떨림: 원인, 증상, 진단, 치료

떨림은 상호 지배되는 근육의 교대 또는 동시 수축으로 인해 신체의 어느 부분이든 무의식적으로 진동하는 현상입니다.

떨림이라는 기저 질환의 진단은 종종 매우 복잡한 작업이며, 이를 해결하기 위해서는 무엇보다도 떨림에 대한 정확한 증후군적 설명이 필요합니다. 이와 관련하여 떨림의 임상적 설명 원칙이 매우 중요합니다.

• 가장 중요한 원칙은 세 가지 유형의 떨림, 즉 안정시 떨림, 자세성 떨림, 그리고 의도성 떨림을 명확하게 구분하는 것입니다. 같은 환자가 안정시 떨림뿐만 아니라 자세성 떨림이나 의도성 떨림을 모두 보이는 경우, 모든 유형의 떨림을 각각 별도의 독립적인 유형으로 기술하고 기록하며, 각 유형의 상대적인 심각도를 강조합니다. 예를 들어, 환자는 심각한 안정시 떨림, 덜 심한 자세성 떨림, 그리고 더욱 덜 심한 의도성 떨림을 보일 수 있습니다. 이러한 양상은 파킨슨병의 심각한 떨림 형태에서 전형적으로 나타납니다. 파킨슨병 외의 떨림 구성 요소들은 일반적으로 서로 다른 관계를 보입니다. 즉, 자세성 떨림이 우세하거나(심각한 본태성 떨림의 경우) 의도성 떨림(소뇌 병변의 경우)이 나타납니다.
• 떨림을 설명하는 다른 중요한 원칙은 다음과 같습니다.
  • 국소화(팔, 머리, 얼굴 근육, 아래턱, 혀, 입술, 뺨, 성대, 다리, 몸통), 분포 특징(반구형, 일반화 등), 기타 지형적 특징(예: 엄지손가락이나 복벽 근육만의 떨림, 안구 떨림이나 기립성 떨림, 떨림의 원위 또는 근위 강조, 대칭/비대칭).
  • 떨림의 운동 패턴(굴곡-신전; 회내-회외; "알약 굴리기", "예-예", "아니오-아니오"; 펄럭임).
  • 진폭-주파수 특성, 떨림의 심각도, 진전 과정의 특징(데뷔와 그 이후의 역학의 변형).
  • 떨림의 증후군적 환경, 즉 떨림이 나타나는 신경학적 증상에 대한 설명입니다.

떨림 증후군을 설명하는 위의 원칙을 준수하는 것은 떨림의 감별 진단과 질병 분류학적 진단을 성공적으로 내리는 데 필요한 전제 조건입니다.

떨림의 원인은 무엇인가요?

• 휴식시 떨림(3.5-6Hz).
  • 파킨슨병.
  • 2차성(증상이 있는) 파킨슨병.
  • 파킨슨병 플러스 증후군 및 파킨슨병 증후군을 동반하는 기타 유전성 퇴행성 질환(윌슨-코노발로프 질환, 할러보르덴-슈파츠 질환 등).
• 자세성 떨림(6-12Hz).
  • 생리적 떨림.
  • 증가된(강조된) 생리적 떨림(스트레스, 내분비 질환, 중독 시).
  • 양성 본태성 진전(4~12Hz): 상염색체 우성, 산발성, 중추신경계 질환(파킨슨병, 디스토니아) 및 말초신경계 질환(다발신경병증, 반사성 교감신경 이영양증)과 함께 나타납니다.
  • 뇌의 유기적 병리(독성, 종양 및 소뇌의 다른 병변, 윌슨-코노발로프 질환, 신경매독)의 경우.
• 의도성 떨림(3~6Hz)은 뇌간, 소뇌 및 그 연결 부위의 손상(다발성 경화증, 뇌간과 소뇌의 퇴행 및 위축, 윌슨-코노발로프 질환, 혈관 질환, 종양, 중독, TBI 등)으로 인해 발생합니다.
• 홍반성 진전.
• 심인성 떨림.

떨림의 신경화학적 변화

본태성 떨림으로 사망한 환자의 뇌 검사에서 특정 병리학적 변화나 특정 신경화학적 결함이 발견되지 않았습니다. 소뇌 원심성 또는 구심성 신경의 손상이 떨림을 유발할 수 있지만, 특정 신경화학적 결함이 떨림의 기저에 있는지는 아직 불분명합니다. 신경영상 검사는 떨림의 발병 기전에 관여하는 신경 회로를 파악하는 데 도움이 됩니다.

떨림의 종류

휴식성 떨림

휴식기 떨림은 보통 3.5~6Hz의 주파수를 보입니다. 저주파(보통 4~5Hz) 휴식기 떨림은 파킨슨병뿐 아니라 파킨슨증 증후군을 동반하는 다른 여러 신경계 질환의 전형적인 증상이므로 파킨슨성 떨림이라고도 합니다. 이차성(증상성) 파킨슨증(혈관성, 뇌염 후, 약물 유발성, 독성, 외상 후 등)도 일반적으로 떨림을 동반합니다(혈관성 파킨슨증에서는 덜 전형적이지만). 이는 파킨슨병과 동일한 특징(특정한 분포, 진행, 그리고 일반화 경향을 보이는 저주파 휴식기 떨림)을 보입니다.

자세성 떨림

체위성 떨림은 팔다리를 특정 위치에 고정했을 때 발생합니다. 이 떨림의 주파수는 6~12Hz입니다. 체위성 떨림에는 생리적 떨림(무증상 떨림), 정서적 스트레스 또는 기타 "과아드레날린성" 상태(갑상선 중독증, 갈색세포종, 카페인, 노르에피네프린 및 기타 약물 투여)에서 발생하는 증가된(강조된) 생리적 떨림, 본태성 떨림, 그리고 일부 뇌 기질적 질환(중증 소뇌 병변, 윌슨-코노발로프 병, 신경매독)으로 인한 떨림이 포함됩니다.

의도적 떨림

의도성 떨림은 특징적인 운동 양상을 보이며, 주파수는 3~5Hz입니다. 의도성 떨림은 뇌간, 소뇌 및 그 연결 부위의 손상(다발성 경화증, 소뇌와 뇌간의 퇴행 및 위축, 윌슨-코노발로프 질환, 그리고 이 부위의 혈관, 종양 및 독성 병변)에서 흔히 나타납니다. 진단은 뇌간과 소뇌의 회백질과 백질 침범을 나타내는 특징적인 동반 신경학적 증상으로 이루어지며, CT 또는 MRI에서 전형적인 소견을 보이는 경우가 많습니다.

소뇌 떨림의 변형에는 의도적인 떨림뿐만 아니라 머리와 때로는 몸통의 리드미컬한 진동(특히 환자가 서 있을 때 눈에 띄게 나타남)으로 나타나는 떨림과 사지의 근위부(허벅지나 허벅지)의 자세 떨림과 같은 현상도 포함된다는 점을 기억해야 합니다.

홍반성 진전

홍반성 떨림(더 정확하게는 중뇌 떨림)은 안정시 떨림(3~5Hz), 더욱 심한 자세성 떨림, 그리고 가장 심한 의도성 떨림(의도성 떨림 → 자세성 떨림 → 안정시 떨림)이 복합적으로 나타나는 것이 특징입니다. 뇌졸중, 두개뇌 외상, 또는 드물게는 뇌종양이나 뇌하수체 탈수초화(다발성 경화증)로 인한 중뇌 손상 시 나타납니다. 이 떨림은 중뇌 병변 반대쪽 팔다리에서 나타납니다.

심인성 떨림

심인성 떨림은 심인성 운동 장애의 한 변종입니다. 심인성 떨림의 임상적 기준은 갑작스러운(대개 감정적인) 발병, 정적인 또는 파동적인(진행성이 아닌) 진행, 심리 치료와 관련된 자연적 완화 또는 완화의 존재, 떨림의 "복잡한" 특성(모든 주요 유형의 떨림을 동등하게 나타낼 수 있음), 임상적 해리(육안적 떨림이 있는 사지의 일부 기능은 선택적으로 보존됨), 위약 효과, 그리고 이 질환의 심인성 특성을 확인하는 몇 가지 추가 징후(증상 호소, 병력, 신경학적 검사 결과 포함)입니다.

생리적 떨림

생리적 떨림은 정상 범위 내에서 나타나지만, 매우 작은 움직임으로 나타나 특정 상황에서만 눈에 띄게 나타납니다. 일반적으로 자세 및 의도적 떨림으로, 진폭이 낮고 빠르며(초당 8~13회) 팔을 뻗을 때 나타납니다. 생리적 떨림은 불안, 스트레스, 피로, 대사 장애(예: 알코올이나 약물 금단 시 과아드레날린 상태 또는 갑상선 중독증), 특정 약물(예: 카페인, 기타 포스포디에스테라제 억제제, 베타-아드레날린 작용제, 글루코코르티코이드) 사용 시 진폭이 증가합니다. 알코올과 기타 진정제는 일반적으로 떨림을 억제합니다.

심각한 증상이 없는 한 치료는 필요하지 않습니다. 알코올 금단이나 갑상선 중독증과 함께 악화되는 생리적 떨림은 이러한 질환 치료에 효과적입니다. 벤조디아제핀 계열 약물(예: 디아제팜 2~10mg, 로라제팜 1~2mg, 옥사제팜 10~30mg)을 하루 3~4회 경구 복용하면 만성 불안과 관련된 떨림에 도움이 되지만, 장기간 복용은 피해야 합니다. 프로프라놀롤 20~80mg을 하루 4회 경구 복용(및 다른 베타 차단제)은 약물 복용이나 급성 불안(예: 무대 공포증)과 관련된 떨림에 종종 효과적입니다. 베타 차단제가 효과가 없거나 내약성이 없는 경우, 프리미돈 50~250mg을 하루 3회 경구 복용하는 것을 시도해 볼 수 있습니다. 소량의 알코올은 때때로 효과가 있습니다.

다른 유형의 떨림

소위 근긴장이상성 진전(떨림성 경련성 사경, 떨림성 작가 경련), "토끼" 증후군(아래턱과 입술의 신경이완성 진전)은 문헌에서 독립적인 현상으로 언급됩니다. 현상학적으로 자세고정불능증(날갯짓, 음성 근간대경련), 근육 율동, 분절성 근간대경련과 같은 리듬 현상은 진전과 유사하지만, 발생 기전상 진전에 속하지 않습니다.

특별한 형태의 떨림(기립성 떨림, 미소 떨림, 음성 떨림, 턱 떨림 - 턱 경련)은 본태성 떨림의 변형으로 간주됩니다.

가장 흔한 자세성 및 운동성 떨림 유형은 강화된 생리적 떨림으로, 일반적으로 진폭이 낮고 빈도가 높습니다(12주기/초). 생리적 떨림은 신체 활동 후, 갑상선 중독증, 그리고 카페인, 아드레날린 작용제, 리튬, 발프로산과 같은 다양한 약물 사용 시 증가합니다.

본태성 진전

다음으로 흔한 떨림 유형은 본태성 떨림 또는 가족성 떨림으로, 일반적으로 강화된 생리적 떨림보다 느립니다. 본태성 떨림은 사지뿐만 아니라 머리, 혀, 입술, 성대에도 영향을 미칠 수 있습니다. 떨림은 스트레스를 받으면 심해지고, 심한 경우 환자의 장애로 이어질 수 있습니다. 이러한 유형의 떨림을 겪는 환자는 종종 같은 질환을 앓고 있는 가까운 친척이 있습니다. 그러나 한 가족 내에서도 떨림의 국소화와 심각도는 상당히 다릅니다. 사지가 비대칭적으로 나타날 수 있지만, 완전히 편측적인 떨림은 일반적으로 다른 질환을 나타냅니다. 떨림은 종종 음주 후 감소하지만, 카페인, 스트레스 또는 동반된 갑상선 중독증(강화된 생리적 떨림과 유사)에 의해 심해집니다. 떨림은 파킨슨병에서 동시에 나타나는 안정시 떨림과는 달리, 여러 사지에서 동시에 나타나지 않을 수 있습니다. 이와 관련하여, 떨림으로 인해 한 손으로 액체 컵을 잡으면 컵을 쏟게 되는 환자는 두 손으로 컵을 잡으면 훨씬 더 잘 대처할 수 있습니다. 손의 비동기적 움직임은 서로의 진동을 부분적으로 약화시킵니다.

양성 필수 진전은 현재 상염색체 우성 및 산발성 필수 진전 변이뿐만 아니라, 디스토니아, 파킨슨병, 말초 신경병증(CIDP, 유전성 감각운동 신경병증 I형 및 II형, GBS, 요독증, 알코올성 및 기타 다발신경병증)을 포함한 중추 및 말초 신경계의 다른 질병과 조합된 경우도 포함합니다.

본태성 진전의 진단 기준에는 여러 가지 옵션이 있는데, 가장 일반적으로 사용되는 기준은 아래와 같습니다.

본태성 진전에 대한 진단 기준(Rautakoppi et al., 1984).

1. 사지 및/또는 머리의 떨림이 자주(일주일에 여러 번 이상) 나타나거나 지속됩니다.
2. 떨림의 자세적 또는 운동적 특성(의도적 요소가 있거나 없을 수 있음).
3. 떨림을 유발할 수 있는 다른 신경계 질환이 없습니다.
4. 떨림을 유발할 수 있는 약물을 투여받은 적이 없습니다.
5. 다른 가족 구성원에게서 유사한 떨림이 나타난 병력이 있는 경우(진단을 확진함).

떨림은 빠른 근육 경련을 특징으로 하는 근간대성 근긴장이상증과 같은 다른 추체외로 질환에서도 발생할 수 있습니다. 기립성 떨림과 고립성 자세성 떨림은 별개의 변이로 구분됩니다. 현재 본태성 떨림의 유전적 결함에 대한 연구가 활발히 진행 중입니다. 현재까지는 개별 가족 사례에서만 유전자 지도를 작성할 수 있었으며, 그 결과물은 아직 확인되지 않았습니다. 이 질환은 여러 유전자와 관련이 있을 가능성이 있습니다. 가족마다 알코올에 대한 반응, 동반되는 추체외로 증후군(근간대성 근긴장이상증, 파킨슨병)의 존재 여부가 다른 경우가 많습니다. 여러 가족에서 유전적 결함을 확인하면 어떤 임상적 특징이 유전적으로 결정되는지, 어떤 임상적 특징이 단순히 질병의 표현형적 다양성을 반영하는지 판단할 수 있을 것입니다.

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소뇌진전

소뇌 병변에서 떨림은 일반적으로 운동성 및 자세성 특징을 보입니다. 사지의 저주파 진동은 근위부의 불안정성으로 인해 발생합니다. 동시에, 사지가 안정되면 떨림은 사라집니다. 소뇌 떨림과 본태성 떨림의 감별은 일반적으로 어려움을 야기하지 않습니다. 소뇌 떨림은 사지가 목표에 접근함에 따라 심해지는 반면, 본태성 떨림의 경우, 과운동성의 진폭은 목표 운동을 수행하는 동안 거의 동일하게 유지됩니다. 소뇌 병변에서는 떨림 외에도 미세 운동 협응력의 현저한 손상이 나타나지만, 본태성 떨림의 경우 운동 협응력에는 일반적으로 영향을 미치지 않습니다.

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떨림 치료

본태성 진전 치료에 사용되는 약물로는 베타 아드레날린 수용체 길항제, 벤조디아제핀, 프리미돈 등이 있습니다. 가장 효과적인 약물은 베타 아드레날린 차단제로, 진전의 진폭을 감소시키고 종종 임상적으로 유의미한 개선을 보입니다. 저용량의 벤조디아제핀(특히 클로나제팜) 또한 본태성 진전의 심각도를 줄일 수 있습니다. 이 약물들은 단독 요법으로 또는 베타 아드레날린 차단제와 병용하여 사용됩니다. 그러나 이러한 약물의 작용에 대한 내성은 시간이 지남에 따라 발생할 수 있으므로 정기적으로 사용하기보다는 필요에 따라, 예를 들어 공공 행사 전이나 특정 스트레스 상황에서 사용하는 것이 좋습니다. 알코올은 진전을 줄이는 데 사용될 수 있지만, 알코올 중독 발생 위험 때문에 사용이 제한됩니다. 그러나 식사 전에 알코올 음료를 마시면 더 차분하게 식사하고 마실 수 있습니다. 마지막으로, 본태성 진전을 줄이기 위해 소량의 프리미돈(25~250mg/일)을 단독 요법으로 또는 베타 차단제와 병용하여 사용합니다.

소뇌 떨림에 대한 약물 치료는 대개 효과가 없습니다. 그러나 클로나제팜과 프리미돈을 이용한 성공적인 치료 사례가 보고된 바 있습니다. 정위 시상절제술이나 시상 미세자극술은 중증 소뇌 떨림 치료에 효과적인 접근법이 될 수 있습니다.