전립선 암 치료의 삶의 질

"삶의 질"의 개념은 세계 보건기구 (WHO)가 채택한 건강의 정의와 밀접하게 관련되어있다. 그것의 기본 틀에서 인간의 육체적, 정신적, 사회적 측면을 고려한 것입니다. 보다 협소 한 의료 체계에서 문화, 사회 또는 정치적 요인을 다루지 않고 환자의 삶의 질에 대한 질병 및 그 치료의 영향에 초점을 맞출 수있는 "건강 관련 삶의 질"이라는 개념이 사용됩니다. 삶의 질은 환자의 개인적인 자질, 질병에 대한 내적 인식, 심리적 안녕, 질병의 증상의 심각성 및 / 또는 그의 치료 결과에 달려 있습니다. 이러한 모든 구성 요소는 환자의 병에 대한 개인적인 표현을 형성합니다. 때로는 의사의 시야와 다릅니다. 연습은 도구로 기록 된 편차가 없어도 환자의 주관적 인식의 중요성을 저해하지 않으며 후자와 항상 일치하지 않는다는 것을 보여줍니다.

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지방화 된 전립선 암 치료의 현대적 방법이 삶의 질에 미치는 영향의 비교 특성

국소 전립선 암 치료 방법의 선택의 복잡성은 RPE, 원격 방사선 치료 및 근접 치료와 같은 세 가지 주요 방법에 대한 무작위 비교 연구의 부족으로 설명됩니다. 각 방법의 효과를 연구하는 것 외에도 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하는 것이 중요합니다. 왜냐하면 종종 특정 치료 전략을 선택하는 핵심 요소가되기 때문입니다.

설문지를 사용하여 5P-36은 원격 방사선 요법과 근접 치료 전 급진적 인 전립선 절제술 의 이점을 보여주었습니다 . 첫 달 동안,보다 심각한 수술 후 기간을 특징 짓는 QoL 지표의 유의 한 감소가 있었지만, 4 개월 후, 초기 수준으로 증가한 것으로 나타났습니다. RP를받은 환자의 초기 QOL은 다른 그룹보다 7-10 포인트 높았다는 사실에 유의해야한다. 이것은 수술 치료를 선택한 환자의 연령이 평균 6 년 미만이라는 사실에 의해 설명됩니다.

수술 후 합병증의 발병률은 낮지 만, 근접 치료는 삶의 질에 미치는 영향에서 가장 선호되지 않는 방법으로 간주 됩니다. 대조군 (치료를받지 않은 환자)과 비교하여, 근접 치료 후, 비뇨기 질환 (자극성 증상 및 빈뇨 율 감소), 성기능, 위장관 장애가 관찰되었다. 원격 방사선 요법을 적용하면 장의 방사선 손상 징후가 나타나기 시작합니다 : 설사, 출혈, 막힘. 항문 괄약근을 자극하는 신경에 방사선 손상으로 인해 대변의 실금이 자주 관찰됩니다. 같은 메커니즘이 발기 부전의 근간을 이루고 있습니다.

급진적 인 전립선 절제술을받는 환자는 실금과 성기능 장애를 나타내지 만 일반적으로 삶의 질은 외과 적 치료 후 가장 높은 것으로 간주됩니다. 이는 수술이 국소 종양을 제거하는 유일한 방법이라는 사실로 설명 할 수 있는데, 이는 수술 후 합병증과 관련된 어려움을 극복하기위한 추가적인 심리적 자극을 제공합니다.

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Neoadjuvant 호르몬 요법과 삶의 질

현재 국소화 된 PCa 환자에서 RPE가 시행되기 전에 신 보조 호르몬 요법의 필요성에 대한 문제가 남아 있습니다. 수많은 연구 결과에 따르면 neoadjuvant 호르몬 요법을 사용하면 기대 수명이 증가하지 않으며 수술 후 재발 위험이 크게 감소하지 않는다는 사실이 밝혀졌습니다. 동시에 장기간 사용 (6 개월 이상)하면 삶의 질이 떨어지고 전반적인 건강이 악화되고 조수가 발달하고 성욕과 성기능이 감소합니다.

반면에, gonadoliberin agonists (tryptorelin)를 3 개월까지 짧은 기간 동안 사용하면 상당한 크기가 수술을 복잡하게하기 때문에 전립샘의 부피를 현저히 줄일 수 있습니다. 또한 triltorelin으로 치료하면 수술 중 혈액 손실을 줄일 수 있습니다. 짧은 과정 인 triptorelin의 임명이 리비도와 성기능을 현저히 감소시키지 않는다면 환자는 쉽게 옮길 수 있습니다. 또한 tryptorelin을 사용하면 수술 진행을 지연시키고 (질병 진행 위험없이) 가장 편리한 시간을 선택할 수 있습니다. 장기 코스 예약에 대한 결정은 개별적으로 결정됩니다. 종양이 국소로 전이 될 위험이 높습니다.

호르몬 저항성

항 안드로겐 요법은 내성 세포의 발달에 좋은 조건을 만들어 주며 결국에는 종양의 대부분을 차지합니다. 분명히, 안정성의 발달에서, 안드로겐 수용체를 통한 신호 전달의 위반에 의해 핵심 역할이 수행됩니다. 안드로겐 수용체의 가능한 돌연변이는 그것들을 암호화하는 유전자의 발현과 리간드에 대한 수용체의 민감성에 영향을 미친다. 그러나 이러한 돌연변이는 종양 세포 부분에서만 발견되며 호르몬 치료에 대한 모든 저항성 사례와 관련성이 거의 없습니다. 단백질 성장 인자는 종양의 진행에 중요한 역할을합니다. 상피 성장 인자는 상피와 전립선 간질의 증식을 극적으로 증가시킵니다. 그것은 종양에 의해 능동적으로 생성되어 paracrine 성장 자극제로 작용합니다. 호르몬 요법에 저항성을 가지면자가 분비 자극의 중요성이 증가하고이 단백질은 조절되지 않은 종양 성장을 지원합니다.

호르몬 요법 (호르몬 내성, 호르몬 비 의존적 또는 안드로겐 비 의존적 PCa)에 내성을 갖는 종양은 매우 이질적인 그룹을 형성하며 예후는 다르다.

호르몬 요법에는 두 가지 수준의 내성이 있습니다. 이 hormonotherapy의 모든 형태에 두번째 선 호르몬 요법 (에스트로겐, 글루코 코르티코이드, 및 안티 안드로겐의 제거), 저항을 도울 수있을 때, 혼자 항 안드로겐 치료에 저항을 구별해야한다.

호르몬 치료에 대한 저항의 기준 : 

• 테스토스테론의 Postastratsionny 수준; 
• 2 주 간격으로 3 회 연속 PSA 수치가 상승하여 최소값이 두 배로 증가 함. 
• 두 번째 라인 호르몬 요법 중 PSA 수치의 증가와 적어도 4 주 동안 항 안드로겐 계 약물의 동시 철수; 
• 종양 초점의 증가; 
• 항 종양 효과 감소.

항 종양 효과는 표준 기준 (RECIST)에 따라 평가해야합니다. 환자의 80-90 %는이 기준의 적용에 적합한 측정 가능한 종양 초점을 가지지 않으며, 이들의 뼈 전이의 수를 정량화하기 어렵다. Extraosteal 전이가 우세한 환자의 경우 골전이가있는 환자보다 예후가 좋지 않으므로 호르몬 요법의 효과에 대한 평가는 명확하지 않습니다. 마지막으로, 전립선 암 환자의 경우 사망 원인을 밝히기가 어렵 기 때문에 종양으로 사망 할 위험이 아니라 전체 생존율을 고려하는 것이 바람직합니다.

완화의 단일 기준 (PSA 감소의 크기와 지속 기간)은 없지만 때로는 치료 효과가 PSA 수준의 역학에 의해 평가됩니다. PSA 컨텐츠의 역학 관계를 통해 신약의 효과를 신속하게 평가할 수 있습니다. PSA 수준에 의한 완화의 적절성에 관한 데이터는 모순적이며, 때로는 PSA 수준의 급격한 변동을 일으키며, 이는 PSA 생성에 대한 약물의 일시적인 효과를 나타냅니다. 따라서 PSA 함량의 역학 관계에서 약물의 효과에 관해 결론을 내리기 위해서는 다른 임상 데이터를 고려할뿐만 아니라 PSA 생성에 영향을 미치는 방법을 알아야합니다. 이러한 제한에도 불구하고 초기 PSA 수준이 2 배 이상 감소하면 생존율이 현저히 증가하는 것으로 나타났습니다. 분자 예측 인자 (예 : PSA mRNA 수준)는 역전사를 통한 중합 효소 연쇄 반응에 의해 결정된다. 뼈의 전이와 관련된 통증을 줄이려면 치료의 완화 효과를 평가할 수 있습니다.

점차적으로 주관적 기준을 사용하여 치료 효과를 평가합니다. 임상 시험에서 충분한 수의 환자를 포함시키고, 효능에 대한 명확한 기준을 사용하고, 각각을 개별적으로 고려해야하며 (예 : 부분 및 완전 관해를 병합하지 않음), PSA 수준의 역학을 다른 매개 변수와 함께 만 평가하고, 증상 유지 환자 삶의 질을 결정합니다.

유효성 평가를위한 임상 적 권장 사항

PSA가 8 주 동안 50 % 이상 감소하면 생존율이 나머지 환자들보다 유의하게 높습니다.

외 골전이가있는 경우, 치료의 효과는 REECTI의 기준에 따라 평가되어야합니다.

증상이 나타나면 치료의 효과가 변화에 따라 평가 될 수 있습니다.

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항 안드로겐 치료의 계속

호르몬 치료에 대한 내성은 거세의 배경에 대한 종양의 성장을 의미합니다. 그러한 경우, 우선 테스토스테론의 스트레스 후 수준이 결정되는지 (20-50 ng % 이하인지) 확인하는 것이 필요합니다. 보통 항 안드로겐 치료를 지속하는 효과는 작습니다. 데이터 지우기 장기 치료의 생존, 때문에 잠재적 인 혜택 그러나, 무작위 임상 시험의 부재에서 권장해야한다 평생 antiapdrogeinuyu 치료는 주파수와 부작용의 심각성 이상하지 않다 증가합니다.

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두 번째 라인 호르몬 요법

항 - 안드로겐 요법의 배경에 대한 과정의 진행과 함께 호르몬 요법은 항 - 안드로겐, 에스트로겐, 스테로이드 호르몬 및 실험 약물의 합성 저해제의 폐지 또는 첨가를 포함한다.

항 안드로겐의 폐지

1993 년에 플루타 미드 투여 후 PSA를 감소시키는 현상이 설명되었다. 이 발견은 위대한 이론적, 실용적인 의미가 있습니다. 항 안드로겐 성 약물의 사용을 배경으로 진행된 약 301 명의 환자는 약 4 개월간 지속되는 완화 (PSA 50 % 이상 감소)를 유발합니다. 이 완화제는 비칼 루틴 아미드와 메 게스트 롤이 중단 된 경우에도 기술된다.

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일차 호르몬 치료 후 치료

테스토스테론의 양이 임신보다 높을 경우 외에도 두 번째 라인의 호르몬 요법의 효과를 예측하는 것은 불가능합니다. 비 카루 탈 아마이드의 경우, 효과에 대한 의존도가 입증되었습니다. 호르몬 요법에 민감한 종양에서는 200mg / 일의 용량으로 PSA가 50mg / 일보다 더 많이 감소합니다. 그러나 거세에 대한 배경으로 PSA 함량이 증가함에 따라 항 안드로겐, 플루 미가 미드 또는 비 칼루 타마 이드의 투여는 환자의 작은 부분에서만 효과적입니다.

부신 땀샘은 약 10 %의 안드로겐을 생성합니다. 거세 후의 진행에도 불구하고 일부 종양은 안드로겐 수치에 의존하고 있으며 부신 절제술이나 스테로이드 호르몬의 합성을 억제하는 약제를 사용하면 집중력이 추가로 감소하여 완화 될 수 있습니다. 그래서 aminoglutetimad, ketoconazole 및 glucocorticoids : 환자의 4 분의 1에 그들은 약 4 개월 지속 PSA 수준의 2 배 감소 원인이.

종양 세포에는 에스트로겐 수용체가 포함되어 있습니다. 동물 실험에서 거세는 표현을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 시험 관내 실험은 에스트로겐이 항 안드로겐 치료에 내성 인 종양에서 분리 된 돌연변이 안드로겐 수용체를 자극 할 수 있음을 보여주었습니다. Antiestrogens는 환자의 10 %에서 완화를 유발합니다. 대증의 경우는 다량의 에스트로겐을 배경으로 설명됩니다. 이들의 작용은 유사 분열 (apoptosis)의 유도로 인한 유사 분열 (mitosis)의 직접적인 세포 독성 효과와 관련이있다. 그러나 저용량 일지라도 dysylsgilbestrol은 환자의 1 %에서 심근 경색 및 심근 경색의 31 %에서 심부 정맥 혈전증을 유발할 수 있습니다.

증상 치료를위한 임상 적 권고

뼈의 전이로 인한 합병증을 예방하기 위해 bisphosphonate (zoledronic acid)를 권장합니다.

증상 치료 (동위 원소, 원격 방사선, 진통제의 도입)는 뼈의 통증이 처음 나타날 때 처방되어야합니다.

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근치 적 전립선 절제술 후 환자의 배뇨 장애

근치 적 전립선 절제술 후 발생한 요도 질환 중 요실금이 우세합니다. 이 연구에 따르면, Karakevich et al. (2000),이 합병증은 급진적 인 전립선 절제술 후 삶의 질이 저하되는 주요 요인이다. 그것은 15 ~ 60 %의 경우에 충족됩니다. 이러한 많은 범위의 값은 대부분의 경우 요실금이 몇 주 또는 몇 달 후에 자체적으로 발생하는 일시적인 현상이라는 사실에 의해 설명됩니다.

신경 보존 방식과 달리 전통적인 RP 기법을 적용하면 괄약근 기능의 회복 기간이 두 배가됩니다.

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방광 제어

요실금의 빈도에 영향을 미치는 또 다른 중요한 요소는 환자의 나이입니다. 60-69 세 환자의 장기간 요실금 발생률 (2 년 이상)은 5-10 %이며 70 세 이상 환자의 경우 15 %입니다. 치료 1 년 후 환자의 61 %만이 수술 전 수준에서 소변을 유지할 수 있지만 6 개월 후 90 %의 환자는 패드를 사용하지 않습니다. 따라서, 수술 후 6 개월 이내에 괄약근 장치에서 기능 장애를 보전 함에도 불구하고 환자에게 심각한 우려는 발생하지 않는다.

요실금이 장기간 지속되면 콜라겐 주사 나 인공 괄약근 삽입이 가능하지만 환자 중 3 %만이 이러한 조치를 사용합니다. 가장 오래 요실금이 수술 전에 이러한 증상을 언급 한 환자에서 관찰된다는 점에 유의해야합니다.

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급진적 인 전립선 절제술 후 성적 장애

발기 부전 (발기 부전) 은 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치는 RP의 빈번한 합병증입니다. 이것은 많은 사람들이 전립선 암의 치료는하지 큰 기대 수명에 집중하는 방법과 효능 싶어서의 보존을 선택한다는 사실을 확인합니다. 대다수의 환자는 수술 후 첫 달에이 문제에 직면합니다. 정상적인 성기능 이후 복원 가변 수술 전에 성기능 장애, 호르몬 상태의 존재에 따라, 신경 스페어 라디칼 전립선 절차를 사용한다. 그러나 신경 혈관 덩어리의 보존에도 불구하고 발기 기능의 회복에는 수개월 또는 수 년이 걸릴 수도 있습니다. 약물의 사용을 정당화 발기 향상 느낌 : 정제화 포스-5 억제제, 요도 좌약 프로스타글란딘 약물 intracavernous 주입하고, 진공 장치를 사용하는, 혈관 내 인공 삽입물을 시술 음경 간주 발기 부전을 보정하기위한 매우 효율적인 방법. 불행하게도, 사람의 대부분은 수술 전 수준에 비해 발기 기능의 더 완전한 자체 복구 65 세 이상입니다 세,하지만 수단 성행위의 만족스러운 수준을 달성하는 데 사용되는 위의 환자의 상당수는 적응하거나. 추가 요법을 사용하지 않고 전체 성관계를 구현하기가 훨씬 더 많은 수 신경 살려주는 급진적 인 전립선 후 젊은 환자 (40-60년). Talcott et al. (1997)은 종래의 방법에 비해 신경 스페어 전립선 후 발기 부전의 하부 발생에도 불구하고 이러한 환자의 성적 활동의 불만족 레벨이 동일하다는 것을 보여 주었다.

연습은 성기능 장애가 배뇨 장애보다 훨씬 적은 불편 함을 환자에게 제공함을 보여줍니다. 이것은 수술 전 성생활을하지 않은 환자의 나이로 설명 될 수 있으며 수술 후 발기 부전이없는 경우 삶의 질에 부정적인 영향을 미치지 않습니다. 이 연구에 따르면 75 %의 환자가 수술 후 성기능 변화에 만족하거나 적응했으며, 12 %만이 완전 발기를 기록했다. 이 사실은 치료 방법을 선택할 때 고려되어야합니다.

지방화 된 전립선 암 환자 치료의 삶의 질

현대 문학에서는 치료 완료 후 전립선 암 환자의 삶의 질 문제에 많은주의를 기울이고 있습니다.

전립선 암 치료의 모든 현대적 방법은 심각하고 지속적인 합병증을 수반하지만, 가장 효과적인 방법을 선별하는 것은 불가능합니다. 대부분의 암의 경우 5 년 생존율이 완치 지표로 사용되는 경우가 많지만 반면에 처음 5 년간 국소화 된 PCa로 인한 사망은 드문 현상입니다.

따라서 상당한 기대 수명은 치료 전술을 선택할 때 환자의 의견을 고려해야 할 필요성을 요구하며 치료 결과는 질병 그 자체보다 두껍지 않아야합니다. 이와 관련하여 최근 치료법의 효과뿐만 아니라 환자의 삶의 질에 미치는 영향에 대한 관심이 점차 커지고 있습니다.

전립선 암 및 삶의 질을위한 화학 요법

일부 화학 요법은 호르몬 요법에 저항성이있는 전립선 암에서 효능을 나타냅니다. 계획의 미 톡산 트론 + 프레드니솔론과 비교했을 때 도세탁셀 중앙 생존과 치료에 최근 두 시험에서 약 2 개월에 의해 증가, 테스트 TAX-327은 미 톡산 트론을받은 1,006 명의 환자를 포함 (12 밀리그램 / m ² 매 삼주 - 첫 번째 그룹) 또는 도세탁셀 ( 3 주마다 75mg / m ² - 두 번째 그룹, 매주 30mg / m ³, 5 주 연속 1 주일 동안 중단 - 세 번째 그룹), 생존 기간의 중앙값은 각각 16.5이었다. 18.9 및 17.4 개월; 완화의 빈도 (PSA 감소 2 배 이상) - 32, 45 및 48 %; 통증의 현저한 감소를 보이는 환자의 비율은 22, 35 및 31 %였다. 세 그룹 모두에서의 부작용은 유사했지만 도세탁셀에 대한 삶의 질은 유의하게 높았다.

테스트 SWOG에서 99-16 674 명 (12 밀리그램 / m 미 톡산 트론을받은 ² 매 3 주) 또는 도세탁셀 하였다 (60 mg / m ² 에스트라 무 스틴으로 매 3 주). 평균 생존 기간은 각각 15.6 개월과 17.5 개월이었다. 진행까지의 중간 시간은 3.2 개월과 6.3 개월이었다; 완화의 빈도 (PSA 감소)는 27 %와 50 %입니다. 두 군의 통증 완화는 동일 하였지만, 도세탁셀의 배경에 대한 부작용은 훨씬 더 많이 나타났다.

화학 요법을 시작하기에 가장 적합한시기는 알려지지 않았다. 왜냐하면 호르몬 요법의 배경에서 PSA 수준의 증가만으로는 그 효과가 연구되지 않았기 때문이다. 화학 요법으로 전환하기로 한 결정은 개별적으로 취해지며 때로는 PSA 수준이 2 단계 연속 상승하고 5ng / ml 이상으로 상승한 후에 시작하는 것이 좋습니다.

Gaxans와 antisense oligonucleotides, calcitriol, excisulind 및 thalidomide의 병용 투여에 대한 검사에서 관해율은 60 %에 이른다. 작은 무작위 연구, 도세탁셀의 조합 (30 밀리그램 / m ² 주, 1 주 간격으로 연속 세 주) 및 탈리 (200 밀리그램 / 경구 일) 반응률 도세탁셀보다 (53 %) 이상 (37 %였다 ); 진행까지의 중간 시간은 각각 5.9 개월과 3.7 개월이었다. 68 %와 43 %의 생존율을 보였으 나 탈리도마이드 치료를 추가하면 합병증 (혈전 색전증 포함)이 0 %에서 28 %로 높아졌다.

전이와 관련된 뼈 통증에 대해 글루코 코르티코이드와 mitoxantrone의 병용 요법에 많은 관심이 쏟아집니다. "SALGV 9182"시험에서 244 명의 환자는 하이드로 코르티손 또는 하이드로 코르티손을 mitoxantrone ( 3 주마다 12mg / m ²⁾ 과 함께 투여 받았다 . Mitoxantrone을 투여 한 경우, 관해의 빈도, 진행 시간 및 삶의 질이 유의하게 높았다. 161 명의 환자를 대상으로 한 다른 연구에서 프레 토니 솔론에 mitoxantrone을 추가하면 진통 효과 (29 %, 12 %)와 증상 효과 지속 기간 (43 주 및 18 주)이 유의하게 증가했다. 치료의 빈도와 중간 생존율은 mitoxantrone을 사용하지 않은 환자와 일치했다. 이 시험들 중 어느 것도 통증의 감소와 관련하여 생존율의 증가를 보이지는 않았지만, mitoxanthropic background에 대한 삶의 질이 크게 향상되었습니다.

예비 시험에서 좋은 결과가 동위 원소, 도세탁셀, 미 톡산 트론의 +와 함께, 독소루비신, 파클리탁셀 + 카보 플 라틴 + 에스트라 무 스틴, 빈 블라 스틴, 독소루비신을 결합했다. 무작위 시험은 실시하지 않았다.

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예측

조직과 혈청 표지자를 사용하려는 수많은 시도에도 불구하고, 종양 세포의 분화 정도와 질병 단계는 종양 질환을 예측하는 가장 중요한 요소로 간주됩니다. 고도로 분화 된 종양이있는 환자에서 높은 종양 특이 적 생존율이 나타납니다. (T 제대로 차별화 된 종양을 가진 환자 나 전립선의 캡슐의 침략과 국소 전립선 암 ₃ ) 예후는 매우 좋지 않습니다.

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