근긴장 이상

디스토니아는 자세 운동 장애로, 신체의 한 부분이나 다른 부분에서 병적인(디스토니아성) 자세와 격렬하고 종종 회전하는 움직임을 특징으로 합니다.

근긴장이상증은 원발성 및 이차성으로 구분되며, 임상 양상은 원인에 따라 달라집니다. 근긴장이상증은 주동근과 길항근의 동시적인 불수의적 수축으로 인해 발생하는 변형된 움직임과 자세로 나타나는 증후군입니다.

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디스토니아의 원인

1. 원발성 디스토니아.
2. "디스토니아 플러스"
3. 2차성 디스토니아
4. 신경퇴행성 질환.
5. 가성디스토니아.

원발성 근긴장이상은 근긴장이상이 유일한 신경학적 증상인 질환을 포함합니다. 이러한 질환은 산발성 근긴장이상과 유전성 근긴장이상으로 세분됩니다. 대부분의 원발성 근긴장이상은 성인기에 발병하는 산발성이며, 대부분 국소성 또는 분절성(안검경련, 구강악안면근긴장이상, 연축성 사경, 연축성 발성장애, 필경경련, 발 근긴장이상)입니다. 그러나 유전성 전신성 염전 근긴장이상 또한 여기에 속합니다.

1차 형태의 디스토니아에서는 환자의 뇌에서 병태학적 변화가 발견되지 않으며, 그 병인은 주로 뇌간-피질하 형성 수준에서 나타나는 신경화학적 및 신경생리학적 장애와 관련이 있습니다.

"디스토니아 플러스"는 원발성 디스토니아와 유전성 퇴행성 디스토니아와는 다른 질환군을 통합합니다. 원발성 디스토니아와 마찬가지로, 디스토니아 플러스는 신경화학적 질환에 기반하며 뇌의 구조적 변화를 동반하지 않습니다. 그러나 원발성 디스토니아가 "순수" 디스토니아로 나타난다면, 디스토니아 플러스는 디스토닉 증후군 외에도 다른 신경학적 증후군을 포함합니다. 여기서는 디스토니아 플러스의 두 가지 변이, 즉 파킨슨증을 동반한 디스토니아와 간대성 근경련을 동반한 디스토니아에 대해 이야기합니다. 파킨슨증을 동반한 디스토니아는 여러 유전 질환을 포함하며, 그중 주요 형태는 도파민 민감성 디스토니아로, 여러 개별 유전자 변이(DYT5; 티로신 수산화효소 결핍; 바이오프테린 결핍; 도파민 작용제에 민감한 디스토니아)를 포함합니다. 디스토니아 플러스의 두 번째 변종은 근간대성 디스토니아 또는 번개처럼 빠른 경련(갑작스러운 경련)을 동반하는 유전성 디스토니아로, 알코올에 민감합니다. "디스토니아-근간대성 디스토니아"라는 명칭도 제안되었지만, 유전자 지도는 아직 밝혀지지 않았습니다. 이 질환은 1926년 SNDavidenkov에 의해 처음 기술되었습니다.

이차성 디스토니아는 주로 뇌 조직 손상을 유발하는 환경적 요인으로 인해 발생하는 디스토니아로 정의됩니다. 최근 척수 및 말초 신경 손상(종종 무증상)이 디스토니아 발생에 기여할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 이차성 디스토니아에는 주산기 중추신경계 병변, 뇌염, 두개뇌 외상, 시상절제술, 교뇌 수초용해증, 항인지질항체 증후군, 기타 뇌혈관 질환, 뇌종양, 다발성 경화증, 특정 약물(대부분 레보도파)의 부작용, 중독 등 다양한 질환이 포함됩니다. 많은 이차성 디스토니아 사례는 임상적으로 순수한 디스토니아가 아닌, 디스토니아와 다른 신경학적 증후군이 혼합된 형태로 나타납니다.

신경퇴행성 질환. 이러한 신경퇴행성 질환의 상당수는 유전 질환에 의해 발생하므로, 유전퇴행이라는 용어가 이 범주에 적용될 수 있습니다. 그러나 이 그룹에 포함되는 일부 질환은 원인이 불분명하며, 발생 과정에서 유전적 요인의 역할은 아직 불분명합니다. 이러한 질환에서 근긴장이상이 주된 증상일 수 있지만, 일반적으로 파킨슨증과 같은 다른 신경학적 증후군과 동반됩니다. 이 그룹에는 다양하지만 비교적 드문 질환들이 포함됩니다. X-연관 근긴장이상-파킨슨증(루바그); 급속발병 근긴장이상-파킨슨증; 소아 파킨슨증(근긴장이상 동반); 헌팅턴 무도병; 마차도-조셉병(척수소뇌변성의 변종); 윌슨-코노발로프병; 할러보르덴-스파츠병; 진행성 핵상 마비; 피질기저핵 변성; 일부 백질이영양증, 대사 장애 및 기타 질환.

나열된 질병 중 다수는 유전자 검사를 통해 진단할 수 있으며, 일부 질병은 생화학 검사, 조직 생검의 세포학적 및 생화학적 분석, 그리고 기타 준임상적 진단 방법을 사용해야 합니다. 이러한 광범위한 질병에 대한 자세한 설명은 관련 신경학 참고 서적 및 매뉴얼(특히 소아 신경학 관련 서적)에서 확인할 수 있습니다. 근긴장이상 증후군 자체는 임상적으로만 진단됩니다.

다른 과운동성 진단과는 달리, 디스토니아를 진단하려면 과운동성의 운동 양상뿐만 아니라 그 역동성에 대한 철저한 분석도 고려해야 합니다. 사실, 신체 각 부위에서 나타나는 디스토니아의 운동 양상은 매우 다양하고, 다형적이거나 비정형적일 수 있기 때문에, 그 역동성(즉, 다양한 외인성 또는 내인성 영향 하에서 과운동성을 변형, 강화, 약화 또는 정지시키는 능력) 분석이 디스토니아 진단에 결정적인 의미를 갖는 경우가 많습니다. 여기서는 일상의 변동 현상, 알코올의 억제 효과, 임상 증상의 감정 유발적 변화, 교정적 제스처, 역설적 운동, 일부 디스토니아 증후군의 단계적 변형, 그리고 여기에서 자세히 설명할 수 없고 최근 국내 논문에 잘 정리되어 있는 기타 역동적인 특징들에 대해 이야기합니다.

환자는 일반적으로 위에서 언급한 역동성 증상에 대해 적극적으로 이야기하지 않으며, 이에 대한 의사의 진찰이 필요하다는 점을 강조해야 합니다. 이는 디스토니아의 적절한 임상적 진단 가능성을 높여줍니다. 디스토니아와 외형적으로 유사하거나 유사한 다른 모든 신경학적 증후군(예: 비디스토니아성 안검경련, 척추성 또는 근육성 사경, 여러 심인성 증후군 등)에는 이러한 역동성이 없습니다. 따라서 후자의 역동성을 임상적으로 파악하는 것은 디스토니아 진단 과정에서 근본적으로 중요할 수 있습니다.

가성디스토니아는 디스토니아와 유사할 수 있지만(대부분 병적인 자세로 인해 발생), 진정한 디스토니아에 속하지 않는 여러 질환을 포함합니다. 샌디퍼 증후군(위식도 역류로 인해 발생), 때때로 아이작스 증후군(아르마딜로 증후군), 일부 정형외과 및 척추원성 질환, 드물게는 간질 발작이 있습니다. 병적인 두위 자세를 동반하는 일부 질환은 디스토니아를 배제하는 근거가 될 수 있습니다. 심인성 디스토니아 또한 여기에 포함될 수 있습니다.

원발성 디스토니아의 진단은 임상적으로만 확립됩니다.

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디스토니아의 형태

발 디스토니아는 발의 신전 및 내번, 그리고 손가락의 심한 굴곡으로 나타날 수 있으며, 손 디스토니아는 손가락을 과신전하며 굴곡하는 형태, 목과 몸통 디스토니아는 회전 운동으로 나타날 수 있습니다. 얼굴 부위의 디스토니아는 입을 억지로 벌리거나 다물기, 눈을 가늘게 뜨기, 입술을 쭉 뻗기, 혀를 내밀기 등 다양한 움직임으로 나타납니다. 디스토니아 자세는 종종 기이한 특성을 보이며 환자를 무력하게 만듭니다. 이러한 자세는 수면 중, 그리고 때로는 이완 중에 사라집니다.

디스토니아는 신체 어느 부위든 침범할 수 있습니다. 유병률에 따라 국소성 디스토니아(두개골, 경추, 축골 등 영향을 받는 부위를 기준으로 구분), 분절성 디스토니아(두 개의 인접한 신체 부위를 침범), 그리고 전신성 디스토니아로 구분됩니다. 환자는 턱을 만지는 것과 같은 교정 동작을 통해 불수의 운동을 약화시킬 수 있으며, 일부 환자는 사경의 중증도를 감소시킬 수 있습니다.

이차성 근긴장이상은 유전성 대사 질환(예: 아미노산뇨증 또는 지방증), 일산화탄소 중독, 외상, 뇌졸중, 경막하 혈종 등 다양한 원인으로 인해 발생합니다. 이차성 근긴장이상은 발병 연령과 임상 양상이 다양하며, 질환의 원인에 따라 달라집니다.

원발성 근긴장이상은 유전 질환군입니다. 일부 질환에서는 유전적 결함이 확인되었습니다. 이러한 질환은 상염색체 우성, 상염색체 열성 또는 X연관 유전 양상으로 유전될 수 있으며, 근간대성 근경련, 떨림, 파킨슨병과 같은 다른 추체외로 증후군과 연관될 수 있습니다. 다양한 침투도가 많은 가족에서 관찰되며, 어떤 사람들은 어린 시절에, 어떤 사람들은 성인기에 이 질환을 앓게 됩니다.

각 유형의 유전성 디스토니아는 고유한 특징을 가지고 있지만, 공통적인 양상을 보입니다. 일반적으로 소아기 발병 디스토니아는 처음에는 하지를 침범한 후 체간, 목, 상지로 이어집니다. 일반적으로 전신성으로 진행되며 심각한 신체 장애를 유발하지만 인지 기능은 손상되지 않습니다. 반면, 성인기 발병 디스토니아는 전신성으로 진행되는 경우가 드물고, 대개 국소적 또는 분절적으로 발생하며 체간, 목, 상지, 또는 두부 근육(눈이나 입의 근육)을 침범합니다. 경부 또는 축 디스토니아는 보통 20세에서 50세 사이에, 두부 디스토니아는 보통 50세에서 70세 사이에 나타납니다.

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디스토니아의 분류

디스토니아의 병인학적 분류는 현재 개선되고 있으며, 아직 최종적인 형태는 정해지지 않은 것으로 보입니다. 디스토니아는 네 가지 유형(원발성 디스토니아, "플러스 디스토니아", 속발성 디스토니아, 유전성 퇴행성 디스토니아)으로 구성됩니다. 어떤 사람들은 또 다른 형태, 소위 가성 디스토니아를 구분하기도 합니다. 거의 모든 형태의 디스토니아는 임상적으로만 진단됩니다.

• 원발성 디스토니아.
• "디스토니아 플러스"
  • 파킨슨병을 동반한 디스토니아(레보도파 반응성 디스토니아, 도파민 작용제 반응성 디스토니아).
  • 근간대성 경련을 동반한 디스토니아, 알코올에 민감함.
• 2차성 디스토니아.
  • 근긴장이상(무정위) 증상을 보이는 뇌성마비.
  • 뇌성마비를 배경으로 한 지연성 디스토니아.
  • 뇌염(HIV 감염 포함).
  • 뇌 손상.
  • 시상절제술 후.
  • 뇌간 병변(교뇌 척수분해증 포함).
  • 1차 항인지질항체증후군.
  • 뇌순환장애.
  • 동정맥 기형.
  • 저산소성 뇌병증.
  • 뇌종양.
  • 다발성 경화증.
  • 중독(일산화탄소, 시안화물, 메탄올, 디술피람 등).
  • 대사 장애(저갑상선기능저하증).
  • 의인성(레보도파, 항정신병제, 맥각제, 항경련제).
• 유전성 신경퇴행성 질환.
  • X연관 열성 질환(디스토니아-파킨슨병, X연관, 메르츠바허-펠리자우스병).
  • 상염색체 우성 질환(급성 디스토니아-파킨슨병, 소아 파킨슨병, 헌팅턴병, 마차도-조셉병, 치상-적색-창백-루이스 위축, 기타 척추소뇌 변성증).
  • 상염색체 열성 질환(윌슨-코노발로프병, 니만-픽병, GM ₁ 및 CM ₂ 갱글리오시드증, 이염색성 백질이영양증, 레쉬-니한병, 호모시스틴뇨증, 글루타르산혈증, 하르트누프병, 모세혈관확장증, 할러보르덴-슈파츠병, 소아 세로이드 지방갈색소증, 신경극세포증 등).
  • 아마도 상염색체 열성 질환(기저핵의 가족성 석회화, 레트병)일 가능성이 있습니다.
  • 미토콘드리아 질환(리병, 레버병, 기타 미토콘드리아 뇌병증).
  • 파킨슨증후군과 함께 발생하는 질병(파킨슨병, 진행성 초핵성 마비, 다발계통 위축증, 피질기저핵 변성).
• 가성디스토니아.

디스토니아를 분포 특성에 따라 분류하면 다섯 가지 가능한 옵션이 제공됩니다.

1. 초점,
2. 분절형,
3. 다초점.
4. 일반화되고
5. 반신마비근긴장증.

국소성 디스토니아는 신체의 한 부위에서 관찰되는 디스토니아입니다. 즉, 얼굴(안검 경련), 목 근육(경련성 경부 경직), 팔(작가 경련), 다리(발 디스토니아) 등입니다. 분절성 디스토니아는 신체의 두 인접(연속된) 부위에서 관찰되는 증후군입니다(안검 경련과 구강하악 디스토니아, 경부 경직과 어깨 근육의 염전 경련, 경골반과 하퇴 디스토니아 등).

다초점성 디스토니아는 서로 인접하지 않은 두 개 이상의 신체 부위에서 관찰될 때 이러한 디스토니아 증후군의 분포를 반영합니다(예: 발의 안검경련 및 디스토니아, 구강악안면 디스토니아 및 서경 등). 편측 디스토니아는 신체의 한쪽 반쪽에 상완 및 하퇴 디스토니아가 나타나는 증후군입니다(얼굴의 같은 반쪽이 나타나는 경우는 드뭅니다). 편측 디스토니아는 실무적으로 중요한 징후인데, 항상 디스토니아의 증상적(이차적) 특성을 나타내며, 반대측 반구의 원발성 기질적 병변을 나타내므로 그 특성을 명확히 규명해야 합니다. 전신성 디스토니아는 몸통, 사지, 얼굴 근육의 디스토니아를 지칭하는 용어입니다. 이러한 증후군적 형태의 디스토니아에만 "꼬임" 및 "변형성 근 디스토니아"라는 용어가 적용될 수 있습니다. 인구에서 상당히 우세한 국소성 디스토니아는 "디스토니아"라는 용어로 지칭됩니다.

국소성 디스토니아와 전신성 디스토니아 사이에는 매우 구체적인 연관성이 있습니다. 국소성 디스토니아에는 비교적 독립적인 여섯 가지 형태가 있습니다. 안검경련, 구강악안면 디스토니아(두개골 디스토니아), 경련성 사경(경부 디스토니아), 필경경련(상완 디스토니아), 경련성 발성장애(후두 디스토니아), 그리고 발 디스토니아(하부 디스토니아)입니다. 드문 형태로는 "벨리댄스"라고 불리는 증후군이 있습니다. 이러한 형태들의 상대적인 독립성은 이러한 증후군들이 전신성으로 발전하지 않는 단일의 고립된 디스토니아 증후군으로 작용하거나, 질병의 초기 단계로 시작하여 신체의 다른 부위로 확산되어 완전한 전신성으로 발전하는 디스토니아 단계로 이어질 수 있다는 점입니다. 따라서 국소성 디스토니아는 질병의 모든 단계에서 다른 디스토니아 증후군이 동반되지 않는 독립적인 증후군이거나, 전신성 디스토니아의 초기 증상일 수 있습니다. 국소성 디스토니아와 전신성 디스토니아의 연관성은 연령에 따라 달라집니다. 디스토니아가 발생하는 나이가 많을수록 이후 전신성 디스토니아로 발전할 가능성은 낮아집니다. 예를 들어, 소아에게 경련성 사경이 나타나는 것은 필연적으로 전신성 염전 디스토니아의 발생을 예고합니다. 성인이 되어서 나타나는 경련성 사경은 일반적으로 전신성 디스토니아로 발전하지 않습니다.

근긴장이상의 병인학적 분류는 현재 개선되고 있으며, 아직 최종적인 형태는 정해지지 않은 것으로 보입니다. 근긴장이상은 원발성 근긴장이상, "근긴장이상 플러스", 이차성 근긴장이상, 그리고 유전성 퇴행성 근긴장이상의 네 가지 유형으로 구성됩니다. 저희는 근긴장이상이상이 아닌 가성 근긴장이상이라는 또 다른 유형으로 보완되어야 한다고 생각합니다. 거의 모든 근긴장이상은 임상적으로만 진단됩니다.

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디스토니아 진단

진단 연구에는 광범위한 연구가 필요할 수 있으며, 연구는 각각의 경우에 대한 지표에 따라 선택됩니다(위에서 디스토니아와 함께 나타날 수 있는 수많은 후천성 및 유전성 질환 목록을 참조하세요).

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신경화학적 변화

다양한 형태의 디스토니아에서 나타나는 신경화학적 변화는 아직 잘 밝혀지지 않았습니다. 원발성 디스토니아의 어떤 형태도 뇌의 국소적 퇴행성 변화를 나타내지 않습니다. 모노아민계 연구에서는 일반적으로 변화를 보여주지 않습니다. 그러나 디스토니아를 가진 개별 가족에 대한 연구는 드뭅니다. 환자는 대개 디스토니아가 아닌 동반 질환으로 사망하기 때문에 병태형학적 자료가 부족합니다.

가장 중요한 예외는 세가와병입니다. 세가와병은 상염색체 열성 질환으로, 디스토니아가 매일 변동하며(아침에는 감소하고 오후와 저녁에는 증가함) 저용량의 레보도파로 현저히 호전됩니다. 세가와병 유전자는 티로신 수산화효소의 필수 보조인자인 비오프테린 합성에 관여하는 효소인 GTP-사이클로하이드롤라제 I을 암호화하는 것으로 밝혀졌습니다. 세가와병 환자는 티로신 수산화효소 활성과 시냅스 도파민 수치가 감소합니다. 시냅스 도파민 수치는 수면 중에 부분적으로 회복되지만, 깨어난 후에는 급격히 감소하며 오후에 디스토니아가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

루베그병은 필리핀에서 발생하는 X연관 질환으로, 근긴장이상과 파킨슨병을 동반합니다. PET 검사 결과 11C-플루오로도파 흡수 감소가 관찰되며, 이는 뇌의 도파민 대사 이상을 시사합니다.

DYT-1 유전자의 GAG 코돈 손실은 상염색체 우성 방식으로 유전되는 대부분의 소아 디스토니아 사례의 기저입니다. 이 돌연변이는 아슈케나지 유대인에게 특히 흔하며 약 300년 전 리투아니아에 살았던 그들의 조상 중 한 명에서 처음 나타났습니다. 이 유전자는 흑질의 도파민 신경 세포, 소뇌의 과립 세포, 치아핵 세포 및 히오스캄프의 피라미드 세포에서 발견되는 단백질 토르신 A를 암호화합니다. 이 단백질의 기능과 도파민 시스템의 기능에 미치는 영향은 아직 알려지지 않았습니다. 그러나 이 질환에서 레보도파 약물의 효과가 없다는 것은 도파민 시스템의 활성에 영향을 미치지 않음을 시사합니다.

디스토니아 치료

디스토니아 치료를 시작할 때는 먼저 레보도파 또는 도파민 작용제에 반응하는지 확인해야 합니다. 반응이 없다면 무스카린성 콜린성 수용체 길항제(항콜린제), 바클로펜, 카르바마제핀, 그리고 지속형 벤조디아제핀을 시도해야 합니다. 특정 약물의 치료 효과를 명확히 확인하기 위해 다양한 약물을 이용한 시험 치료를 체계적으로 시행해야 합니다. 많은 환자에서 약물 치료는 매우 경미한 효과만 나타냅니다. 소아기에 시작된 디스토니아의 경우, 고용량의 무스카린성 콜린성 수용체 길항제를 장기간 치료하면 상당한 호전을 보이는 경우가 있습니다. 이러한 환자들은 치료 효과가 즉시 나타나지 않을 수 있으므로 최소 6개월 동안 시험 치료를 지속해야 합니다.

디스토니아는 수술적 치료, 특히 입체시상절개술이나 담창구절개술로 치료할 수 있습니다. 양측 수술 시 발생할 수 있는 중증 구음장애 및 기타 합병증의 위험이 상당히 높음에도 불구하고, 전신성 디스토니아나 경련성 사경의 경우 입체시상절개술이 필수적입니다. 최근 몇 년 동안 뇌 심부 구조에 대한 파괴적 시술뿐만 아니라 자극적 시술도 점차 많이 사용되고 있습니다. 한 가지 가능한 방법은 한쪽 담창구 또는 시상에 미세 자극을 가하고 다른 쪽에는 담창구절개술이나 시상절개술을 병행하는 것입니다. 국소성 디스토니아의 경우 2~4개월 간격으로 국소 보툴리눔 독소 주사를 하는 것이 효과적인 치료법입니다. 과운동성 근육에 주사하면 근육의 부분적인 약화가 유발되지만, 이는 디스토니아 수축의 심각성을 줄이는 데 충분합니다. 주사는 정기적으로 반복해야 하며, 부작용은 최소화됩니다. 일부 환자는 주사 직후 과도한 근력 약화를 경험하지만, 이는 1~2주 내에 해소됩니다. 이러한 합병증의 재발을 방지하기 위해 후속 주사 시 용량을 감량합니다. 일부 환자의 경우, 보툴리눔 독소를 과도하게 자주 주사하면 독소에 대한 항체가 형성되어 장기적인 효과가 감소합니다.