인슐린 혼수 상태 치료

인슐린 요법은 인슐린을 사용하는 치료법의 일반적인 명칭입니다. 정신과에서는 정신 질환 환자를 치료하는 방법으로, 고용량의 인슐린을 사용하여 혼수상태 또는 아혼수상태를 유발하는데, 이를 인슐린 쇼크 또는 인슐린 혼수요법(IT)이라고 합니다.

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인슐린 혼수상태 치료의 적응증

현대 사회에서 IT의 전형적이고 가장 흔한 적응증은 환각-편집 증상이 우세하고 치료 기간이 짧은 급성 조현병 발작입니다. 발작 시점이 질병 발병 시점과 가까울수록 성공 가능성이 높아집니다. 질병이 장기간 만성화될 경우, IT는 거의 사용되지 않으며, 주로 발작과 유사한 경과를 보이는 경우에 사용됩니다. 집중 치료 방법으로 인슐린 혼수상태 치료는 정신병리학적 증후군(특히 칸딘스키-클레람볼트 증후군)을 동반한 재발성 조현병과 뚜렷한 저항성을 보이는 분열정동성 정신병에 사용됩니다. 퇴행성 정신병, 장기 반응성 상태, 그리고 주요 정신분열병(MDP)에도 아혼수상태 및 저혈당 인슐린 용량이 처방될 수 있습니다. IT를 대체할 수 있는 방법이 사실상 없는 특별한 경우로, 정신약물치료에 대한 완전한 불내성을 보이는 급성 조현병성 정신병이 있습니다. 강제적 IT의 적응증은 표준 IT의 적응증과 다르지 않습니다. 인슐린 혼수상태 치료는 관해 기간을 늘리고 관해의 질을 개선하는 데 도움이 됩니다.

준비

인슐린 혼수상태 치료는 환자의 사전 동의가 필수적입니다(긴급한 경우는 제외). 무능력자 또는 미성년 환자의 경우, 법정대리인이 동의해야 합니다. 치료 전, 임상 전문가 위원회의 결론을 병력에 입력합니다.

IT를 시행하려면 필요한 기구와 약물 세트를 갖춘 별도의 방, 이 방법을 훈련받은 간호사, 그리고 간병인이 필요합니다. 인슐린 혼수상태 치료는 전형적인 정신소생술(psychoreanimatology) 방법입니다. 이 치료를 시행하기에 가장 좋은 곳은 정신소생술 병동입니다.

IT 시술 전 환자는 일반 혈액 및 소변 검사, 혈당 측정을 의무적으로 포함하는 생화학 혈액 검사, "당도 곡선" 검사, 흉부 X선 촬영, 심전도 검사를 받아야 합니다. IT 시술 입원 여부를 결정하기 위해 치료사와의 상담이 처방됩니다. 환자의 개별적인 적응증에 따라 다른 검사를 처방할 수 있습니다. 환자는 IT 시술 전날 저녁 식사 후 아무것도 먹지 않아야 합니다. 시술은 아침에 공복에 시행합니다. 시술 시간 동안 환자는 누워 있는 자세를 유지합니다. 시술 전 환자는 방광을 비우도록 요청받습니다. 그런 다음 (정맥에 접근하고 전체적인 신체 검사를 위해) 옷을 벗고 가립니다. 사지는 (저혈당으로 인한 흥분을 대비하여) 단단히 고정해야 합니다.

인슐린 혼수상태 치료 방법

인슐린 혼수상태 치료에는 여러 가지 방법이 있습니다. 자켈(Zakel) 방법은 고전적인 방법으로 오늘날에도 여전히 사용되고 있습니다. 처음 며칠 동안은 혼수상태 용량을 선택하여 다음 날에 투여합니다. 환자는 몇 분에서 1~2시간 동안 혼수상태를 유지합니다. 인슐린 혼수상태는 40% 포도당 용액 20~40ml를 정맥 투여하여 중단합니다. 환자는 빠르게 의식을 회복하고 질문에 답하기 시작합니다. 치료 과정은 8회에서 35회 이상까지 다양한 세션으로 구성될 수 있습니다. 치료 과정에서 혼수상태가 발생하는 횟수는 치료의 내약성과 질환의 역학에 따라 환자 개개인에 따라 달라집니다.

또한, 아쇼크 및 비쇼크 방법, 연장된 과정 및 장기 혼수 방법, 반복적인 쇼크 방법, 그리고 정맥 인슐린 투여 방법도 있었습니다. 이소트레티노이드(IT)는 처음에는 단독 요법으로 사용되었지만, 새로운 방법들이 등장하면서 향정신성 약물, 전기경련요법 및 기타 치료와 병용하여 사용되기 시작했습니다.

정보기술(IT) 이론과 실제의 자연스러운 발전 단계는 1980년대 러시아 연방 공화국(RSFSR) 보건부 산하 모스크바 정신의학 연구소에서 제안한 정보기술의 현대적 변형, 즉 강제 인슐린 혼수 치료였습니다. 이 방법은 전통적인 정보기술과 혼수 상태의 발생 역학에 대한 특수 연구를 바탕으로 개발되었습니다. 모스크바 지역 심리소생학 센터는 이 방법을 면밀히 "정비"하여 정신소생학자 교육 프로그램에 강제 인슐린 혼수 치료라는 주제를 포함시켰습니다.

표준 IT에서 강제로 전환하는 것의 주요 차이점과 장점:

• 엄격하게 지정된 속도로 인슐린을 정맥 주사하는 방식으로, 피하 주사나 정맥 주사와는 달리 신체에 특정한 영향을 미칩니다.
• 글리코겐 저장소의 강제적 고갈로 인해 혼수상태에 빠르게 도달하여 치료 기간이 상당히 단축됩니다.
• 표준 IT로 인슐린 투여량을 늘리는 대신 치료 과정 중에 자연스럽게 인슐린 투여량을 줄입니다.
• 치료 효과는 혼수상태에 이르기 전에도 나타날 수 있다.
• 세션 중 환자 상태와 관리를 더욱 발전시켜 합병증 발생을 줄였습니다.

강제 인슐린 주사(IT)의 경우, 정맥염 및 알레르기 발생 가능성이 높아지므로 인슐린의 품질 및 순도 요건을 준수하는 것이 중요합니다. 모든 유형의 인슐린 요법에는 속효성 인슐린만 적합하며, 지속형 인슐린의 사용은 절대 허용되지 않습니다.

강제 인슐린 주사(IT)의 첫 번째 세션에서, 이 방법의 저자들은 경험적으로 확립된 인슐린 투여 속도 1.5 IU/분을 제안했는데, 이는 표준 초기 용량 300 IU를 기준으로 세션 지속 시간이 3.5시간에 해당합니다. AI Nelson(2004)에 따르면, 인슐린 투여 속도가 1.25 IU/분이고 초기 표준 용량 300 IU를 4시간에 걸쳐 투여할 경우 세션이 다소 더 부드럽게 진행됩니다. 경험적으로 볼 때, 해당 세션에 대해 계획된 용량의 240분의 1이 1분 이내에 환자의 혈액에 흡수되도록 인슐린 투여 속도를 유지하는 것이 허용됩니다. 이는 적절한 혈당 감소 속도를 보장합니다.

치료의 전체 과정은 세 단계로 나눌 수 있습니다.

1. 글리코겐 고갈 단계(보통 1~3세션)에서는 투여되는 인슐린 용량이 일정하고 300IU에 이르며, 표준 세션을 중단하기 전 저혈당의 정도가 심해집니다.
2. 인슐린 투여량을 줄이는 단계(보통 4~6번째 세션)로, 약물의 계산된 전체 투여량이 투여되기 전에 혼수상태가 발생하는 단계입니다.
3. 혼수상태 고원기(일반적으로 7차 세션부터 코스 종료까지)에는 혼수상태 복용량이 안정되거나 약간의 변동이 가능하며, 평균 혼수상태 복용량은 50IU입니다.

저혈당 완화

첫 번째 세션부터 저혈당은 (세션 중 저혈당 징후가 없었더라도) 40% 포도당 용액 200ml를 최대 속도로 정맥 점적 투여하여 완전히 중단됩니다. 의식이 회복되면 즉시 따뜻한 설탕 시럽 200ml를 경구 투여합니다(물 200ml당 설탕 100g 비율). 첫 번째 세션부터 완전히 중단하지 않으면 저혈당성 혼수 상태가 반복적으로 발생할 수 있습니다. 저혈당 중단은 환자가 혼수 상태에 빠진 후 3분이 지난 후에 시작해야 합니다. 앞서 권장했던 장기간의 혼수 상태는 장기 혼수 상태로 이어질 수 있으며 치료 효과를 증가시키지 않습니다.

인슐린 혼수상태 치료 세션은 주말에도 휴식 없이 매일 진행되어야 합니다. 작업 구성은 자격을 갖춘 인력의 상주 및 매일 세션을 진행하기 위한 모든 여건을 갖추고 있습니다.

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인슐린 혼수상태 치료 과정의 기간

혼수상태 치료 횟수는 대략 20회이지만, 치료 기간의 개인차(5~30회)가 있을 수 있습니다. 치료 종료 기준은 정신병리적 증상이 안정적으로 소실되는 것입니다. 치료 기간 전체 동안 환자의 정신 상태에 대한 적절한 평가가 필요합니다.

IT 시술 중에는 감염성 질환의 위험이 높아지므로 건조하고 따뜻한 방에서 치료를 실시하고, 환자의 젖은 옷은 즉시 갈아입히고, 염증성 질환이 있는지 매일 검사하고, 하루에 최소 두 번 체온을 측정해야 합니다.

IT 교육 과정을 진행하기 전에 임상 전문가 위원회의 의견과 환자의 충분한 설명에 따른 동의를 구해야 합니다. 각 과정을 꼼꼼하게 기록하는 것은 중요한 조치이며, 이를 통해 환자 안전을 강화하고 의료진의 부적절한 행동에 대한 비난을 방지할 수 있습니다.

"인슐린 혼수상태 치료 시트" 섹션:

• 환자의 성, 이름 및 부칭, 체중, 나이, 병원 부서, 주치의;
• 세션 모니터링 - 30분마다 혈역학적 매개변수, 의식 상태, 저혈당의 신체적 징후, 합병증 및 진행 중인 치료 조치가 기록됩니다.
• 인슐린의 처방 및 투여량, 투여 속도;
• 탄수화물 복용량을 표시하여 저혈당을 멈추는 방법
• 사전 투약;
• 혈당 및 기타 검사
• 의사와 간호사의 서명.

각 세션이 끝날 때마다 의사는 "IT 시트"에 다음 세션의 인슐린 용량을 처방하고 세션 진행에 대한 추가 지침을 입력합니다. 세션이 끝나면 "IT 시트"를 진료 기록에 첨부합니다.

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효율성에 영향을 미치는 요소

어떤 경우에는 IT가 향정신성 약물 치료보다 더 좋고 훨씬 더 안정적인 효과를 제공합니다.IT의 효과는 자연적 관해 빈도보다 상당히 높은 것으로 알려져 있습니다.최대 6개월의 질병 병력이 있는 경우, IT의 효과는 자연적 관해 빈도보다 4배 더 높으며, 질병 병력은 0.5-1년입니다.치료 시작의 후기 단계에서는 차이가 덜 중요합니다.조현병에서 IT의 효과는 치료 시작 시 형성된 증후군에 크게 좌우됩니다.인슐린 요법의 가장 좋은 결과는 환각-편집증 및 편집증(편집증은 아님) 증후군에서 나타납니다.임상적 증상에서 비인격화 현상, 정신적 자동증 및 유사환각, 무감각성 및 헤베프레닉 증후군이 있는 경우 IT의 효과가 감소합니다. 칸딘스키-클레람볼트 증후군 발병 시, IT 후 장기 관해 가능성이 높지만, 이 증상 복합체가 오래 지속될수록 치료 예후는 더욱 악화됩니다. IT의 적응증을 결정할 때는 조현병의 유형도 고려해야 합니다. 특히 질병이 1년 이상 지속된 경우, 진행 유형의 중요성이 더욱 커집니다. 발작성 진행과 재발성 조현병에서 가장 큰 효과를 볼 수 있습니다. IT 중 호전되는 양상을 더 빨리 발견할수록 예후가 더 좋습니다.

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대체 치료법

향정신성 약물의 등장으로 정신약물치료가 인슐린 혼수상태 치료를 사실상 대체했습니다. 혼수상태 치료 방법 중 전기경련요법과 아트로핀 혼수상태 치료는 인슐린 혼수상태 치료의 대안으로 활용되고 있습니다. 최근 향정신성 약물에 대한 치료 저항성이 있는 환자를 치료하기 위해 혼수상태 치료와 병행하는 비약물적 치료가 널리 보급되었습니다. 이러한 방법에는 혈액흡착, 혈장교환술, 자외선 및 레이저 혈액 조사, 자기 치료, 침술, 고압 산소 공급 및 주기적 저산소증 적응, 무부하 식이 요법 등이 있습니다. 대안적 치료 방법으로는 경두개 전자기 자극, 바이오피드백, 수면 박탈, 광선요법, 심리치료 등이 있습니다. 나열된 방법들을 차별화하여 사용하면 정신약물치료에 저항성이 있는 내인성 정신질환 환자에게 성공적인 치료와 높은 치료 결과를 제공할 수 있습니다.

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금기사항

일시적 금기증과 영구적 금기증이 있습니다. 후자는 상대적 금기증과 절대적 금기증으로 구분됩니다. 일시적 금기증에는 염증 과정 및 급성 감염성 질환, 만성 감염 및 만성 염증 과정의 악화, 약물 중독이 포함됩니다. 영구적 절대 금기증에는 심각한 심혈관계 및 호흡기계 질환, 소화성 궤양, 간염, 잦은 악화를 동반하는 담낭염, 신기능 장애를 동반한 신신염, 악성 종양, 모든 내분비질환, 임신이 포함됩니다. 영구적 상대적 금기증에는 지속적인 보상성 승모판 결손, I-II도 고혈압, 대상성 폐결핵, 관해기 신장 질환이 포함됩니다. IT 금기증은 표재성 정맥의 발달 부진으로 인해 인슐린 투여가 어려워지고 저혈당이 완화되는 경우입니다.

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가능한 합병증

IT 기간 동안 다음과 같은 문제가 발생할 수 있습니다.

• 정신운동성 흥분
• 반복되는 저혈당증
• 장기간 혼수상태
• 경련성 경련 및 간질성 발작
• 식물인간 장애
• 정맥염.

강제적 IT 중 정신운동성 초조는 전통적인 IT 중조보다 훨씬 덜 자주 발생하고 덜 심합니다. 초조는 혼미 상태에서 더 자주 발생합니다. 초조는 대개 단기간 지속되며 특별한 시술이 필요하지 않습니다.

강제적 장폐색술(IT)로 인한 반복적인 저혈당은 기존 IT보다 빈도가 낮습니다. 일반적으로 하루 중 후반에 발생하며, 이를 막기 위해 포도당을 투여합니다.

가장 위험한 합병증 중 하나는 장기간의 혼수상태인데, 강제적 장폐색술(IT)에서는 매우 드물게 발생합니다. 혈당 조절 하에 포도당*으로 치료합니다. 경우에 따라 특별한 소생술이 필요하며, 추가적인 인슐린 치료는 중단해야 합니다.

저혈당 상태에서는 개별 근육군의 경련성 연축이 발생할 수 있으며, 이는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 경련이 전신화되는 경우, 추가적인 대증 요법이 처방되고 혼수 상태의 인슐린 용량이 감소합니다. 간질 발작이 발생할 수 있습니다. 단일 발작은 인슐린 요법의 금기 사항은 아니지만, 대증 요법이 필요합니다. 일련의 발작이나 ES 발생은 간질 발작의 심각한 금기 사항입니다.

저혈당과 함께 발생하는 식물인간 장애는 발한, 타액 분비 증가, 심박수 증가, 혈압 강하 또는 상승 등으로 나타납니다. 이러한 장애는 치료를 중단할 사유가 되지 않습니다. 환자의 상태가 급격히 악화되는 경우, 포도당 투여와 더불어 필요에 따라 추가적인 약물 치료가 처방됩니다.

정맥염은 비교적 드물며, IT의 금기 사항이 아닙니다. 이 합병증의 치료를 위해 항염증 요법이 권장됩니다.

역사적 배경

충격 요법은 빈의 정신과 의사 만프레트 사켈의 발견으로 시작되었습니다. 그는 1930년 초, 모르핀 중독자의 금단 증상이 인슐린 투여와 금식으로 저혈당을 유도하면 상당히 완화된다는 사실을 발견했습니다. 1933년에는 공복에 인슐린을 투여한 후 발생하는 심각한 의식 불명 상태가 미치는 영향을 연구했습니다. 이후 사켈은 인슐린 혼수 요법을 조현병 치료에 사용했습니다.

1935년에 그의 첫 번째 실험을 요약한 논문이 출판되었습니다.

이때부터 전 세계 정신병원에서 인슐린 혼수상태 치료의 승리 행진이 시작되었습니다. 우리나라에서는 1936년 A.E. 크론펠트와 E.Ya. 스턴버그가 이 방법을 처음 사용했고, 1939년에는 VA 길랴롭스키와 P.B. 포스비안스키가 편집한 "정신 질환의 적극적 치료 방법론과 기법"을 담은 책인 "인슐린 쇼크 요법 지침서"를 비롯한 여러 저서가 출판되었습니다. 인슐린 쇼크 요법의 빠른 인지와 성공은 그 효과와 밀접한 관련이 있었습니다.

이 방법의 복잡성은 지금도 명백합니다. IT 적용 초기, 아직 개발되지 않았던 시절에는 사망률이 7%에 달했습니다(사켈 본인에 따르면 3%). 그러나 이 방법은 호응을 얻었고 빠르게 확산되었습니다. 1930년대의 분위기가 이러한 확산에 기여했습니다. 조현병의 불치병과 치명적 문제는 정신의학의 주요 문제가 되었습니다. 적극적인 치료법이 간절히 기대되었습니다. 저혈당 쇼크는 그 잔혹함에 대한 두려움을 불러일으키지 않았는데, 그 이유는 그 치료법이 이미 알려져 있었기 때문입니다.

AE 리치코(1962, 1970)는 소련에서 이 주제에 대한 최초이자 가장 뛰어난 전문서적을 쓴 사람으로, 자신의 관찰을 바탕으로 증후군 원리에 따라 인슐린 저혈당증의 임상적 증상을 설명하고, 중추 신경계에 대한 인슐린 작용 메커니즘을 연구했으며, 정신병에 대한 인슐린 쇼크 치료 방법에 대한 실질적인 권장 사항을 제시했습니다.

조현병 및 기타 정신질환에서 인슐린 쇼크의 치료 효과 기전은 매우 느리게 규명되었습니다. 지난 수십 년 동안 수많은 이론이 제시되었음에도 불구하고, 인슐린 쇼크는 여전히 경험적 치료 수단으로 남아 있습니다. 모든 가설은 두 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다. 일부는 치료 중 정신병리학적 양상의 역동성에 대한 임상적 관찰에 기반하고, 다른 일부는 인슐린 쇼크 요법의 영향으로 발견되는 생리적, 생화학적, 면역학적 변화에 기반합니다.

저혈당의 기전을 설명하는 가장 일반적인 두 가지 이론이 있습니다. "간" 이론에 따르면, 인슐린이 간세포에 작용하여 포도당으로부터 글리코겐 생성을 증가시켜 간에서 혈액으로 포도당이 방출되는 것을 감소시킵니다. "근육" 이론에 따르면, 저혈당의 원인은 인슐린의 영향으로 근육 세포가 혈액에서 포도당을 집중적으로 소비하기 때문입니다. 두 가지 기전 모두 저혈당 발생에 중요하다는 의견이 있습니다.

"말초" 이론과는 대조적으로, 중추신경계에 대한 인슐린 작용 이론이 제시되었고, 이를 바탕으로 인슐린 저혈당증의 조건반사적 특성에 대한 연구가 시작되었습니다. 중추신경계에 대한 인슐린 작용을 설명하는 초기 가설에서는 혼수상태, 발작 및 기타 신경학적 현상의 발생 기전을 신경 세포의 당 결핍으로 평가했습니다. 그러나 이러한 주장은 여러 사실과 모순되었습니다. 고용량의 인슐린이 신경 세포에 독성 영향을 미친다는 주장이 제기되었는데, 이는 뇌 조직 저산소증 발생에 근거합니다. 저산소증 및 독성 이론은 인슐린 혼수상태 발생 기전에 대한 충분한 이해를 제공하지 못했습니다. 수분 공급과 탈수가 인슐린 발작 및 혼수상태 발생에 미치는 영향, 뇌세포 및 기타 장기의 세포내 부종 존재에 대한 연구는 인슐린 혼수상태의 수분 공급-저혈당 가설의 출현으로 이어졌고, 이는 여러 의문에 대한 해답을 제시했습니다.

정신병에서 인슐린 혼수상태 치료의 치료 효과 기전을 설명하는 이론은 아직 없습니다. 인슐린-인슐린 요법의 치료 효과는 정서 영역에 미치는 영향, 고차원 신경 활동 지표와 환자의 자율신경계 간의 상관관계, 보호 억제와 자율신경 동원의 유리한 조합, 신체 면역 반응성 증가 등과 관련이 있었습니다. G. 셀리에의 스트레스 및 적응 증후군에 대한 가르침을 바탕으로 치료 효과를 해석하는 경우도 있었습니다. 전기 충격 자체의 작용이 아니라 전기 충격 후 뇌의 화학적 변화로 치료 효과를 설명하는 가설도 있었습니다. 많은 저자들은 "저혈당성 뉴런 세척" 가설을 지지합니다. 일반적으로 세포는 나트륨-칼륨 펌프의 도움으로 막 양쪽에서 나트륨과 칼륨 농도의 일정한 기울기를 유지합니다. 저혈당증에서는 나트륨-칼륨 펌프의 기능에 필요한 에너지원(포도당)이 사라지고 펌프가 더 이상 작동하지 않습니다. 이 가설은 여러 의문을 제기하며 치료 효과의 기전을 완전히 밝히지는 못합니다. 오늘날 인슐린 혼수상태 치료는 다른 충격요법과 마찬가지로, 미분화된 전반적인 항정신병 효과를 갖는 것으로 여겨집니다.

조현병 및 기타 정신병에 대한 인슐린 혼수상태 치료는 거의 보편적으로 인정받고 있습니다. 인슐린 쇼크 요법의 적응증은 아직 인슐린으로 치료되지 않은 모든 조현병 사례였습니다. 인슐린 쇼크 요법은 중추신경계의 기질적(뇌후) 병변으로 인한 정신병, 환각성-편집성 증후군을 동반한 장기 감염성 정신병 치료에 권장되었습니다. 인슐린 혼수상태 치료는 퇴행성 및 알코올성 편집증, 만성 알코올성 환각증, 중증 모르핀 금단 증상, 환각성-편집성 형태의 진행성 마비 등에 적응되었습니다. 소아 조현병에 인슐린 쇼크 요법을 사용한 경험이 있습니다.

명백한 성공에도 불구하고, IT는 이 방법이 비효과적이고 심지어 해롭다고 주장하는 열렬한 반대자들에 의해 반대되었습니다. 1950년대 서유럽 국가에서는 인슐린 혼수 치료가 "비효율적"이라는 잘못된 과학적 연구 결과가 발표되면서 잊혀졌습니다. 하지만 우리나라에서는 여전히 IT가 사용되고 있으며 정신병에 대한 가장 효과적인 생물학적 적극적 치료 방법 중 하나로 여겨집니다.

향정신성 약물의 등장과 보급으로 IT 정신병의 상황이 변화했습니다. 최근 수십 년 동안 이 방법은 훨씬 덜 자주 사용되었습니다. IT 응용 분야에서 축적된 지식과 경험의 양 측면에서 러시아는 다른 국가들에 비해 큰 이점을 가지고 있습니다. 현재 IT는 인슐린의 높은 가격, 치료 과정의 복잡성, 그리고 긴 치료 기간 때문에 거의 사용되지 않습니다.