자궁외 임신 치료

치료의 목표는 자궁외 임신을 제거하는 것입니다. 자궁외 임신의 주요 치료 방법은 수술로 간주됩니다.

복강경 수술의 도입으로 자궁외 임신에 대한 개복 수술 건수가 전체 수술적 개입 건수에서 감소했습니다. 수술적 개입의 범위(난관 절개술 또는 난관 절제술)는 각 사례별로 개별적으로 결정됩니다. 장기 보존 수술의 가능성을 결정할 때는 수술적 접근 방식(복강경 또는 개복술)의 특성과 다음 요소를 고려해야 합니다.

• 환자가 미래에 임신을 원하는 경우
• 난관 벽의 형태학적 변화("오래된" 자궁외 임신, 태아 수용기 전체 길이에 걸쳐 난관 벽이 얇아짐)
• 이전에 장기 보존 수술을 받은 난관에서 임신이 반복되는 경우
• 난관-복막 불임 요인으로 인한 난관 재건 성형 수술 후 자궁외 임신;
• 수정란이 나팔관의 간질 부분에 위치함
• 골반 장기의 현저한 접착 과정.

입원에 대한 지표

• 월경이 늦어지고, 생식기에서 피가 섞인 분비물이 나오고, 하복부에 다양한 종류와 강도의 통증이 있으며, 방사선 조사가 필요할 수 있습니다(허벅지, 사타구니 부위, 항문).
• 자궁외 임신의 초음파 징후가 있든 없든, 생리가 늦어지고, 생식기에서 피가 섞인 분비물이 없으며, 혈액에서 hCG가 양성으로 나오는 경우입니다.
• 월경 지연, 양손 검사 시 골반(좌우)의 굳은살 확인.
• 자궁외 임신의 초음파 징후를 감지합니다.

자궁외 임신의 수술적 치료

현재 전 세계 산부인과 전문의들은 난관 자궁외 임신 치료에 대해 통일된 견해를 가지고 있습니다. 진단이 내려지는 즉시 환자는 수술적 치료를 받아야 합니다. 동시에 전통적인 수술적 중재 방법에 대한 논의, 설명, 개선 및 새로운 수술적 중재 방법 개발이 활발히 진행되고 있습니다. 수술의 성격은 난자의 위치, 환부와 반대쪽 난관의 병리학적 변화의 심각도, 출혈 정도, 전신 상태, 나이, 그리고 환자의 향후 임신 의지 등 여러 요인에 의해 결정됩니다.

나팔관 파열이나 과다 출혈을 동반한 나팔관 유산으로 임신이 종결된 경우, 응급 처치를 제공할 때 시간적 요인이 가장 중요합니다. 산부인과 전문의와 마취과 소생술사의 협력이 명확하고 신속하게 이루어지면 성공적인 결과를 기대할 수 있습니다. 마취과 전문의는 짧은 시간 내에 환자를 쇼크에서 벗어나게 하고 상태를 비교적 안정시키는 소생술을 시행한 후 마취를 시작합니다. 이때 산부인과 전문의는 외과적 처치를 위한 준비를 마쳐야 합니다. 이러한 상황에서 선택할 수 있는 수술은 태아수용기, 즉 나팔관을 제거하는 것입니다. 환자의 생명이 위태로운 상태는 3단계에 걸쳐 외과적 처치가 필요함을 시사합니다.

1. 개복술, 출혈을 멈추는 것;
2. 소생 조치
3. 작업의 계속.

복강은 외과의가 가장 편안하게 생각하는 어떤 접근법으로든 열 수 있습니다: 하부 정중선 개복술, Pfannenstnl 또는 Czerny에 따른 횡치골상절개술. 환부를 상처 부위로 신속하게 옮기고 자궁 끝과 중난관에 지혈 클램프를 적용합니다. 이 시점에서 마취과 의사가 계속할 수 있다는 신호를 보낼 때까지 수술을 일시적으로 중단합니다. 이 시점에서 수술 의사는 복강에서 채취한 혈액을 마취과 의사에게 공급하여 소생 조치를 취할 수 있도록 도울 수 있습니다. 자가 혈액의 재주입은 기술적으로 어렵지 않습니다. 수술 간호사는 항상 유리 병(가급적 눈금이 있는 것), 깔때기, 작은 국자 컵으로 구성된 멸균 키트를 준비해야 합니다. 100~200ml의 등장성 염화나트륨 용액을 병에 붓고 복강에서 퍼낸 혈액을 같은 용액에 적신 거즈 8겹으로 덮인 깔때기를 통해 걸러냅니다. 재수혈의 경우, 급성 출혈(발작 발생 후 12시간 이내)이 있고 감염 징후(정상 체온, 복부 장기의 적절한 상태)가 없는 경우, 겉보기에 변화가 없는 혈액(용혈 없음, 지방 함유물 많음)을 사용할 수 있습니다. 자가 혈액 주입은 환자의 쇼크 상태를 빠르게 회복시키는 데 도움이 되며, 혈액형 및 Rh 인자의 사전 검사나 적합성 검사가 필요하지 않습니다.

지혈 클램프를 적용한 후 혈액 재수혈을 시작하는 것이 가장 합리적입니다. 그러나 대량 출혈의 경우 출혈을 방지하기 위해 즉시 수혈을 시작하는 것이 매우 적절하며, 심지어 권장할 만합니다. 이러한 경우에는 복막을 절개한 후 네 개의 기구로 복막 가장자리를 들어 올리고, 복강 밖으로 흘러나올 준비가 된 혈액을 빠르게 퍼냅니다. 그런 다음 복막 절개 부위를 넓힌 후 나팔관을 제거하고 지혈 클램프를 적용한 후 남은 혈액을 채취합니다.

수술은 마취과 의사의 허가가 있어야만 계속할 수 있습니다. 난관을 절단합니다. 자궁 끝과 중난관의 클램프를 장선 결찰로 교체합니다. 복막 절개는 일반적으로 원형 자궁 인대를 사용하여 시행합니다. 그런 다음, 완전 마취를 유지하고 남은 액체 혈액과 혈전을 조심스럽게 제거합니다. 복벽을 층층이 단단히 봉합합니다.

일부 여성에서는 대량 출혈이 없더라도 난관절제술을 시행합니다. 이러한 경우, 임신 장애 또는 이전 염증으로 인해 나팔관에 심각한 병리학적 변화가 있는 경우 시행합니다. 생식 기능 보존에 관심이 없고 35세 이상인 여성은 나팔관을 제거할 수 있습니다.

조직화된 난관 주위 혈종 또는 자궁후부 혈종을 동반한 오래된 난관 임신의 수술은 장 고리, 대망, 자궁 및 그 인대와의 유착으로 인해 상당히 복잡할 수 있습니다. 느슨한 유착은 둔기로, 두꺼운 유착은 날카로운 도구로 조심스럽게 분리합니다. 혈종 피막은 제거해야 하지만 매우 조심스럽게 제거해야 합니다. 피막을 손상시키는 것보다는 피막의 일부를 장 벽에 남겨두는 것이 좋습니다. 부속기관을 절개한 후에는 면봉을 사용하여 난소 표면에서 오래된 혈전과 피막 잔여물을 조심스럽게 제거해야 합니다. 대부분의 경우, 난관 절제술이 가능하며 수술 범위는 난관 절제술로 제한됩니다. 난소가 손상된 경우, 난소를 절제하거나 부속기관을 완전히 제거합니다.

다음 조건이 충족되는 경우, 난관 임신에 대한 장기 보존 수술을 수행할 수 있습니다.

• 수술 시 보상성 혈액 손실이 있는 환자의 상태가 만족스러운 경우
• 환자의 건강 상태가 임신을 유지하고 장래에 출산하는 데 방해가 되지 않는 경우
• 나팔관의 변화가 최소화됨(이상적인 조건은 임신이 진행되는 것임)
• 여성의 생식 기능을 보존하려는 욕구
• 자격을 갖춘 외과의사.

가장 광범위한 보존적 수술은 난관외과적 임신 치료에 미세외과적 방법을 사용하는 전문 기관에서 시행할 수 있습니다. 가장 흔한 수술은 다음과 같습니다. 난관의 팽대부 또는 협부에서 시행하는 난관절개술과, 단부-단부 문합술을 이용한 협부 절제술입니다. 성공적인 미세외과적 중재술을 위해서는 수술용 현미경, 특수 기구, 그리고 생물학적으로 불활성인 봉합사(나일론 또는 덱슨 6-0 또는 8-0 실)가 필요합니다. 난관절개술은 최소한의 절단 전류로 바늘 전극을 이용하여 난관의 장간막 가장자리를 따라 절개합니다. 수정란은 핀셋이나 전기 흡입 장치를 사용하여 조심스럽게 제거합니다. 모든 출혈 혈관은 조심스럽게 응고시킵니다. 절개 부위는 두 줄의 봉합사로 봉합합니다.

수정란이 난관 근처 앰풀러 부분에 위치하는 경우, 난관을 특별히 열 필요는 없습니다. 수정란을 조심스럽게 짜내고, 태아낭을 면밀히 검사하고, 혈관을 응고시킬 수 있습니다. 이러한 수술은 미세수술의 일부를 이용할 수 있는 일반 비전문 병원에서 가능합니다.

협부 임신에서는 분절 절제술과 단부-단부 문합술을 시행합니다. 수정란이 있는 난관의 양쪽에 미니 클램프를 사용합니다. 6-0 나일론 결찰사를 중난관을 통과시켜 한쪽 클램프 아래에 바늘을 꽂고 다른 쪽 클램프 아래로 바늘을 꽂습니다. 변형된 난관 부분을 절제합니다. 결찰사를 조입니다. 출혈 혈관을 응고합니다. 난관의 끝은 두 줄의 봉합사로 연결합니다. 첫 번째 줄은 근육층과 장액막을 통과하고, 두 번째 줄은 장액-장액막을 통과합니다.

미세외과 수술을 시행할 수 있는 조건이 없고 환자가 생식 기능 보존에 매우 관심이 있는 경우, 변형된 나팔관 부위를 절제하고 비흡수성 결찰관을 사용하여 절단 부위를 결찰하는 방법으로 제한할 수 있습니다. 보존된 나팔관 부위를 문합하여 나팔관의 온전성을 회복하는 미세외과 수술은 환자에게 나팔관이 하나만 있는 경우 6개월 후, 보존되었지만 결함이 있는 두 번째 나팔관을 사용했지만 임신하지 못한 경우 12개월 후에 시행합니다.

장기 보존 수술의 성공은 유착 과정을 예방하기 위한 조치에 의해 크게 보장됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

1. 복강에서 액체 혈액과 혈전을 철저히 제거합니다.
2. 수술 부위를 등장성 염화나트륨 용액으로 지속적으로 적셔줍니다.
3. 덱스트란(폴리글루신) 용액을 주입하여 발생한 수복막증을 배경으로 수술 후 기간을 관리합니다.

임신 초기, 즉 나팔관 직경이 4cm를 넘지 않거나, 나팔관 손상이 경미하고 출혈량이 중간 정도인 비정상 임신의 경우, 복강경 수술을 통해 가벼운 수술을 시행할 수 있습니다. 이러한 경우 가장 흔한 시술은 난관 절개술입니다. 난관 절개술은 치골상부(suprapubic area)의 추가 절개를 통해 기구를 삽입합니다. 전기응고기나 이산화탄소 레이저를 사용하여 나팔관 벽을 절개하고, 전기 흡입기나 핀셋으로 수정란을 조심스럽게 제거한 후, 출혈 부위를 지혈합니다. 이러한 수술 경험이 있는 저자들은 복벽 외상 최소화, 짧은 입원 기간, 빠른 산모 활동 능력 회복, 높은 가임력 보존률 등 이 수술의 여러 장점을 언급합니다.

최근 몇 년 동안 초기 단계의 진행성 자궁외 임신에 대한 비수술적 치료 가능성에 대한 문헌 보고가 있었습니다. 메토트렉세이트 또는 항프로게스테론 작용을 가진 스테로이드 약물의 단기 투여는 나팔관 점막을 손상시키지 않고 난자를 재흡수하는 결과를 가져왔습니다. 이러한 치료 방향은 분명 유망하며, 포괄적인 연구가 필요합니다.

모든 단계의 복부 자궁외 임신은 수술로만 치료할 수 있습니다. 수술적 개입의 범위는 매우 광범위하고 예측이 어렵습니다. 임신 단계와 수정란 착상 부위에 따라 달라집니다. 단절된 복부 임신 초기에는 출혈 부위 조직을 약간 절제하고 여러 바늘을 꿰매는 것으로 충분합니다. 이러한 경우 가장 큰 어려움은 수술의 기술적인 시행이 아니라 임신 부위를 찾는 것입니다. 착상 부위는 대부분 자궁직장강의 복막에 위치합니다.

임신 후반에는 태반의 융모가 하부 조직 깊숙이 침투하므로 태반과 함께 태반 부위를 제거해야 합니다. 즉, 자궁을 절단하거나 절제하고, 부속물을 제거하고, 장을 절제하고, 대망막의 일부를 절단하는 등의 수술을 시행합니다. 수술을 성공적으로 수행하려면 외과의와 산부인과 의사의 공동 참여가 필요한 경우가 많습니다.

난소 임신의 치료는 물론 수술입니다. 수술에는 난소 절제술부터 부속기 제거까지 다양한 종류가 있습니다. 수술 범위는 난소 손상 정도에 따라 달라집니다.

난관 절개술

자궁외 임신의 경우 나팔관 수술이 주요 수술로 간주됩니다. 조건:

• 생식력 보존
• 안정적인 혈역학
• 수정란의 크기 <5cm
• 수정란은 팽대부, 깔대기 또는 협부 영역에 위치합니다.

수정란이 나팔관의 섬유질 부분에 국한되어 있을 때 수정란을 짜냅니다. 자궁각 절개술은 수정란이 나팔관의 간질 부분에 국한되어 있을 때 시행합니다.

증상:

• hCG 함량 >15,000 IU/ml
• 자궁외 임신의 병력
• 수정란의 크기가 5cm 이상이다.

다른 난관(수난관, 난소낭관)에 다른 병리학적 변화가 있는 경우, 양측 난관 절제술이 권장됩니다. 이 수술의 가능성에 대해 환자와 사전에 논의하고, 특정 수술 범위에 대한 서면 동의를 받아야 합니다.

자궁외 임신의 보수적 치료 방법

자궁외 임신의 보수적 치료 조건:

• 나팔관 임신의 진행
• 수정란의 크기는 2~4cm를 넘지 않습니다.

자궁외 임신에 대한 약물 치료는 유망한 것으로 여겨집니다. 그러나 진행성 난관 임신의 진단 빈도가 낮기 때문에 이 방법은 널리 사용되지 않았습니다. 현대 산부인과에서는 수술적 치료가 우선시됩니다.

대부분의 경우, 메토트렉세이트는 자궁외 임신 환자의 보수적 치료에 사용되며, 드물게는 염화칼륨, 고장성 포도당 용액, 프로스타글란딘 제제, 미페프리스톤이 사용됩니다. 약물은 비경구 및 국소 투여(초음파 제어 하에 질궁 외측을 통해 나팔관으로 투여, 복강경 검사 중 또는 나팔관 경자궁 카테터 삽입)됩니다.

메토트렉세이트는 디히드로엽산 환원효소를 억제하는 항대사제 계열의 항종양제로, 디히드로엽산 환원효소는 퓨린 뉴클레오타이드와 그 유도체 합성에 필요한 탄소 단편의 운반체인 테트라히드로엽산으로 환원되는 과정에 관여합니다. 부작용으로는 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 재생불량성 빈혈, 궤양성 구내염, 설사, 출혈성 장염, 탈모, 피부염, 간 효소 활성 증가, 간염, 폐렴 등이 있습니다. 자궁외 임신의 경우, 심각한 부작용을 유발하지 않는 저용량으로 투여합니다. 메토트렉세이트를 여러 번 투여할 계획이라면, 폴리네이트 칼슘이 처방됩니다. 이 약은 메토트렉세이트에 대한 해독제로, 부작용 위험을 줄여줍니다(메토트렉세이트 용량과 동일한 용량을 1시간 이내에 투여해야 합니다).

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계획 번호 1

메토트렉세이트는 1mg/kg/일의 용량으로 격일로 근육 내 주사하고, 칼슘 폴리네이트는 0.1mg/kg/일의 용량으로 격일로 근육 내 주사하며, 치료 2일차부터 시작합니다. 혈청 내 hCG의 β-서브유닛 함량이 하루에 15%씩 감소하면 메토트렉세이트 투여를 중단합니다. 칼슘 폴리네이트는 메토트렉세이트 투여를 중단한 다음 날 마지막으로 투여합니다. 명시된 계획에 따라 치료를 완료한 후, 정상화될 때까지 매주 hCG의 β-서브유닛 농도를 측정합니다. hCG의 β-서브유닛이 감소하지 않고 증가하면 메토트렉세이트를 다시 처방합니다. 명시된 계획에 따른 치료의 효과는 96%입니다.

계획 번호 2

^{메토트렉세이트는 50mg/ m²} 용량으로 1회 투여하며, 폴리네이트칼슘은 처방되지 않습니다. 이 계획에 따른 치료 효과는 96.7%입니다.

두 치료법 모두 정상 임신의 효과와 확률은 거의 동일합니다. 메토트렉세이트 처방에 대한 적응증.

• 자궁외 임신(지속적 자궁외 임신)을 위해 나팔관에 대한 장기 보존 수술을 시행한 후 혈청 hCG β-subunit 수치가 상승했습니다.
• 자궁 부속기 부위의 난자 크기가 3.5cm를 넘지 않는 경우, 분리 진단용 소파술이나 진공 흡인술을 시행한 후 12~24시간 이내에 혈청 내 hCG의 β-소단위 농도가 안정화되거나 증가합니다.
• 수정란이 없거나 자궁강에 체액이 축적되지 않은 상태에서, 자궁 부속기 부위에 직경 3.5cm를 넘지 않는 수정란을 질 초음파로 검사하여 혈청 hCG β-subunit 함량이 2000 IU/l 이상인 경우를 말한다.

환자는 외래에서 관찰됩니다. 하복부에 심한 장기간 통증이 있는 경우, 헤마토크릿 수치를 측정하고 질 초음파 검사를 시행하여 나팔관 파열 여부를 확인합니다. 메토트렉세이트 치료 중에는 난자 상태를 평가하기 위해 초음파 검사를 시행하지 않습니다. 자궁외 임신의 경우, 임신 초기와 임신 중 모두 직장자궁낭 내 체액 축적이 관찰되므로 초음파 결과를 신중하게 평가해야 합니다. 헤마토크릿 수치가 급격히 감소하거나 혈역학적 장애가 있는 경우 수술적 치료가 필요합니다. 메토트렉세이트 치료 후 2개월 동안 피임을 권장합니다.

그러나 EB를 치료하기 위해 상당히 많은 용량을 여러 번 투여해야 할 때 메토트렉세이트의 부작용을 감안하여 많은 연구자들이 이 기술을 개선하려고 시도했습니다.1987년 W. Feichtinger와 Kemeter는 질식 모니터링 하에 약물을 국소 주사하여 최소 용량의 메토트렉세이트로 최대 효과를 제공함으로써 이 문제를 해결했습니다.약물은 양수를 예비적으로 흡인한 후 난자의 루멘에 투여됩니다.단일 용량은 5~50mg이며 임신 주수에 따라 결정됩니다.A. Fujishita 등은 포스파티딜콜린과 함께 Lipiodol Ultra-Fluid를 함유한 메토트렉세이트 현탁액을 사용하여 메토트렉세이트의 치료 효과를 높였습니다.저자에 따르면, 현탁액을 사용하면 순수한 메토트렉세이트를 사용할 때보다 지속적 임신 빈도가 44% 감소합니다.

그러나 실제 경험과 문헌 자료에 따르면 초음파 난관천자는 중난관과 나팔관의 혈관망 손상 위험이 높습니다. 따라서 현재로서는 복강경 난관천자술을 시행하는 것이 권장됩니다.

복강경 난관내시경술의 장점

• '임신' 난관의 상태를 객관적으로 평가합니다.
• 파이프를 뚫을 때 가장 안전한 지점을 결정합니다.
• 중난관에 지혈제를 주입하여 지혈을 확보하고, 천자 부위를 점상 응고시키는 방법. 나팔관 임신 시 장기 보존 수술을 가능하게 하는 조직 및 치료 기술.
• 환자를 조기에 여성 상담 센터나 진료소로 의뢰합니다.
• 산부인과 및 종합병원에서 진단 조치(β-hCG, 초음파) 및 관찰을 최대 2일간 실시합니다.
• 적절한 시기에 입원하여 입원 후 24시간 이내에 복강경 검사를 실시합니다.
• 병원에서는 24시간 내시경 서비스를 제공합니다.

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관찰

자궁외 임신을 경험한 여성은 거주지에서 진료실 관찰을 받아야 합니다. 생식 기능이 정상으로 나타나지 않은 환자는 장기 보존 수술 후 3개월 후 나팔관 상태를 확인하기 위해 대조 복강경 검사를 받게 됩니다.

자궁외 임신(자궁외) 치료의 원격 결과는 긍정적이라고 할 수 없습니다. 25~50%의 경우 여성은 불임 상태를 유지하고, 5~30%의 경우 난관 임신이 반복됩니다. 이러한 통계적 자료의 분포는 자궁외 임신의 임상 경과(태아 포배기 손상의 양상 및 출혈 정도), 수술적 치료의 양과 기법, 수술 후 재활 조치의 완전성 및 기간에 따라 달라집니다. 가장 좋은 결과는 난관 임신이 중단되기 전에 미세수술 기법을 사용하여 장기를 보존하는 수술입니다.

수술 후 기간에는 각 환자에 대한 개별 치료 계획이 수립되며 여기에는 세 가지 방향으로 작용하는 일련의 조치가 포함됩니다.

1. 비특이적 방어력을 증가시키고, 조혈작용을 자극하고, 동화작용 과정을 강화하는 약물을 처방하여 신체에 전반적인 영향을 미칩니다.
2. 물리치료 과정을 실시하다;
3. 수력관류 과정을 수행하고 있습니다.

수술 후 첫날부터 약물을 처방하고, 4~5일째(생식기에서 혈변이 멈춘 직후)부터 물리치료와 수중튜브를 시행합니다. 수술 후 3개월, 6개월, 12개월마다 재활 치료를 반복하는 것이 좋습니다. 이 기간 동안 여성은 임신을 예방해야 합니다.

두 개의 난관을 모두 제거했지만 생식 능력 회복이 불가능한 환자에게도 재활 치료가 권고됩니다. 이러한 여성들은 신경내분비계 변화, 난소 기능 장애, 그리고 식물-혈관 변화를 흔히 겪는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 환자들에게는 진정제, 비타민, 조절 물리치료, 호르몬제 사용이 권고됩니다.