혈관 확장제 : 니트로 글리세린과 니트로 프루시드 나트륨

Nitrovazodilatatory - 혈관 확장 작용을 가지며 화학 구조 및 주요 작용 부위에서 서로 다른 약물 그룹. 그들은 작용 메커니즘에 의해 결합되어 있습니다 : 신체의 모든 nitrovazodilators의 사용과 함께 nitric oxide가 형성되어 약물의 약리 활성을 결정합니다. 마취 관행에서이 그룹의 두 약물, 즉 니트로 글리세린과 니트로 프 루시드 나트륨이 전통적으로 사용됩니다. 다른 nitrovazodilators (isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate, molsidomine)는 치료에 적용됩니다.

니트로 글리세린은 글리세롤과 질산의 거짓 에스테르입니다. 엄밀히 말하면, "니트로 글리세린"이라는 용어는 물질이 진실한 니트로 화합물 (C-N02의 기본 구조를 가짐)이 아니기 때문에 완전히 정확하지는 않지만, 질산염 글리세 릴 트리 니트 레이트. Sobrero에 의해 1846 년까지 거슬러 올라가는이 조제약은 협심증 발병을 완화하기 위해 임상에서 널리 보급되었으며 최근에는 고혈압을 교정하기 위해 사용되었습니다.

Sodium nitroprusside는 1950 년대 중반 이후 중증 고혈압 반응의 단기 모니터링 수단으로 사용되었지만 나트륨 nitroprusside는 1850 년까지 합성되었다.

니트로 글리세린과 나트륨 니트로 프 루시 드 : 치료의 장소

니트로 글리세린은 널리 CABG 작업 동안 및 고혈압의 보정, 제어 저혈압, 관상 동맥 우회술 동안 작은 DM의 CHD 환자, 심근 허혈의 보정 증후군의 치료를위한 수술 후 기간에 마취 연습에 사용됩니다.

1-2 밀리그램 / 시간의 용량 (17-33 UG / 혀 아래에 1 % 용액으로 주입 액에 (1-4 방울 0.15 0.6 밀리그램) 또는 / 글리세린을 사용하여 마취 동안 고혈압의 보정 분) 또는 1-3 μg / kg / min. 혀로 입원하는 행동의 지속 기간은 약 9 분, IV / 11-13 분입니다. 혀 밑이나 코 아래에 1 ~ 4 방울의 용량으로 니트로 글리세린을 사용하면 혈압이 단기적으로 17 ± 5mmHg 상승합니다. 예술. 그렇다면 3 분 안에 SBP가 17 % 감소합니다. DBP는 기준치의 16 %만큼 평균 혈압이 8 % 감소합니다. 동시에 VO 및 MOS, 좌심실 (LVH) 작업이 36 %, CVP가 37 %, 폐동맥 압력 (DPA)이 29 % 감소합니다. 9 분에, 혈역학 파라미터는 원래 값으로 복원됩니다. 보다 확실한 저혈압 효과는 1 회 IV 주입 또는 2 mg / h (33 μg / 분)의 용량으로 주입하는 것입니다. SBP의 감소는 약 26 %이며, 초기 BP의 평균 22 %입니다. 동시에 혈압이 감소함에 따라 CVP가 약 37 % 감소하고 폐 혈관 저항이 36 %, LVH가 44 % 감소합니다. 주입 종료 후 11-13 분까지 혈역학 변수는 초기 혈류 역학 변수와 다르지 않으며 nitroprusside sodium과는 달리 혈압이 현저히 증가하지는 않습니다. 17 μg / 분의 용량으로 니트로 글리세린을 주입 한 내부 "정맥 절개술"은 437 ± 128 ml입니다. 이것은 폐부종으로 인한 급성 좌심실 부전의 치료에서 일부 환자에서 니트로 글리세린의 긍정적 인 효과를 설명 할 수있다.

동시에 도파민 주입 하였다 (200 mg / 분) 및 BCC의 완료와 글리세린의 소량 (2-5 g / 분)의 주입 CHD 환자에서 작은 DM의 증후군의 치료에 매우 효과적인 방법이다. 심근 기능의 역동 성은 초기 상태, 운동 이상증의 강도, 즉 수축 상태. 지속적 심근이나 원인 불명의 운동 이상증이있는 환자의 경우 니트로 글리세린의 투여가 기능에 큰 변화를주지는 않습니다. 중간 강도의 운동 이상증 환자와 동시에, 또한 글리세린 애플리케이션 심근 수축 기능의 현저한 교란으로 수축력 혈역학의 악화를 초래할 수있다. 따라서 인한 심근 니트로 글리세린에 심인성 쇼크 심근 수축력의 의심 위반의 경우주의하여 사용해야하거나 그 적용을 포기. 수술 중 니트로 글리세린의 예방 적 사용은 예방 적 허혈성 작용을 제공하지 못한다.

저혈당 환자에서 (큰 주 혈관에서의 수술에서) 니트로 글리세린을 사용하면 CB가 현저하게 감소합니다. Vollemia를 유지하기 위해서는 많은 양의 유체를 주입해야하며, 그 결과로 수술 후 정맥 색조의 복원 배경으로 심한 저혈당증과 관련된 합병증이 발생할 수 있습니다.

혈압 감소 글리세린의 애플리케이션 (일어나고 발관의 흉부 대동맥 교차 클램핑으로) 어떤 상황에서는 종종 비효율적이고 마취 다른 저혈압 약물에 의존한다 (나트륨 니트 로프 루시드, 니모 디핀 등.).

나트륨 니트 로프 루시드는 강력하고 효과적인 항 고혈압 약물이 널리 깨어있는 환자의 발관뿐만 아니라 수술에서 마취와 수술 중 고혈압의 보정에 사용됩니다. 나트륨 니트 로프 루시드는 또한 급성 심부전 치료에 사용될 수 있으며, 특히 폐부종의 시작 징후와 함께, 급성 심부전으로 인해 고혈압이 발생할 수 있습니다. 매우 빠른 시작 (1 ~ 1.5 분 이내)과 짧은 작용 시간으로 의약품의 우수한 제어 성을 보장합니다. (6) 1 / kg의 투여 량에서 소듐 니트 로프 루시드 주입은 / 분 (1-3 분 내에) 급속이 22-24 % 정도의 혈압 감소 야기 OPS - 초기 값이 20 ~ 25 %가 (12-13 % 감소에 비해 NG를 사용할 때 관찰 됨). 또한 DLA는 30 %, 심근 산소 소비는 27 %, MOS 및 UO는 감소합니다 (초기 값까지). PM은 빠르게 혈압 PP를 정상화하고 실질적인 심근 수축성 지표의 변화 DP / DT 및 Q (토출주기 (LVET) 및 predizgnaniya 기간의 비 - PEP) (압력 대동맥 상승의 최대 속도)없이 OPS의 MOS. 최대 효과가 필요하다면, 나트륨 니트로 프 루시 드 (nitroprusside)의 도입은 혈압을 원하는 수준으로 유지하기 위해 주입 속도를 조절하여 복용량을 중지하거나 줄입니다.

글리세린 나트륨 니트 로프 루시드와 비교는 동맥류 하향 카드 수술 중 흉부 대동맥 혈압 교차 클램핑위한보다 효율적이고 바람직 PM 보정이다. 나트륨 nitroprusside는 흉부 대동맥의 분할 동맥류 환자에서 혈압 안정화를 위해 선택되는 약물로 간주됩니다. 이 경우, 니트 로프 루시드 나트륨의 용량은 SBP를 100-120mmHg의 수준으로 안정화하도록 선택됩니다. 예술. 수술을 위해 환자를 준비하는 동안 대동맥을 더 이상 절제하지 못하게하는 것을 목표로합니다. PM은 좌심실 속도의 증가를 초래하기 때문에 (LVET 단축) 종종 빈맥 개발이 주로 0.5 ㎎, 1 ㎎을 또 더 맥압 매 5 분, β- 차단제 (프로프라놀롤 / V와 함께 사용 아니 60 mmHg, esmolol, labetalol), 칼슘 길항제 (nifedipine, nimodipine)로 감소합니다.

작용 기작과 약리 작용

세포막의 표면이 적용 부위 인 칼슘 길항제와 베타 - 아드레노이 차단제와 달리 유기 질산염은 세포 내에서 작용합니다. 모든 nitrovazodilators의 작용 메커니즘은 nitric oxide의 평활근 세포의 함량을 증가시키는 것입니다. 산화 질소는 강력한 혈관 확장 효과 (내피 이완 인자)를 가지고 있습니다. 그 작용의 짧은 기간 (T1 / 2는 5 초 미만 임)은 nitrovazodilators의 작용 지속 시간을 짧게 만든다. 세포에서 nitric oxide는 cGMP 합성을 제공하는 효소 인 guanylate cyclase를 활성화시킵니다. 이 효소는 유리 세포 내 칼슘 분획의 조절과 평활근의 수축에 관여하는 많은 단백질의 인산화를 조절합니다.

혼합 확장제 인 나트륨 니트 로프 루시드, 니트로 글리세린은 달리, 예방 적 조치를 venodilatatiruyuschee있다. 이 차이는 활성 성분, 산화 질소, 니트로 글리세린의 분열이 효소 적으로 수행되는 사실이다. 질소 산화물의 형성 나트륨 니트 로프의 절단은, 글리세린의 절단에 필요한 효소의 비교적 소량이고, 특히, 말초 동맥 및 세동맥에서 혈관 층의 일부에서 자발적으로 발생되도록 나트륨 니트 로프 루시드에 비교에 도시 된 바와 같이 상당히 덜 두드러진다 세동맥 베드 글리세린의 작용 큰 복용량의 사용. 플라즈마 중의 글리세린 농도가 약 1-2 ng를 / ml 일 때, venodilatatsiyu 인해, 3 겨 / ㎖의 농도 - 정맥 및 동맥 베드 모두 확장.

니트로 글리세린의 주요 치료 효과는 주로 혈관의 평활근 이완으로 인한 것입니다. 또한 기관지, 자궁, 방광, 내장 및 담관의 평활근에 편안한 효과를줍니다.

니트로 글리세린은 항 협심증 (항 허혈) 작용이 있으며, 다량의 복용에서는 항 고혈압제입니다.

관상 동맥 질환을 가진 환자에서 심근 산소 소비량의 증가 (물리적 노력, 정서적 반응)이 필연적으로 심근 저산소증, 따라서 협심증 공격의 개발에 이르게하는 것으로 알려져있다. 심근에 혈액 공급이 방해되면 수축이 감소합니다. 이 경우, 원칙적으로 수축기 말기에 좌심실 내 혈액의 잔류량이 증가하기 때문에 좌심실 확장기 혈압 (CPLD)이 증가합니다. 이 부피는 들어오는 혈액의 유입으로 인해 확장기 말기에 상당히 증가합니다. CLD가 증가하면 LV 벽의 압력이 높아져서 세동맥을 압박하여 심장 근육의 영양을 방해합니다. 그리고 관상 동맥 내 저항은 심 외막에서 심 내막으로 점진적으로 증가합니다. 심근의 심내 심층의 불충분 한 혈액 공급은 대사성 산증의 발생 및 수축성의 감소로 이어진다. 인체를 통한 압력 수용기는 오직 심근 여전히 다소 적당 혈액 공급의 외층에, 빈맥 및 증가 수축력의 개발에 이르게 교감 신경계의 증가 톤의 위치를 해결하기 위해 시도한다. 이로 인해 심근의 심내 및 심막 상층이 불균등하게 감소되어 수축성을 더욱 악화시킵니다. 따라서 특이한 악순환이 생겨납니다.

니트로 글리세린은 대용량 혈관에서 혈액의 침착을 유발하여 정맥으로의 복귀와 심장에 예압을 감소시킵니다. 이 경우 대동맥 확장 기압과 비교하여 CTDL이 현저히 감소합니다. 감소 KDDLZH는 심근 산소 소비량 감소 및 개선 혈류 subendocardial 경색 영역 동반 관상 혈관 subendocardial 경색 영역의 조직의 압축을 감소시킨다. 협심증 발병 발병에서의 항 협심증 효과를 설명하는 것은이 메커니즘입니다.

니트로 글리세린은 관상 동맥 경련의 관상 동맥 담보 제거의 팽창 심근 허혈 영역에 대한 산소의 전달을 증가시킬 수있다. 절연 관상 동맥에 대한 연구에 의해 입증되는 바와 같이 고용량 아데노신 (강력한 혈관 확장제) 글리세린 대조 (8-32 ㎎ / ㎏)은 관상 자동 조절을 억제 주요 관상 동맥 평활근 (아니라 관상 동맥)의 피로를 초래 보여 관상 정맥동의 혈중 헤모글로빈 관상 혈류와 산소 포화도를 증가시킨다. 관상 동맥 혈류 감소, 질산의 농도가 혈액에서의 니트로 글리세린의 주입을 정지 줄일 후 초기 단계 및 혈액 헤모글로빈 포화 관상 정맥동의 정규화 아래 관찰된다. 그러나 정상 또는 약간 높은 KDDLZH 환자에서 혈관 내 용적의 감소, 혈압 및 CO의 과도한 감소는 관상 동맥 관류 압을 감소시키고 심근 허혈, 관류 압력에 의존 심근 혈류를 악화시킬 수 있습니다.

니트로 글리세린은 폐 혈관을 확장시키고 Pa02가 초기 값의 30 % 감소하여 폐에서 혈액의 분로 (shunting)를 증가시킵니다.

니트로 글리세린은 대뇌 혈관을 확장시키고 대뇌 혈류의 자동 조절을 방해합니다. 증가 된 두개 내 부피는 두개 내압의 증가를 유발할 수 있습니다.

모든 nitrovasodilators는 ADP와 아드레날린에 의한 혈소판 응집을 억제하고 혈소판 인자 4를 감소시킵니다.

나트륨 니트로 프 루시 드는 혈관의 매끄러운 근육 조직에 직접적인 영향을 미치므로 동맥과 정맥의 확장을 일으 킵니다. 니트로 글리세린과는 달리 니트 로프 루시드 나트륨은 항 협심증 효과가 없습니다. 그것은 심근 산소 공급을 감소시키고, 심근 경색 환자에서 IHD 환자의 심근 허혈 구역 및 심근 경색 환자의 ST 구역 증가로 인한 심근 혈류 감소를 유발할 수 있습니다.

니트 로프 루시드 나트륨은 뇌 혈관의 확장, 범 뇌 혈류 자동 조절 및 두개 내압 상승 및 뇌척수액의 압력, 더욱 방해 척추 관류시킨다. 니트로 글리세린과 마찬가지로 폐 혈관의 팽창을 일으키고 혈액 내 폐동맥 판막 폐쇄를 유발하여 Pa02가 초기 값의 30-40 % 감소합니다. 따라서, 특히 고무 혼합물 중 산소의 비율을 증가시키고 수층 5-8 mm 이내 기말 양압 (PEEP)를 적용한다 PaO2의 상당한 감소를 방지 심부전 증상, 환자의 니트 로프 루시드 나트륨의 적용.

몇몇 경우, 질산염의 섭취는 내성의 발달과 관련 될 수있다. 약화, 그리고 때로는 그들의 임상 효과의 사라짐. 관용의 발전 메커니즘은 분명하지 않다. 대부분의 경우,이 현상은 규칙적인 질산염 요법에서 임상 적으로 중요합니다. 평균적으로 질산염에 대한 중독은 더욱 두드러지고 혈액 내 약물의 지속성은 길고 지속적으로 유지됩니다. 일부 환자의 경우 질산염에 대한 중독이 수 일 또는 수 시간 동안 매우 빠르게 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 중환자 실에서 질산염을 정맥 내 주사하는 경우에는 주사를 시작한 후 10-12 시간 후에도 증상이 약화되는 첫 징후가 나타납니다.

질산염에 적응하는 것은 다소 가역적 인 현상입니다. 중독이 질산염으로 발전한 경우 약물 중단 후 감수성이 보통 며칠 이내에 회복됩니다.

하루 동안 질산염의 작용으로부터 자유로운 기간이 6-8 시간이라면, 중독을 개발할 위험이 상대적으로 적음을 알 수 있습니다. 이 원리는 질산염 중독의 발달을 막는 원칙에 기반을두고 있는데, 이는 간헐적 인 사용 방법입니다.

약동학

니트로 글리세린을 섭취하면 소화관에서 빠르게 흡수되며, 대부분은 간을 통한 첫 번째 통로에서 이미 분해되고 아주 적은 양만이 혈류에 그대로 들어갑니다. 니트로 글리세린은 혈장 단백질에 결합하지 않습니다. 다른 유기 질산 에스테르와 마찬가지로, 니트로 글리세린은 주로 간 및 적혈구에서 글루타티온 질산 환원 효소의 작용하에 질소 화를 겪습니다. 생성 된 dinitrites와 mononitrite는 글루 쿠로 니드의 형태로 신장에 의해 몸에서 부분적으로 배설되거나 더 탈질되어 글리세롤을 형성합니다. Dinitrites는 nitroglycerin보다 훨씬 약한 혈관 확장 작용을합니다. T1 / 2 NG는 불과 몇 분 (IV 도입 2 분 후, 경구 투여 4.4 분)입니다.

나트륨 nitroprusside는 임상 효과를 얻기 위해서는 일정한 IV 주입 방법으로 투여해야하는 불안정한 화합물입니다. 니트로 프 루시드 나트륨 분자는 자발적으로 시안화 이온 (CN-)과 활성 니트로 소 그룹 (N = O)으로 분해됩니다. 시안화 이온은 3 가지 유형의 반응으로 들어간다. 즉, 시아 노 헤모글로빈의 형성으로 메 헤모글로빈에 결합한다. 간 및 신장에서 rhodanase의 영향을 받아 티오 시아 네이트의 형성으로 티오 황산염에 결합한다. 사이토 크롬 옥시 다제 (cytochrome oxidase)를 함유 한 화합물에 들어가면 조직의 산화가 방지됩니다. 티오 시아 네이트는 신장에 의해 천천히 배설됩니다. 정상적인 신장 기능을 가진 환자에서 T1 / 2는 신장 기능이 약한 환자에서 3 일이 걸립니다.

금기 사항

이 그룹의 약물은 저혈압이 발생하고 심근 허혈을 악화시킬 수있는 가능성 때문에 빈혈 및 심한 혈액량 감소증이있는 환자에게 사용해서는 안됩니다.

NIP의 도입은 두개 내압이 상승한 시신경 위축 환자에게는 금기이다. 그것은 노인 환자뿐만 아니라 갑상선 기능 저하증을 앓고있는 환자, 신기능 장애가있는 환자에게 조심해서 사용해야합니다. 어린이 및 임산부에게 약물을 투여하는 것은 권장하지 않습니다.

공차 및 부작용

일반적인 부작용의 장기간 사용으로 인해 니트로 글리세린은 뇌 혈관의 확장과 뇌막 동맥 주변의 민감한 조직의 스트레칭으로 인해 두통이 발생합니다. 마취 중 마약 중 마약 중 약물이 사용되기 때문에 마취에서는 유의하지 않습니다.

니트로 글리세린과 NNT의 단기 투여로 발생하는 부작용은 과도한 혈관 확장으로 인한 것이고, 저혈압으로 이어진다. 이러한 약물에 과량 또는 과민증이 있거나 혈액량이 부족한 경우에는 질산염을 복용 한 후 환자가 정맥으로 혈액을 심장으로 되돌려주기 위해 침대의 다리를 올린 상태에서 수평 자세를 취해야합니다.

나트륨 니트로 프 루시 드 (nitroprusside)로 인한 저혈압은 종종 보상 성 빈맥 (심장 박동수의 증가는 약 20 %)과 레닌 활성의 증가를 동반합니다

플라즈마. 이러한 효과는 수반하는 혈액량 감소의 조건에서 더 자주 관찰됩니다. Nitroprusside 나트륨은 관상 동맥 혈류를 훔치는 증후군의 발달을 유발합니다.

개발의 대동맥 클램핑 및 촉진 허혈 아래 관류 압을 저하 신경계 장애의 빈도를 증가 증후군, 척수 손상, 척수를 도용 발생할 수 흉 대동맥에 동작에 글리세린 및 나트륨 니트 로프 루시드있다. 따라서 이러한 약물은 이러한 수술 중에 BP를 교정하는 데 사용되지 않습니다. 바람직한 것은 칼슘 길항제 (니페디핀, 니모 디핀)와 함께 흡입 마취제 (이소 플루 란, 할로 탄)에 주어진다.

니트 로프 루시드 나트륨의 적용이 증가 레닌 플라즈마 카테콜아민은 주입 종료 후 혈압 원인 뚜렷한 증가이다. 예로서 에스 모롤 속효성 베타 차단제의 병용, 투여 량을 감소시키고 니트 로프 루시드 나트륨의 투여 중단 후 고혈압 발생 위험을 감소시키기 위해 사용될 때, 현상 빈맥을 보정 할 수있다.

의미없는 빈도의 바람직하지 않은 효과는 나트륨 니트로 프루 시드 (nitroprusside)의 대사 산물 인 시아 나이드 (cyanides)와 티오 시아 네이트 (thiocyanates)의 혈액 축적 때문입니다. 이를 위해 장기간 약물 주입 (24 시간 이상), 다량의 약물 투여 또는 신부전증 환자의 사용이 가능합니다. 중독의 상태는 metabolic acidosis, arrhythmias 및 정맥혈의 산소 증가 (조직이 산소를 흡수 할 수 없기 때문에)의 발현으로 나타납니다. 중독의 초기 징후는 tachyphylaxis (필요한 항 고혈압 효과를 얻기 위해 지속적으로 약물의 양을 늘릴 필요성)입니다.

시안화 물 중독의 치료는 헤모글로빈을 메토 헤모글로빈으로 산화시키는 티오 황산나트륨 (150mg / kg 15 분) 투여시 / 안으로 순수 산소로 환기를 수행하는 것으로 구성됩니다. 활발히 결합하는 시안화물 인 Thiosulphate sodium과 methemoglobin은 혈중의 양을 감소 시키며 시토크롬 산화 효소와 상호 작용할 수 있습니다. 시안화 물 중독의 경우, 옥시 코발라민도 사용되어 유리 시아 나이드와 반응하여 cyanocobalamin (비타민 B12)을 형성합니다. 옥시 코발라민 (5 % 글루코스 용액 100ml 중 0.1g)을 iv로 투여 한 다음, 티오 황산나트륨 용액 (5 % 글루코스 용액 50ml 중 12.5g)을 서서히 첨가한다.

큰 용량의 nitrovasodilators로 진화 메틸렌 블루 (5 분 동안 2.1 ㎎ / ㎏)의 1 % 용액을 사용하여, 헤모글로빈을 메트 헤모글로빈을 줄이고, 메트 헤모글로빈 혈증을 치료한다.

상호 작용

마취 깊은 수준, 신경 이완제, 다른 항 고혈압제의 사용 전에, antiad renergicheskih-PM은의 Ca2 + 차단제, 벤조디아제핀 크게 저혈압 및 글리세린 및 나트륨 니트 로프 루시드의 혈관 확장 효과를 강화시킬 수있다.

Sodium nitroprusside는 근육 이완제와 직접 상호 작용하지 않지만 간접적으로 발생하는 동맥혈 저혈압의 근육 혈류 감소는 SML의 발달을 간접적으로 줄이고 지속 시간을 증가시킵니다. Phosphodiesterase 억제제 eufillin은 cGMP 농도의 증가를 촉진하여 sodium nitroprusside의 저혈압 효과를 강화시킵니다.

주의 사항

니트로 글리세린을 사용하면 RaO2가 평균 17 % 감소합니다. 따라서 oksigenirujushchej 영감 혼합물에 산소의 비율을 증가시키고 물기둥의 5-8mm 내에서 PEEP을 적용해야 Ra02에 상당한 감소를 방지하기위한 손상된 폐 기능, 심장 마비의 증상이있는 환자. 심근 수축성이 의심되는 환자, 저혈압 환자, 심근 경색증, 심인성 쇼크, 저혈당증 등의 환자에게 니트로 글리세린을주의해야합니다.

약물의 주입은 혈압이 급격히 떨어질 가능성이 있기 때문에 직접 (침습적 인) 혈압 조절하에 수행되어야합니다. 마취 의사의 혈압이 급격히 떨어지는 경우에는 손에 vazopressory가 있어야합니다.

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