호중구 감소증 (무과립구증, 과립구 감소증)

호중구 감소증 (무과립구증, 과립구 적혈구)은 혈액 호중구 (과립구)의 수를 감소시킵니다. 중증의 호중구 감소증에서 박테리아 및 곰팡이 감염의 위험과 중증도가 증가합니다. 감염의 증상은 암시 적이지만 열이 가장 심각한 감염에서 나타납니다. 진단은 백혈구의 수를 세어 결정하지만 호중구 감소의 원인을 알아내는 것도 필요합니다. 발열의 존재는 감염의 존재와 광범위한 항생제의 경험적 투여의 필요성을 암시합니다. 과립구 - 대 식세포 콜로니 - 자극 인자 또는 과립구 콜로니 - 자극 인자로 치료하는 것이 대부분의 경우에 효과적이다.

호중구는 박테리아 및 곰팡이 감염에 대한 신체의 주요 보호 요소입니다. 호중구 감소증에서이 유형의 감염에 대한 신체의 염증 반응은 효과가 없습니다. 흰 종족의 정상 호중구 수위 (분절 및 막대 호중구의 총 수)는 1500 / μl로 검은 색 인종 (약 1200 / μl)에서 약간 낮습니다.

호중구 감소증의 중증도는 감염이 발생하는 상대 위험도와 관련이 있으며 경도 (1000-1500 / μl), 중등도 (500-1000 / μl) 및 중증도 (<500 / μl)로 분포합니다. 호중구 수가 500 / μl 미만으로 감소하면 내인성 미생물 군집 (예 : 구강 또는 위장관)이 감염을 유발할 수 있습니다. Neitrophils가 200 / μl 미만으로 감소하면 염증 반응이 없을 수 있습니다. 급성 중증도 호중구 감소증은 특히 면역 요법에 부작용을 일으키는 부작용 (예 : 암)이있는 경우 일시적인 치명적인 감염의 발병 원인이됩니다. 피부 및 점막의 완전성, 조직으로의 혈액 공급 및 환자의 에너지 상태는 감염성 합병증을 일으킬 위험에 영향을 미칩니다. 깊은 호중구 감소증 환자에서 가장 흔한 전염성 합병증은 피하 조직의 염증, 간 농양, furunculosis 및 패혈증입니다. 혈관 내 카테터의 존재, 천자 부위는 감염의 발병을 일으킬 수있는 추가 위험 요소이며, 가장 빈번한 병원균은 응고 효소 음성의 포도상 구균 및 황색 포도상 구균입니다. 종종 구내염, 치은염, paraproctitis, colitis, 부비동염, 손톱 주위염, 중이염이 있습니다. 골수 이식이나 화학 요법 후에 호중구 감소증이 오래 지속되고 많은 양의 글루코 코르티코이드가 투여되는 환자는 곰팡이 감염의 발병 위험이 있습니다.

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호중구 감소의 원인

급성 호중구 감소증 (수 시간 또는 수일에 걸쳐 형성됨)은 질산염 생산의 급속한 소비, 파괴 또는 손상의 결과로 발생할 수 있습니다. 만성 호중구 감소증 (수개월 및 수 년간 지속됨)은 대개 세포 생성의 감소 또는 비장의 과도한 격리 때문입니다. 호중구 감소증은 골수 내 골수 세포의 내부 결핍이있는 경우 또는 골수 골수 세포에 외부 요인의 영향으로 인해 2 차로 분류 될 수 있습니다.

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골수 세포 또는 그 전구체의 골수 성숙의 내부 결함으로 인한 호중구 감소증

이런 유형의 호중구 감소증은 드물게 발생합니다. 순환 호중구 감소증은 상 염색체 우성으로 전염되는 희귀 한 선천성 과립 세포 형성 질환입니다. 그것은 주변 nitrophils의 수에 정기적으로, 주기적으로 변동이 특징입니다. 평균적으로 진동주기는 21 + 3 일입니다.

심한 선천성 호중구 감소증 (코스트 만 증후군)은 드물게 발생하며 드물게 발병한다. 전 골수 세포 단계에서 골수에서 손상된 골수성 성숙을 특징으로 산발적으로 나타나며 200 / μl 미만의 절대적인 수의 감소를 가져온다.

만성 특발성 호중구 감소증은 골수이 세포 발생과 관련된 줄기 세포와 관련된 희귀하고 현재 이해할 수없는 질병의 그룹입니다. 적혈구 및 혈소판 콩나물은 영향을받지 않습니다. 비장은 확대되지 않습니다. 때로는 감염에 대한 응답으로 호중구의 충분한 양을 생산 아마도 때문에 호중구의 수보다 200 세포 / mm 심각한 감염은 일반적으로 발생하지 않는 경우에도 만성 양성 호중구 감소증은 면역 시스템의 나머지 부분이 그대로 남아있는 만성 특발성 호중구 감소증의 부속 유형 중 하나입니다.

호중구 감소증은 희귀 증후군 (예 : 선천적 이상 각화증, 제 1 형 당뇨병 증, Shwachman-Diamond 증후군, 체다 히가시 증후군)에서 골수 손상의 결과 일 수도 있습니다. 호중구 감소증 및 발작성 야간 dysgammaglobulinemia 혈색소뇨에서 발생할 수 불량성 빈혈 (는 골수 megaloblastoidnymi 변화를 동반 할 수있는) 골수 형성의 특징이다.

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무과립구증의 증상

호중구 감소증은 감염이 합병되기 전까지는 나타나지 않습니다. 발열은 흔히 감염의 유일한 징후입니다. 국소 증상이 나타나기도하지만 종종 미묘합니다. 과민증으로 인한 약물 유발 호중구 감소증 환자에서 고열, 발진, 림프절 병증이 발견 될 수 있습니다.

만성 양성 호중구 감소증과 호중구 수가 200 / μL 미만인 일부 환자는 심각한 감염이 없을 수 있습니다. 순환 호중구 감소증 또는 심한 선천성 호중구 감소증 환자는 중증의 만성 호중구 감소증 기간 동안 구강 궤양, 구내염, 인두염 및 림프절 비대증이있는 경우가 많습니다. 종종 폐렴과 패혈증이 있습니다.

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호중구 감소증

분류 카테고리	병인학
골수 세포 또는 그 전구체의 골수 성숙의 내부 결핍으로 인한 호중구 감소증	재생 불량성 빈혈. 만성 특발성 혈소판 감소증 (양성 호중구 감소증 포함). 순환 호중구 감소증. 골수 이형성. 호중구 감소증은 감마 글로불린 혈증과 관련이 있습니다. 발작성 밤 헤모글로빈뇨증. 중증의 선천성 근력 저하 (코스트 만 증후군). 증후군 관련 호중구 감소증. (예 : 선천적 이상 각화증, 1B 형 글리코겐 증, Schwachman-Diamond 증후군)
이차성 호중구 감소증	알코올 중독. 에이즈의 만성 2 차 호중구 감소증을 포함한자가 면역 호중구 감소증. 암, 골수 섬유증 (예 : 육아종으로 인한), 고셔병 (Gaucher disease)의 골수 대체. 세포 독성 화학 요법 또는 방사선. 약물로 인한 호중구 감소증. 비타민 B 12 또는 엽산 부족. 과장주의. 감염. T- 림프 증식 성 질환

이차성 호중구 감소증

이차성 신경 감소는 특정 약물, 골수 침윤 또는 대체, 감염 또는 면역 반응의 사용으로 발생할 수 있습니다.

약물로 인한 호중구 감소증은 독성, 특이성, 과민성 또는 말초 혈액에서 호중구의 면역 메커니즘을 통한 파괴 증가로 인해 호중구 생산이 감소 할 수있는 호중구 감소증의 가장 흔한 원인입니다. 호중구 감소증의 독성 기전으로 약물 복용에 대한 반응으로 용량 의존적 인 효과가 있습니다 (예를 들어 페 노티 아진을 사용할 때). 특이성의 반응은 예측할 수 없게 발생하며 추출물과 독소는 물론 대체 약품을 포함한 광범위한 약물을 사용하여 가능합니다. 과민 반응은 드문 경우이며 항 경련제 (예 : 페니토인, 페노바르비탈)를 사용할 때 가끔 발생합니다. 이러한 반응은 며칠, 몇 달 또는 몇 년 동안 지속될 수 있습니다. 종종 간염, 신장염, 폐렴 또는 재생 불량성 빈혈은 과민 반응에 의해 유발 된 호중구 감소증을 동반합니다. 면역계 약물 유발 성 신경 마비는 약물 전달 특성이 있고 항체 형성을 촉진하는 약제가 사용되었을 때 발생하며 약물 치료가 끝난 후 약 1 주간 지속됩니다. Aminopyrin, propylthiouracil, penicillins 또는 다른 항생제와 같은 약물은 면역 호중구 감소증을 유발합니다. 심한 용량 의존적 인 neitropia는 골수 조혈을 억제하는 세포 독성 항암제 또는 방사선 요법의 사용 후에 예상대로 나타납니다. 비효율적 조혈 의한 호중구 감소증 비타민 B의 결핍에 의한 거대 적아 구성 빈혈에 발생할 수있다 ₍₁₂₎ 와 엽산. 거대 세포 성 빈혈과 때로는 혈소판 감소증이 동시에 발생합니다.

백혈병, 다발성 골수종, 림프종 또는 고형 종양의 전이 (예 : 유방암, 전립선 암)의 골수 침윤은 호중구 생산을 방해 할 수 있습니다. 종양 유도 성 골수 섬유증은 호중구 감소증을 더욱 강화할 수 있습니다. 골수 섬유 성 증은 육아 종성 감염, 고셔병 및 방사선 요법에서도 발생할 수 있습니다. Hypersplenism의 원인은 중등도의 호중구 감소증, 혈소판 감소증 및 빈혈로 이어질 수 있습니다.

감염은 호중구의 생산을 손상 시키거나 면역 파괴를 유발하거나 호중구의 급속한 소모를 유발할 수있는 호중구 감소증을 일으킬 수 있습니다. 패혈증은 호중구 감소증의 가장 심각한 원인입니다. 정상적인 어린이 바이러스 감염으로 발생하는 호중구 감소증은 처음 1-2 일 동안 발병하며 3 일에서 8 일 동안 지속될 수 있습니다. 일과성 호중구 감소증은 바이러스 또는 내 독소에 의해 유도 된 호중구가 순환에서 지방 풀로 재분배되어 생길 수 있습니다. 알코올은 감염 (예 : 폐렴 구균 성 폐렴) 중에 골수의 호중구 반응을 억제함으로써 호중구 감소증의 발병에 기여할 수 있습니다.

만성 2 차 호중구 감소증은 항생제에 의한 호중구 파괴와 생산 손상을 초래하기 때문에 종종 HIV에 동반됩니다. 자가 면역 호중구 감소증은 급성, 만성 또는 일시적 일 수 있습니다. 항체는 호중구 자체 또는 골수 선조에 대해 지시 할 수 있습니다. 자가 면역 호중구 감소증을 앓고있는 대부분의 환자는자가 면역 또는 림프 증식 성 질환 (예 : SLE, Felty 증후군)이 있습니다.

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호중구 감소증 진단

호중구 감소증은 빈번하거나 심한 감염 또는 비정상적인 감염이있는 환자 또는 호중구 감소증 (예 : 세포 독성 또는 방사선 요법 치료)을받는 위험 인자가있는 환자에게서 의심됩니다. 진단은 완전한 혈구 수를 수행 한 후에 확인됩니다.

우선 순위는 감염의 존재를 확인하는 것입니다. 감염은 미묘한 증상을 나타낼 수 있기 때문에 소화관 점막 (구강, 인두, 항문), 폐, 요도, 피부 및 손톱, 정맥 천자 부위 및 혈관 도관 검사와 같이 가장 자주 감염된 부위를 체계적으로 검사해야합니다.

급성 호중구 감소증에서 빠른 실험실 평가가 필요합니다. 열이있는 환자의 경우 혈액 배양은 박테리아 및 진균 배양을 위해 적어도 2 회 수행해야합니다. 정맥 카테터가있는 상태에서 시딩을위한 혈액을 카테터에서 그리고 말초 정맥과 분리하여 채취합니다. 영구적 인 또는 만성적 인 배수가있는 경우, 비정형의 마이코 박테리아 및 곰팡이의 미생물 배양에 필요한 물질도 필요합니다. 세포 학적 및 미생물 학적 검사를위한 재료는 피부 병변에서 가져옵니다. 소변 검사, 소변 배양, 폐 방사선 촬영이 모든 환자에서 시행됩니다. 설사가있을 때 대변은 병원성 장내 세균 및 Clostridium difficile 독소에 대해 검사해야합니다 .

부비동염의 증상이나 징후가있는 경우 (예 : 두통, 위턱 또는 상지의 통증, 얼굴의 붓기, 비강), 방사선 촬영 또는 컴퓨터 단층 촬영이 유용 할 수 있습니다.

다음 단계는 호중구 감소의 원인을 결정하는 것입니다. Anamnesis는 연구되고있다 : 어떤 약이나 다른 약물, 그리고 아마도 독극물이 환자에 의해 잡혔다. 환자는 비장 비대 또는 다른 질환의 징후 (예 : 관절염, 림프절 병증)를 검사합니다.

항 풍성체 항체의 검출은 면역 호중구 감소증의 존재를 시사합니다. 에서 비타민 A 결핍의 위험이있는 환자에서 ₁₂ 와 엽산 혈액에 자신의 수준을 결정합니다. 가장 중요한 것은 호중구 감소가 호중구 생산의 감소로 인한 것인지 아니면 이차적 인 것인지를 결정하고 세포의 파괴 또는 소비의 증가 (정상 또는 상승 된 호중구 형성 수준의 형성)로 인한 것인지 여부를 결정하는 골수에 대한 연구입니다. 골수 검사는 호중구 감소증의 특정 원인 (예 : 재생 불량성 빈혈, 골수 섬유증, 백혈병)을 나타낼 수도 있습니다. 추가 골수 연구 (예 : 세포 유전 분석, 백혈병 진단을위한 특수 염색 및 유동 세포 계측법, 기타 종양학 질환 및 감염)이 수행되고 있습니다. 유년기의 만성 호중구 감소증, 발열 및 만성 치주염의 재발이있을 경우 6 주 동안 백혈구 수식으로 백혈구 수를 일주일에 3 회 계산하여 주기적 호중구 감소증의 가능성을 판단해야합니다. 동시에 혈소판 및 망상 적혈구의 수를 결정합니다. 호중구, 망상 적혈구 및 혈소판의 수준은 종종 호중구의 수준과 동 기적으로 변화하지만 단핵구와 림프구는 다른주기를 가질 수 있습니다. 호중구 감소의 원인을 결정하기위한 다른 연구를 수행하는 것은 예상되는 진단에 달려있다. 특정 항생제 사용으로 인한 호중구 감소와 감염 사이의 차별 진단은 매우 어려울 수 있습니다. 항생제 치료 시작 전의 백혈구 수준은 일반적으로 감염으로 인한 혈액의 변화를 반영합니다. 호중구 감소증을 유발할 수있는 약물 (예 : 클로람페니콜) 치료 중 호중구 감소증이 발생하면 대체 항생제로 전환하는 것이 도움이됩니다.

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무과립구증 치료

급성 호중구 감소증 치료

감염이 의심되는 경우 즉시 치료를 시작해야합니다. 발열이나 저혈압이 발견 된 경우 심각한 감염의 존재를 암시하고 경험적 계획에 따라 광범위한 항생제를 과다하게 처방해야합니다. 항생제의 선택은 가장 가능성이있는 감염성 미생물의 존재, 항생제 감도 및 처방의 잠재 독성에 근거합니다. 저항성이 발생할 위험이 있으므로 vancomycin은 그람 양성균이 다른 약제에 내성을 갖는 경우에만 사용됩니다. 영구적 인 정맥 카테터가있는 경우 의심 스럽거나 입증 된 균혈증이 있다고 할지라도 보통 제거되지 않지만, S.aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp 또는 지속적으로 양성인 혈액 배양과 같은 병원균의 존재시 추출의 편의성을 고려해야 합니다. 적절한 항생제 치료. Coagulase 음성 Staphylococcal 감염은 일반적으로 항균 요법으로 잘 치료됩니다.

양성 세균 배양이있는 경우, 미생물의 감수성 테스트에 따라 항생제 치료가 선택됩니다. 환자가 72 시간 이내에 긍정적 인 경향을 보일 경우 항생제 치료는 감염의 불만과 증상이 사라질 때까지 최소 7 일 동안 지속됩니다. 일과성 호중구 감소증 (예를 들어, 골수 억제 요법) 후 항생제 요법은 일반적으로 호중구 수가 500 μl를 초과 할 때까지 계속됩니다. 그러나 지속적인 항 호중구 감소증을 앓고있는 환자, 특히 염증의 증상과 징후를 해소하고 세균 배양 결과가 부정적인 경우에는 항균 요법의 중단이 논의 될 수 있습니다.

발열이 항생제 치료에도 불구하고 72 시간 이상 지속된다면, 비 박테리아 원인 발열, 저항성 미생물 감염, 두 가지 박테리아 유형의 과증식, 혈청 또는 조직 수준의 항생제 또는 농양과 같은 국소 감염이 제안됩니다. 호중구 감소와 지속적인 열이있는 환자는 2 ~ 4 일마다 외부 검사, 박테리아 배양 및 흉부 X 선 검사를 받아야합니다. 발열을 제외하고는 환자의 상태가 좋아짐에 따라 항생제의 초기 형태가 계속 될 수 있습니다. 환자의 상태가 악화되면 대안 항균 요법이 고려됩니다.

곰팡이 감염의 존재는 열병의 보전과 환자의 악화의 가장 큰 원인입니다. 항균 요법 (예 : 이트라코나졸, 보리 코나 졸, 암포 테리 신, 플루코나졸)은 4 일간의 광범위한 항생제 치료 후에 설명 할 수없는 고열로 경험적으로 추가됩니다. 3 주간의 경험적 치료 (항진균 요법 2 주 포함) 및 호중구 감소가 해결 된 후 열이 지속되면 모든 항균 약물을 중단하고 발열 원인을 수정하는 문제가 고려됩니다.

신경 외상 환자와 열이없는 환자에서 항생제의 예방 적 투여는 논란의 여지가있다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)은 니트로 페니스 ( nitropenia) 및 세포 면역 저하 환자에서 Pneumcystis jiroveci (이전의 P. Carinii) 에 의한 폐렴 예방을 제공합니다. 또한 TMP-SMX는 1 주 이상 호중구 감소증을 일으킬 것으로 예상되는 환자에서 박테리아 감염을 예방합니다. TMP-SMX의 단점은 부작용, 골수 억제 작용, 내성 세균, 구강 칸디다증의 발생입니다. 항진균제의 일상적인 예방법은 호중구 감소증 환자에게 권장되지 않지만 곰팡이 감염이 발생할 위험이 높은 환자 (예 : 골수 이식 및 고용량 글루코 코르티코이드 복용 후)에 유용 할 수 있습니다.

중증 결핍 환자 (예를 들어, 골수 이식 및 골수 이식)에서 골수 성장 인자 [과립구 - 대 식세포 콜로니 자극 인자 (GM-CSF) 및 과립구 콜로니 자극 인자 (G-CSF)]가 호중구의 수준을 높이고 감염을 예방하기 위해 널리 사용되고있다. 집중적 인 화학 요법). 이들은 비싼 약입니다. 그러나 열성 호중구 감소증 발병 위험이 30 %를 초과하면 성장 인자의 처방이 표시됩니다 (호중구 수가 500 / μl 미만인 경우, 이전 화학 요법 과정에서 감염이 있었던 경우, 수반되는 질환이 있거나 75 세 이상인 경우). 일반적으로 화학 요법 완료 후 24 시간 이내에 성장 인자를 처방 할 때 가장 큰 임상 효과가 나타납니다. 골수 성장 인자는 마약에 대한 특이성의 발달에 의해 유발 된 신경 혈뇨증 환자에게 나타나며, 특히 회복 지연이 예상되는 경우 특히 그렇습니다. G-CSF의 투여 량은 1 일 1 회, 5 ㎍ / kg 피하 투여한다. GM-CSF 250 μg / m ^{2의 경우} 1 일 1 회 피하 주사.

글루코 코르티코이드, 단백 동화 스테로이드 및 비타민은 호중구 생산을 자극하지 않지만, 이들의 분포 및 파괴에 영향을 미칠 수 있습니다. 약물이나 독소에 대한 반응으로 급성 호중구 감소증이 발병했다는 의심이 든다면 잠재적 인 모든 알레르겐이 제거됩니다.

몇 시간마다 식염수 또는 과산화수소로 헹군 후 통증 약 (benzocaine 15 mg 3 또는 4 시간 후) 또는 하루 3 또는 4 회 chlorhexidine (1 % 용액)으로 씻어서 구강 및 구강에서 구내염 또는 궤양으로 인한 불편 함을 완화합니다. 구강이나 식도의 칸디다증은 나이 스타틴 (식염수 400 000-600 000 IU 구강 세척 또는 섭취) 또는 항진균제 (예 : 플루코나졸)의 전신 투여로 치료됩니다. 구내염이나 식도염 중에는 불편 함을 최소화하기 위해 부드럽고 액체 다이어트가 필요합니다.

만성 호중구 감소증의 치료

선천성주기 또는 특발성 호중구 감소증을 가진 호중구의 생산은 1에서 10 μg / kg sc의 G-CSF를 매일 처방함으로써 향상 될 수있다. 그 효과는 몇 달 또는 몇 년 동안 G-CSF를 매일 또는 격일로 처방함으로써 뒷받침 될 수 있습니다. 입안과 인두염 (열악한 정도), 염증, 다른 세균 감염에 염증이있는 환자는 적절한 항생제를 투여 받아야합니다. G-CSF의 장기 투여는 골수 이형성증, HIV 및자가 면역 질환을 비롯한 만성 호중구 감소증 환자에게 사용될 수 있습니다. 일반적으로 심각한 호중구 감소증이없는 환자의 경우 임상 적 효능이 충분히 명확하지 않지만 호중구 수치가 증가합니다. 자가 면역 호중구 감소증이나 장기 이식 환자에서 사이클로스포린 투여가 효과적 일 수 있습니다.

글루코 코르티코이드 (일반적으로 prednisolone을 1 일 1 회 경구로 0.5-1.0 mg / kg 투여)는자가 면역 질환으로 인한 호중구 파괴가 증가한 환자에서 혈중 호중구를 증가시킵니다. 이 증가는 종종 G-CSF의 임명에 의해 지원 될 수 있습니다.

췌장 절제술은 비장에서의 비장 세포 및 중성구의 격리 (예 : Felty 's syndrome, hairy cell leukemia) 환자에서 호중구의 수준을 증가시킵니다. 그러나 심각한 호중구 감소증 (<500 / μl)과 심각한 염증 과정을 가진 환자에게는 췌장 절제술을 권장하지 않습니다.이 절차로 인해 캡슐화 된 미생물에 의한 전염성 합병증이 발생할 수 있습니다.