말초 신경 손상: 증상, 치료법

다양한 저자에 따르면, 평시에 말초신경 손상은 전체 부상의 1.5~3.5%를 차지하며, 업무 능력 상실 측면에서는 1위를 차지하며, 거의 65%의 경우 환자에게 심각한 장애를 초래하는 경우가 많습니다.

말초신경계 손상 및 질환 수술은 회복 신경외과의 한 분야로서 우리 시대에 매우 중요한 의미를 얻고 있습니다. 특히 가정, 교통사고, 총상 등 신경 손상이 증가하고 말초신경 병변, 복합 손상, 의인성 손상이 증가함에 따라 그 중요성이 더욱 커지고 있습니다. 동시에, 말초신경계 손상 및 질환을 가진 많은 환자들이 적시에 적절한 의료 서비스를 받지 못하고 있으며, 이로 인해 지속적인 장애를 경험하게 됩니다(다양한 자료에 따르면 28~75%의 환자). 이러한 환자들의 대다수는 취업 연령대의 젊은층입니다.

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말초신경 손상의 원인은 무엇인가?

상지 신경 손상은 전완부와 손의 아래쪽 1/3 부위(전체 상지 손상의 약 55%)에서 발생하며, 이 중 약 20%는 여러 신경 손상을 동반합니다. 겨드랑이 부위와 어깨 위쪽 1/3 부위는 전체 손상의 6%에 불과하지만, 두 개 이상의 신경 손상을 동반하는 경우가 매우 흔합니다(거의 절반). 하지의 경우, 위험 구역은 허벅지 아래쪽 1/3 부위 - 정강이 위쪽 1/3 부위로, 전체 말초신경 손상의 약 65%를 차지합니다.

말초신경 손상에 대한 일반적으로 받아들여지는 통일된 분류는 아직 없습니다. 말초신경줄기 손상에 대한 대부분의 분류는 근골격계 손상과 같은 다른 손상의 분류 체계와 형태와 내용 면에서 상당히 다릅니다.

말초신경 손상의 특성:

• 가정;
• 생산;
• 전투;
• 수송;
• 의원성.

신경 손상의 증상

신경학적 검사 중에 신경 손상의 특징적인 증상이 드러납니다.

• 감각 장애(신경 줄기가 완전히 손상되어 해당 신경 지배 구역에 감각이 없는 상태부터, 부분적 손상으로 인해 감각 저하 또는 이상 감각이 있는 상태까지).

감각 장애 평가 계획:

1. S0 - 자율신경 지배 영역의 마취
2. S1 - 모호한 통증 감각
3. S2 - 과민증;
4. S3 - 과민반응 감소를 동반한 감각 저하
5. S4 - 과민증이 없는 중등도의 감각 저하증
6. S5 정상 통증 민감도

• 근력 장애(주어진 신경의 지배에 따라 말초 마비 및 마비가 발생하는 형태).

근력 평가 체계

1. M0 - 근육 수축이 없음(마비)
2. M1 - 관절 움직임의 확실한 징후 없이 근육 수축이 약함.
3. M2 - 사지의 무게를 제거한 상태에서의 움직임.
4. МЗ - 사지의 무게를 극복하는 동작
5. M4 - 일정한 저항을 극복하는 움직임;
6. M5 - 임상적으로 완전히 회복됨.

• 손상된 신경 부위의 근육과 피부의 영양 장애.

말초신경 손상 시 통증 증후군(신경줄기 자체의 통증과 함께 신경 지배 영역으로 방사되는 통증, 손상 부위를 두드렸을 때 신경줄기를 따라 방사되는 티넬 증상(총상통)이 나타나는 경우, 그리고 절단 통증 증후군이나 작열통(causalgia)이 발생하는 복합 국소 통증 증후군 2형과 같은 복합 통증 증후군이 발생하는 경우)이 나타나는 경우가 많습니다. 신경, 특히 좌골신경의 정중 및 경골 부분의 부분 손상은 통증 증후군을 동반하는 경우가 많습니다.

말초신경 손상 중 상완신경총 손상은 심각도, 임상적 특징 및 치료 측면에서 특별한 범주에 속합니다. 상완신경총 손상은 주로 신경줄기의 견인으로 인해 발생하는데, 예를 들어 오토바이에서 추락하거나 어깨 관절 탈구 등이 그 예입니다. 상완신경총 손상의 임상 양상에 대한 최초의 기록 중 하나는 I.I. 피로고프의 "군야전수술의 원리"(1866)에 있습니다. 뒤헨(1872)은 상완신경총 상부 일차줄기 손상을 기술했으며, 에르브(1874)는 이러한 유형의 손상을 더 자세히 기술하고 임상 및 전기생리학적 연구를 바탕으로 이러한 경우 가장 흔한 파열 부위는 C5-C6 척수신경 접합부(에르브 지점)라는 결론을 내렸습니다. 듀센-에르브 유형에 따른 상완신경총 손상(주로 견갑상신경, 겨드랑이신경, 근피신경 및 일부 방사신경의 기능 장애)의 경우 가장 특징적인 증상은 어깨띠와 어깨 근육의 마비 또는 부전마비이며, 전완과 손 근육의 기능은 비교적 보존되어 있고, C5-C6 신경 지배 구역의 감각이 손상됩니다.

하체 손상 증상은 데제린-클럼프케(Dejerine-Klumpke, 1885)에 의해 기술되었는데, 그는 호너 증후군이 제1흉추 척수 신경 또는 그 교감 신경 분지 손상과 관련이 있음을 최초로 지적했습니다. 상체 손상과는 달리, 데제린-클럼프케 유형의 상완 신경총 손상(주로 척골 신경과 정중 신경 기능 장애)은 사지 원위부(전완, 손) 근육의 마비 및 부전, 그리고 C7, C8-Th1 신경 지배 영역의 감각 장애를 특징으로 합니다.

이러한 전형적인 유형 외에도 상완신경총이 완전히 손상된 경우도 있습니다.

신경총 손상에는 여러 단계가 있습니다.

• 1단계 - 팔신경총 뿌리의 전신경절 손상
• 레벨 II - 척추 신경 손상:
  • 척수의 전각까지 뚜렷한 역행성 변화가 나타남
  • 약간의 역행적 변화가 있음
• 3단계 - 팔신경총의 줄기, 묶음 또는 긴 가지가 손상됨.

말초신경 손상 진단

신경 손상 진단은 환자의 호소, 부상 상황에 대한 의무적 설명을 포함한 병력 청취, 환자와 부상 부위에 대한 철저한 검사(신경 줄기 손상 가능성은 부상 위치를 고려하여 평가), 신경학적 검사 및 추가 연구 방법을 포함한 포괄적인 검사를 바탕으로 내려집니다.

말초신경 손상의 추가 진단 방법 중 전기생리학적 방법이 가장 중요합니다. 신경근육 기관의 기능을 연구하는 데 가장 유익한 방법으로는 신경 및 근육의 유발전위(EP), 신경전기근전도(ENMG), 근육내 근전도(EMG), 체성감각 유발전위(SSEP), 교감신경 유발피부전위(ESSP) 등이 있습니다. 신경의 운동 기능을 평가하기 위해 잠복기, M-반응(운동신경에 전기 자극을 가할 때 근육에서 발생하는 전위)의 진폭, 흥분 전도 속도(VEC)와 같은 지표를 사용합니다. 말초신경의 민감 기능을 평가하기 위해 역행성 또는 정행성 자극 시 VEC를 측정하는 방법이 사용됩니다.

골절이 의심되거나, 골가골이나 금속판에 의한 신경 압박이 있거나, 탈구가 있는 경우 뼈 X-선 촬영을 시행합니다. 또한, 이 방법은 골편의 경화 정도를 파악하는 데에도 유용하며, 대부분의 경우 보존적 치료 및 수술적 치료 방법을 결정합니다.

MRI는 매우 유용한 검사 방법으로서, 상완신경총 및 요천추신경총, 좌골신경 병변과 같은 진단적으로 복잡한 일부 사례와 척추 및 기타 뇌 병변의 감별 진단에 사용됩니다. 진단 측면에서 MRI는 다른 검사법에 비해 척추 신경근을 직접 시각화하고, 신경근이 척수에서 분리되어 발생한 외상성 수막류를 확인하고, 척수 위축 과정의 발현 정도를 확인하고, 개별 신경 또는 신경총 전체에 의해 지배되는 근육의 상태를 평가할 수 있어 탁월한 정보력을 제공합니다.

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말초신경 손상 치료

말초신경 손상 환자에 대한 지원은 단계적으로 제공됩니다. 말초신경 손상 환자 응급 치료 단계에서는 환자를 의료기관(외상센터, 외상센터, 외과, 다발외상센터)으로 긴급 이송하는 것이 표준 치료 체계입니다. 말초신경의 단독 손상에 대한 최적의 해결책은 환자를 전문 미세외과 또는 신경외과에 즉시 입원시키는 것입니다.

응급 의료 치료 단계에서 수행해야 할 주요 활동은 다음과 같습니다.

1. 손상의 성격과 범위, 관련 손상을 포함한 검사 및 평가.
2. 피해자의 전반적인 상태를 평가합니다.
3. 출혈을 멈추다.
4. 부상당한 사지의 고정.
5. 필요한 경우 진통제를 투여하고, 충격 방지 및 소생 조치를 취합니다.

신경학적 검사를 시행하는 데 어려움이 발생하는 경우, 주요 혈관 손상, 오토바이 손상(상완신경총 손상), 골반 뼈와 쇄골 골절이 있는 경우 말초 신경 손상을 의심해야 합니다.

비전문 의료기관에서 말초신경에 대한 신경외과적 중재술을 시행하는 것은 권장되지 않습니다. 이 단계에서는 동반 병변을 배제하고, 예비 진단을 내리고, 소생술 및 제세동 조치를 시행하고, 감염 합병증 발생을 예방해야 합니다(1차 수술적 치료 시행, 항균제 투여). 최종적으로 출혈을 멈추고 골절을 고정하기 위한 중재술을 시행해야 합니다. 말초신경 및 신경총의 폐쇄성 손상의 경우, 회복 치료를 시행하고, 신경근육계 기능 회복 정도를 정기적으로(최소 2~4년에 한 번) 전기신경근전도 검사를 통해 모니터링해야 합니다.

호흡 부전이 없고 혈역학적 상태가 안정된 환자는 전문 신경외과 병원으로 이송해야 합니다. 전문 미세외과 또는 신경외과 병원에서는 신경학적 상태에 대한 상세한 평가, 말초신경 및/또는 신경총 손상의 신경학적 정도를 확인하고, 기능 상실 정도를 평가하기 위한 뇌신경초음파(ENMG)를 시행하고 폐쇄성 손상 정도를 상세히 확인해야 합니다. 검사 후 손상의 특성, 유형 및 정도, 동반 병변의 유형 및 국소화, 신경학적 증상, 합병증 등을 반영하는 진단을 내려야 합니다.

말초신경 손상에 대한 수술적 치료는 환자의 상태가 허락하는 한 최대한 빨리 시행해야 합니다. 말초신경 외상 손상의 수술적 치료 단계에서 기술적 오류를 방지하기 위해서는 신경줄기에 대한 수술적 개입이 금기시되는 몇 가지 조건이 충족되어야 합니다. (말초신경의 지형학적 해부학에 대한 완벽한 지식을 갖춘 미세외과 기술을 보유하고 신경 손상의 종류, 정도 및 정도를 정확하게 진단할 수 있는 전문의의 존재, 미세외과 장비, 기구, 봉합사, 그리고 영지주의자를 위한 수술 중 전극 장비의 존재).

말초신경이 개방성으로 손상된 경우, 위에서 언급한 조건이 충족된다면 일차 수술적 치료(PST) 중에 신경을 봉합하는 것이 가장 좋습니다. 이러한 조건이 충족되지 않으면 가능한 한 빨리 (가급적 2주 이내, 심한 경우 손상 후 1개월 이내) 수술적 처치를 시행해야 합니다.

폐쇄성 손상의 경우, 환자를 조기에 전문 의료기관으로 이송하고, 집중적인 보존적 회복 치료를 시행하며, ENMG(신경 근육 강화 운동)를 의무적으로 시행하는 등 지속적인 동적 모니터링을 시행하는 것이 좋습니다. 4~6주 이내에 신경 기능 회복 징후가 나타나지 않거나, 집중적인 치료를 받았음에도 불구하고 3~6개월 이내에 회복이 되지 않는 경우(임상 소견 및 ENMG 데이터에 따라 달라짐), 전문 진료과에서 수술적 치료를 권장합니다.

말초신경 및 신경총의 단독 손상은 일반적으로 진단에 어려움이 없으며, 환자에게 제공되는 치료의 질은 최적의 치료 전략과 기술 지원에 전적으로 달려 있습니다. 신경 손상 환자를 치료할 때 기본 조건을 준수하면 최적의 기간 내에 수술적 치료 문제를 해결할 수 있습니다. 개방성 손상의 경우 최초 14일(또는 최초 12시간), 폐쇄성 말초신경 손상의 경우 1~3개월이 소요됩니다. 이 경우, 전문 미세외과 및 신경외과 부서에서 가장 적절한 치료를 고려해야 합니다.

말초신경이 복합적으로 손상된 경우, 환자에게 제공되는 치료의 질은 손상 유형과 환자 상태의 심각도에 따라 달라집니다. 폐쇄성 골절 및 탈구와 말초신경이 동시에 손상된 경우, 다음과 같은 치료가 필요합니다.

1. 폐쇄성 재위치(정복)의 경우, 재활 치료, 관찰 및 역학적 ENMG를 시행합니다. 집중적인 재활 치료에도 불구하고 신경 기능 회복 징후가 나타나지 않는 경우(회복 효과 없음), 임상적 소견 및 ENMG 데이터에 따라 1~3개월 이내에 전문 부서에서 수술적 개입이 필요합니다.
2. 개방성 재위치(정복)의 경우, 수술 중 신경을 교정하고 수술 소견에 따라 후속 조치를 취합니다. 힘줄과 신경 손상의 경우, 특정 해부학적 구조의 온전성을 회복하기 위해 1단계 재건 수술이 최선이라고 여겨집니다. 신경 및 혈관 손상의 경우에도 1단계 재건 수술이 바람직합니다.

이러한 환자는 전문 진료과로 이송되어 가능한 한 빨리 수술을 받아야 하며, 주로 사지의 정상적인 혈액 순환을 회복하는 것이 목적입니다. 이 경우 말초신경 수술 여부는 수술의 복잡성, 수술 기간, 그리고 환자의 신체 상태를 고려하여 결정해야 합니다.

말초신경 복합 손상 환자군은 진단이 어려운 집단으로, 생명 유지에 필수적인 징후를 보이는 응급 의료 처치가 필요한 환자들입니다. 이들은 신경총 및 개별 신경줄기 손상 외에도 두개골과 뇌, 내장, 주요 혈관, 다발성 골절을 가진 환자들입니다. 이들은 사고 현장과 후송 과정에서 모두 소생술이 필요합니다. 이러한 경우, 주요 손상 부위에 따라 전문 의료기관으로 신속하게 이송하는 것이 매우 중요합니다. 이 집단의 환자들은 초기 치료 과정에서 주로 소생술을 시행합니다. 신경총 및 개별 신경줄기 손상은 의사의 관심을 끌지 못하여 진단되지 않는 경우가 많습니다. 그러나 진단된 신경 손상조차도 환자 상태가 심각하여 수술이 불가능합니다. 이러한 환자들을 다발외상 전문 병원이나 신경외과 전문의를 포함한 다양한 자격을 갖춘 숙련된 전문의의 감독 하에 입원시키는 것이 최선의 해결책입니다.

또 다른 복잡한 피해자 집단은 말초신경의 의인성 병변을 가진 환자들입니다. 이러한 환자들의 대부분은 신경줄기의 비가역적 변화 가능성으로 인해 긴급 전문 치료가 필요하며, 예방 조치와 의료진의 의무적인 신경학적 경계가 필요하다는 점을 고려할 때, 이러한 환자들은 가능한 한 빨리 전문 신경외과 병원으로 이송하는 것이 바람직합니다.

말초신경 손상에 대한 신경외과적 개입의 금기사항:

• 쇼크, 호흡기 및 심혈관 질환
• 부상 부위 또는 수술 접근 부위에서 감염성 합병증이 발생합니다.
• 말초신경에 대한 수술적 개입을 수행하기 위한 조건이 부족함

신경외과적 개입에 대한 절대적 지표는 다음과 같습니다.

• 기능이 완전히 손상된 말초 신경의 개방성 손상
• 뼈 골절로 인한 폐쇄성 부상의 경우 개방적 재배치가 수행되어야 함(해당 신경 줄기를 수정해야 함)
• 공격적인 약물(염화칼슘, 코디아민)을 이용한 말초신경의 주사 손상
• 부종, 압박 또는 혈종이 증가하는 경우 신경 줄기 기능이 점진적으로 감소합니다.

신경외과적 개입에 대한 상대적 지표는 다음과 같습니다.

• 말초신경이 손상되어 일부 기능이 상실됨
• 비공격적 약물을 이용한 말초신경의 주사 손상
• 말초신경의 폐쇄성 손상
• 말초신경의 견인 및 기타 폐쇄성 외상성 손상
• 말초신경 손상은 심각한 결함을 동반하며(주로 재건성 정형외과적 개입을 시행하기 위한 목적)
• 전기적 외상으로 인한 말초신경 손상.

신경 손상 수술

수술적 접근의 주요 요건은 근위부 및 원위부 방향의 손상 부위에서 신경을 충분히 볼 수 있어야 한다는 것입니다. 이를 통해 신경줄기를 자유롭게 조작하고, 손상의 종류와 크기를 정확하게 평가하며, 이후 충분한 중재를 시행할 수 있습니다. 수술적 접근은 가능한 한 비외상성으로 이루어져야 하며, 힘선과 랑거선의 위치 패턴을 준수하여 시행해야 합니다. 신경줄기 돌출선 바로 위에서는 접근하지 않아야 하며, 이는 미용적 결함뿐 아니라 신경줄기의 이차적 압박을 초래하는 거친 흉터가 형성되는 것을 방지해야 합니다.

신경줄기가 압박되면 신경분해술(신경이나 신경섬유를 압박하는 조직을 절제하는 수술)을 시행합니다. 신경의 해부학적 완전성이 손상되면 봉합이 필요합니다. 이 경우 신경막을 이용하여 봉합하거나(신경막 봉합), 신경막과 신경주위를 함께 봉합하거나(신경막 봉합), 개별 신경섬유를 봉합하는(신경속 봉합) 방법이 있습니다.

손상된 신경의 끝을 이동, 다른 해부학적 위치로의 이동 등으로 연결할 수 없는 경우, 자가성형술(손상된 신경 끝 사이에 다른 신경줄기의 일부를 봉합하는 수술)을 시행합니다. 이 경우, 비복신경과 같은 작은 공여 신경을 사용합니다. 손상된 신경줄기의 온전성을 회복할 수 없는 경우, 신경화술(손상된 신경의 원위부를 다른 신경의 근위부에 봉합하는 수술)을 시행합니다. 이 경우, 손상된 신경줄기에 의해 지배되는 근육의 기능을 유지하기 위해 해당 신경의 기능을 희생할 수 있습니다.

봉합사와 다른 줄기에 대한 주요 요구 사항은 신경의 섬유조직 구조를 고려하고 긴장이 없는(7/0 실로 봉합사를 고정) 끝부분을 가장 정확하게 맞추는 것입니다.

신경 손상 환자의 경우, 중재 후 최소 4주에 한 번씩 자세한 신경학적 검사를 시행해야 합니다. 신경외과적 치료가 완료되면 환자는 재활치료실이나 신경과로 이송됩니다.