후두경 검사

후두경 검사는 후두 검사의 주요 방법입니다. 이 방법의 어려움은 후두의 세로축이 구강 축과 직각을 이루기 때문에 일반적인 방법으로 후두를 검사할 수 없다는 것입니다.

후두 검사 는 후두경(간접 후두경 검사)을 사용하여 수행할 수 있으며, 간접 후두경 검사에서는 후두경 검사 이미지를 거울에 비추거나, 직접 후두경 검사용으로 설계된 특수 지향경을 사용하여 수행할 수 있습니다.

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간접 후두경 검사

1854년, 스페인 가수 가르시아(아들) 마누엘 파트리시오 로드리게스(1805-1906)는 간접 후두경 검사를 위한 후두경을 발명했습니다. 그는 이 발명으로 1855년 의학박사 학위를 받았습니다. 그러나 간접 후두경 검사법은 1743년 산부인과 의사 레버의 성문경(glotoscope)을 시작으로 이전 출판물에서 이미 알려져 있었습니다. 이후 도치니(Dozzini, 프랑크푸르트, 1807), 셈(Sem, 제네바, 1827), 바빈스톤(Babinston, 런던, 1829)은 잠망경 원리를 사용하여 후두 내부를 거울상으로 검사할 수 있는 유사한 장치에 대해 보고했습니다. 1836년과 1838년에 리옹의 외과의 바움스(Baums)는 현대식 후두경과 정확히 일치하는 후두경을 시연했습니다. 1840년, 리스턴은 치과용 거울과 유사한 거울을 사용하여 후두 부종을 유발하는 질환을 가진 환자를 진찰했습니다. 가르시아 후두경이 의료계에 널리 도입된 것은 빈 병원의 신경과 전문의 L. 투르크(1856) 덕분입니다. 1858년, 페슈트(헝가리)의 생리학 교수 슈뢰터는 간접 후두경 검사에 인공 조명과 가운데에 구멍이 뚫린 원형 오목 거울(슈뢰터 반사경)을 처음으로 사용했으며, 이에 맞춰 고정식 수직 크라머 헤드를 장착했습니다. 이전에는 거울에 반사된 햇빛을 이용하여 후두와 인두를 비추었습니다.

현대의 간접 후두경 검사 기술은 150년 전에 사용되던 기술과 다르지 않습니다.

다양한 직경의 평평한 후두경을 사용하며, 나사 잠금 장치가 있는 특수 손잡이에 삽입된 좁은 막대에 부착합니다. 거울에 김이 서리는 것을 방지하기 위해 일반적으로 알코올 램프에 거울 표면을 불꽃에 대거나 뜨거운 물에 담가 가열합니다. 거울을 구강에 삽입하기 전에 손등 피부에 거울 뒷면의 금속 표면을 대어 온도를 확인합니다. 간접 후두경 검사는 일반적으로 환자의 몸을 약간 앞으로 기울이고 머리를 약간 뒤로 기울인 앉은 자세에서 시행합니다. 가철성 의치가 있는 경우 제거합니다. 간접 후두경 검사에는 특정 기술과 적절한 훈련이 필요합니다. 이 기술의 핵심은 다음과 같습니다. 의사는 오른손으로 거울이 고정된 손잡이를 펜처럼 잡고 거울 표면이 아래쪽을 향하도록 합니다. 환자는 입을 크게 벌리고 혀를 최대한 내밉니다. 의사는 왼손의 첫째와 셋째 손가락으로 거즈 냅킨에 싸인 혀를 잡고 내밀어 놓은 상태에서 같은 손의 둘째 손가락으로 윗입술을 들어 올려 인두 부위를 더 잘 볼 수 있도록 하고, 구강 내로 광선을 조사한 후 가열된 거울을 삽입합니다. 거울의 뒷면을 연구개에 대고 뒤로 밀어 올립니다. 연구개 구개열이 거울에 반사되어 후두를 보는 데 방해가 되는 것을 방지하기 위해 거울로 거울을 완전히 덮어야 합니다. 거울을 구강에 삽입할 때 인두 반사가 발생하지 않도록 혀의 뿌리와 인두의 뒷벽을 만지지 마십시오. 거울의 손잡이와 자루는 입의 왼쪽 모서리에 닿아야 하며, 표면은 구강 축과 45° 각도를 이루도록 배치해야 합니다. 거울로 향하고 거울에서 반사되어 후두로 들어오는 빛은 거울과 그에 상응하는 해부학적 구조를 비춥니다. 후두의 모든 구조를 검사하기 위해, 손잡이를 조작하여 거울의 각도를 조절하여 피열간 공간, 피열돌기, 전정주름, 성대, 이상동 등을 일관되게 검사합니다. 때로는 성문하 공간과 두세 개의 기관환의 후면을 검사할 수 있습니다. 후두는 피검자가 평정하고 강제로 호흡하는 동안, 그리고 "i"와 "e" 소리를 발성하는 동안 검사합니다. 이러한 소리를 낼 때, 연구개 근육이 수축하고 혀를 내밀면 후두개가 들어 올려지고 성문상 공간이 검사할 수 있도록 열립니다. 동시에 성대가 발성적으로 닫힙니다. 후두 검사는 5~10초 이상 지속되지 않아야 하며, 잠시 멈춘 후 재검사를 실시합니다.

간접 후두경 검사를 통한 후두 검사는 때때로 상당한 어려움을 야기합니다. 장애 요인으로는 유아기의 약간 움직이는 후두개가 후두 입구를 막는 경우, 흡연자, 알코올 중독자, 신경병증 환자에게서 가장 흔하게 관찰되는 심한 (통제할 수 없는) 구역 반사, 두껍고 "제멋대로인" 혀와 짧은 설소대, 검사 대상자의 혼수상태 또는 졸음 상태, 그리고 기타 여러 가지 이유가 있습니다. 후두 검사의 장애 요인으로는 측두하악관절 구축이 있는데, 이는 편도 주위 농양이나 그로 인한 관절염, 볼거리, 구강 점액, 하악골 골절 또는 일부 중추신경계 질환으로 인한 개구장애와 함께 발생합니다. 간접 후두경 검사에서 가장 흔한 장애는 심한 인두 반사입니다. 이를 억제하는 몇 가지 방법이 있습니다. 예를 들어, 피험자에게 주의를 분산시키기 위해 두 자리 숫자를 거꾸로 세어 보라고 하거나, 구부린 손가락으로 손을 꽉 쥐고 온 힘을 다해 당기라고 하거나, 혀를 멈추라고 합니다. 이러한 기술은 성대 섬유종을 제거하는 것처럼 후두 내부에서 특정 수술을 하기 위해 의사가 양손을 자유롭게 사용해야 하는 경우에도 필요합니다.

조절 불가능한 구역반사의 경우, 혀뿌리, 연구개, 인두후벽에 마취제를 도포합니다. 마취제의 에어로졸 분무는 마취제가 구강 및 후두 점막으로 퍼져 후두 경련을 유발할 수 있으므로, 에어로졸 분무보다는 윤활제를 사용하는 것이 좋습니다. 어린 소아의 경우 간접 후두경 검사는 거의 불가능하므로, 후두의 필수 검사가 필요한 경우(예: 유두종증)에는 마취 하에 직접 후두경 검사를 시행합니다.

간접후두경 검사 중 후두 사진

간접 후두경 검사에서 나타나는 후두 영상은 매우 특징적이며, 실제 영상의 거울상이며 거울이 수평면에 대해 45° 각도로 위치하기 때문에(잠망경 원리), 영상은 수직면에 위치합니다. 이렇게 내시경 영상을 배열하면, 후두의 전방 부분이 거울 위쪽에서 관찰되며, 종종 후두개에 의해 교련이 가려져 있습니다. 피열골과 피열간 공간을 포함한 후방 부분은 거울 아래쪽에서 관찰됩니다.

간접 후두경 검사는 왼쪽 눈, 즉 단안경으로 후두를 검사할 수 있으므로(눈을 감으면 쉽게 확인할 수 있음), 성대가 후두개 가장자리 아래 3~4cm에 위치하더라도 후두의 모든 부분을 한 평면에서 볼 수 있습니다. 후두의 측벽은 급격히 짧아지고 마치 옆모습처럼 보입니다. 위에서, 즉 정면에서 보면 혀의 뿌리 부분과 혀편도가 보이고, 그 뒤로 옅은 분홍색 후두개가 보입니다. 후두개의 자유변은 "i" 발음 시 위로 올라와 후두강을 자유롭게 관찰할 수 있도록 합니다. 후두개 바로 아래 가장자리 중앙에서 후두개 다리에 의해 형성된 작은 결절인 tuberculum cpiglotticum이 때때로 보입니다. 후두개 아래와 뒤쪽, 갑상연골과 모열연골의 모서리에서 갈라져 있는 곳에는 희끄무레한 진주빛을 띠는 성대가 있는데, 특징적인 떨리는 움직임으로 쉽게 식별되며, 약간의 발성 시도에도 민감하게 반응합니다. 조용한 호흡 시 후두의 내강은 이등변 삼각형 모양을 띠며, 그 측면은 성대로 나타나고, 정점은 후두개에 기대어 있는 것처럼 보이며 종종 후두개로 덮여 있습니다. 후두개는 후두 전벽을 검사하는 데 장애물입니다. 이 장애물을 극복하기 위해 검사받는 사람이 머리를 뒤로 젖히는 투르크 자세를 사용하며, 의사는 마치 위에서 아래로 검사하듯 서서 간접 후두경 검사를 시행합니다. 후두의 후방 부분을 더 잘 보기 위해 킬리안 자세를 사용합니다. 이 자세에서는 의사가 아래쪽에서 후두를 검사합니다(환자 앞에 한쪽 무릎을 꿇고 선 자세). 환자는 머리를 아래로 기울입니다.

일반적으로 성대의 가장자리는 고르고 매끄럽습니다. 숨을 들이마실 때는 약간 벌어지지만, 깊게 숨을 들이마실 때는 성대가 최대로 벌어지면서 기관의 상부 고리가 보이고, 때로는 기관융기부까지 보이기도 합니다. 경우에 따라 성대는 칙칙한 붉은색을 띠며 미세한 혈관망을 가지고 있습니다. 마른 체형에 무감각한 체격에 뚜렷한 목젖을 가진 사람의 경우, 후두의 모든 내부 구조가 더욱 뚜렷하게 드러나고 섬유질 조직과 연골 조직의 경계가 뚜렷하게 구분됩니다.

후두강의 상외측 부위에는 분홍색이고 더 큰 전정주름이 성대 위에 보입니다. 이 전정주름은 마른 사람에게서 더 잘 보이는 공간에 의해 성대와 분리되어 있습니다. 이 공간은 후두 뇌실의 입구입니다. 후두의 삼각형 틈새의 바닥과 같은 피열간 공간은 분홍색 점막으로 덮인 두 개의 곤봉 모양의 두꺼워진 피열연골에 의해 경계를 이룹니다. 발성 시, 피열연골은 앞쪽 부분이 서로를 향해 회전하면서 성대가 서로 가까워지는 것을 볼 수 있습니다. 후두 뒷벽을 덮고 있는 점막은 흡기 시 피열연골이 벌어지면서 매끄러워집니다. 발성 시 피열연골이 가까워지면 작은 주름으로 모입니다. 어떤 사람들에게는 피열연골이 너무 가까이 붙어 있어서 겹쳐지기도 합니다. 피열연골에서 피열후두개주름은 위쪽과 앞쪽으로 뻗어 후두개의 외측 가장자리에 도달하고, 후두개와 함께 후두 입구의 위쪽 경계를 형성합니다. 때때로 점막이 아위축되어 피열연골 위의 작은 융기가 피열후두개주름의 두께에서 관찰될 수 있습니다. 이는 각상연골이고, 그 외측에는 쐐기 모양의 연골이 있습니다. 후두의 후벽을 검사하기 위해 킬리안 자세를 사용합니다. 이 자세에서는 검사받는 사람이 머리를 가슴 쪽으로 기울이고, 의사는 환자 앞에 무릎을 꿇거나 서서 아래에서 위로 후두를 검사합니다.

간접 후두경 검사는 몇 가지 다른 해부학적 구조도 보여줍니다. 따라서 후두개 위, 실제로는 후두개 앞쪽에 외측 설후두개 주름에 의해 형성되고 내측 설후두개 주름에 의해 분리되는 후두개와(fossa)를 볼 수 있습니다. 후두개의 외측 부분은 인두-후두개 주름을 통해 인두벽과 연결되어 있으며, 이 주름은 인두 후두 부분의 이상동 입구를 덮고 있습니다. 성문이 확장되면 이상동의 용적이 감소하고, 성문이 좁아지면 이상동의 용적이 증가합니다. 이러한 현상은 피열간근과 피열후두개 근육의 수축으로 인해 발생합니다. 특히 한쪽에서 이 근육이 없는 것은 이 근육의 종양 침윤이나 신경원성 손상의 초기 징후이기 때문에 진단에 매우 중요합니다.

후두 점막의 색깔은 질환 병력 및 기타 임상 징후에 따라 평가해야 합니다. 일반적으로 색은 일정하지 않으며 흡연, 음주, 직업적 위험 노출에 따라 달라지는 경우가 많습니다. 무감각한 체형을 가진 위축성(무력증) 환자의 경우 후두 점막의 색깔은 보통 옅은 분홍색입니다. 정상 체중 환자의 경우 분홍색입니다. 비만, 다발성(무력증) 환자 또는 흡연자의 경우 후두 점막의 색깔은 뚜렷한 질환 징후 없이도 붉은색에서 청색증까지 다양합니다.

직접 후두경 검사

직접 후두경 검사는 직접 영상으로 내부 구조를 검사하고, 상당히 광범위한 범위에서 다양한 구조 조작(고전적, 냉동 또는 레이저 수술법을 이용한 용종, 섬유종, 유두종 제거)을 수행할 수 있으며, 응급 또는 계획된 삽관도 가능합니다. 이 방법은 1895년 M. Kirshtein에 의해 처음 도입되었으며 이후 여러 차례 개선되었습니다. 이 방법은 경직성 직접경을 사용하는 데 기반을 두고 있으며, 주변 조직의 탄성과 유연성 덕분에 구강을 통해 후두인두로 직접 삽입하는 것이 가능합니다.

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직접 후두경 검사의 적응증

직접 후두경 검사의 적응증은 다양하며 그 수는 꾸준히 증가하고 있습니다. 소아에서 간접 후두경 검사는 거의 불가능하기 때문에 이 방법은 소아 이비인후과에서 널리 사용됩니다. 어린 소아의 경우, 손잡이가 분리되지 않고 고정된 스패출라가 있는 일체형 후두경을 사용합니다. 청소년과 성인의 경우, 손잡이가 분리되고 스패출라가 들어가는 후두경을 사용합니다. 직접 후두경 검사는 간접 후두경 검사로는 관찰하기 어려운 후두 부위(뇌실, 교련, 교련과 후두개 사이의 후두 전벽, 성문하 공간)를 검사해야 할 때 사용됩니다. 직접 후두경 검사는 다양한 후두내 진단 조작을 가능하게 할 뿐만 아니라, 마취 중이나 응급 인공호흡 시 기관내 삽관 시 후두와 기관에 삽관 튜브를 삽입할 수 있도록 합니다.

시술에 대한 금기 사항

직접 후두경 검사는 심한 협착 호흡, 심각한 심혈관계 변화(비대상성 심장 결함, 중증 고혈압 및 협심증), 발작 역치가 낮은 간질, 머리를 뒤로 젖힐 수 없는 경추 병변, 그리고 대동맥류의 경우 금기입니다. 일시적 또는 상대적 금기 사항으로는 구강, 인두, 후두 점막의 급성 염증성 질환, 인두 및 후두 출혈 등이 있습니다.

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직접 후두경 검사 기술

직접 후두경 검사의 효과적인 수행을 위해 매우 중요한 것은 적절한 후두경 모델(잭슨, 운드리츠, 브루닝스 메즈린, 지몬트 등)을 개별적으로 선택하는 것입니다. 이는 중재 목적(진단적 또는 수술적), 후두경 검사를 시행할 환자의 위치, 환자의 나이, 악안면 및 경부 영역의 해부학적 특징, 질병의 특성 등 여러 기준에 따라 결정됩니다. 검사는 응급 상황을 제외하고 공복 상태에서 수행됩니다. 어린아이의 경우 직접 후두경 검사는 마취 없이, 어린아이의 경우 마취 하에, 나이가 많은 아이는 성인과 마찬가지로 마취 하에 또는 적절한 전처치와 함께 국소 마취 하에 시행합니다. 국소 마취의 경우 다양한 국소 마취제를 진정제 및 항경련제와 함께 사용할 수 있습니다. 일반적인 민감성, 근육 긴장 및 타액 분비를 줄이기 위해 환자에게 시술 1시간 전에 페노바르비탈(0.1g) 1정과 시바존(0.005g) 1정을 투여합니다. 시술 30~40분 전에 프로메돌 1% 용액 0.5~1.0ml와 아트로핀 황산염 0.1% 용액 0.5~1ml를 피하 주사합니다. 시술 10~15분 전에 도포 마취제를 투여합니다(디카인 2% 용액 2ml 또는 코카인 10% 용액 1ml). 지정된 전처치 약물을 투여하기 30분 전에 아나필락시 쇼크를 피하기 위해 디메드롬 1% 용액 1~5ml 또는 디프라진(피폴펜) 2.5% 용액 1~2ml를 근육 주사하는 것이 좋습니다.

환자의 자세는 다양하며 주로 환자의 상태에 따라 결정됩니다. 앉은 자세, 등을 대고 눕는 자세, 그리고 드물게는 옆으로 눕거나 엎드린 자세로 시행할 수 있습니다. 환자와 의사 모두에게 가장 편안한 자세는 엎드린 자세입니다. 환자의 피로도가 적고, 타액이 기관지나 기관지로 흘러들어가는 것을 방지하며, 이물질이 있는 경우 하기도의 깊은 곳으로 침투하는 것을 방지합니다. 직접 후두경 검사는 무균술 규정을 준수하여 시행합니다.

이 절차는 세 단계로 구성됩니다.

1. 후두개를 향해 주걱을 전진시킨다.
2. 후두개 가장자리를 통과하여 후두 입구 방향으로 통과시킨다.
3. 후두개 후면을 따라 성대까지 전진합니다.

첫 번째 단계는 세 가지 변형으로 수행될 수 있습니다.

1. 혀를 내밀고, 의사 보조자나 검사자 본인이 거즈 냅킨으로 고정합니다.
2. 구강 내에서 혀가 정상적인 위치에 있는 경우
3. 입가에서 주걱을 삽입할 때.

모든 직접 후두경 검사에서 윗입술을 위로 올립니다. 첫 번째 단계는 혀의 뿌리를 아래로 누르고 주걱을 후두개 가장자리로 이동시키는 것입니다.

두 번째 단계에서는 주걱 끝을 살짝 들어 올려 후두개 가장자리 뒤에 놓고 1cm 정도 전진시킵니다. 그 후 주걱 끝을 아래로 내려 후두개를 덮습니다. 이 경우 주걱은 상악 절치를 누릅니다(과도한 압력은 피열연골 뒤 마찰 영역에 희끄무레한 성대가 나타나며, 이 성대는 피열연골에서 비스듬히 뻗어 나옵니다). 주걱 전진 방향이 올바른지 확인하는 것은 피열연골 뒤 마찰 영역에 희끄무레한 성대가 나타나는 것입니다.

세 번째 단계에 접근하면 환자의 머리가 더욱 뒤로 기울어집니다.혀가 바깥쪽에 있었다면 풉니다.검사자는 주걱을 혀의 뿌리와 후두개에 더 강하게 누릅니다(세 번째 위치 - 화살표 방향 참조).중앙선을 따라 주걱을 수직으로(환자가 앉은 자세일 때) 후두의 세로축을 따라(환자가 누운 자세일 때) 위치시킵니다.두 경우 모두 주걱 끝은 호흡 슬릿의 중간 부분을 따라 향합니다.이 경우 후두의 후벽이 먼저 시야에 들어오고, 그다음 전정과 성대, 후두의 뇌실이 보입니다.후두의 앞쪽 부분을 더 잘 보려면 혀의 뿌리를 약간 눌러야 합니다.

특수한 유형의 직접 후두경 검사에는 킬리안(Killian)이 제안한 소위 현수 후두경 검사(suspension laryngoscopy)가 포함되며, 그 예로 자이페르트(Seifert) 방법이 있습니다. 현재 자이페르트 원리는 특수 금속 받침대나 검사 대상자의 가슴에 놓인 레버를 반대 방향으로 눌러 혀의 뿌리(주걱을 후두에 삽입하는 주된 조건)에 압력을 가하는 방식으로 사용됩니다.

자이페르트 방법의 주요 장점은 의사의 두 손을 자유롭게 사용할 수 있다는 점인데, 이는 특히 길고 복잡한 내후두 수술적 개입 시 매우 중요합니다.

현수 및 지지용 후두경 검사용 최신 외국산 후두경은 다양한 크기의 스패출러와 후두내 수술에 특화된 다양한 수술 도구 세트를 포함하는 복잡한 시스템입니다. 이러한 시스템에는 감염성 인공호흡, 주사 마취, 그리고 수술용 현미경과 TV 화면을 이용한 수술적 시술을 가능하게 하는 특수 영상 장비가 장착되어 있습니다.

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