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인공 기흉
최근 리뷰 : 06.07.2025
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인공 기흉의 적응증
인공 기흉 시행의 적응증을 확립할 때는 엄격하게 개별적인 접근이 필요합니다. 각 경우, 진행 단계, 폐 손상의 유병률 및 양상뿐만 아니라 환자의 전반적인 상태, 연령 및 기타 요인도 고려됩니다.
인공 기흉 적용의 주요 적응증:
- 결핵균의 다제내성:
- 환자의 항결핵제 불내성 또는 과민증:
- 적절한 항암 화학 요법을 정해진 기간 내에 충분히 투여하는 것을 제한하는 일부 동반 질환이나 상태.
인공 기흉은 3개월간의 항암화학요법을 받은 환자 중 폐쇄되지 않은 공동과 붕괴 공동이 있는 침윤성, 국소성, 해면상 및 제한적 혈행성 파종성 폐결핵의 붕괴기 환자에게도 적응증이 있습니다. 광범위한 파종에서 인공 기흉을 시행하면 폐결핵의 악화 및 기흉증이 발생할 수 있습니다.
현재 승인된 기준에 따르면 폐결핵 치료는 단계적으로 진행됩니다. 각 치료 단계마다 인공 기흉의 역할이 다릅니다.
1기(새로 진단된 폐결핵 환자의 집중 화학요법 단계)에서의 사용에 대한 지표:
- 결핵균의 약물 내성으로 인해 본격적인 화학 요법을 시행할 수 없거나 치료를 제한하는 부작용이 있는 경우:
- 집중 치료 단계가 끝날 때까지 질병이 퇴행되지 않음.
1기 인공 기흉 치료의 목적은 수술적 방법 없이 최단 시간 내에 환자의 완전한 회복을 도모하는 것입니다. 기흉 치료는 항암화학요법 시작 후 1~3개월 이내에 시행할 수 있습니다. 허탈 치료 기간은 3~6개월입니다.
2단계(집중 항암화학요법 기간이 4~12개월로 연장되는 경우)에서는 이러한 붕괴요법을 추가적인 방법으로 활용할 수 있다.
- 집중 치료 기간 동안 인공 기흉 사용에 대한 적응증이 없었지만 항암 화학 요법을 시행한 후 긍정적인 효과가 나타난, 널리 퍼진 결핵으로 새로 진단된 환자의 경우(치료 과정의 심각성 감소, 파괴 공동 수 감소, 염증성 침윤의 부분적 흡수)
- 부적절한 치료로 인해 항결핵제에 대한 2차 내성이 생긴 신규 진단 환자의 경우.
2기 인공 기흉은 환자의 완전한 회복을 위한 시도이거나 수술 준비 단계입니다. 기흉은 항암화학요법 시작 후 4~12개월에 시행합니다. 허탈 치료 기간은 최대 12개월입니다.
3단계(항암화학요법 시작 후 12개월 이상)에서, 여러 차례의 치료가 효과적이지 않거나, 부적절하거나, 중단되어 다제내성이 발생하고 공동이 형성된 경우, 기흉 치료의 주된 목적은 환자를 수술적 치료를 위한 준비 상태로 만드는 것입니다. 이러한 환자에게 인공 기흉은 항암화학요법 시작 후 12~24개월 후에 시행합니다. 허탈 치료 기간은 최대 12개월입니다.
때로는 인공 기흉이 긴급하거나 필수적인 징후(다른 치료법에 반응하지 않는 심각한 반복 폐출혈의 경우)에 따라 시행됩니다.
기흉의 국소화가 중요합니다. 기흉은 파괴된 공동이나 해면이 폐의 정점, 후방, 전방 부분에 국한될 때 자주 사용됩니다. 이 경우 최대 효과를 얻기 위해 편측 인공 기흉이 종종 사용됩니다.
양측 폐 손상의 경우 이 방법을 사용하는 것이 정당화됩니다. 더 큰 병변 측에 기흉을 적용하면 반대쪽의 결핵 과정을 안정화하고 두 번째 폐의 변화를 역전시키는 데 도움이 됩니다. 양측 과정의 경우, 인공 기흉은 때때로 반대쪽 폐 수술을 위한 환자의 준비의 일환으로 더 작은 병변 측에 적용됩니다. 양쪽 폐에 국소적인 과정이 있는 경우, 기흉은 때때로 복합 치료의 최대 효과를 얻기 위해 양쪽에 동시에 또는 순차적으로 적용됩니다. 이러한 환자는 호흡기 및 심혈관계 상태를 평가하기 위해 철저한 검사가 필요합니다. 첫 번째 기흉 적용 후 1~2주 후에 두 번째 기흉을 적용하는 것이 좋습니다. 기포 형성 순서 문제는 각 경우별로 개별적으로 결정됩니다. 대부분의 경우 기흉 치료는 더 큰 병변 측에서 시작됩니다.
환자의 연령은 어느 정도 중요합니다. 필요한 경우 고령 환자와 청소년 환자 모두 인공 기흉 수술을 시행합니다.
현재 의학적 적응증 외에도 사회적, 역학적 적응증이 있습니다. 다제내성 결핵 치료를 위한 예비 약물의 높은 비용을 고려할 때, 인공 기흉 사용 적응증을 확대하는 것이 바람직합니다. 기흉을 유발하면 일반적으로 결핵균의 방출이 단시간 내에 중단되어 환자가 타인에게 더 이상 위험하지 않게 됩니다.
인공기흉의 치료효과 기전
폐의 탄성 특성 덕분에 폐결핵 치료에 인공 기흉을 사용할 수 있습니다. 탄성 견인력 감소와 폐의 부분적 허탈은 폐벽의 허탈과 파괴된 공동의 폐쇄로 이어집니다. 폐 용적의 1/3까지 허탈되고 흉막내압이 음압인 저혈압성 인공 기흉의 경우, 호흡 운동의 진폭이 감소하고, 폐의 환부는 상대적으로 안정된 상태에 있으며, 동시에 가스 교환에 참여합니다. 흉막강의 압력이 증가하면 혈류가 재분배되고 활성 관류 영역이 폐 하부에서 상부로 이동합니다. 이는 폐 손상이 가장 심한 부위로의 약물 전달을 개선하는 데 도움이 됩니다. 인공 기흉은 림프구 생성을 촉진하고, 독소 흡수를 늦추고, 식세포작용을 촉진하고, 병소의 섬유화 및 피막 형성을 촉진하며, 회복 과정을 촉진하고, 침윤성 염증 변화의 재흡수와 충치 부위의 치유를 촉진하여 그 자리에 선형 또는 별 모양의 흉터를 형성합니다. 기흉의 치료 효과는 다른 신경반사 및 체액성 기전에도 기인합니다.
인공 기흉 수술법
인공 기흉을 위한 장치는 200가지가 넘는 다양한 변형이 있습니다. 대부분의 작동 원리는 혈관 연통의 법칙에 기반합니다. 즉, 한 혈관의 액체가 다른 혈관으로 들어가 공기를 밀어내고, 이 공기가 흉막강으로 들어가 기포를 형성합니다.
일상 업무에는 APP-01 장치를 권장합니다. 이 장치는 두 개의 연결된 용기(각 500ml)로 구성되어 있으며, 각 용기에는 공기량(가스 계량기)을 측정하기 위한 칸막이가 있습니다. 두 용기는 서로 연결되어 있으며, 3방향 밸브를 통해 흉막강과도 연결되어 있습니다. 한 용기에서 다른 용기로 액체를 옮기면 공기가 흉막강으로 이동합니다.
인공 기흉을 유발하는 모든 장치에는 수압계가 필수적입니다. 이를 통해 의사는 바늘의 위치(흉막강, 폐, 혈관)와 가스 주입 전, 주입 중, 그리고 조작 종료 후 흉막강의 압력을 측정할 수 있습니다.
흡입 시 흉막강 내 압력은 일반적으로 -6~-9cmH2O, 호기 시 -6~-4cmH2O입니다. 기흉이 발생하고 기포가 형성된 후, 폐는 부피의 1/3 미만으로 수축되어야 호흡에 참여할 수 있습니다. 공기가 유입되면 흉막강 내 압력은 증가하지만, 음압을 유지해야 합니다. 흡입 시에는 -4~-5cmH2O, 호기 시에는 -2~-3cmH2O입니다.
기흉 발생 시 바늘을 폐 또는 기관지 내강에 삽입하면 압력계에 양압이 표시됩니다. 혈관에 천자가 생기면 혈액이 바늘로 흘러 들어갑니다. 바늘을 흉벽의 연조직에 삽입하면 압력 변동이 없습니다.
인공 기흉을 적용하여 결핵을 치료하는 과정은 여러 단계로 구성됩니다.
- 가스 거품의 형성
- 지속적인 흡입을 통한 인공 기흉 유지
- 흡입 중단 및 인공 기흉 제거.
기흉을 유발하기 위해 환자를 건강한 쪽으로 눕히고, 피부를 5% 요오드 알코올 용액이나 70% 에틸 알코올 용액으로 처리합니다. 흉벽은 3번째, 4번째 또는 5번째 늑간에서 액와 중앙선을 따라 특수 심봉이 달린 바늘로 천자합니다. 흉강 내 근막과 벽측 흉막을 천자한 후, 심봉을 제거하고 바늘을 압력계에 연결하여 바늘의 위치를 확인합니다.
호흡 운동과 동기화된 압력 변동이 없거나 바늘이 자유로운 흉막강에 있는지 확실하지 않은 경우 가스 투여는 금지됩니다.압력 변동이 없는 것은 조직이나 혈액으로 바늘이 막혀서 발생할 수 있습니다.이런 경우, 스타일렛으로 바늘을 제거하고 바늘 위치를 변경해야 합니다.호흡 단계에 따라 변하는 흉막강의 안정적인 음압은 흉막강에서 바늘의 올바른 위치를 나타냅니다.기포가 처음 형성되는 동안 200~300ml의 공기를 투여하고, 반복해서 400~500ml를 투여합니다.압력계의 초기 및 최종 판독값과 투여된 공기량은 프로토콜에 기록합니다.입력은 분수로 이루어집니다.분자는 흡입 시 압력을, 분모는 호기 시 압력을 나타냅니다.예: IP dex (-12) / (-8); 300ml (-6) / (-4).
인공 기흉을 시행한 후 처음 10일 동안은 2~3일 간격으로 공기를 주입합니다. 기포가 형성되고 폐가 붕괴되면 공기를 주입하는 간격을 5~7일로 늘리고, 주입하는 가스량을 400~500ml로 늘립니다.
기흉 치료 후에는 그 효과, 치료 지속 가능성, 그리고 교정 가능성을 평가해야 합니다. 이러한 문제는 기흉 치료 시작 후 4~8주 이내에 해결됩니다. 최적의 폐허탈은 기흉이 필요한 치료 효과를 제공할 수 있는 최소한의 폐용적 감소로 간주됩니다.
형성된 인공 기흉의 변형
완전 저혈압성 기흉 - 폐가 부피의 1/3로 균일하게 붕괴되고, 흡입 시 흉막 내 압력은 (-4)-(-3) cmH2O, 호기 시 (-3)-(-2) cmH2O입니다. 기능적 매개변수는 유지됩니다.
완전 고혈압성 기흉 - 폐가 부피의 1/2 이상 균일하게 붕괴되고, 흉막 내 압력이 양수이며, 폐가 호흡에 참여하지 않는 상태입니다. 출혈을 멈추는 데 사용됩니다.
선택적 양성 기흉 - 폐의 영향을 받는 부위가 붕괴되고, 흡입 시 흉막 내 압력이 (-4)-(-3) cm H2O입니다. 호기 시 (-3)-(-2) cm H2O이며, 폐의 영향을 받는 부위가 곧게 펴지고 호흡에 참여합니다.
선택적 음성 기흉 - 건강한 폐 부위는 허탈되지만, 환부는 허탈되지 않고, 유착으로 인해 폐강이 늘어났으며, 파열 위험이 있는 경우입니다. 수술적 교정이 필요합니다.
인공 기흉의 결과에 영향을 미치는 요인
인공 기흉이 효과적이지 않은 주된 이유는 흉막 유착 및 유합으로 인해 폐 손상 부위의 완전한 붕괴와 폐공의 치유가 방해받기 때문입니다. 유착은 폐결핵 환자의 대부분(최대 80%)에서 발생합니다. 흉막 유착은 리본형, 부채형, 깔때기형, 평면형 등 다양한 유형으로 구분됩니다. 비디오 흉강경을 이용한 최신 수술 기술은 이러한 유착을 효과적이고 안전하게 분리할 수 있도록 합니다. 비디오 흉강경의 금기 사항은 폐벽이 두 개 이상인 광범위하고 치밀한 유착(유착 분리가 기술적으로 어려움)입니다.
인공 기흉에 대한 비디오 흉강경 교정술은 전신 마취 하에 시행됩니다. 수술의 필수 조건은 수술된 폐의 환기를 차단한 상태에서 기관지 삽관을 별도로 하는 것입니다. 경우에 따라 폐를 "차단"하는 대신 인공 환기를 사용할 수 있습니다. 비디오 흉강경을 흉막강에 삽입하고 폐의 철저한 재수술을 시행합니다. 특수 기구(응고기, 박리기, 가위)를 사용하여 유착과 유착을 분리합니다. 수술은 지혈 및 기류정체를 조절하기 위해 24시간 동안 배액관을 설치하는 것으로 완료됩니다. 인공 기흉 교정술의 효과는 CT 또는 X-선 검사를 통해 모니터링합니다.
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붕괴 치료
폐결핵 치료에는 네 가지 주요 방법이 사용됩니다. 항결핵 화학요법, 항상성 교정(요법, 식이요법, 증상 치료), 허탈 치료, 그리고 수술적 치료입니다. 허탈 치료는 인공 기흉 또는 인공 기복막을 형성하는 치료법입니다.
최근 다제내성 결핵균의 출현으로 현대 항암화학요법의 치료 효과가 감소하여, 경우에 따라 치료 전략을 수정해야 할 수도 있습니다. 항결핵제에 대한 불내성이나 결핵균의 다제내성 발생 시, 붕괴 요법의 역할이 커집니다. 어떤 경우에는 붕괴 요법이 유일한 치료 방법이고, 때로는 환자의 수술 준비를 가능하게 합니다. 현대 사회에서는 경제적 요인도 고려해야 합니다. 붕괴 요법은 접근성이 높고 저렴하며 효과적입니다.
인공 기흉에 대한 금기 사항
인공 기흉 수술에는 일반적인 금기사항과 특수한 금기사항이 있습니다.
일반적인 금기사항:
- 60세 이상 10세 미만.
- 호흡부전 2-3등급
- 만성 폐질환(COPD, 기관지 천식)
- 심혈관계의 심각한 손상, 순환 장애
- 일부 신경 및 정신 질환(간질, 정신분열증, 약물 중독).
질병의 임상적 형태, 진행 과정의 유병률 및 국소화, 합병증의 존재 여부에 따라 구체적인 금기 사항이 결정됩니다. 심한 흉막폐 유착이 있고 자유 흉막강이 없으며, 염증으로 인해 폐 조직의 탄력성이 소실되고 섬유화 또는 간경변이 발생하는 경우 인공 기흉을 시행하는 것은 기술적으로 불가능하거나 효과가 없습니다. 이러한 변화는 다음에서 발견됩니다.
- 건포성 폐렴
- 광범위하게 퍼진 폐결핵
- 섬유성 해면상 결핵:
- 간경변성 결핵
- 삼출성 또는 유착성 결핵성 흉막염
- 흉막의 결핵성 농흉
- 기관지 결핵
- 결핵.
섬유화가 심한 벽을 가진 동굴이 존재하거나, 폐의 기저부에 동굴이 국한되어 있거나, 직경 6cm 이상으로 막혀 있거나, 흉막 아래에 위치한 동굴은 인공 기흉 시술에 대한 금기 사항입니다.
인공 기흉의 합병증
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인공 기흉 수술과 관련된 합병증
- 외상성 폐 손상(2-4%):
- 피하 또는 종격동 기종(1-2%)
- 공기색전증(0.1% 미만)
인공 기흉 시술 중 폐 천자는 상당히 흔한 합병증입니다. 이러한 손상의 가장 위험한 결과는 긴장성 외상성 기흉으로, 중증 폐기종 환자에게 흔히 발생하며, 경우에 따라 흉막강 배액술이 필요할 수도 있습니다. 바늘로 폐를 천자한 후 환자는 객혈을 호소하지만, 이는 대개 특별한 치료 없이 사라집니다.
또 다른 합병증은 피하 또는 종격동 폐기종으로, 바늘이 자리를 옮겨 가스가 흉벽의 심부층, 폐의 간질 조직 또는 종격동으로 유입되어 발생합니다. 연조직에 소량의 공기가 유입되는 것은 대개 저절로 해소됩니다. 경우에 따라 기흉은 "불충분 기흉"이라고 불리기도 합니다. 다량의 공기를 자주 주입해도 빠르게 해소되기 때문입니다. 그러나 대부분의 경우 이러한 환자들은 충분한 크기의 기포를 생성합니다.
가장 심각한 합병증은 혈관 내 가스 유입으로 인한 공기 색전증으로, 복잡한 소생술이 필요합니다. 환자는 갑자기 의식을 잃고 호흡이 거칠어지거나 멈춥니다. 전신 순환계, 특히 관상동맥이나 뇌혈관으로 공기가 대량 유입되면 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 대량 공기 색전증의 가장 효과적인 치료 방법은 HBO입니다.
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인공 기흉 유지로 인한 합병증
- 기흉(10-12%)
- 강직성 기흉(5-7%)
- 무기폐(3-5%).
기흉은 과도한 가스 투여 또는 병원성 미생물이 흉막강으로 유입되어 발생합니다. 흉막염을 치료하기 위해 흉막강 내 체액을 제거하고, 항생제와 글루코코르티코이드를 병용하며, 흡입 횟수와 양을 줄입니다. 삼출물이 장기간(2-3개월 이상) 지속되거나, 유착 과정이 진행되어 피막성 흉막염이나 농흉이 발생하는 경우, 기흉 치료를 중단해야 합니다.
가스에 의한 흉막 자극을 동반한 폐 조직의 장기적인 허탈은 폐 조직의 점진적인 탄력성 감소와 흉막 및 폐경화로 이어집니다. 경직성 기흉의 초기 징후로는 부비동 흉막염, 허탈된 폐의 운동 제한, 그리고 장측 흉막 비후가 있습니다. 흉막강에 소량의 공기를 주입할 때, 압력계는 상당한 압력 변동을 기록합니다. 이러한 경우에는 주입 간격을 늘리고 주입되는 가스량을 줄여야 합니다.
무기폐의 발병은 과도한 호흡이나 기관지 손상과 관련이 있으며, 가스 기포의 크기를 줄이는 것이 필요합니다.