행 장애의 가능성을 자세히 논의하는 것이 매우 중요합니다. 이러한 모든 장애는 때때로 기질적 질환의 충분히 명확한 징후 없이 무질서한 보행 변화를 유발할 수 있습니다. 디스토니아 보행 장애는 심인성 질환과 더 유사한 경우가 많습니다. 심인성 디바시아에는 여러 유형이 알려져 있으며, 그 분류도 제안되어 왔습니다. 심인성 운동 장애의 진단은 항상 양성 진단과 기질적 질환 배제 원칙을 따라야 합니다. 특수 검사(후버 검사, 흉쇄유돌근 약화 등)를 시행하는 것이 유용합니다. 진단은 위약 효과 또는 심리 치료를 통해 확진됩니다. 이러한 유형의 디바시아에 대한 임상적 진단은 종종 특별한 임상 경험을 필요로 합니다.

심인성 보행 장애는 어린이와 노인에게서는 거의 관찰되지 않습니다.

혼합 기원의 이상성

특정 신경학적 증후군(운동실조, 피라미드 증후군, 실행증, 치매 등)의 조합을 배경으로 복합성 저작 장애(dysbasia) 사례가 자주 발생합니다. 이러한 질환에는 뇌성마비, 다발성계통위축증, 윌슨-코노발로프병, 진행성 핵상마비, 독성 뇌병증, 일부 척수소뇌 변성 등이 있습니다. 이러한 환자의 보행은 여러 신경학적 증후군의 특징을 동시에 나타내므로, 각 증후군이 저작 장애 증상에 미치는 영향을 평가하기 위해 개별 사례에 대한 신중한 임상 분석이 필요합니다.

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의인성 발성 장애

의인성 운동실조증은 약물 중독 시 관찰되며, 주로 전정기관이나 (덜 흔하게는) 소뇌 장애로 인해 운동실조("술 취한")의 성격을 띠는 경우가 많습니다.

이러한 저음 장애는 때때로 어지럼증과 안진을 동반합니다. 대부분의 경우(전부는 아니지만) 저음 장애는 향정신성 약물 및 항경련제(특히 디페닌)에 의해 발생합니다.

통증(진통)으로 인한 이상증

걷는 동안 통증이 발생하면 환자는 가장 고통스러운 보행 단계를 변경하거나 단축하여 통증을 피하려고 합니다. 통증이 한쪽에만 나타나는 경우, 영향을 받는 다리가 체중을 지지하는 시간이 짧아집니다. 통증은 각 걸음의 특정 지점에서 발생할 수 있지만, 걷는 전체 동작에 걸쳐 지속되거나 계속 걸으면서 점차 감소할 수 있습니다. 다리 통증으로 인한 보행 장애는 대부분 "파행"으로 외부적으로 나타납니다.

간헐성 파행은 일정 거리를 걸을 때만 발생하는 통증을 설명하는 용어입니다. 이 경우 통증은 동맥 기능 부전으로 인한 것입니다. 이 통증은 일정 거리 이상 걸을 때 규칙적으로 발생하며, 점차 강도가 증가하고 시간이 지남에 따라 짧은 거리에서 발생합니다. 환자가 언덕을 오르거나 빠르게 걸을 경우 더 빨리 발생합니다. 통증으로 인해 환자는 걸음을 멈추게 되지만, 서 있으면 잠시 휴식을 취한 후 사라집니다. 통증은 대부분 종아리에 국한됩니다. 전형적인 원인은 허벅지 위쪽 혈관의 협착 또는 폐색입니다(전형적인 병력, 혈관 위험 요인, 발의 맥박 소실, 근위 혈관의 잡음, 다른 통증 원인 없음, 때때로 스타킹과 같은 감각 장애). 이러한 경우, 골반 동맥 폐색으로 인해 회음부 또는 허벅지에 통증이 발생할 수 있으며, 이러한 통증은 좌골신경통이나 마미(cauda equina)에 영향을 미치는 질환과 감별해야 합니다.

마미 병변을 동반한 간헐적 파행(caudogenic)은 다양한 거리를 걸은 후, 특히 내리막길을 걸을 때 나타나는 신경근 압박으로 인한 통증을 설명하는 용어입니다. 이 통증은 요추 높이의 좁은 척추관에서 마미 신경근이 압박되어 발생하며, 척추증성 변화가 더해져 척추관이 더욱 좁아지는(척추관 협착증) 경우에 발생합니다. 따라서 이러한 유형의 통증은 노인, 특히 남성에게 가장 흔하게 나타나지만 젊은층에서도 발생할 수 있습니다. 이러한 통증의 병인에 따르면, 관찰되는 질환은 대개 양측성이며, 신경근성으로 주로 후회음부, 대퇴부, 하퇴에 나타납니다. 또한 환자들은 허리 통증과 재채기 시 통증(나프지거 증상)을 호소합니다. 걷는 동안 발생하는 통증은 환자를 멈추게 하지만, 서 있는 상태에서는 대개 완전히 사라지지 않습니다. 척추의 자세를 바꾸면, 예를 들어 앉을 때, 앞으로 심하게 구부릴 때, 심지어 쪼그리고 앉을 때에도 통증이 완화됩니다. 특히 통증이 느껴질 경우, 이 질환의 신경근성 특징이 더욱 뚜렷해집니다. 이 경우 혈관 질환은 없으며, 방사선 검사에서 요추 부위 척추관의 시상면 크기 감소가 관찰되고, 척수조영술에서 여러 부위의 조영제 통과 장애가 관찰됩니다. 통증의 특징적인 국소화 및 기타 소견을 고려하여 일반적으로 감별 진단이 가능합니다.

걸을 때 요추 부위의 통증은 척추증이나 추간판 질환(좌골신경을 따라 방사되는 급성 요통 병력, 아킬레스건 반사 소실, 이 신경이 지배하는 근육의 마비)의 징후일 수 있습니다. 통증은 척추전방전위증(요천추 분절의 부분 탈구 및 미끄러짐)의 결과일 수 있습니다. 강직성 척추염(베히테레프병) 등으로 인해 발생할 수도 있습니다. 요추 X선 검사나 MRI를 통해 진단을 명확히 하는 경우가 많습니다. 척추증이나 추간판 질환으로 인한 통증은 장시간 앉아 있거나 불편한 자세를 취할 때 심해지는 경우가 많지만, 걸으면 완화되거나 사라질 수도 있습니다.

고관절과 사타구니 부위의 통증은 대개 고관절 관절염의 결과입니다. 처음 몇 걸음을 내딛을 때 통증이 급격히 증가하다가 계속 걸으면 점차 완화됩니다. 드물게는 다리 부위의 가성방사성 통증, 즉 고관절 내회전 장애가 발생하여 대퇴삼각에 깊은 압박감과 통증을 유발합니다. 보행 시 지팡이를 사용할 경우, 통증이 있는 쪽의 반대쪽에 지팡이를 짚어 체중을 건강한 쪽으로 분산시킵니다.

때때로 걸을 때나 장시간 서 있을 때 사타구니 부위에 통증이 관찰될 수 있으며, 이는 장골서혜신경 손상과 관련이 있습니다. 장골서혜신경 손상은 자연적으로 발생하는 경우는 드물며, 신경줄기가 손상되거나 압박으로 자극받는 수술적 처치(요추절제술, 충수절제술)와 더 자주 연관됩니다. 이러한 원인은 수술적 처치력, 고관절 굴곡 시 호전, 전상장골극 내측에서 손가락 두 개 너비만큼 떨어진 부위의 가장 심한 통증, 장골 부위와 음낭 또는 대음순 부위의 감각 장애 등을 통해 확인됩니다.

대퇴부 바깥쪽 표면을 따라 느껴지는 타는 듯한 통증은 대퇴신경통의 특징이며, 이로 인해 걸음걸이가 바뀌는 경우는 드뭅니다.

보행 시 긴 관상골 부위에 국소적인 통증이 발생하면 국소 종양, 골다공증, 파제트병, 병적 골절 등을 의심해야 합니다. 촉진이나 방사선 촬영으로 확인할 수 있는 이러한 질환의 대부분은 요통을 특징으로 합니다. 정강이 앞쪽 표면을 따라 발생하는 통증은 장시간 보행 중이나 그 이후, 또는 정강이 근육에 과도한 긴장이 가해진 후, 다리 혈관의 급성 폐쇄 후, 하지 수술 후 발생할 수 있습니다. 통증은 하퇴 앞쪽 근육의 동맥 기능 부전으로 인한 증상으로, 전방 경골 동맥병증 증후군(점점 더 심해지는 통증성 붓기; 하퇴 앞쪽 부분의 압박으로 인한 통증; 발등 동맥의 맥박이 사라짐; 비골 신경의 깊은 가지가 지배하는 발등의 감각이 없어짐; 손가락의 폄근과 엄지발가락의 짧은 폄근이 마비됨)으로 알려져 있으며, 근육층 증후군의 한 변형입니다.

발과 발가락의 통증은 특히 흔합니다. 대부분의 경우 평발이나 넓은 발과 같은 발 기형으로 인해 발생합니다. 이러한 통증은 주로 걷기, 딱딱한 신발을 신고 서 있기, 또는 무거운 물건을 든 후에 발생합니다. 짧은 산책 후에도 발꿈치뼈 돌기가 발꿈치 통증을 유발하고 발꿈치 발바닥 표면의 압력에 대한 민감도가 증가할 수 있습니다. 만성 아킬레스건염은 국소 통증과 함께 건이 두꺼워지는 것으로 나타납니다. 모튼 중족골통에서는 앞발 통증이 관찰됩니다. 원인은 지간신경의 가성신경종입니다. 처음에는 긴 걷기 후에만 통증이 나타나지만 나중에는 짧은 걷기 후에 나타날 수 있으며 심지어 쉬는 동안에도 나타날 수 있습니다(통증은 III-IV 또는 IV-V 중족골 머리 사이의 먼 쪽에 국한됩니다. 또한 중족골 머리가 서로에 대해 압박되거나 변위될 때도 발생합니다. 발가락의 접촉면에 대한 감각이 부족합니다. 근위부 중족골 공간에서 국소 마취 후 통증이 사라집니다).

발바닥 표면에 심한 통증이 발생하여 걷기를 멈추게 하는 경우는 타살 터널 증후군(보통 발목 탈구나 골절로 인해 발생, 내측 복사뼈 뒤쪽 통증, 발바닥 표면의 이상 감각 또는 감각 상실, 건조하고 얇은 피부, 발바닥의 땀샘 부족, 다른 발에 비해 발가락을 벌릴 수 없음)에서 관찰될 수 있습니다. 갑작스러운 내장 통증(협심증, 요로결석으로 인한 통증 등)은 걸음걸이에 영향을 미치고, 걸음걸이를 크게 변화시키며, 심지어 걸음걸이를 멈추게 할 수도 있습니다.

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발작성 보행 장애

주기성 운동실조는 간질, 발작성 운동이상증, 주기성 운동실조뿐만 아니라 가성발작, 과다발작증, 심인성 과호흡에서도 관찰될 수 있습니다.

일부 간질성 자동증은 몸짓이나 특정 동작뿐만 아니라 걷기까지 포함합니다. 걷기만으로 유발되는 간질 발작도 있습니다. 이러한 발작은 때때로 발작성 운동이상증이나 보행 실행증과 유사합니다.

걷는 동안 시작되는 발작성 운동 이상증은 환자의 다리 저림, 멈추기, 넘어짐 또는 계속 걷는 동안 추가적인(강제적이고 보상적인) 움직임을 유발할 수 있습니다.

주기성 운동실조는 주기성 소뇌 이형증을 유발합니다.

심인성 과호흡은 종종 지방성 상태와 실신을 일으킬 뿐만 아니라, 주기적 심인성 저음역대를 포함한 강직성 경련이나 입증성 운동 장애를 유발하기도 합니다.

과도신경증은 보행 장애를 일으킬 수 있으며, 심각한 경우 넘어짐을 초래할 수 있습니다.

중증 근무력증은 때때로 다리의 주기적 약화와 기립성 저림을 유발합니다.

보행 장애 진단 검사

기저부전(dysbasia)을 유발할 수 있는 수많은 질환은 광범위한 진단 검사를 필요로 하며, 그중에서도 임상 신경학적 검사가 가장 중요합니다. CT 및 MRI, 척수조영술, 유발 운동 전위, 안정도, 근전도를 포함한 다양한 방식의 유발 전위, 근육 및 말초 신경 생검, 뇌척수액 검사, 대사 장애 선별 검사 및 독소 및 독극물 검출, 심리 검사 등이 사용됩니다. 경우에 따라 안과 전문의, 이비인후과 전문의 또는 내분비과 전문의와의 상담이 중요할 수 있습니다. 보행을 연구하기 위한 특수 방법을 포함하여 필요에 따라 다양한 검사도 시행됩니다.

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