근치적 전립선 절제술

근치적 전립선 절제술(RP)은 치골 뒤 또는 회음부 접근법을 통해 전립선과 정낭을 제거하는 수술입니다. 복강경 및 로봇 보조 복강경 전립선 절제술이 점점 보편화되고 있습니다. 최소 침습 전립선 절제술을 사용하면 환자의 조기 활동과 입원 기간 단축이 가능합니다.

근치적 전립선절제술은 1866년에 처음 시행되었고, 20세기 초에는 회음부 접근법이 사용되었습니다. 이후 치골후 접근법이 제안되었습니다. 1982년에는 전립선의 정맥총과 혈관신경 다발의 해부학적 구조가 밝혀져 출혈, 발기부전, 요실금 위험을 크게 줄일 수 있었습니다.

전립선 절제술은 무작위 임상시험에서 동적 관찰에 비해 종양으로 인한 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타난 유일한 치료법입니다. 전립선 절제술의 주요 장점은 기저 질환의 완치 가능성입니다. 경험이 풍부한 의사가 시행할 경우 합병증 위험은 최소화되고 회복 가능성은 높습니다. 하지만 근치적 전립선 절제술은 매우 긴 "학습 곡선"을 가진 복잡한 수술이라는 점을 고려해야 합니다.

치골 후 접근은 골반 림프절 제거가 가능하기 때문에 더 자주 사용됩니다. 전립선 근막 피막의 해부학적 특징(전방 절편의 얇아짐)을 고려할 때, 회음부 접근은 절제 부위의 종양 세포를 보존할 가능성이 높습니다. 회음부 전립선 절제술과 복강경 림프절 절제술은 치골 후 접근 수술보다 합병증 발생률이 낮을 것으로 예상됩니다. 최근 몇 년 동안 일부 유럽 센터에서 복강경 전립선 절제술을 성공적으로 시행하고 있습니다. 장기적인 결과에 대한 데이터는 아직 확보되지 않았지만, 이 방법은 점차 인기를 얻고 있습니다.

후치골 근치적 전립선 절제술의 장단점

장점	단점
우수한 장기 생존 결과	수술 후 사망 및 합병증 위험
병기 및 예후의 정확성	불완전한 장기 제거 위험(양성 수술 여백)
동시 림프절 절제술 가능성	영구적인 요실금이나 발기부전의 위험
합병증 관리	눈에 보이는 피부 흉터, 수술 후 탈장 발생 가능성
PSA 수치를 통한 재발 조기 발견 및 다른 치료 방법(방사선, HIFU, 호르몬 치료) 가능성	입원, 일시적 장애

국소성 종양이고 기대 수명이 약 10년 이상인 경우, 수술의 목표는 (수술 가능 여부와 관계없이) 완치여야 합니다. 치료를 거부할 경우, 10년 이내 기저 질환으로 인한 사망 위험은 85%입니다. 환자의 연령이 수술의 절대적인 금기 사항은 아니지만, 연령이 증가함에 따라 동반 질환의 수가 증가하므로 70세 이후에는 국소성 전립선암으로 인한 직접적인 사망 위험이 크게 감소합니다.

수술 후 발기력을 유지하는 것은 중요한 문제입니다. 비뇨기과 전문의의 임무는 발기 기능을 담당하는 혈관-신경 다발을 보존해야 할 위험 정도와 필요성을 평가하는 것입니다. 신경 보존 수술은 다음과 같은 수술 전 요건을 충족하는 소수의 환자에게 적용됩니다. 초기 발기력과 성욕이 보존되어 있고, 종양학적 위험이 낮습니다(PSA 수치 10ng/ml 미만, 글리슨 지수 6 이상). 그렇지 않으면 국소 재발 위험이 높습니다. 종양학적 위험이 높은 환자는 수술 후 외부 방사선 치료가 권장되므로 혈관-신경 다발을 보존하는 것은 부적절합니다. 수술 후 성생활을 재개하기 위해 포스포리스테라제 5형 억제제(실데나필, 타다라필), 해면체 내 주사(알프로스타딜), 진공 발기 장치를 사용할 수 있습니다. 기능이 완전히 상실된 경우 음경 보형물 삽입술이 가능합니다. 환자가 혈관-신경 묶음을 보존하기를 고집하는 경우, 발기력 회복에 걸리는 기간(6~36개월), 음경의 불완전한 경직을 동반한 페로니병이 발생할 위험, 발기 기능이 완전히 상실될 가능성에 대해 환자에게 알려야 합니다.

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근치적 전립선 절제술을 위한 수술 전 준비

수술 전날에는 수분 섭취를 제한하고, 수술 전 아침에 세척 관장을 시행합니다. 수술 1시간 전에 항생제(III-IV 세대 플루오로퀴놀론 또는 세팔로스포린)를 1회 투여합니다. 수술은 경막외 마취 또는 기관내 마취 하에 시행할 수 있습니다. 혈전색전증 합병증 예방을 위해 하지 압박 붕대를 착용하는 것이 필수적입니다.

후치골 RPE의 주요 단계:

• 골반 림프절 절제술.
• 골반 근막의 해부.
• 음모전립선 인대 절단(등쪽 정맥 복합체(DVC)를 봉합한 후 가능).
• DVC의 봉합, 결찰 및 교차.
• 요도 절단.
• 전립선, 정낭 및 정관을 분리합니다.
• 전립선을 방광으로부터 분리합니다.
• 방광경부 재건.
• 방광과 요도 사이에 문합을 형성합니다.
• 방광주위 공간의 배수.

수술은 2~3시간 소요됩니다. 환자는 수술 다음 날부터 활동합니다. 배액관은 상처 분비물이 감소하면(10ml 미만) 제거합니다. 요도 카테터는 8~12일째에 제거합니다. 완전한 소변 자제력을 회복하기 위해 케겔 운동을 권장합니다. 수술 후 초기에는 소변이 새는 경우 흡수 패드를 사용합니다. 수술 후 3개월마다 PSA 수치를 모니터링합니다.

거대 제제의 형태학적 검사

RPE로 제거된 장기를 완전히 검사하려면 많은 수의 블록이 필요하며, 이는 상당한 경제적 비용을 초래합니다. 그러나 검사 프로토콜을 준수하지 않을 경우 질병 단계의 명확화와 추가 치료 전략 결정이 상당히 복잡해집니다. 거시적 검사 결과 설명에는 제거된 장기 또는 조직의 설명, 무게(g), 크기(cm) 및 검체 수, 종양 림프절에 대한 설명(국소, 크기, 유형, 가장자리)이 포함되어야 합니다. 조직학적 보고서에는 조직학적 유형, 글리슨 분화도, 종양 확산 정도, 림프관 및 정맥 침윤, 정낭 및 림프절 손상이 포함되어야 합니다.

전립선 외 전이는 종양이 인접한 비선 조직으로 성장하는 것을 의미합니다. 전립선 피막을 넘어 전립선암이 전이되는 기준은 지방 조직, 전근군, 혈관-신경 다발의 신경주위 공간에 존재하는 암세포 등 장기 외 종양 병소를 형성하는 요소들을 검출하는 것에 기반합니다. 병변의 범위(중요한 예후적 가치를 가짐)는 국소적(전립선 외부에 여러 개의 종양 병소가 있는 경우) 및 미만성(기타 모든 경우)일 수 있습니다. 수술 전 검사 결과에도 불구하고 정낭 제거는 종양 전이 기전과 관련이 있으므로 완전히 시행됩니다. 정낭 복합체 내로 직접 전이되거나, 정낭 기저부 또는 주변 지방 조직에서 전이되거나, 원발 병소와 연결되지 않은 단일 전이로 단독 전이될 수 있습니다.

_T1a-2c 종양(국소 전립선암)

글리슨 점수 2~4인 T1a 종양의 경우, 5년간 관찰 시 치료 없이 진행될 위험은 5%이지만, 10~13년 후에는 50%에 달합니다. 따라서 기대 수명이 15년 이상인 환자의 경우 이 위험은 상당히 높습니다. 반면, 대부분의 T1a _및T1b 종양 _{은 5년 이내에 진행되어 근치적 치료가 필요합니다. 따라서T1a} 및 T1b 종양 진단을 위해 3개월 후 전립선 생검을 시행하는 것이 권장됩니다 _{. T1b종양} 이면서 기대 수명이 10년 이상인 경우 전립선 절제술이 필요합니다. 광범위한 경요도 절제술 후 근치적 전립선 절제술은 기술적으로 시행하기가 더 어렵습니다.

가장 흔하게 진단되는 종양은 T1c입니다 _. 각 경우 종양의 임상적 중요성을 예측하기는 어렵습니다. 대부분의 연구에 따르면 T1c 종양은 약 3분의 1이 국소적으로 진행된 상태이므로 _일반적 으로 치료가 필요합니다. 임상적으로 중요하지 않은 종양의 비율은 11~16%입니다. 생검 횟수가 증가함에 따라 이 지표가 증가할 수 있지만, 일반적으로 12회의 생검을 실시한다고 해서 이 지표가 증가하지는 않습니다.

전립선 이형성증은 치료 적응증으로 간주되지 않지만, 5년 후 중증 이형성증 환자의 30%, 10년 후에는 80%에서 암이 발견됩니다. 경증 이형성증 또한 위험합니다. 후속 생검에서 암이 발견될 위험은 중증 이형성증과 유사합니다. 그러나 암이 없는 경우, 이형성증은 가역적일 수 있으므로 근치적 전립선 절제술은 권장되지 않습니다.

_{어떤 T1c 종양이 전립선 절제술을 피할 수 있는지} 판단하는 것이 중요합니다. 생검 데이터와 유리 PSA 수치는 종양의 중요도를 예측하는 데 도움이 될 수 있으며, 파틴 노모그램이 매우 유용할 수 있습니다. 일부 의사는 생검 결과에 의존하는 것을 선호합니다. 암이 하나 또는 소수의 생검에서만 발견되고 생검의 작은 부분을 차지하는 경우, 종양은 임상적으로 중요하지 않을 가능성이 높습니다(특히 글리슨 점수가 낮은 경우). 이러한 경우에는 역동적인 관찰이 정당화될 수 있습니다. 그러나 T1c 종양의 대부분은 임상적으로 중요하므로 일반적으로 전립선 절제술을 권장 _합니다.

근치적 전립선절제술은 기대 수명이 10년 이상인 T2 종양을 치료하는 표준 방법 중 하나입니다. 형태학적 검사에서 종양이 전립선에 국한된 경우, 분화도가 낮더라도 예후는 양호합니다(이러한 종양은 대개 전립선을 넘어 확장됩니다). 분화도가 높은 경우, 역동적인 관찰도 가능하지만, 생검은 종종 글리슨 지수를 과소평가한다는 점을 기억해야 합니다.

_T2 종양은 진행하는 경향이 있습니다. 치료하지 않을 경우 진행까지의 중간 기간은 6~10년입니다. T2a 종양의 경우에도 5년 이내 진행 _위험 이 35~55%이므로, 기대 수명이 약 10년 이상인 경우 전립선 절제술이 필요합니다. T2b 종양의 경우 진행 _위험 이 70%를 초과합니다. 전립선 절제술과 역동적 관찰을 비교한 결과 수술의 필요성이 뒷받침됩니다(본 연구에 참여한 대부분의 환자는 T2 종양을 가지고 있었습니다 ₎. 비교적 젊은 환자에서는 전립선 절제술이 최적의 치료법이지만, 심각한 동반 질환이 있는 고령 환자에게는 방사선 치료가 더 효과적입니다.

외과의의 경험과 수술 기술은 전립선암의 수술적 치료 결과를 향상시킬 수 있습니다.

_T3 종양(국소적으로 진행된 전립선암)

국소 진행성 종양의 비율은 현재 점차 감소하고 있지만(이전에는 최소 50% 이상이었습니다), 발견 시 최적의 치료법은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 전립선 절제술은 종양을 완전히 제거하기 어려운 경우가 많아 국소 재발 위험을 크게 증가시킵니다. 또한, 전립선 절제술과 관련된 수술 합병증은 국소 종양보다 더 자주 발생합니다. 대부분의 환자는 림프절 전이와 원격 전이를 경험합니다. 따라서 T3 종양에 대한 수술은 일반적으로 권장 _되지 않습니다.

호르몬 치료와 방사선 치료를 병행하는 치료법이 점점 더 많이 사용되고 있지만, 전립선 절제술 단독보다 우월하다는 것은 입증되지 않았습니다. 무작위 대조 연구에서는 방사선 치료 단독보다 병용 치료가 우월함을 보였지만, 수술적 대조군은 없었습니다. 전립선 절제술의 결과 평가는 보조 방사선 치료와 즉시 또는 지연 호르몬 치료를 병행하는 경우가 빈번하기 때문에 더욱 복잡합니다.

임상적으로 T3로 평가된 종양의 약 15%는 수술 시 _{국소적(pT2} )이었고, 8%만이 전이성(pT4 ₎ 이었습니다. 전자의 경우 예후는 양호하지만, pT3b 종양을 가진 대부분의 환자는 조기 재발을 _{경험했습니다}.

T3 종양의 5년 무재발 생존율(PSA 수치 0) 은 약 20% _입니다. 예후는 글리슨 지수에 따라 달라집니다. 절제된 전립선의 조직학적 검사에서 대부분 중등도 및 저분화 세포가 관찰됩니다. 세포 분화도 외에도 정낭 침윤, 림프절 전이, 절제연에서 종양 세포 검출, 그리고 높은 PSA 수치(25 ng/ml 이상) 등 다른 독립적인 예후 인자가 불량할 수 있습니다.

_T3a 종양이 있고 PSA 수치가 10ng/ml 미만인 경우, 5년 무재발 생존율은 일반적으로 60%를 초과합니다. 따라서 수술은 임상 병기가 과대평가된 환자뿐만 아니라 진정한 T3a 양성 환자에게도 도움이 될 수 있습니다 _. 림프절 전이와 정낭 침윤이 있는 환자에게는 수술이 효과적이지 않습니다. 파틴 노모그램을 사용하여 이러한 데이터를 확인합니다. 또한, MRI는 림프절과 정낭의 상태를 평가하는 데 도움이 됩니다.

T3 종양 수술에는 높은 자격을 갖춘 외과의가 _{필요하므로} 합병증 위험이 줄어들고 기능적 결과가 향상됩니다.

림프절 전이

종양학적 위험이 낮은 경우 림프절 절제술을 생략할 수 있지만, 시행하면 질병의 병기를 더욱 정확하게 파악하고 미세전이를 발견할 수 있습니다. 림프절 전이는 원격 전이의 전조입니다. 수술 후 이러한 환자는 대개 재발을 경험합니다. 수술 중 동결절편 림프절 검사의 중요성은 명확하게 정의되어 있지 않지만, 대부분의 비뇨의학과 전문의는 확장 림프절 절제술을 시행하고, 림프절이 상당히 커진 경우(대개 호르몬 치료만 필요한 전이성 종양)에는 전립선 절제술을 거부하며, 긴급 조직 검사에서 전이가 확인되면 수술을 중단합니다. 제거된 림프절의 정기적인 검사가 미세전이를 발견하는 데 도움이 될 수 있다는 점이 알려져 있습니다. 단일 림프절 전이 또는 미세전이의 경우 재발 위험이 더 낮습니다. 원격 림프절 전이의 경우 보조 호르몬 요법이 가능하지만, 부작용이 발생할 수 있으므로 PSA 수치가 상승할 때까지 호르몬 요법을 연기하여 관찰을 제한하는 경우가 있습니다.

일부 외과의는 확장 골반 림프절 절제술(폐쇄근 림프절 외에도 외장골 림프절, 내장골 림프절, 천골 림프절 포함)을 시행하지만, 이러한 접근법에는 무작위 임상시험이 필요합니다. 최근 림프절 절제술은 진단적 가치뿐만 아니라 치료적 가치도 점점 더 인정받고 있습니다.

원격 결과

암 환자의 추가 모니터링에서 수술 절제연의 순도를 나타내는 병리학적 병기(pT), 수술 후 PSA 수치(생화학적 재발), 국소 재발, 전이, 암 특이 생존율, 그리고 전체 생존율은 매우 중요합니다. 질병의 무재발 경과는 임상적 및 병리학적 데이터에 따라 달라집니다. 독립적인 예후 인자로는 임상 병기, 글리슨 등급, 그리고 PSA 수치가 있습니다. 추가 인자로는 피막 침투(피막 외 확장), 신경주위 및/또는 림프관 침윤, 림프절 및 정낭 침윤 등이 있습니다.

근치적 전립선 절제술의 합병증

치골 뒤 근치적 전립선 절제술(충분한 외과의 경험 필요) 후 전체 합병증 발생률은 10% 미만입니다. 초기 합병증으로는 출혈, 직장, 요관, 폐쇄신경 손상, 문합 실패, 방광직장루, 혈전색전증 합병증, 심혈관계 병변, 상행성 요로감염, 림프류, 수술 후 상처 부전 등이 있습니다. 후기 합병증으로는 발기부전, 요실금, 요도 또는 문합부 협착, 서혜부 탈장 등이 있습니다.

근치적 전립선 절제술의 합병증

합병증	위험, %
인류	0-2.1
심각한 출혈	1-11
직장 손상	0-5.4
골반의 심부정맥혈전증	0-8.3
폐색전증	0.8-7.7
림프낭종	1-3
방광직장루	0.3-15.4
스트레스성 요실금	4-50
완전 요실금	0-15.4
발기부전	29-100
문합부 협착	0.5-14.6
요도 협착	0-0.7
사타구니 탈장	0-2.5

수술적 개입에 대한 지침을 주의 깊게 준수하면 수술 후 사망률이 0.5%로 감소합니다.

일반적으로 혈액 손실량은 1리터를 넘지 않습니다. 드물지만 심각한 합병증으로는 요관 손상이 있습니다. 경미한 결손의 경우, 상처 부위를 봉합하고 카테터(스텐트)를 이용하여 배액할 수 있습니다. 요관 손상이 더 심하거나 교차된 경우에는 요관낭결석루술이 필요합니다. 직장의 경미한 결손은 항문 개구 후 복열 봉합사로 봉합할 수도 있습니다. 항문낭결손술(Anus preater naturalis)은 심각한 결손이 있거나 이전 방사선 치료를 받은 경우에 시행합니다.

요실금 기능은 발기 기능보다 빠르게 회복됩니다. 환자의 약 절반은 수술 직후 소변을 참는 반면 나머지는 1년 이내에 회복됩니다. 요실금의 지속 기간과 심각도는 환자의 나이에 따라 달라집니다. 50세 미만 환자의 95%는 거의 즉시 소변을 참을 수 있고, 75세 이상 환자의 85%는 다양한 정도의 요실금을 겪습니다. 완전 요실금의 경우 인공 괄약근 설치가 필요합니다. 거의 모든 환자에게 발기 부전(발기부전)이 이전에 발생했습니다. 초기에는 해면 신경을 보존하는 수술을 할 수 있지만 국소 재발 위험이 높아지므로 저분화 종양, 전립선 정점 침윤 및 촉진 가능한 종양에는 권장되지 않습니다. 해면 신경을 일측으로 보존하는 것도 좋은 결과를 가져옵니다. 수술 후 초기에 해면체에 알프로스타딜을 주사하면 발기부전 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다.

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근치적 전립선 절제술을 시행하기 위한 임상 지침

증상:

• T _1b 2Nx-0, M0 단계로 평균 수명이 10년 이상입니다.
• 수명이 매우 긴(15년 이상) _{T 1a 종양}
• 글리슨 점수가 8 이상이고 PSA 수치가 20ng/ml 이상인 _{T3a 종양.}

T _1-2 기에서는 3개월간의 신보조 치료가 권장되지 않습니다.

해면신경 보존은 종양 위험도가 낮은 경우에만 가능합니다(T1c _, 글리슨 지수 <7, PSA 수치 <10ng/ml).

_{T 2a} 기에서는 해면신경을 일측적으로 보존하면서 전립선 절제술을 시행할 수 있습니다.

원격 전이 위험이 높은 환자에서 근치적 전립선 절제술의 타당성 여부와 림프절 전이, 그리고 장기 호르몬 요법 및 보조 방사선 요법과 병행하는 것에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다.

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