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기관 절개술
최근 리뷰 : 04.07.2025
기관절개술은 후두나 기관의 호흡 장애로 인해 질식이 발생할 때 시행되는 긴급하고 계획적인 외과적 개입입니다. 긴급 기관절개술의 주요 목적은 환자의 생명을 구하는 것이며, 이후 삽관 마취, 기관 및 기관지 내 약물 투여, 성문하 공간 및 그 아래 부위의 병변 내용물 흡입 등을 시행합니다.
기관절개술은 기관을 갑상선 협부 위 또는 아래에서 절개하는지에 따라 상부 기관절개술과 하부 기관절개술로 나뉩니다. 기관을 여는 부위는 항상 협착 부위보다 아래에 있어야 하며, 그렇지 않으면 수술이 목적을 달성하지 못합니다. 연령도 고려됩니다. 소아의 경우 갑상선 협부와 흉골 사이의 거리가 성인보다 상대적으로 더 크며, 성인은 발달 과정에서 후두의 생리적 하향 변위가 이미 완료되었습니다. 또한 어린 소아의 경우 협부가 기관의 상부 고리를 덮고 근막으로 환상 연골의 하부 가장자리에 단단히 부착되어 있기 때문에 상부 기관절개술을 위해 협부를 아래로 당기는 것이 불가능합니다. 따라서 소아의 경우 하부 기관절개술을 시행하는 것이 바람직하고, 성인의 경우 기술적으로 더 편리한 상부 기관절개술을 시행하는 것이 좋습니다. 그러나 후두에 심한 염증 현상이 있는 경우, 특히 후두 편도염, 후두농양 및 후두 가래, 연골막염의 경우 염증의 근원으로부터 거리를 두기 위해 하부 기관절개술을 시행하는 것이 좋습니다.
응급 상황에서는 최소한의 준비만으로 기관절개술을 시행하며, 때로는 준비 없이, 마취 없이, 심지어 환자 침대 옆이나 현장에서 임시방편으로 시행하기도 합니다. 예를 들어, O. 킬로프는 계단참에서 테이블 포크를 사용하여 기관을 열어야 했고, 결과는 성공적이었습니다.
기관절개술은 "튜브"를 이용한, 즉 기관 삽관을 한 상태에서 시행하는 것이 가장 편리합니다. 일반적으로 이러한 기관절개술은 삽관 튜브가 5~7일 이상 기관에 삽입된 상태에서 환자가 인공호흡을 계속 필요로 하거나 자가호흡으로 전환할 수 있는 경우 시행되는데, 자가호흡은 자연적으로는 불가능합니다. 환자를 "기관절개술" 호흡으로 전환하면 후두 욕창을 예방하고 필요한 경우 다양한 시술을 시행할 수 있습니다.
환자에게 후두호흡을 제공하기 위해 기관을 여는 방법에는 기관절개술과 기관절개술의 두 가지가 있습니다.기관절개술은 기관절개관이나 삽관 튜브를 일시적으로 사용하기 위해 기관을 가로 또는 세로로 여는 것으로 제한됩니다.기관절개술은 기관에 만든 개구부를 장기적 또는 영구적으로 사용해야 할 때, 예를 들어 후두 성형 수술을 앞두고 있거나 암으로 인해 후두를 절제한 경우에 사용됩니다.후자의 경우, 기관 벽에 직경 10~12mm까지의 개구부를 잘라내고 가장자리를 피부에 봉합합니다.이렇게 하면 장기 사용을 위한 기관절개술이 형성됩니다.기관절개술의 필요성이 사라지면 먹이는 다리에 피부 플랩을 사용하여 플라스틱으로 닫습니다.
기관절개술을 시행하는 데 사용되는 주요 기구는 끝이 뾰족한(기관절개술용) 메스, 2~3개의 날이 있는 트루소 확장기, 다양한 크기의 기관절개술 튜브(1~7mm, 2~8mm, 3~9mm, 4~10mm, 5~10.75mm, 6~11.75mm)와 여러 보조 기구(단일 갈고리, 후크, 수축기, 코처 및 핀 클램프 등)입니다.
계획된 (일반적인) 기관절개술 동안 다음과 같은 준비 조치가 고려됩니다(VK Suprunov, 1963에 따름). 전날 환자에게 진정제를 처방하고 밤에는 수면제를 처방합니다. 수술 20분 전에 아트로핀과 디펜히드라민을 투여하여 표준 전처치를 시행합니다. 일반적으로 환자는 머리를 뒤로 젖힌 채 등을 대고 눕히고 어깨뼈 높이에 등 아래에 볼스터를 놓습니다. 후두 폐쇄로 인해 환자가 호흡 곤란을 겪는 경우, 이 자세는 호흡 곤란을 급격히 증가시키므로 절개 직전에 환자에게 이 자세를 취하게 합니다. 알코올로 피부를 처리한 후, 메스 뒷면으로 중앙선을 따라 수직으로 긁어내어 향후 절개 부위를 표시합니다.
마취는 후두와 기관의 위치에 초점을 맞춰 피부 아래 더 깊은 조직에 마취액을 주입하여 이루어집니다(0.5-1% 노보카인 용액 20-30ml에 노보카인 1ml당 1:1000 아드레날린 용액 1방울을 첨가). 마취액 주입 부위와 주입 방향은 그림 353 a에 나와 있습니다.
상부 기관절개술 기술
외과의는 환자 오른쪽에, 보조자는 반대편에, 수술 간호사는 보조자 오른쪽 수술대에 앉아 수술 도구를 준비합니다. 외과의는 검지와 중지로 후두를 고정하고, 중지는 갑상연골과 환상연골 사이의 공간에 놓습니다. 이렇게 하면 후두가 안정적으로 고정되고 정중면에 유지됩니다. 이전에 표시한 정중선을 따라 피부를 절개합니다. 절개는 갑상연골 돌출부 아래에서 시작하여 성인은 4~6cm, 소아는 3~4cm 아래쪽으로 이어집니다. 피하 조직과 건막을 포함한 피부를 절개합니다. 동맥과 정맥의 출혈은 지혈 클램프로 고정하고 붕대로 감아 지혈합니다.
올바른 순서는 다음과 같습니다. 먼저, 카뉼라 끝을 측면에서 기관 내강에 삽입합니다. 카뉼라 끝이 기관에 들어간 후에야 기관절개관을 수직 위치로 옮기고 카뉼라 보호대를 수평으로 설치합니다.
상부 기관절개술을 시행할 때는 환상 연골 손상을 피해야 합니다. 손상은 연골막염(chondroproperichondritis)으로 이어져 지속적인 협착증으로 이어질 수 있습니다. 출혈 혈관은 환자의 상태가 허락하는 경우 기관을 개방하기 전에 결찰하는 것이 가장 좋으며, 그렇지 않은 경우 클램프로 고정해야 합니다. 이 규칙을 준수하지 않으면 혈액이 기관으로 유입되어 기침, 흉강 내압 및 동맥압 상승, 출혈 증가를 유발합니다.
하부 기관절개술
하부 기관절개술은 상부 기관절개술보다 더 복잡한 수술입니다. 이 부위의 기관은 뒤쪽으로 깊이 휘어져 있고, 빽빽한 정맥 혈관망에 얽혀 있기 때문입니다. 10~12%의 경우, 비정상적인 혈관인 갑상선(갑상선)이 이 부위를 통과하는데, 이 부위는 가장 깊고 깊은 동맥으로, 손상 시 심각한 출혈을 유발하여 멈추기 어렵습니다.
윤상연골 아랫부분에서 정중선을 따라 경정맥와까지 피부를 절개합니다. 피부, 피하조직, 건막을 절개한 후, 흉쇄유돌근 사이에 둔절개를 하고, 기관 위에 있는 느슨한 결합조직을 갈라 기관을 노출시킵니다.
목 앞쪽 표면의 연조직 절개는 갑상선 협부와 그로부터 나오는 불안정한 피라미드 돌기를 손상시키지 않도록 수행됩니다. 상부 기관 절개술의 경우, 협부의 상단 가장자리가 제1 기관 연골, 드물게는 제2 또는 제3 기관 연골 수준에 있다는 것을 알아야 합니다. 소아의 경우, 협부는 다소 높은 위치에 있으며, 환상 연골에 닿아 이를 덮습니다. 협부는 기관의 2~3개 상부 고리를 덮고 있으므로, 상부 기관 절개술의 경우 협부를 분리하고 무딘 갈고리로 아래로 당깁니다. 이 단계의 수술을 수행할 때, 협부는 앞쪽이 흉쇄유돌근으로 덮여 있고, 그 위에 기관전판, 그 다음 경부 근막의 표층판, 마지막으로 피부가 덮여 있다는 점을 고려해야 합니다. 목의 중앙선을 따라, 흉쇄유돌근의 내측 가장자리 사이의 간격에 해당하는 협부는 이 부위의 근막과 피부와의 유착으로만 덮여 있습니다.협부를 분리하고 아래로 밀어 기관의 상부 고리를 노출시키기 위해, 오른쪽과 왼쪽 흉쇄유돌근을 먼저 근막층에서 분리한 후 뭉툭하게 벌리고, 협부를 근막과 피부에 연결하는 섬유를 절개합니다.이렇게 노출된 기관의 II 및 III 고리를 아래에서 위로 절개하면서 칼날로 메스를 바깥쪽으로 찔러 연골이 없는 기관의 후방 벽을 손상시키지 않도록 합니다(종방향 기관절개술). 연조직의 세로 절개를 통해 기관을 가로로 열 수 있습니다(VI Voyachek에 따른 세로-가로 기관 절개술).II 링과 III 링 사이에서 시행하며, 메스를 측면에서 칼날이 위쪽을 향하게 하여 치밀한 섬유 조직으로 이루어진 링 사이의 틈에 기관강으로 즉시 침투할 수 있는 깊이까지 뚫습니다.이에 대한 징후는 절개 부위를 통해 공기가 방출되고 점액과 혈액이 튀며 기침이 발생하는 것입니다.이 단계는 매우 중요합니다.기관의 일부 염증성 및 감염성 질환에서 점막이 연골막에서 특히 쉽게 벗겨져 기관 내강으로 침투한 것처럼 잘못 인식될 수 있으며, 이로 인해 기관 절개관을 기관 내강이 아닌 벽과 벗겨진 점막 사이에 삽입하는 심각한 오류가 발생할 수 있습니다. 기관 전벽에 대한 기관절개술의 경우, 보조자는 갈고리를 이용해 기관을 앞으로 당겨 중앙선을 따라 단단히 고정하고, 외과의는 세로 또는 가로 절개를 통해 기관을 엽니다.
기관절개술의 특징, 어려움 및 합병증
심한 후두 협착증의 경우, 환자의 어깨 아래에 쿠션을 놓고 머리를 뒤로 젖히면 협착이 급격히 심해져 질식할 수 있습니다. 이러한 경우, 기관절개술은 앉은 자세에서 시행됩니다. 환자의 머리를 약간 뒤로 젖히고 보조자가 그 자세를 유지하며, 집도의는 환자 앞의 낮은 의자에 앉습니다. 다른 모든 동작은 위에서 설명한 대로 시행합니다.
보조자가 연조직과 함께 기관을 잡은 후 옆으로 옮기면 기관을 찾는 데 어려움이 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 특히 긴급 기관절개술의 경우 상황이 위험해질 수 있습니다. 1분 이내에 기관절개술을 시행할 수 있고 환자의 호흡 기관이 완전히 또는 거의 완전히 막힌 상태라면, 다음 수술적 처치 중 하나를 즉시 시행합니다.
- 환상연골궁과 인대 환상갑상막을 함께 절개합니다.
- 갑상선 연골 절개술(갑상선 절개술)
- 후두 전체를 절개(후두절개술)한 후, 호흡이 회복되고 필요한 소생 조치가 수행되면 전형적인 기관절개술을 시행하고 절개된 후두 부분을 층층이 봉합합니다.
기관절개술로 급격히 비대해진 갑상선을 우회할 수 없는 경우, 이전에 적용한 두 개의 지혈 클램프 사이로 갑상선 협부를 가로지릅니다. 이러한 기관에 대한 외과적 개입을 중간 기관절개술 또는 중간 기관절개술이라고 합니다.
어떤 경우에는 후두의 해부학적 변화가 허용된다면 기관 절개술 전에 인공 환기를 이용한 기관 삽관을 시행하고, 환자 상태가 어느 정도 호전된 후 "튜브 위에서" 기관 절개술을 시행하고, 그 후 "편안한" 상태에서 기관 절개술을 시행합니다.
기관절개술 중 합병증은 대개 늦게 시행되기 때문에 발생합니다(소위 "시신"에 대한 기관절개술, 즉 임박했거나 이미 발생한 임상적 사망 시, 또는 급성 심혈관계 부전 시). 첫 번째 경우에는 가능한 한 빨리 기관을 개방하고 인공호흡 및 소생술을 시작해야 하며, 두 번째 경우에는 기관을 긴급 개방하고 산소를 공급하는 동시에 심장 활동을 유지하기 위한 복합적인 치료를 시행해야 합니다. 다른 합병증 및 오류로는 기관 후벽 손상, 큰 혈관 손상, 점막 박리, 기관과 기관 고리 사이에 튜브 삽입 등이 있으며, 이로 인해 질식이 크게 증가합니다. 첫 번째 경우에는 삽입된 캐뉼라가 손상을 덮고 치유 과정을 통해 자연적으로 닫히기 때문에 아무런 조치도 취하지 않습니다. 다른 경우에는 수술 중에 오류를 수정합니다.
기관절개술 후 가장 흔한 합병증은 피하 폐기종과 흡인성 폐렴입니다. 피하 폐기종은 캐뉼라 주변 상처 가장자리를 단단히 봉합한 후 발생하며, 캐뉼라가 기관에 뚫은 구멍에 단단히 맞지 않아 공기가 캐뉼라와 구멍 가장자리 사이로 조직으로 부분적으로 유입됩니다. 환자를 주의 깊게 진찰하지 않으면(기관절개술 후 1시간 동안 10~15분 간격으로 진찰) 폐기종이 신체의 넓은 부위(흉부, 복부, 등)로 확산될 수 있으며, 일반적으로 환자에게 심각한 결과를 초래하지는 않습니다. 그러나 종격동으로의 폐기종 확산은 큰 혈관, 폐, 심장을 압박하기 때문에 심각한 합병증입니다.
피하 기종은 대개 붕대를 감은 직후에 나타나며, 목 앞쪽 벽의 피부가 붓고, 부기를 만질 때 특징적인 삐걱거리는 소리가 나는 것으로 진단할 수 있습니다. 이 경우 붕대를 제거하고 봉합사를 부분적으로 느슨하게 한 후, 느슨하게 감은 새 붕대를 감아야 합니다.
기관절개술의 심각한 합병증 중 하나는 기흉으로, 벽측 또는 장측 흉막, 폐포 또는 기관지의 파열로 인해 발생합니다. 이 합병증은 기관절개술이 제대로 수행되지 않아 밸브 기전(흡입은 쉽고 호기는 어려움)이 발생하는 경우 발생할 수 있습니다. 기흉은 폐, 기관 또는 기관지의 조임이 손상되어 흉막강에 공기가 축적되는 것입니다. 흡입 시 공기가 흉막강으로 빨려 들어가고 호기 시 결함이 닫혀 공기 배출에 장애(체크 밸브 기전)가 발생하면 밸브 기흉(긴장, 밸브)이 발생합니다. 기관절개술로 인한 기흉은 자연 기흉과 외상성 기흉으로 분류할 수 있습니다. 자발성 기흉의 주요 증상은 갑작스러운 흉통, 흉강 내 공기 축적 또는 폐 허탈로 인한 폐 압박감입니다. 때때로 청색증과 빈맥이 발생하며, 드물게 혈압 강하가 나타날 수 있습니다. 진찰 시 호흡 시 흉부 반쪽의 지연이 관찰됩니다. 어린 소아의 경우, 환측 흉부 반쪽이 부풀어 오르는 경우가 있습니다. 환측에서는 성대 진동이 촉진되지 않고, 박스 타진음이 들리며, 호흡음이 약해지거나 들리지 않습니다. 최종 진단은 X선 검사(흉막강 내 가스 축적 및 폐 허탈 소견 확인)로 이루어집니다. 통증 완화를 위해 모르핀과 옴노폰을 투여하고, 산소 치료를 시행합니다. 판막 기흉으로 인해 환자의 상태가 점진적으로 악화되는 경우(호흡곤란 증가, 청색증, 혈압 급강하 등), 쇄골 중앙선을 따라 제2 늑간 공간에 흉막 천자를 시행하여 흉막강 내 공기를 흡인해야 합니다. 이러한 환자는 흉부외과로 후송되어 전문적인 치료를 받게 됩니다.
흡인성 폐렴의 발생은 기관 절개 전 신중한 지혈과 항생제 처방을 통해 예방할 수 있습니다. 드물지만 상완두대동맥(brachiocephalic trunk)에서 발생하는 출혈(수 분 이내)로 인한 사망, 수술 중 또는 나중에 기관 절개관 삽입으로 인한 욕창, 감염으로 인한 혈관벽 침식으로 인한 출혈 등이 있습니다.
특별한 도움이 필요한 다른 병리학적 질환이 없는 기관절개술 환자의 치료는 간단합니다. 내부 튜브를 주기적으로 세척하고, 건조된 점액 분비물을 액화시키기 위해 단백질 분해 효소를 주입하며, 필요한 경우 히드로코르티손과 혼합된 항생제를 투여하여 수술 후 점막 부종을 줄입니다. 기관에서 분비물이 많은 경우에는 가느다란 고무 카테터를 사용하여 흡인합니다. 외부 튜브를 교체해야 하는 경우는 드물며, 주로 수술 후 첫날에 발생합니다. 외부 튜브를 교체할 때는 환자를 수술 중과 같은 자세로 앉히고, 튜브를 삽입하기 전에 갈고리로 상처를 벌리고 트루소 확장기로 기관절개구를 벌립니다. 기관절개술 개구부에 카뉼라가 없을 경우 몇 분 안에 빠르게 닫힐 수 있으므로 외부 튜브를 제거하고 새 튜브로 교체하는 작업은 거의 즉시 이루어져야 합니다. 특히 하부 기관절개술의 경우 기관절개술 개구부가 깊은 상처에 있을 때 이 작업이 매우 중요합니다.
수술이 끝나면 특수 붕대를 감고, 기관절개관 보호대의 귀에 두 개의 긴 거즈 끈을 꿰어 4개의 끝을 만들고, 측면에 "활" 모양의 매듭을 지어 목 주위를 묶습니다. 보호대 아래에는 소위 바지를 착용합니다. 여러 개의 거즈 냅킨을 가운데를 반으로 접어 접은 후, 그 안에 튜브를 넣습니다. 여러 겹으로 접은 두 번째 냅킨을 이 냅킨의 윗부분 아래에 놓습니다. 그런 다음 거즈 붕대로 만든 붕대를 기관절개관 입구 위에 감습니다. 그 후, 튜브를 위한 절개가 있는 의료용 오일 클로스로 만든 "앞치마"를 보호대 바로 아래에 놓아, 보호대에서 나오는 분비물이 붕대에 스며들지 않도록 합니다. "앞치마"는 기관절개관과 같은 방식으로 윗부분에 부착된 끈을 사용하여 목에 묶습니다.
기관절개술 주변 피부는 적절한 조치를 취하더라도 종종 짓무름과 염증이 발생하기 쉽기 때문에 관리하는 것이 중요합니다. 드레싱은 항상 건조하게 유지해야 하며, 드레싱을 부착하기 전이나 교체할 때는 코르티코스테로이드와 항생제(농포성 합병증 발생 시)를 혼합한 아연 연고로 피부를 두껍게 윤활해야 합니다.
기관절개술 캐뉼라 제거(탈관술)는 기관절개술 환자 치료에 중요합니다. 탈관은 후두와 기관의 개통이 지속적으로 회복될 때 시행되는데, 이는 튜브의 외부 개구부를 닫은 상태에서 또는 튜브를 제거한 상태에서 환자가 장시간 자유롭게 호흡할 수 있는지 여부, 그리고 공명음과 그에 따른 후두경 검사 소견이 있는지 여부에 따라 결정됩니다.
VF Undrits(1950), AI Kolomiychenko(1958) 등이 지적했듯이, 급성 후두 및 기관 질환의 경우, 후두 협착을 유발한 폐색(이물질 또는 염증성 부종)이 적절한 치료 조치를 통해 안정적으로 제거된다면, 수 시간 또는 수 일 후에 삽관 제거술을 시행할 수 있습니다. 후두 및 기관의 심부 조직 손상(장시간 삽관 및 이물질 존재, 후두 지지 골격의 외상 및 파열, 연골막염 등)만이 조기 삽관을 방해합니다. AI Kolomiychenko(1958)가 지적했듯이, 때때로, 특히 소아의 경우 특정 기능 장애(경련증 등)로 인해 삽관 제거술이 어려울 수 있습니다. 삽관 직후, 아이는 기도가 불편해져서 질식하기 시작합니다. 이러한 설치 반사는 튜브를 통한 호흡을 주기적으로 일시적으로 제한함으로써 억제될 수 있으며, 이후 아이는 튜브가 제거된 것을 안도감으로 느끼게 됩니다. 후두에 지속적인 변화를 유발하는 만성 질환(종양, 경화성 침윤, 유두종증, 반흔 형성, 마비 등)의 경우, 초기 단계에서는 삽관 제거가 불가능하며, 후기 단계에서는 항상 다소 어렵습니다.