중증 근무력증: 치료

중증 증상의 치료는 아세틸 콜린 에스 테라 제 저해제로 치료뿐만 아니라, 질환의 자연 경과 변경할 치료 (코르티코 스테로이드, 아자 티오 프린과 흉선, 면역 억제, 및 / 또는 시클로 스포린, 혈장, 정맥 내 면역 글로불린)를 포함한다. 중증의 근무력증의 병태 생리에 대한 지식 만, 확실히 불행하게도 대형 이중 맹검 대조군 연구, 특정 시간에 특정 환자에 가장 적합한 치료를 결정하는 데 도움이되는 결과를 실시하지 이러한 치료의 긍정적 인 효과를 설명하는 데 도움이됩니다. 결과적으로 다른 전문가들은 중증 근무력증에 대해 불평등 한 처방 요법을 권장합니다.

항콜린 약 향상된 시냅스 틈새를 극복 번호 근육 세포막에 AChRs와 결합 할 수있는 신경 전달 물질이 감소 될 가능성을 증가 신경근 접합부에서 AChRs의 반감기를 연장 근력을 증가시킬 수있다. Acetylcholinesterase의 억제제 중 가장 널리 사용되는 것은 pyridostigmine입니다. 치료는 대개 하루에 4-6 회 처방되는 60mg의 용량으로 시작합니다. 및 약 180 ㎎을 함유하는 서방의 가능한 pyridostigmine 투여 형은 일반적으로 취침 처방 - 이른 아침 시간에 근력을 유지하고 환자가 아침 복용량을 삼킬 수 있도록. 60 mg의 약리 효과 투여 30-60 분 후에 시작하여 그 강도 및 약물의 투여 량 투여 빈도를 향상 2-3 시간 내에 피크에 도달 한 후 2-3 시간 동안 약독. 약물에 대한 근육의 감도는, 이와 관련하여, 가변 증가 할 필요가있다. 그러나 120mg을 초과하는 복용량, 3 시간보다 더 자주 복용하는 경우는 드물게 발생합니다. 감소 - 강도가 약간의 근육에서 아세틸 콜린 에스 테라 제 억제제의 용량 증가와 함께 다른 사람 동안 증가 할 수 있다는 점에 유의해야합니다. 치료를하는 동안주의가주의 깊게 제어되어야한다 호흡 기능의 저하를 동반하지 않는 특정 근육 그룹의 기능을 개선하기 위해주의해야합니다. 아세틸 콜린 에스 테라 제 저해제의 부작용은 쉽게 수정할 대부분의 설사, 경련 통증, 기관지 향상된 분비를 포함한다. 아세틸 콜린 에스 테라 제 억제제는 증상 완화를 제공, 그들은 종종 질병의 과정에 영향을 미치는 immunosupressivnoi 요법과 결합됩니다.

코르티코 스테로이드가 중증 근무력증에 긍정적 인 영향을 미친 것은 틀림 없지만, 전문가들은 사용에 대한 최적의 계획에 동의하지 않습니다. 코르티코 스테로이드의 치료 효과는 아마도 면역 과정에 미치는 영향과 관련이있을 수 있지만, 중증 근무력에서의 작용에 대한 구체적인 메커니즘은 분명하지 않습니다. 코르티코 스테로이드의 고용량 투여로 시작하는 다른자가 면역 질환과 마찬가지로 저용량으로 처방하는 것보다 더 빠른 효과를 얻을 수 있습니다. 부작용은 코르티코 스테로이드 치료의 기간을 제한하는 주요 요인입니다. 이러한 부작용으로는 당뇨병, 위궤양, 고혈압, 체중 증가, 수분 유지, 뼈의 무균 성 괴사, 골다공증, 백내장 등이 있습니다. 두려움은 또한 재발 성 감염의 가능성을 야기하며, 이는 어떤 치료 요법을 사용할 때 종종 발생합니다. 이미 치료 전에 환자가 이러한 상태 중 하나 (예 : 당뇨병, 소화성 궤양 질환)를 나타내면 부 신피질 호르몬은 금기입니다.

특히 호흡 근육의 약점의 급속한 성장을 트리거 할 수있는 높은 용량의 때문에 유아 코르티코 스테로이드의 사용은 특정 위험과 연관되어 있습니다. 약물 투여 량 및 투여 방식에 따라,이 합병증은 치료 시작 후 4 내지 7 일에 발생할 수있다. 결과적으로, 코르티코 스테로이드의 과다 복용은 환자의 상태를주의 깊게 모니터링 할 가능성이있는 경우에만 처방 될 수 있습니다. 신경 학적 상태, 호흡 기능, 치료에 대한 반응의 제어를 보장하기 위해 인두 또는 호흡 근육 보통 입원의 심각한 약점합니다. 심한 일반화 중증 장애인 삼키는과 금기의 부재에서 호흡 부전을 경도에서 중등도 환자의 근무력증, 당신은주의 혈당 모니터링, 혈압, 호흡 기능을 가진 정맥 고용량의 메틸 프레드니솔론 (5 일 1000 밀리그램 / 일)에 의존 할 수 있습니다. 동시에 칼슘 제제와 H2 수용체 길항제를 처방해야합니다. 환자의 호흡 기능의 열화가 면역 글로불린의 투여에 / 중환자에게 전송되어야하며 면역 혈장 등의 다른 방법을 고려하고. 증상이 감소함에 따라, 환자는 매일 프레드니솔론으로 옮겨져 매일 구두로 투여됩니다. 일부 센터에서는 메틸 프레드니솔론이 약간 다른 방식으로 성공적으로 정맥 투여됩니다.

경미한 약화로 환자는 외래 환자로 치료할 수 있습니다. 처음에는 프레드니솔론을 하루 60mg 씩 처방하고 몇 주 후에 점차적으로 약물 복용으로 전환합니다. 그 후, 프레드니솔론의 용량은 임상 효과를 유지하는 최소 용량까지 매월 10mg 씩 감소합니다. 일반적으로 유지 용량은 격일로 15-20 mg입니다. 그러나 갑자기 약한 상태로 자라는 일부 환자에서 하루 60mg을 복용하는 경우에도 마찬가지입니다. 이와 관련하여 일부 전문의는 20mg / 일의 용량으로 치료를 시작한 다음 매주 60mg을 복용하기 위해 매주 10mg을 증가시킵니다. 그 후에 그들은 점차적으로 약을 복용하기로 전환합니다. 천천히 코르티코 스테로이드의 복용량을 증가 시키면 호흡 기능의 갑작스러운 악화를 피할 수 있지만,이 계획을 사용하면 치료 효과가 느려지고 다른 부작용의 가능성은 줄어들지 않습니다. 점차적으로 코르티코 스테로이드의 용량을 줄여야하는 필요성은 증가 된 근육 강도의 형태로 임상 적 개선과 부작용의 위험이 증가하는 균형을 이루려는 욕구에 의해 결정됩니다. 그러나 코티코 스테로이드의 투여 량이 너무 급격히 감소하면 중증 근무력증의 증상이 증가 할 수 있습니다.

2-3 mg / kg / day의 용량으로 Azathioprine은 중증 근무력증 환자의 상당 부분 (70-90 %)에서 긍정적 인 효과를 나타냅니다. 임상 시험에서 프레드니솔론이나 아자 티오 프린 단독 요법의 효능과 그 병용 요법이 크게 다르지 않다는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 프레드니솔론에 대한 저항성이있는 심한 경우 프레드니솔론과 아자 티오 프린의 병용이 효과적 일 수 있습니다. Azathioprine의 단점은 임상 효과 (3-6 개월 후에 만 발생)의 느린 발달을 포함합니다. Azathioprine 치료는 보통 50mg / day의 용량으로 시작하며, 1 일 150-200mg의 용량을 얻기 위해 3 일마다 50mg 씩 증가합니다. 혈액 학적 합병증과 간 손상이 발생할 가능성에 특히주의를 기울여야한다. 식후 azathioprine 분수를 섭취하면 위장관에 자극을 줄 수 있습니다. 돌연변이 유발 효과의 가능성은 비옥 한 여성에서 아자 티오 프린의 사용을 배제한다. 아자 티오 프린의 사용은 상대적으로 높은 비용도 제한합니다.

일부 데이터에 따르면 cyclosporine은 이전에 면역 억제제로 치료하지 않은 중증 근무력증 환자에서 유의 한 개선을 일으킨다. 사이클로스포린 치료는 약물의 혈청 농도를 조절하여 12 시간 간격으로 2 회 나누어 처방 한 5mg / kg / day로 시작합니다. Cyclosporine의 사용은 신장과 간, 동맥 고혈압에 대한 독성 영향을 포함하여 높은 비용과 가능한 부작용을 제한하지만, 약물 용량을 낮춤으로써 교정 할 수 있습니다. 그러나 고비용과 부작용의 위험 때문에 대부분의 임상의들은 중증 근무력증에 대한 약물 중 cyclosporine을 선택하지 않습니다.

Plasmapheresis는 주로 중증 근무력증의 증상이 급격히 증가하여 필요한 경우 외과 수술 준비에서 근육의 힘을 증가시키고 코르티코 스테로이드의 부작용이 발생하며 다른 치료법의 비효율 성과 함께 나타납니다. Plasmapheresis는 단지 며칠 동안 지속될 수있는 개선을 가져 오지만 때로는 수 주간 지속됩니다. 대부분의 경우 9 일 동안 2 리터의 교체로 6 회 실시됩니다. 시술 후 증상이 호전되는 것을 피하기 위해 프레드니솔론 30mg과 시클로 포스 파 미드 100mg을 매일 처방합니다. Plasmapheresis 과정이 끝난 후 prednisolone 복용 계획이 변경됩니다 - 환자는 하루에 50mg과 10mg 사이의 약물을 번갈아 투여하고 1 개월 동안 cyclophosphamide를 처방 한 다음 취소합니다. Plasmapheresis와 2 개의 면역 억제제가 결합되어있어 일반적으로 시간 제한 효과를 몇 달 연장 할 수 있습니다. 결과적으로,이 계획에 따라 치료받는 많은 환자들에서 플라스마에 레스 리 시스의 반복에 대한 필요성은 1 년 이내에 발생하지 않는다. 이 처방과의 부작용은 대개 최소이다. 혈장 침착증의 사용은 주로 혈관계에 접근하기위한 단락 부과와 관련된 통증 및 감염과 같은 높은 비용과 가능한 합병증을 제한합니다.

중증 근무력증이 성공적으로 사용되고 면역 글로블린이 정맥 투여 될 때. 평균 면역 글로불린 효과에 그것은 몇 일 후에 나타나며, 몇 주 동안 지속하지만, 다른 환자의 반응은 매우 변수입니다. 코르티코 스테로이드와 혈장의 사용에 금기가있는 경우에 / 면역 글로불린 선택의 방법이 될 수 있습니다. 중증 면역 글로불린은 다른 신경 근육 질환, 즉, 2g / kg과 동일 용량으로 투여된다. 2 ~ 5 일 동안 여러 번 투여합니다. 효과를 유지하기 위해서는 한달 글로불린 1 회 600 ㎎ / ㎏ 정맥 내 투여와 "치료 펄스"로 재정렬. 중증의 면역 글로불린의 작용 기전은 정확히 알려져 있지 않지만, 명백하게, 다른 질환에서와 동일하다 : 기인 된 Fc 성분 항체 글로불린 보체의 증착, 면역 반응 및 사이토 카인 생산의 발전을 방지 차단 항 유전자형 항체의 존재. 면역 글로블린의 부작용 - 오한, 두통, 발열 -이 앞에서 설명했습니다. IV 면역 글로블린의 사용을 제한하는 주된 요인은 비용이 많이 든다. 최근 연구에서, 중증 증상의 악화와 87 명의 환자는 3-5 일 동안 세 세션 혈장 / 또는 면역 글로불린 (400 ㎎ / ㎏)으로 각각 처리 한 두 군으로 무작위 배정 하였다. 면역 글로불린은 덜 빈번하게 부작용을 관찰 할 때 효과가 있지만, 그 응용 및 다른 방법으로 관찰 하였다. 샘플보다 대규모의 필요성과 관련하여, 본 연구에서 아주 작고, 잘 조직, 대조 시험은 혈장의 효과를 비교 및 / 면역 글로불린과 그들의 응용 프로그램의 최적의 방식을 결정합니다.

Timectomy는 의심 할 여지없이, 중증 근무력증에도 긍정적 인 영향을 미칩니다. 그 효과는 수술 후 7-10 년 후에도 계속 증가하며 약 50 %의 관해율을 보입니다. 남성과 여성 모두에서 개선이 기록되며 연장됩니다. 이 질환이 조기에 발병 한 여성에서 AChR에 대한 항체가 높은 흉선의 증식은 그 효과가 일찍 나타남을 의미하지만 더 중요한 것은 아닙니다. 60 세 이상의 환자의 경우 흉선 기능 조직의 크기가 매우 제한되어있어 흉선 절제술의 효과가 낮을 수 있습니다. 심각한 약한 환자의 수술을위한 최적의 준비에는 예비 혈장 제거 또는 면역 억제 요법의 임명이 필요할 수 있습니다. 숙련 된 외과 의사의 손에 경피 경 락 접근은 흉선 조직을 최대한 제거하기위한 최적의 조건을 만듭니다. 경험이 풍부한 전문가가 중환자 실에서 실시한 수술 후 치료는 좋은 결과를 제공합니다. 전산화 단층 촬영에서 발견 된 전 종격동 내 흉선종의 존재는 수술 적 개입이 필요합니다. 수술 후 기간 동안 acetylcholinesterase 억제제에 대한 환자의 민감도가 급격히 증가하므로 수술 후 처음 24-36 시간 동안이 약물을 사용할 때주의가 필요합니다.

호흡 및 삼키는 것을 막아주는 재속기 위기의 발달은 응급 입원이 필요합니다. 폐 2 리터 이하의 폐 기능 저하는 호흡 부전 치료 경험이있는 집중 치료실로 옮겨 간다는 표시입니다. 호흡 기능이 더욱 악화되고 폐의 생존 능력이 1L 이하 또는 적절한 값의 25 % 이하로 감소하면 삽관 및 인공 호흡이 지시됩니다. 물 - 전해질 균형과 감염의 가능한 발전에 특별한주의가 기울여 져야한다. 감염이없는 중환자 실에서는 회복을 촉진하기 위해 혈장 교환 (plasmapheresis)의 사용이 나타납니다. 감염이있는 경우 적절한 항생제 치료와 병용 투여하는 것이 바람직합니다. 면역 억제 요법이 효과적 일지 모르지만 위기의 결과를 결정하는 더 중요한 요인은 분명히 적절한 지원이며, 무엇보다 경험이 풍부한 전문가가 실시하는 호흡 요법입니다. 현재 중증 근무력증 환자의 예후는 현저하게 개선되었으며, 90 % 이상이 완전한 생산성을 회복 할 수 있습니다.

[1], [2], [3], [4], [5]