전립선 암 진행 단계의 진단

국소 적으로 분포 된 T _1-2, N ₀, M ₀ ), 국소 적으로 분포 된 (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) 및 일반 암 (T _1-4, N _0-1, M ₁ )을 임상 적으로 구별 합니다.

임상 적으로 국소화되고 국소 적으로 진행된 단계를 가진 환자는 위험의 정도에 따라 분배된다 (D' Amiko A V. 외., 2003).

• 낮은 단계 : 단계 _T1a-c; PSA 수준이 10 mg / ml 미만 : 글리슨 등급 - 2-5; 생검의 경우 - 편측성 병변이 50 % 미만 :
• 보통 : 단계 _T2a; PSA 수준은 10ng / ml 미만; 글리슨 눈금 - 3 + 4 = 7; 생체 검사 - 양측 패배 50 % 미만; 
• 하이 스테이지 _T2b, _T3a-b; PSA 수준은 10-20 ng / ml; 글리슨에 의한 졸업 - 4 + 3 - 7 이상; 생검에서 - 50 % 이상의 병변, 회음부 침범; 
• 매우 높은 : 스텝 T ₍₄₎; 20 ng / ml 이상의 PSA 수준; 글리슨 (Gleason) 졸업 - 8 세 이상; 생검에서 - 림프 혈관 침범.

진단을 명확히하고 과정의 보급을 확립 한 후 (국소화, 국소 진행 또는 일반화) 의사와 환자는 치료 방법을 선택해야합니다. 현대 사회에서는 치료 시작 후 환자의 삶의 질이 매우 중요합니다. 치료가없는 삶의 질은 근본적인 질병의 진행 과정에 해당하며 종양 학적 과정의 진행에 달려 있습니다. 삶의 질 변화는 주로 치료의 시작과 치료 또는 외과 적 방법 중 하나의 적용 후에 발생합니다. 공정 단계의 정확한 수립은 최적의 치료 방법을 선택할뿐만 아니라 질병의 추가 과정을 예측할 수있게합니다.

전립선 암의 임상상과 글리슨 종양의 계조와 함께 PSA 수준 을 결정하면 암의 병리학 적 단계를 확립하는 데있어 이들 지표의 정보 가치가 크게 높아집니다. A.V. Partin et al. (1997)는 종양의 추가 확산, 치료의 선택, 급진의 정도 및 치료의 효과에 대한 예후를 예측하기위한 예후표를 제안했다

종양의 유행을 평가하기 위해 가장 많이 사용되는 PR, TRUS, PSA 및 골 경화 학의 수준 결정. 필요한 경우 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 또는 자기 공명 영상 (MPT)과 흉부 엑스레이가 처방됩니다.

진단법을 검증 한 후 비뇨기과 전문의는 종양의 크기, 경계, 침윤성 또는 전이성 종양의 양을 명시해야합니다. 이러한 모든 지표는 질병을 예측하고 치료 방법을 선택하는 데 매우 중요합니다.

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원발 종양 (T)

우선, 종양이 전립선에 결합되어 있는지 (T _1-2 ) 또는 캡슐에서 빠져 있는지 (T _3-4 ) 결정해야합니다. 손가락 연구는 종종 종양의 유행을 추정하는 것을 허용하지 않습니다. 일부 데이터에 따르면, PRE의 결과는 50 % 미만의 환자에서 조직 검사를위한 결과와 일치합니다. 그럼에도 불구하고 급진적 치료 문제를 결정할 때만보다 자세한 검사가 나와 있습니다.

PSA 수준은 종양의 유행을 반영 할 수 있지만 형태 학적 단계의 정확한 정의를 허용하지 않습니다. PSA 수준, 글리슨 색인 및 촉진 데이터의 조합은 이러한 매개 변수 각각보다 개별적으로 형태 학적 단계를 더 잘 예측할 수있게합니다. 자유 PSA의 가치는 논쟁의 여지가 있습니다. 한 연구에서 자유 PSA 함량의 결정은 국소화 된 종양이있는 단계를 명확히하는 데 도움이되었지만 다른 연구에서는이를 확인하지 못했습니다. 심층 연구 만이이 문제를 해결하는 데 도움이됩니다.

전립선의 상태를 연구하기 위해, 경직장 초음파가 가장 많이 사용됩니다. 이 방법은 종양의 60 % 만 검출 할 수 있으며 항상 캡슐의 발아를 나타내는 것은 아닙니다. 무대 T 환자의 약 60 % ₃. 초음파는 덜 일반적인 과정을 나타냅니다. 캡슐 발아의 초음파 신호는 볼록도, 요철 및 파열 등입니다. 종양 세포가 정낭으로 침투하는 것은 예후가 좋지 않지만 그 방법에 대한 정보는 치료 방법 선택에 매우 중요합니다. TRUSI가 거품 (에코 구조)의 에코 구조, 비대칭, 변형 및 확장에주의해야 할 때. 또한, 정낭의 손상은 동맥 기저부의 둥글림과 압박의 상실로 나타납니다. 이러한 징후는 다소 주관적이므로 이러한 초음파 데이터에 전적으로 의존하는 것은 바람직하지 않습니다. 정액 소포의 침범은 국소 재발 및 전이의 위험이 높다는 것을 나타내며 생화학 검사는 수술 전 명확하게 명시되어 있습니다. 이 절차로 검사를 시작할 필요는 없지만 침입의 위험이 크고 치료 선택이 생검 결과에 달려 있다면 그 시행은 타당합니다. 부정적인 결과는 미세한 침입을 배제하지 않는다. 전형적으로, 정액 소포 생검은 임상 단계 _T2b 이상에서 수행되고, PSA 함량은 10ng / ml 이상이다. 전립선 바닥에서 적어도 하나의 생체 검사 표본에 종양 세포가 포함되어 있으면 양성으로 간주됩니다. 무대의 임상 정의의 정확성을 높이기 위해 추가 연구뿐만 아니라 1 차 생검의 결과에 대한 철저한 분석 (종양 초점의 양과 양, 캡슐의 침입이 역할을 함)을 향상시킵니다. 분화 정도도 중요합니다 : 글리슨 지수가 6 미만인 경우, 종양은 70 %의 경우에 국한됩니다.

암이있는 전립선의 혈류는 정상샘보다 높거나 과형성이 있습니다. 거세가 끝나면 선에서 혈류의 강도가 감소합니다. PCa의 진단 및 모니터링을위한 echodopplerographic지도의 개발은 유망하지만, 현재 현지 과정의 단계를 결정할 때 echodopplerography의 사용에 대한 신뢰할 수있는 데이터는 없습니다. 병적 혈관 화의 초점에서 표적 생검을위한 추가 재료를 얻기 위해이 방법을 사용할 수 있습니다.

전립선 암의 시각화 결과는 진료소의 기술 장비와 전문의의 경험에 따라 다릅니다. 그래서 모든 현대의 시각화 방법은 결정적인 역할이 아니며 치료 방법의 선택은 임상 검사 데이터와 도구 연구의 종합을 기반으로합니다.

전립선의 구조를 시각화 할 수있는 가장 좋은 기회는 MRI입니다. 현대 표준 내진 방법 MPT - 프로그램 endorectal 프로브, 가장 높은 공간 해상도를 갖는 화상을 얻을 수있게는 0.5 mm이다. Endorectal 프로브 공기 분사 전립선 캡슐의 명확한 시각화를 제공하고 rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile 근막 각도. MPT에서 내시경 센서의 사용은 국소 림프절의 시각화를 제한하지 않습니다 (복부 대동맥의 분기점 수준까지). 전립선 암은 변이가없는 말초 영역에서부터의 고강도 신호 배경에 대해 T 강조 영상에서 낮은 신호 강도를 특징으로합니다. 불규칙 형상, 질량 효과 불명료 불규칙한 윤곽선으로 확산 분포 - 형태 학적 특성 병변 종양 성질을 암시 전립선의 주변 영역에 초점 낮은 신호 강도. 동적 대비 암 병변에 따라 빠르게 동맥 단계에서 조영제를 축적하고 신속하게 혈관 신생의 정도와 종양의 악성 따라서 정도를 반영하는 약물을 제거 할 수 있습니다. 낮은 신호 강도는 출혈, 전립선 염, 양성 전립선 간질 증식 중립 지역 섬유상 흉터 fibromuscular 비대, 호르몬 요법 또는 방사선의 효과 postbiopsiynyh 초점을 특징으로한다. 역동적 인 대조가없는 MRI는 나열된 변화와 질병의 대부분을 확실하게 차별화하지 못합니다.

위에서 언급했듯이, 전립선 암에서 시각화 방법의 주요 작업 중 하나는 선의 병변의 범위와 캡슐 이상의 종양의 확산을 결정하는 것입니다. 종양의 양을 결정하는 것은 예후 측면에서 중요합니다. 종양의 크기가 4 cm ³ 미만이면 원격 전이가 나타나고 12 cm ³ - 전이 가능성이 매우 높음을 나타냅니다 . 연구에 따르면, 전립선의 신 생물 병변의 초점을 탐지 할 때 MRI의 정확도는 50 ~ 90 %입니다. PCa의 위치를 결정할 때 MRI의 민감도는 약 70-80 %이지만 MRI와의 암 (초점)의 현미경 초점은 감지되지 않습니다.

Endorectal MPT의 가장 중요한 장점은 다른 진단법에 사용할 수없는 영역에서 종양 병변의 위치를 파악하고 종양 성장의 성격과 방향을 명확히하는 것입니다. 따라서, 예를 들어, MRI는 경직장 생검에 접근 할 수없는 전립선의 말초 영역의 전방 섹션에서 신생 물성 병변의 초점을 검출 할 수있다. 일반적으로 MRI는 종양의 국소화에 대한 PRI와 TRUS 데이터를 보완합니다.

Endorectal MPT는 선의 캡슐, 혈관 뭉치, 정낭, 선단 팁, 전정정 정맥총 (periprostatic venous plexus)을 시각화하고 유선 종양의 국소 유병률을 결정합니다. 캡슐의 침투가 미세한 신호로 간주되며, 최신 MRI 장치 (내강 코일)도 그러한 정보를 제공 할 수 없다는 점을 강조해야합니다. 글 랜드의 캡슐 너머에서 발아 데이터 만 얻을 수 있습니다.

MRI를 이용한 캡슐 내 신도의 진단 기준 :

• 실제의 extracapsular tumor의 존재;
• 글 랜드의 외형의 불규칙성 (변형, 각성);
• 신경 혈관 뭉치의 비대칭 성;
• rectoprostatic 각도의 폐색;
• 종양과 캡슐의 광범위한 접촉.

MRI 결과의 정확도와 최고 특이도 (95 ~ 98 %까지)는 중외부 침범의 위험이 중간 또는 높은 환자를 검사 할 때 얻어집니다. 외과 적 침범 (MRI에 따른)은 외과 적 치료의 비효율과 질병의 불리한 예후를 나타냅니다. 호르몬 또는 방사선 요법은 전립선 종양의 외막 증식의 탐지 정확도에 영향을 미치지 않습니다. 암의 초점과 캡슐 내 종양의 전이를 탐지하는 주요 어려움은 다른 전문가에 의한 단층 촬영의 해석의 높은 변동성입니다. 방사선 진단 전문가의 가장 중요한 임무는 수술 가능한 환자에게 급진적 치료의 기회를 박탈하지 않기 위해 높은 진단 특이성 (민감성을 손상시키는 경우조차도)을 달성하는 것입니다.

CT의 암 밀도, 증식 및 정상 전립선 조직의 유사성은이 종양의 국소 유병률을 평가하는 데 거의 사용되지 않습니다. 정액 소포의 발아가 캡슐로 발아시키는 것보다 더 중요하지만이 경우 CT는 과정이 시작될 때만 정보를 제공합니다. 그러나이 방법은 방사선 요법 전에 영향을 미치는 영역을 표시하는 데 적극적으로 사용됩니다.

우리 나라에서 X 선 진단의 느린 개발은 전립선 암 (예를 들면, 전립선), 현대 스캐너 및 전문가의 방사선 및 비뇨기과에 대한 적절한 교육 프로그램의 부족의 낮은 가용성 치료의 급진적 인 방법의 보급에 부족 때문에 늦게 전립선 암의 진단과,하게되었다. CT와 MRI는 이제 널리 퍼져 있다는 사실에도 불구하고, 진단 이미징 전문가의 장비 캐비닛의 수준과 교육은받은 정보가 전립선 암 환자의 치료 방법 선택에 결정적인 것을 보장하기 위해 충분하지 않습니다.

국소 림프절 (N)

지역 림프절은 치료 전략에 직접적으로 영향을 미치는 경우에만 평가해야합니다 (일반적으로 급진 치료 계획시). 높은 수준의 PSA, _T2c-T3a 종양 , 낮은 분화 및 신경 주위 침범은 림프절로의 전이 위험이 높습니다. PSA 수준에 따른 림프절 상태의 평가는 불충분 한 것으로 간주됩니다.

필요한 정보는 림프절 절제술 (개방 또는 복강경)에 의해서만 제공됩니다. 확대 된 림프절 절제술에 대한 최근의 연구에 따르면 전립선 암이 림프절에 항상 영향을 미치는 것은 아닙니다. 무증상 종양 및 PSA 수준이 20kg / ml 미만. CT 스캔은 림프절의 확대를 1 % 만 확인합니다. MRI 나 CT의 사용은 전이 위험이 높을 때 정당화됩니다. 이러한 방법의 특이성은 93-96 %에 이릅니다. 그러나, 그들의 응용 프로그램에서도 긍정적 인 결과가 거짓 일 수 있으며, 단지 향적 분석에 따르면, 의심되는 림프절이 림프절을 제거 펑크, 림프절 크기가 항상에서 전이의 존재를 표시하지 않는, 비대칭의 더 많은 정보 표시가 영향을받는 림프절로 간주됩니다. 현재 현지 PCa에 대한 근치 적 전립선 절제술을받은 환자의 2-3 %만이 수술 후 조직 검사를 통해 림프절 전이로 진단됩니다.

림프절의 전이를 검출하는 방법으로는 PET (positron emission tomography) 및 표지 된 항체를 이용한 신티그라피 (scintigraphy)를 사용하는 것이 좋으나 감도가 충분하지 않아 사용이 제한적입니다.

국소 림프절의 위험을 평가하기 위해 Partin (2001)의 노모 그래피를 사용할 수 있습니다. Nomograms - 특정 환자 또는 환자 그룹에 사용되는 수학 알고리즘. 이러한 테이블은 임상 단계 PSA 수준 및 글리슨 인덱스에 기초하여 로컬 (캡슐에, 정낭) 종양의 확산 및 림프절의 가능성을 판단 할 수있다. 특히, 그들은 그것이 가능한 림프절 전이의 낮은 (10 % 미만) 확률 환자의 그룹 (20 NG / PPM의 PSA를 들어, T 단계를 선택 할 수 있도록 _1-2A 인덱스 글리슨 2-6); 근치 적 치료 전에이 그룹에서 림프절의 상태를 지정할 수 없습니다. 림프절에 난을 전이의 위험을 평가하고 발음 anaplasia (4-5)와 종양 부위의 검출을 할 수 있습니다 : 해당 사이트 4 개 이상의의 조직 검사에서 발견되는 경우, 또는 적어도 하나 개의 조직 검사에서 우세, 위험이 20-45%에 도달합니다. 나머지 환자의 경우 2.5 %를 초과하지 않습니다. 그러한 경우의 추가 검사는 요구되지 않는다.

원격 전이 (M)

PCa로 사망하는 환자의 85 %에서 축 골격의 병변이 발견됩니다. 뼈 전이는 암세포가 골수로 혈액이 유입되어 뼈 구조의 종양 성장 및 용해로 이끄는 것으로 인해 발생합니다. 뼈 전이의 유행은 예후에 영향을 미치며 조기 발견은 가능한 합병증을 의사에게 경고합니다. 70 %의 경우에서 전이는 뼈 isoenzyme alkaline phosphatase (APF)의 활성 증가와 결합합니다. 알칼리성 인산 가수 분해 효소의 활성도와 PSA 수준은 대다수의 경우 골전이를 검출 할 수 있습니다. 다변량 분석 결과,이 지표는 뼈의 전이 수에 의해서만 영향을받습니다. APF의 뼈 isoenzyme의 활동은 PSA의 수준보다 더 정확하게 뼈 손상의 정도를 반영하는 것이 중요합니다.

뼈에서 전이를 감지하는 가장 민감한 방법은 신티그라피 (방사선 촬영보다 우수하고 알칼리성 및 산성 인산 분해 효소의 활성 측정)로 간주됩니다. 방사성 의약품으로서 테크네튬 디 포스 포 네이트를 사용하는 것이 더 좋으며, 뼈에서의 축적은 연조직보다 훨씬 더 활발합니다. 골 병변의 반 정량적 예측과 생존 사이에 상관 관계가 표시됩니다. 원격 전이의 발견은 모든 기관에서 가능합니다. 종종 비 림프절, 폐, 간, 뇌 및 피부에서 발생합니다. 진단에 대한 적절한 불만 및 증상이 있으면 흉부 X 선, 초음파, CT 및 MRI가 사용됩니다. 골전이 의심되는 전술이 도표에 나와 있습니다.

전이 정도를 결정하는 데 도움이되는 가장 신뢰할 수있는 실험실 지표는 PSA 수준입니다. 100 ng / ml를 초과하는 증가가 원격 전이를 신뢰할만한 유일한 매개 변수임을 보여줍니다. PSA 수준을 결정하면 뼈 신티 그래피가 필요한 환자 수가 줄어 듭니다. PSA 수준이 감소하여 뼈의 전이를 발견 할 확률은 매우 낮습니다. 불만이 없으며 PSA의 초기 함량이 20 ng / ml 미만이면 신티그라피에서 고 등급 및 중등도로 분화 된 종양을 발견 할 수 없습니다. 동시에, 저 등급 종양 및 캡슐 발아로, 신티그라피가 나타납니다 (PSA의 수준에 관계없이).