자궁 천공

자궁 천공은 자궁에 우발적으로 발생하는 손상으로, 드물지만 위험한 산과적 응급 상황입니다. 낙태 250건 중 약 1건(0.4%)에서 발생합니다.

주요 증상은 하복부 통증, 과다한 질 출혈, 복부 팽만감, 메스꺼움, 구토, 오한, 발열, 빠른 심박수입니다. 초음파 검사를 통해 진단을 확정합니다.

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원인 자궁 천공

복강 내 출혈의 원인 중 하나는 자궁 내벽에 대한 의료적 조작 중 자궁 천공입니다. 이는 대부분 인공 유산이나 자연 유산 또는 범죄적 유산 여성의 수정란 잔여물 제거 과정에서 발생하지만, 자궁 점막의 진단적 소파술, 자궁경 검사, 그리고 자궁 내 피임 기구 삽입 과정에서도 자궁 천공이 발생할 수 있습니다.

인공유산은 가장 흔한 산부인과 수술입니다. 겉보기에 간단하고 빠르게 시술할 수 있지만, 경험 많은 전문의들은 잘 알고 있지만 젊은 초보 의사들은 간과하는 심각한 위험을 안고 있습니다. 자궁벽 천공은 이 수술의 가장 심각한 합병증 중 하나입니다. 자궁벽 천공 빈도는 0.03%에서 0.5% 사이입니다. 현재 이 수치는 감소하지 않고 오히려 다소 증가하고 있습니다. 이 합병증을 완전히 근절하는 것은 사실상 불가능합니다. 의사의 자격을 향상시키고 임신 기간을 명확히 제한하며 가장 합리적인 중재 방법을 선택하더라도 여성의 나이, 기존 생식계 질환, 자궁 저형성증, 자궁근종, 발달 장애 등과 같은 위험 요인을 고려하는 것은 불가능합니다. 자궁벽 조직의 형태학적 변화가 주요 원인이라는 사실을 인지하더라도, 이러한 합병증의 치명적인 불가피성에 직면한 의사는 안심하거나 무장 해제되어서는 안 됩니다. 오히려, 자궁 내 시술 전에 시술자의 주의를 환기해야 합니다. 이렇게 해도 부상을 예방할 수 없다면, 최대한 집중하여 의사가 부상을 적시에 인식하는 데 도움이 됩니다.

자궁 천공은 수술 중 어느 단계에서든 발생할 수 있습니다. 자궁 탐침, 자궁경관 확장, 자궁강 비우기 등입니다. 단순 천공(인접 장기 손상 없음)과 복합 천공(장, 대망, 방광, 자궁 부속기 등 손상)으로 구분됩니다.

자궁 탐침에 의한 자궁 천공은 드물며(2-5%), 일반적으로 과다 출혈이나 인접 장기 손상을 동반하지 않기 때문에 위험성이 가장 낮습니다. 헤거 확장기에 의한 외상은 다소 더 빈번합니다(5-15%). 천공 개구부는 일반적으로 자궁경부의 질상부, 협부, 자궁체 하부에 국한됩니다. 넓은 인대 층 사이의 복강 내 출혈이나 혈종이 훨씬 더 자주 관찰됩니다. 헤거 확장기에 의한 자궁벽 천공은 자궁체를 앞뒤로 과도하게 구부리면 발생하기 쉬운데, 의사는 이에 주의를 기울이지 않았습니다. 자궁 천공이 없더라도 모든 확장기 수를 사용하지 않고 자궁경관을 거칠고 성급하게 확장하면 내구 부위의 근육층에 외상을 입힐 수 있습니다. 내부구가 파열되면 경부관에서 심각한 출혈이 발생할 수도 있고, 장기적으로 불리한 결과(협부-경부 기능 부전)가 발생할 수도 있습니다.

가장 흔하고(80~90%) 위험한 자궁 천공은 큐렛과 유산 겸자를 이용한 조작으로 인해 발생합니다. 이 경우 천공 구멍은 대개 자궁의 윗부분(자궁저부, 전벽, 후벽, 측벽)에 위치하며, 상처가 상당히 크고 다량의 출혈을 동반할 수 있습니다. 큐렛, 특히 유산 겸자를 이용한 자궁 천공의 가장 큰 위험은 복부 장기의 외상입니다.

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합병증 및 결과

자궁 천공 합병증을 적시에 발견하지 못하면 그로 인한 후유증의 위험이 몇 배나 증가합니다. 한편, 낙태 중 모든 시술에 대한 의사의 세심한 주의를 기울임으로써 자궁벽 천공이나 그 결과를 알아차리지 못할 가능성은 거의 없습니다.

합병증으로는 복부 내벽의 염증(복막염), 장이나 방광 손상, 대량 출혈, 감염(패혈증) 등이 있습니다.

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진단 자궁 천공

자궁벽의 저항 없이 기구가 갑자기 깊이 들어가는 경우, 마치 떨어지는 것처럼 자궁 내벽에 저항이 없는 경우 자궁 천공을 고려해야 합니다. 이 시점에서는 모든 조작을 중단하고 기구를 자궁에서 제거하지 않은 채 "고정"한 후 복벽을 통해 기구 끝을 촉진하는 것이 강력히 권장됩니다. 이러한 간단한 조치는 거의 모든 경우에서 천공을 진단하는 데 도움이 됩니다. 국소 마취 또는 전도 마취 하에 낙태 수술을 시행하는 경우, 갑작스러운 날카로운 통증은 자궁 천공 가능성을 시사합니다. 복잡한 경우는 자궁에서 대망, 장 고리, 난소 등을 제거함으로써 진단하는 경우도 있습니다. 마지막으로, 수술 후 첫 몇 시간 동안 의료진이 여성의 상태를 주의 깊게 관찰하면 낙태 당시에는 발견하지 못했던 자궁 손상을 의심하는 데 도움이 됩니다. 내출혈 증가 또는 복막 증상의 징후가 나타나면 의사는 적절한 검사를 시행하고 정확한 진단을 내리게 됩니다.

낙태 중 자궁 천공이 발생한 모든 경우, 개복술, 자궁 전체 부위의 정밀 검사, 그리고 인접 골반 장기 및 장의 재수술이 필요합니다. 자궁벽에 작은 결손이 발견된 경우, 수술 범위는 가장자리를 절제한 후 상처 부위를 봉합하는 것으로 제한됩니다. 먼저, 난자의 일부가 남지 않도록 천공 구멍을 통해 자궁벽 점막을 긁어내야 합니다.

혈관 다발 손상과 자궁 주변 조직에 혈종을 동반한 크고 여러 개의 벽 결손이 있는 경우, 질상부 절단술을 시행해야 하며, 경우에 따라 자궁 적출술을 시행해야 합니다. 자궁근종이나 자궁선근종이 있는 여성에서 자궁 손상이 발생한 경우에도 수술 범위가 확대됩니다.

복잡한 자궁 천공의 경우, 수술을 담당하는 산부인과 의사는 방광, 장, 대망에 경미한 손상을 입을 수 있으며, 이는 스스로 대처할 수 있습니다. 그러나 작은 골반이나 복강의 인접 장기에 광범위한 손상이 발견된 경우, 산부인과 의사는 적절한 전문가의 도움을 받아야 합니다.

의사의 진료에서 흔히 그렇듯이, 특히 의인성으로 인한 극단적인 상황은 그 결과를 없애는 것보다 예방하는 것이 더 쉽습니다. 자궁 천공도 예외는 아닙니다.

인공유산 중 자궁 손상을 예방하기 위해서는 다음이 필요합니다.

• 임신 기간이 12주를 넘으면 수술을 하지 마세요.
• 자궁의 크기와 위치를 정확하게 파악하기 위해 수술 직전에 양손 검사를 실시하는 것이 필수적입니다.
• 자궁경부의 앞쪽과 뒤쪽 입술에 총알형 집게를 적용하는 것이 필수적입니다. 이 간단한 기술은 자궁경부를 낮출 때 자궁과 자궁체 사이의 각도를 곧게 펴는 데 도움이 됩니다.
• 어떠한 경우에도 주의 깊게 탐색하는 것을 소홀히 해서는 안 되며, 이를 통해 자궁강의 길이와 자궁경관의 방향을 결정하게 됩니다.
• 자궁경부 확장술은 신중하게 시행해야 합니다. 임신 8주까지는 진동 확장기를 사용하는 것이 좋습니다. 헤가르 확장기는 번호 매기기에 따라 엄격하게 삽입해야 합니다. 경직된 자궁경부는 진경제나 프로스타글란딘을 미리 투여하여 준비해야 합니다.
• 임신 8주를 넘지 않는 기간 동안 수정란을 제거하는 것은 진공 흡입 장치를 사용하여 수행하는 것이 바람직합니다. 어떤 경우에는 퀴렛을 사용하고 낙태 집게는 분리된 부분만 제거하는 데에만 사용해야 합니다.
• 여성의 이익을 위해서 뿐만 아니라, 의사의 업무에 유리한 환경을 조성하기 위해서도 적절한 마취 하에 수술을 실시하는 것이 중요합니다.

악성 종양이 의심되어 시행하는 진단적 소파술 중 자궁 천공이 발생할 수 있습니다. 암성 진행으로 인해 근육층이 심하게 손상된 경우, 시술자의 큰 노력 없이 천공을 시행할 수 있습니다. 자궁강 상태를 더 잘 파악하기 위해 진단적 소파술 전에 자궁 조영술이나 자궁경 검사를 시행하는 것이 바람직합니다. 얻은 정보를 바탕으로 정밀하고 최대한 주의 깊게, 그리고 무엇보다 중요한 무모반(ablastically) 조직을 긁어낼 수 있습니다.

자궁 천공은 자궁 내 피임법의 합병증일 수 있습니다. 대부분 IUD 삽입 직후에 발생하며, 특히 낙태 직후에 시행하는 경우 더욱 그렇습니다. 그러나 자궁벽 천공은 자연적으로 발생할 수도 있습니다. 여러 저자에 따르면, 천공 빈도는 매우 다양하며 피임법의 종류에 따라 달라집니다. 자궁 천공 빈도는 주로 의사의 자격에 따라 결정됩니다.

자궁 천공은 IUD 삽입 시 발생하더라도 항상 쉽게 알아차릴 수 있는 것은 아닙니다. 즉시 나타나지 않는 소위 무증상 천공이 있습니다. 자연 천공이나 이차 천공은 진단하기가 훨씬 더 어렵습니다.

여성이 IUD 삽입 시 날카로운 통증을 느낀다면 의사는 자궁 천공 가능성을 고려해야 합니다. IUD 삽입 후 심한 경련 통증이 며칠 동안 지속되는 경우에도 이러한 합병증의 가능성을 추정할 수 있습니다. 여성이 하복부에 지속적인 경미한 통증을 호소하지만 IUD가 배출되는 것을 인지하지 못하고, 의사가 질 내에서 IUD 실을 발견하지 못하는 경우, 이차 천공을 의심할 수 있습니다.

내출혈의 임상적 징후는 거의 발견되지 않습니다. 제한성 또는 미만성 복막염 증상은 상당히 늦게 나타납니다. 내과적 검사로는 천공의 명확한 증거를 찾을 수 없습니다. 따라서 초음파 검사, 자궁경 검사, 복강경 검사와 같은 현대적인 진단 방법이 매우 중요합니다.

IUD에 의한 자궁 천공의 완전 및 불완전 여부를 초음파를 통해 정확하게 진단할 수 있습니다. 불완전 자궁 천공은 월경 주기 2기에 자궁 중앙 에코가 뚜렷하게 보일 때 가장 잘 판단할 수 있습니다. IUD가 자궁 중앙 에코를 넘어선 경우 불완전 자궁 천공을 나타냅니다. 완전 천공은 피임 기구가 자궁 밖에 위치하는 경우를 의미합니다.

IUD가 복강 내로 침투한 것을 확인하면 수술적 제거를 진행해야 합니다. 수술 중 자궁을 면밀히 검사하고, 발견된 변화에 따라 제거 또는 보존 여부를 결정합니다. 자궁 천공의 조기 진단과 시기적절한 수술적 개입은 자궁의 안전을 보장합니다. IUD가 복강 내에 장기간 존재하면 욕창, 염증 및 유착 과정, 장폐색이 발생할 수 있습니다. 자궁벽의 괴사 및 염증 변화는 IUD 제거의 직접적인 지표입니다.

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예보

천공의 원인을 알고 적절한 시기에 치료를 시작하면 예후는 양호합니다.

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