전립선암 과정의 단계별 진단

_{임상적으로는 국소암(T 1-2}, N ₀, M ₀ ), 국소 진행암(T _3-4, N _0-1, M ₀ ) 및 전신암(T _1-4, N _0-1, M ₁ ) 을 구별합니다.

임상적으로 국소화되고 국소적으로 진행된 단계의 환자는 위험 정도에 따라 분류됩니다(D'Amico A V. et al., 2003):

• 낮음: T _1a-c 단계; PSA 수치 10 ig/ml 미만: 글리슨 등급 - 2-5; 생검에서 단측 병변 50% 미만:
• 중등도: T _2a 단계; PSA 수치 10ng/ml 미만; 글리슨 점수 - 3 + 4 = 7; 생검에서 양측 병변 50% 미만;
• 고단계 T _2b, T _3a-b; PSA 수치 - 10-20 ng/ml; 글리슨 등급 - 4 + 3 - 7 이상; 생검에서 - 손상 50% 이상, 신경 주위 침윤;
• 매우 높음: T ₄ 기; PSA 수치 20ng/ml 이상; 글리슨 점수 8 이상; 생검에서 림프관 침윤이 보임.

진단이 명확해지고 진행 정도(국소적, 국소 진행성 또는 전신적)가 확인되면 의사와 환자는 치료 방법을 선택해야 합니다. 현대 사회에서는 치료 시작 후 환자의 삶의 질이 매우 중요합니다. 치료를 받지 않은 환자의 삶의 질은 기저 질환의 경과와 종양학적 진행에 따라 달라집니다. 삶의 질의 변화는 주로 치료 시작 후 치료 또는 수술적 방법을 사용한 후에 나타납니다. 치료 단계를 명확하게 파악하면 최적의 치료 방법을 선택할 수 있을 뿐만 아니라 질병의 향후 진행 상황을 예측할 수 있습니다.

전립선암의 임상적 소견 및 글리슨 척도에 따른 종양의 진행 정도와 함께 PSA 수치를 측정하면, 나열된 각 지표의 정보량이 암의 병기 결정에 유의미하게 증가합니다. AV Partin 등(1997)은 종양의 추가 전이, 치료 방법 선택, 근치적 진행 정도, 그리고 치료 효과에 대한 예후를 예측할 수 있는 예후표를 제시했습니다.

종양의 전이를 평가하기 위해 가장 흔히 사용되는 방법은 DRE, TRUS, PSA 수치 측정, 그리고 골 신티그래피입니다. 필요한 경우 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 및 흉부 X-선 촬영이 처방됩니다.

모든 영상 검사법은 병기를 파악하고 치료 효과를 평가하기 위해 고안되었습니다. 진단을 확인한 후, 비뇨기과 전문의는 원발 종양의 크기, 경계, 종양의 침윤성 또는 전이 가능성을 명확히 해야 합니다. 이러한 모든 지표는 질병의 예후와 치료 방법 선택에 매우 중요합니다.

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원발성 종양(T)

우선, 종양이 전립선에만 국한되어 있는지(T1-2) 아니면 피막을 넘어 확장되어 있는지(T3-4) 확인해야 합니다 _. 디지털 _검사 만으로는 종양의 전이를 평가하기 어려운 경우가 많습니다. 일부 자료에 따르면, DRE 검사 결과가 조직학적 검사 결과와 일치하는 경우는 50% 미만입니다. 그러나 더 자세한 검사는 근치적 치료를 결정할 때만 필요합니다.

PSA 수치는 종양의 범위를 반영할 수 있지만, 형태학적 병기를 정확하게 판단하는 데는 도움이 되지 않습니다. PSA 수치, 글리슨 지수, 그리고 촉진 데이터를 조합하면 이러한 각 지표를 개별적으로 측정하는 것보다 형태학적 병기를 더 정확하게 예측할 수 있습니다. 유리 PSA의 가치는 논란의 여지가 있습니다. 한 연구에서는 유리 PSA 함량을 측정하는 것이 국소 종양의 병기를 명확히 하는 데 도움이 되었지만, 다른 연구에서는 이를 확인하지 못했습니다. 심층적인 연구만이 이 문제를 해결하는 데 도움이 될 것입니다.

경직장 초음파는 전립선 상태를 검사하는 데 가장 자주 사용됩니다. 이 방법은 종양의 60%만 감지할 수 있으며 항상 캡슐 침윤을 보여주는 것은 아닙니다. T3기 환자의 약 60% _. 초음파는 덜 흔한 과정을 나타냅니다. 캡슐 침윤의 초음파 징후는 샘 윤곽의 팽창, 고르지 않음 및 파열입니다. 종양 세포가 정낭으로 침윤하는 것은 예후가 좋지 않지만 이에 대한 정보는 치료 방법을 선택하는 데 매우 중요합니다. TRUS를 수행할 때 정낭의 에코 구조(고에코성), 비대칭, 변형 및 확장에 주의해야 합니다. 또한 정낭 손상은 샘 바닥의 둥글림 및 압축 손실로 나타납니다. 이러한 징후는 매우 주관적이므로 초음파 데이터에만 전적으로 의존하는 것은 부적절합니다. 정낭 침윤은 국소 재발 및 전이 위험이 높음을 나타내므로 수술 전 확진을 위해 생검을 시행해야 합니다. 이 시술을 시행하기 전에 검사를 시작해서는 안 되지만, 침윤 위험이 높고 생검 결과에 따라 치료 방법이 결정되는 경우에는 생검 시행이 타당합니다. 음성 결과가 나왔다고 해서 현미경적 침윤을 배제하는 것은 아닙니다. 일반적으로 정낭 생검은 임상 병기 T _2b 이상에서 시행하고 PSA 농도가 10ng/ml 이상인 경우에 시행합니다. 전립선 기저부에서 채취한 생검 소견 중 최소 하나에서 종양 세포가 발견되면 양성으로 판정합니다. 추가 검사뿐만 아니라 1차 생검 결과에 대한 철저한 분석을 통해 병기(종양 병소의 수와 범위, 캡슐 침윤이 중요한 역할을 함)를 임상적으로 정확하게 판단할 수 있습니다. 분화도 또한 중요합니다. 글리슨 지수가 6 미만이면 70%의 경우 종양이 국소화됩니다.

암이 있는 전립선의 혈류는 정상 전립선이나 비대증이 있는 전립선보다 높습니다. 거세 후에는 전립선의 혈류 강도가 감소합니다. 전립선암의 진단 및 모니터링을 위한 에코도플러 영상 지도 개발은 유망하지만, 현재 국소 진행 단계의 진단에 에코도플러 영상을 활용하는 것에 대한 신뢰할 수 있는 데이터는 없습니다. 이 방법을 사용하면 병적인 혈관 형성 부위에서 표적 생검 시 추가 조직을 얻을 수 있습니다.

전립선암 영상화의 결과는 병원의 기술 장비와 전문의의 경험에 직접적으로 좌우됩니다. 따라서 모든 현대 영상화 방법은 결정적인 역할을 하는 것이 아니라 명확한 설명을 제공하는 역할을 하며, 치료 방법 선택은 임상 검사 데이터와 기기 연구의 조합을 기반으로 합니다.

MRI는 전립선 구조를 시각화하는 데 가장 뛰어난 기능을 가지고 있습니다. MRI를 이용하여 골반 장기를 검사하는 현대 표준은 직장 센서를 사용하는 것으로, 0.5~1mm의 최고 공간 분해능으로 영상을 얻을 수 있습니다. 직장 센서에 공기를 주입하면 전립선 피막, 직장각, 그리고 데논빌리어 직장근막을 명확하게 시각화할 수 있습니다. MRI에서 직장 센서를 사용하더라도 국소 림프절(복부 대동맥 분기부까지)의 시각화에 제한이 없습니다. 전립선암은 전립선 주변부의 변화되지 않은 고강도 신호를 배경으로 T-강조 영상에서 저신호 강도를 특징으로 합니다. 전립선 주변부에 있는 저신호 강도 병소의 형태학적 특징은 불규칙한 모양, 덩어리 효과를 동반한 확산, 흐릿하고 고르지 않은 윤곽입니다. 이는 병변의 종양성을 시사합니다. 동적 조영술을 시행할 때, 암 병소는 동맥기에서 조영제를 빠르게 축적하고 빠르게 제거하는데, 이는 혈관신생 정도와 그에 따른 종양 악성도를 반영합니다. 저신호강도는 생검 후 출혈, 전립선염, 전립선 중성대의 기질 양성 과형성, 섬유성 반흔 변화, 섬유근육 과형성, 호르몬 또는 방사선 치료의 결과 병소에서도 특징적으로 나타납니다. 동적 조영술이 없는 MRI는 나열된 대부분의 변화와 질병을 확실하게 감별할 수 없습니다.

위에서 언급했듯이, 전립선암 영상 검사의 주요 목표 중 하나는 선 병변의 부피와 피막 너머로의 종양 확산을 확인하는 것입니다. 종양 부피 측정은 예후에 중요합니다. 종양 부피가 4cm³ 미만이면 ^원격 전이를, 12cm³이면 전이 ^가능성 이 매우 높음을 나타냅니다. 연구에 따르면, 전립선 신생물 병변의 병소를 검출하는 MRI의 정확도는 50~90%에 이릅니다. 전립선암의 국소화를 결정하는 MRI의 민감도는 약 70~80%이지만, 미세한 암 병소(foci)는 MRI로는 검출할 수 없습니다.

직장내 MRI의 가장 중요한 장점은 다른 진단 방법으로는 접근하기 어려운 부위의 종양성 병변을 국소화하고 종양 성장의 양상과 방향을 명확히 파악할 수 있다는 것입니다. 예를 들어, MRI는 경직장 생검으로는 접근하기 어려운 전립선 주변부 전방의 종양성 병변을 발견할 수 있도록 합니다. 일반적으로 MRI는 종양 국소화에 있어 DRE 및 TRUS의 데이터를 상당히 보완합니다.

직장내 MRI는 전립선 피막, 혈관-신경 다발, 정낭, 전립선첨부, 전립선 주위 정맥총을 시각화하고 전립선 종양의 국소 유병률을 확인할 수 있도록 합니다. 피막 침투는 미세한 징후로 간주되며, 최신 MRI 장비(직장내 코일)조차도 이러한 정보를 제공할 수 없다는 점을 강조해야 합니다. 전립선 피막을 넘어서는 성장에 대한 데이터만 얻을 수 있습니다.

MRI를 이용한 캡슐외 확장에 대한 진단 기준:

• 캡슐외 종양의 존재
• 샘의 고르지 않은 윤곽(변형, 각짐)
• 신경혈관 다발의 비대칭성
• 직장전립선각의 소멸
• 종양과 캡슐의 넓은 접촉.

MRI 검사 결과의 가장 높은 특이도(최대 95-98%)와 정확도는 중등도 또는 고위험군 환자를 검사할 때 달성됩니다. MRI 데이터에 따르면, 피막 외 침윤은 수술적 치료의 부적절성과 질병의 예후 불량을 시사하는 것으로 알려져 있습니다. 호르몬 치료나 방사선 치료는 전립선 종양의 피막 외 전이를 검출하는 정확도에 영향을 미치지 않습니다. 암 병소와 피막 외 전이를 검출하는 데 있어 가장 큰 어려움은 전문의마다 단층촬영 해석이 매우 다양하다는 것입니다. 방사선 진단 전문의의 주요 임무는 수술 가능한 환자의 근본적인 치료 기회를 박탈하지 않기 위해 높은 진단 특이도(민감도는 떨어지더라도)를 달성하는 것입니다.

CT에서 암성, 과형성성, 정상 전립선 조직의 밀도가 유사하기 때문에 이 방법은 종양의 국소 전이를 평가하는 데 거의 도움이 되지 않습니다. 정낭 침윤이 피막 침윤보다 더 중요하지만, 이 경우에도 CT는 진행된 경우에만 정보를 제공합니다. 그러나 이 방법은 방사선 치료 전에 영향 부위를 표시하는 데 적극적으로 사용됩니다.

우리나라 방사선 진단 기술의 발전이 더딘 탓에 전립선암 진단이 늦어지고, 그 결과 전립선암의 근본적인 치료법(예: 전립선 절제술) 보급률이 낮고, 최신 단층촬영 장비의 보급률이 낮으며, 방사선 진단 전문의와 비뇨기과 전문의를 위한 적절한 교육 프로그램도 부족한 실정입니다. CT와 MRI가 보편화되었음에도 불구하고, 진료소의 장비 수준과 방사선 진단 전문의의 교육 수준은 전립선암 환자의 치료 방법을 결정하는 데 결정적인 정보를 제공하기에 충분하지 않습니다.

지역 림프절(N)

국소 림프절은 치료 전략에 직접적인 영향을 미치는 경우(대개 근치적 치료를 계획할 때)에만 평가해야 합니다. 높은 PSA 수치, T2c _-T3a 종양, 분화도 불량, 신경주위 침윤은 림프절 전이 위험이 높습니다. PSA 수치를 기반으로 림프절 상태를 평가하는 것은 불충분한 것으로 간주됩니다.

림프절 절제술(개복 또는 복강경)만이 필요한 정보를 제공합니다. 최근 확장 림프절 절제술에 대한 연구에서 전립선암이 항상 폐쇄 림프절에 영향을 미치는 것은 아니라는 사실이 밝혀졌습니다. 무증상 종양과 PSA 수치가 20kg/ml 미만인 경우 CT 검사에서 림프절 비대를 확인할 수 있습니다. CT 검사는 1%의 경우에만 림프절 비대를 확인합니다. 전이 위험이 높은 경우 MRI 또는 CT 검사의 특이도가 93~96%에 달하기 때문에 사용이 정당화됩니다. 그러나 이러한 검사에서 양성 결과가 나오더라도 거짓일 수 있으며, 의심되는 림프절을 천자한 경우에만 림프절 절제술을 거부할 수 있습니다. 후향적 분석에 따르면 림프절의 크기가 항상 전이를 나타내는 것은 아니며, 침범된 림프절의 비대칭성이 더 중요한 징후로 간주됩니다. 현재 국소 전립선암으로 근치적 전립선 절제술을 받은 환자의 2~3%만이 수술 후 조직 검사를 통해 림프절 전이로 진단됩니다.

림프절 전이를 검출하는 방법으로 양전자 방출 단층촬영(PET)과 표지 항체를 이용한 신티그래피가 권장되지만, 민감도가 부족해 여전히 사용이 제한적입니다.

Partin의 노모그램(2001)은 국소 림프절 전이 위험을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 노모그램은 특정 환자 또는 환자 그룹에 사용되는 수학적 알고리즘입니다. 이 표를 사용하면 임상 병기, PSA 수치 및 글리슨 지수를 기반으로 국소 종양 확산(피막, 정낭) 및 림프절 전이 가능성을 결정할 수 있습니다. 특히 림프절 전이 확률이 낮은(10% 미만) 환자 그룹(PSA 수치가 20ng/md 이상, T _1-2a 병기, 글리슨 지수 2-6)을 식별할 수 있습니다. 이 그룹에서는 근치적 치료 전에 림프절 상태를 특정할 수 없습니다. 림프절 전이 위험은 또한 뚜렷한 이형성(4-5점)이 있는 종양 영역을 감지하여 평가할 수 있습니다. 이러한 영역이 4개 이상의 생검에서 발견되거나 최소 1개의 생검에서 우세하게 나타나면 위험은 20-45%에 이릅니다. 다른 환자에서는 2.5%를 넘지 않습니다. 이 경우 추가 검사는 필요하지 않습니다.

원격 전이(M)

전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 축골격의 병변이 발견됩니다. 골 전이는 암세포가 혈류를 통해 골수로 침투하여 종양이 자라고 골 구조가 용해되어 발생합니다. 골 전이의 유병률은 예후에 영향을 미치며, 조기에 발견하면 의사에게 합병증 발생 가능성을 경고할 수 있습니다. 70%의 경우, 전이는 알칼리성 인산분해효소(ALP)의 골 동위효소 활성 증가와 함께 나타납니다. 대부분의 경우 ALP 활성과 PSA 수치를 측정하면 골 전이를 발견할 수 있습니다. 다변량 분석에 따르면 이러한 지표는 골 전이의 수에만 영향을 받습니다. 골 동위효소 ALP 활성이 PSA 수치보다 골 손상 정도를 더 정확하게 반영한다는 점이 중요합니다.

신티그래피는 골 전이를 진단하는 데 가장 민감한 방법으로 여겨집니다(방사선 촬영 및 알칼리성 및 산성 인산분해효소 활성 측정보다 우수함). 테크네튬 디포스포네이트는 연조직보다 뼈에 축적되는 활성이 훨씬 높기 때문에 방사성 의약품으로 더 잘 사용됩니다. 뼈 손상의 반정량적 평가와 생존율 사이에 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 원격 전이는 모든 장기에서 진단이 가능하며, 비국소 림프절, 폐, 간, 뇌, 피부에서 가장 흔하게 발생합니다. 관련 증상과 호소가 있는 경우 흉부 방사선 촬영, 초음파, CT, MRI를 통해 진단합니다. 의심되는 골 전이에 대한 진단 방법은 그림에 제시되어 있습니다.

전이 정도를 판단하는 데 가장 신뢰할 수 있는 검사 지표는 PSA 수치입니다. PSA 수치가 100ng/ml 이상 증가한 경우에만 원격 전이를 확실하게 시사하는 것으로 나타났습니다. PSA 수치를 측정하면 골 신티그래피 검사가 필요한 환자의 수를 줄일 수 있습니다. PSA 수치가 감소한 경우 골 전이를 발견할 확률은 매우 낮습니다. 특별한 증상이 없고 초기 PSA 수치가 20ng/ml 미만이며, 고분화도 및 중분화도 종양이 발견되는 경우 신티그래피 검사를 피할 수 있습니다. 동시에, 저분화도 종양이나 피막 침윤이 있는 경우에는 PSA 수치와 관계없이 신티그래피 검사가 필요합니다.