말라리아

말라리아(영어 malaria; 프랑스어 paludisme)는 전염성 감염 메커니즘을 가진 급성 인간 전염성 원생동물 질병으로, 중독 증상이 심하고, 발열과 발열이 번갈아 나타나는 주기적 경과, 비장과 간이 커지고, 점진적으로 용혈성 빈혈이 발생하고, 질병이 재발하는 것이 특징입니다.

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역학

감염원의 근원은 환자 또는 혈액에 생식세포가 포함된 기생충 보균자입니다. 말라리아는 모기에 물려 전파되는 전염성 감염입니다. 삼일열원충(P. vivax), 난형열원충(P. ovale), 말라리아원충(P. malariae)의 생식세포는 질병 초기 며칠 동안 혈액에서 발견되며, 적혈구 분열증(erythrocytic schizogony)이 여러 번 반복되면서 그 수가 증가합니다. 열대열원충(P. falciparum)에 감염되면 기생충혈증이 시작된 후 10~12일 후에 감염원이 되며, 2개월 이상 감염원이 될 수 있습니다.

말라리아의 경우 다양한 감염 전파 메커니즘이 가능합니다.

전염 메커니즘(모기 물림)

이 기전이 주요 기전으로, 말라리아 원충이 생물학적 종으로서 존재하도록 보장합니다. 감염원은 사람(말라리아 환자 또는 기생충 보균자)이며, 그 사람의 혈액에는 성숙한 생식모세포(기생충의 수컷과 암컷 생식 세포)가 존재합니다. 말라리아 보균자는 말라리아모기속(Anopheles)의 암컷 모기뿐입니다.

모기의 위(胃)에서는 적혈구 내부의 수컷과 암컷 생식모세포가 혈액과 함께 유입되어, 적혈구 용해 후 성숙, 융합, 그리고 다분열 과정을 거쳐 모기의 침샘에 축적되는 포자소체(sporozoite)를 형성합니다. 모기의 위에 유입된 기생충의 무성생식 형태(영양체, 분열체)는 사망합니다.

따라서 인간의 신체에서는 기생충의 무성생식 발달 경로(분열생식)가 발생하여 생식모세포가 형성되고 축적되고, 모기의 신체에서는 유성생식 경로(포자생식)가 발생하여 수컷과 암컷 생식모세포가 융합하여 더욱 발달하고 포자낭이 형성됩니다.

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수직 전달 메커니즘

수직 전파(모체에서 태아로) 또는 모체에서 신생아로(분만 중 - 비경구적 전파). 수직 전파의 경우, 태아가 태반을 통해 감염되는 경우는 드뭅니다. 더 흔한 감염은 분만 중 일정량의 모체 혈액이 신생아의 혈류로 유입될 때 발생하는데, 이 적혈구에는 기생충의 무성생식 형태가 존재합니다.

비경구적 전파 메커니즘

비경구 감염 기전은 소위 분열성 말라리아(schizont malaria)의 발생으로 이어집니다. 이는 수혈 중, 또는 드물지만 주사 중 무균 상태 위반(예: 같은 주사기를 사용하는 약물 중독자) 시 발생합니다. 수혈 중 감염이 발생하는 경우, 감염원은 기생충 기생충 보균자이며, 종종 아잠복기생충혈증(혈액 1μl당 기생충 수가 5마리 미만)을 동반합니다. 따라서 말라리아가 풍토병인 지역에서는 기생충학적 방법(농후한 점적액 및 혈액 도말에서 기생충 검출)과 함께 말라리아의 혈청학적(면역학적) 실험실 진단법(RNIF, ELISA 등)을 사용하여 기증자 혈액을 검사해야 합니다. 비경구 감염의 경우 보통 소수의 기생충만 도입된다는 점을 고려하면(특히 주사의 경우), 잠복기가 3개월까지 길어질 수 있습니다(반대로 대량 감염의 경우 잠복기는 매우 짧아 며칠에 불과할 수 있음). 이는 수술을 받은 환자와 약물 중독자의 말라리아를 진단할 때 알아두는 것이 중요합니다.

말라리아 확산 조건

말라리아가 특정 지역(국가, 영토, 지역)에 퍼지려면 다음과 같은 조건이 필요합니다.

1. 감염원(말라리아 환자 또는 기생충 보균자)
2. 효과적인 매개체(아노펠레스속 모기)의 존재. 말라리아 기생충에 대한 감수성은 아노펠레스속 모기의 특정 종의 주요 특징입니다. 다른 종들 중에서 아노펠레스속 모기의 개체 수는 비말라리아 모기만큼 많지 않으며, 물려도 심각한 피해를 입히는 경우는 드뭅니다. 그러나 다른 유리한 환경(모기 번식지가 인간 거주지와 가까운 곳)에서는 작은 종조차도 상당히 중요한 역할을 할 수 있습니다. 아노펠레스속 모기는 알려진 200종 이상의 종 중 70종 이상이 말라리아의 효과적인 매개체 역할을 할 수 있습니다.
3. 유리한 기후 조건: 평균 일 기온이 16°C 이상이고 모기 번식지(수역, 저수지, 관개 시설 등)가 있는 경우. 삼일열모기(Pl. vivax)의 체내 발육에 필요한 최소 평균 일 기온은 16°C, 열대열모기(Pl. falciparum)의 경우 18°C이며, 이보다 낮은 온도에서는 포자 형성이 일어나지 않습니다. 온도가 높을수록 포자 형성 기간은 짧아집니다(일일 평균 기온이 30°C 이상이면 포자 형성에 불리하므로 일정 수준까지). 최적의 평균 일 기온(25~26°C)에서 삼일열모기는 8~9일, 열대열모기는 10~11일이 걸립니다.

전 세계 말라리아 분포 지역 전체(북위 45°~남위 40°에서 북위 64°~남위 45°까지, 해마다 변동)는 삼일열 말라리아가 차지합니다. 열대열 말라리아와 열대말라리아 말라리아의 분포 지역은 효과적인 포자 형성에 필요한 고온으로 인해 다소 작습니다. 타원형 말라리아의 분포 지역은 서로 영토적으로 연결되지 않은 두 지역, 즉 열대 아프리카와 태평양 서부 국가(인도네시아, 베트남, 필리핀, 뉴기니 등)에 있습니다. 산악 국가에서는 말라리아 병소가 온대 기후 지역에서는 최대 1000m, 아열대 및 열대 지역에서는 최대 1500~2500m의 고도에서 형성될 수 있으며, 삼일열 말라리아 병소만 고지대(1000~1500m 이상)에서 발생합니다.

말라리아는 뚜렷한 계절성을 특징으로 합니다. 온대 및 아열대 기후에서 말라리아 계절은 모기에 의한 효과적인 감염, 감염 전파, 그리고 질병의 집단 발현 기간으로 구분됩니다. 효과적인 모기 감염 기간(감염원(환자, 기생충 보균자)이 있는 경우)의 시작은 평균 일교차가 16°C로 안정적으로 상승하는 순간과 일치합니다. 전파 기간의 시작은 모기 체내 포자 형성이 완료되는 시점과 관련이 있으며, 이는 해당 연도의 특정 평균 일교차에 따라 달라집니다. 모스크바 지역에서는 삼일열 말라리아의 전파 기간이 첫 가을 서리까지 1.5~2개월 이상 지속될 수 있습니다. 집단 발현 기간의 경계는 명확하지 않습니다. 말라리아가 3일 동안만 전파되는 지역에서는 전파 기간이 시작되기 훨씬 전에 집단 발병이 시작될 수 있습니다. 관찰된 사례는 이전 시즌에 감염되어 잠복기가 긴(3~10개월) 삼일열 말라리아의 주요 증상이고 간에 최면소체가 보존된 경우(잠복기가 짧은 주요 증상이 나타나지 않음)와 원격 적혈구 외재성 재발(적절한 재발 방지 치료 없이 이전 시즌에 잠복기가 짧은 일련의 말라리아 발병 후)입니다.

말라리아에 대한 감수성은 보편적입니다. 병원체가 혈류에 유입된 후 감염 결과와 질병의 임상 경과는 개인의 면역 상태, 비특이적 선천적 내성 인자의 활성, 감염 후 면역 강도, 그리고 신생아의 경우 모체로부터 받은 G 클래스 특이 항체 수준에 의해 결정됩니다. 예외는 서아프리카와 뉴기니의 원주민으로, 이들은 대부분 삼일열 말라리아(P. vivax) 감염에 면역이 있는데, 이는 삼일열 말라리아(P. vivax) 메로조이트의 수용체 역할을 하는 더피(Duffy) 군의 적혈구 동종항원이 유전적으로 존재하지 않기 때문입니다. 따라서 이 지역에서는 삼일열 말라리아 감염 사례가 열대 아프리카의 다른 지역보다 현저히 낮습니다.

비정상적인 헤모글로빈(지중해빈혈, 겸상적혈구빈혈, 헤모글로빈 E, C 등)을 보유하거나, 적혈구 골격 구조에 이상(유전성 구상적혈구증, 남동부 난원적혈구증, 유전성 타원적혈구증)이 있거나, 적혈구의 포도당-6-인산 탈수소효소 결핍증이 있는 사람은 모든 유형의 말라리아 원충 감염에 비교적 저항성을 보입니다. 말라리아 감염 시, 증상이 경미하고 혈액 내 기생충 수가 비교적 낮으며 악성 진행(뇌말라리아-열대말라리아) 사례는 거의 없습니다. 반면, 포도당-6-인산 탈수소효소 결핍증이 있는 사람은 여러 항말라리아제(프리마퀸, 퀴닌 등) 사용 시 급성 용혈이 발생할 위험이 있습니다. 다양한 유형의 말라리아에 대한 자연적 저항의 메커니즘은 아직도 대부분 불분명하며 연구가 계속되고 있습니다.

신생아는 모든 형태의 말라리아 감염에 대한 어느 정도의 저항성을 가지고 있습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

1. 신생아가 말라리아 발생률이 높은 지역에서 과면역 상태인 어머니로부터 G 클래스 항체를 받아 수동 면역이 생기는 경우
2. 신생아가 모유를 통해 받은 A등급 항체로 인해 출생 후 특정 면역을 유지합니다.
3. 신생아에게 태아 헤모글로빈이 존재하는데, 이는 말라리아 기생충에게 먹이를 주는 데 별로 도움이 되지 않습니다.

생후 3~6개월이 지나면 신생아는 심각한 악성 형태의 열대열말라리아(태아 헤모글로빈이 포함된 적혈구가 정상 헤모글로빈이 포함된 적혈구로 변화, 혼합 수유로의 전환 - 기생충 발달에 필요한 파라아미노벤조산을 섭취, 모유에는 없음)에 걸릴 위험이 상당히 높아집니다.

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말라리아의 면역

말라리아 면역은 불임성이 없고, 종 및 균주 특이적이며, 불안정하고 수명이 짧습니다. 항체의 방어 수준을 유지하려면 반복적인 말라리아 감염을 통한 지속적인 항원 자극이 필요합니다. 말라리아 원충(Pl. malariae)과 삼일열 말라리아 원충(Pl. vivax)에 대한 면역은 열대열 말라리아 원충(Pl. falciparum)에 대한 면역보다 일찍 형성되고 더 오래 유지됩니다. 항말라리아 면역에는 세포성 및 체액성 반응이 포함됩니다. 항체 합성을 자극하는 면역 과정은 대식세포에 의한 말라리아 원충의 식세포작용으로 시작됩니다. 이는 비장, 간, 골수의 조직식세포계의 과형성으로 나타납니다.

말라리아 유병률

인간 말라리아 병원균의 4가지 종 중에서 P. vivax가 세계에서 가장 흔합니다. 아열대와 열대 지방에서 포자소체는 P. vivax 개체군의 유전자 풀에서 우세합니다. 이들은 짧은 잠복기(10~21일) 후에 질병을 유발합니다. 아프리카 대륙에서 P. vivax는 아랍인, 인도인, 에티오피아인, 유럽인 사이에서 동아프리카 국가에서 끊임없이 발견됩니다. 주로 흑인 인종이 거주하는 서아프리카 국가에서는 P. vivax가 발견되지 않는데, 이는 아프리카 흑인이 P. vivax에 대해 유전적으로 결정되는 선천 면역[적혈구에 P. vivax 메로조이트 수용체가 없음 - 더피 동항원(Fy ^d 또는 Fy ^b )]을 가지고 있기 때문입니다. P. ovale의 분포 범위는 좁고 두 부분으로 구성됩니다. 주요 아프리카 지역은 북쪽의 감비아에서 남쪽의 콩고까지 열대 아프리카를 차지합니다. 두 번째 지역은 서태평양과 동남아시아 국가들입니다. 열대 말라리아의 지리적 분포 범위는 북위 40도, 남위 20도에 이릅니다. 열대열 말라리아는 전 세계 말라리아 발병의 최대 50%를 차지합니다. 4일 말라리아는 현재 아프리카, 중남미 일부 지역, 그리고 카리브해 지역에서 발견됩니다. 동남아시아.

대부분의 사람들은 말라리아에 감염되기 쉽습니다. 하지만 서아프리카 원주민은 예외입니다. 열대열말라리아(P. falciparum)가 우세한 열대 아프리카의 풍토병 지역은 원주민의 면역 구조가 비교적 안정적이라는 특징이 있습니다.

• 6개월 미만의 영유아는 어머니로부터 수동면역을 받았기 때문에 병에 걸리지 않습니다.
• 6~24개월 된 어린이 대부분은 열대열말라리아(P. falciparum)에 감염됩니다. 수동 면역은 약해졌고, 능동 면역은 아직 발달하지 않았습니다. 이 그룹은 말라리아로 인한 사망률이 가장 높습니다.
• 2세 이상 어린이의 경우, 열대열말라리아(P. falciparum) 검출 빈도가 낮아지고, 획득면역으로 인해 말라리아 진행이 완화되며, 기생충혈증의 강도는 나이가 들면서 감소합니다.
• 성인의 경우, 면역 체계가 강해 P. falciparum이 발견되는 경우가 드물며, 감염되어도 임상적 증상이 나타나지 않습니다.

열대 말라리아는 비정상적인 헤모글로빈 S(겸상 적혈구 빈혈)를 가진 사람과 헤모글로빈과 적혈구 효소에 유전적으로 결정된 이상(G-6-PDH 결핍)이 있는 사람도 쉽게 견딜 수 있습니다.

말라리아 연구의 역사

말라리아(가장 오래된 인간 질병 중 하나)에 대한 연구는 인류 문명의 역사와 불가분의 관계를 맺고 있습니다. 말라리아는 농업, 무역, 그리고 새로운 땅의 개척이 활발하게 이루어지면서 약 1만 년 전 지중해 아프리카 지역에서 지구로 전파되기 시작한 것으로 추정됩니다. 고대 이집트 파피루스, 고대 중국 문헌, 그리고 고대 인도 고전 의학(아유르베다)에는 말라리아의 임상 양상과 유행에 대한 기록이 오늘날까지 남아 있습니다. 당시에도 말라리아의 발병과 모기 물림 사이의 연관성에 대한 추측이 있었습니다. 이후(기원전 5~6세기), 고대 그리스 의사들인 히포크라테스, 헤라도토스, 엠페도클레스는 말라리아의 임상 양상을 자세히 기술했습니다. 히포크라테스는 말라리아를 열병 그룹에서 구별한 것으로 알려져 있습니다. 그는 이 질병을 3가지 형태로 구분했습니다. "일상적"(매일 발생하는 발작), "3일적"(이틀에 한 번씩 발생하는 발작), "4일적"(2일마다 발생하는 발작)입니다.

말라리아 연구에서 과학적 발견의 시대는 1640년으로 거슬러 올라갑니다. 당시 스페인 의사이자 정복자였던 후안 델 베고는 기나나무 껍질을 우려내 말라리아 환자를 치료하는 데 처음 사용했습니다. 이 약은 이전에 페루와 에콰도르 원주민들이 해열제로 사용했던 약입니다. 이 질병을 "말라리아"(이탈리아어: "mal aria" - 나쁜 공기)라고 명명한 공로는 이탈리아인 란치시(1717)에게 있습니다. 그는 늪지대에서 나오는 "독성" 증기를 통해 말라리아에 감염되는 것을 설명했습니다. 1880년, 알제리에서 활동하던 프랑스 의사 A. 라베랑은 말라리아 병원균의 형태를 자세히 기술했습니다. 1897년, 인도에서 활동하던 영국 군의관 로널드 로스는 말라리아의 전파 기전을 확립했습니다.

현재 말라리아는 아프리카, 아시아, 남미의 100개국 이상에서 가장 심각한 건강 문제 중 하나이며, 전 세계 인구의 약 절반이 말라리아에 감염될 위험에 처해 있습니다. 유럽과 북미의 거의 모든 국가에서 말라리아가 널리 퍼진 지역에서 도착한 사람들 사이에서 매년 수백 건의 수입 사례를 등록하며, 소위 공항 말라리아 사례 수가 증가하고 있습니다. WHO에 따르면 전 세계적으로 매년 2억~2억 5천만 명이 말라리아에 걸리고, 모든 말라리아 사례의 최소 80%가 사하라 이남에 위치한 아프리카 국가에서 등록됩니다. 매년 100만~200만 명이 말라리아로 사망하며, 주로 5세 미만의 어린이입니다. 아프리카에서만 사회 및 경제적 손실이 연간 20억 달러로 추산됩니다. 1998년부터 WHO, 세계은행, 유니세프의 후원으로 말라리아 통제(주로 개발도상국)에 대한 과학적이고 실용적인 프로그램(롤백 말라리아 이니셔티브)이 시행되었습니다. 이 프로그램은 2010년부터 2015년까지 운영될 예정입니다. 효과적인 항말라리아 백신 개발이 활발히 진행 중이지만, 최소 10~15년은 더 걸릴 것으로 예상됩니다. 말라리아 치료제의 탐색, 개발 및 개선은 세계보건기구(WHO), 여러 제약 회사, 그리고 전 세계 연구 기관의 주요 사업 중 하나입니다. 최근 러시아에서는 이주 증가와 국제 관광의 활발한 발전으로 인해 말라리아 유입 사례가 증가하고 있습니다.

원인 말라리아

"말라리아"라는 질병의 이름은 실제로 각각 4가지 유형의 병원균에 의해 발생하는 4가지 원생동물 질병을 일반화한 것입니다.

말라리아는 원생동물형, 포자강, 플라스모디과(Plasmodiidae) 과, 플라스모디움속(Plasmodium)에 속하는 기생충에 의해 발생합니다. 이 병원균은 네 가지 종류가 사람에게 기생합니다. 삼일열 말라리아(P. vivax)는 3일 말라리아를, 말라리아열 말라리아(P. malariae)는 4일 말라리아를, 열대열 말라리아(P. falciparum)는 열대 말라리아를, 그리고 난형열 말라리아(P. ovale)는 3일 난형 말라리아를 유발합니다.

말라리아 병원균

엑사이터	말라리아의 형태(ICD-10에 따름)
Plasmodium (Laverania) 열대열원충	Plasmodium falciparum(falciparum 말라리아)에 의한 말라리아
플라스모디움(Plasmodium) vivax	플라스모디움 비박스(Plasmodium vivax)에 의한 말라리아(malaria-vivax)
플라스모디움(Plasmodium) ovale	플라스모디움 오발레(Plasmodium ovale)에 의한 말라리아(말라리아-오발레)
Plasmodium (Plasmodium) 말라리아	말라리아원충(말라리아-말라리아)에 의한 말라리아

국내 출판물(교과서, 매뉴얼, 참고서) 대부분에서 말라리아 형태의 이전 명칭을 그대로 사용하고 있습니다. 즉, 열대 말라리아(malaria-falciparum), 3일 말라리아(malaria-vivax), 타원형 말라리아(malaria-ovale), 4일 말라리아(malaria-malariae)입니다.

네 가지 형태의 말라리아는 각각 고유한 임상적, 병인학적, 역학적 특징을 가지고 있습니다. 가장 중요한 위치를 차지하는 것은 열대열말라리아로, 전 세계 말라리아 발생 건수의 80~90%를 차지하며, 이 말라리아의 원인균은 특별한 아속(라베라니아속)에 속합니다. 열대열말라리아만이 악성으로 진행되어 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

말라리아 병원균은 생활 주기 동안 숙주를 바꾸면서 다음과 같은 발달 주기를 거칩니다.

• 무성생식 발달(분열생식)은 중간숙주인 인간의 신체에서 일어납니다.
• 성적 발달(포자발생)은 최종 숙주인 모기속(Anopheles)의 암컷 모기의 몸에서 일어납니다.

포자소체는 감염된 말라리아 모기의 물림을 통해 인체에 침입합니다. 혈액에 들어간 후, 포자소체는 15~45분 안에 간의 굴모양 혈관에서 간세포로 침투하여 적혈구 분열 주기(조직 분열)를 시작합니다. 침투의 선택성과 속도는 간세포 막에 있는 특정 수용체의 존재 때문입니다. 기생충은 크기가 커지고 반복적으로 분열하여 많은 작은 단핵 세포인 분열소체를 형성합니다. 분열소체는 적혈구 분열 주기의 최소 지속 기간은 열대열말라리아(P. falciparum)의 경우 5~7일, 삼일열말라리아(P. vivax)의 경우 6~8일, 난형열말라리아(P. ovale)의 경우 9일, 말라리아(P. malariae)의 경우 14~16일입니다. 그런 다음 분열소체는 간세포를 떠나 혈액으로 들어가 적혈구로 침투하여 적혈구 분열이 발생합니다. 3일 말라리아와 난원형 말라리아는 특수한 유형의 적혈구 외발육을 특징으로 합니다. 모든 기생충 또는 일부 기생충은 "휴면" 상태(최면소체)로 간세포에 장기간(7~14개월 이상) 존재할 수 있으며, 이 기간이 지난 후에야 적혈구를 감염시킬 수 있는 분열소체로 변하기 시작합니다. 따라서 이는 장기 잠복기와 최대 3년까지의 원격 재발 가능성을 결정합니다.

적혈구 분열 형성은 기생충의 주기적 발달과 다분열을 수반하며, 말라리아 원충은 다음과 같은 단계를 거칩니다. 어린 영양체(고리 모양); 발달하는 영양체; 성숙한 영양체(큰 핵을 가짐): 발달하는 분열체; 성숙한 분열체. 분열 형성 과정이 완료되면 적혈구는 파괴됩니다. 유리된 분열체(merozoite)는 새로운 적혈구에 활발하게 침투하지만, 대부분은 숙주의 보호 면역 기전으로 인해 사멸합니다. 적혈구 분열 형성의 지속 시간은 삼일열원충(P. vivax), 난형열원충(P. ovale), 열대열원충(P. falciparum)에서 48시간, 말라리아열원충(P. malariae)에서 72시간입니다. 적혈구 주기 동안 일부 분열체(merozoite)는 유성 생식체(대생식세포) 또는 수컷(미생식세포)으로 변합니다.

모기 매개체가 말라리아 환자나 기생충 매개체의 피를 빨 때, 모기 매개체의 체내로 생식모세포가 침투합니다. 모기의 위에서 9~12분 후, 수컷 생식모세포는 8개의 가늘고 이동 가능한 편모를 배출합니다. 자유 편모(미세생식세포)는 암컷 세포(대생식세포)를 관통합니다. 핵이 융합하면 둥근 수정 세포인 접합자가 형성됩니다. 그 후, 포자소체를 가진 난포낭(oocyst)인 오키네테(ookinete)가 연속적으로 발생하며, 이들의 성숙은 모기의 침샘에서 일어납니다. 최적의 주변 온도(25°C)에서, 포자낭 형성은 삼일열원충(P. vivax)에서 10일, 열대열원충(P. falciparum)에서 12일, 말라리아열원충(P. malariae)과 난형열원충(P. ovale)에서 16일 동안 지속됩니다. 15°C 미만의 기온에서는 포자소체가 발생하지 않습니다.

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병인

말라리아의 모든 증상은 적혈구 분열증(erythrocytic schizogony), 즉 혈액 내에서 기생충의 무성생식 적혈구 형태가 성장하고 번식하는 현상에 의해 발생합니다. 조직 분열증은 임상적으로 나타나지 않습니다.

말라리아 발병은 적혈구 분열증(erythrocytic schizogony)의 완료, 즉 적혈구의 대량 분해와 발열성 및 독성을 지닌 기생충의 대사산물인 메로조이트(merozoite)의 혈액 유입으로 인해 발생합니다. 메로조이트는 발열 반응을 유발하는 기생충의 대사산물입니다. 적혈구 분열증의 주기적 특성으로 인해 3일 주기, 타원형 및 열대 말라리아에서는 48시간마다, 4일 주기 말라리아에서는 72시간마다 열병이 반복됩니다. 사람이 감염되면 이질적인 말라리아 기생충 집단이 체내에 유입되고, 초기 분열증은 비동기적으로 발생하기 때문에 발열 유형이 불규칙할 수 있습니다. 면역 반응이 진행됨에 따라 적혈구에 기생하는 능력은 플라스모디아의 주요 세대 중 하나에 보존되며, 이것이 이 종의 특징적인 발열 리듬을 결정합니다. 열대 말라리아에서만 여러 세대(2-3)의 플라스모디아가 존재할 수 있으므로 발열이 불규칙한 경우가 많습니다.

말라리아의 특징인 빈혈은 적혈구에 기생하는 기생충에 의해 적혈구가 파괴되어 발생합니다. 삼일열 말라리아(P. vivax)와 난형열 말라리아(P. ovale)는 주로 어린 적혈구(P. malariae)에 침투하는 것으로 알려져 있습니다. 열대열 말라리아(P. falciparum)는 다양한 성숙도의 적혈구를 감염시켜 더 심각한 손상과 용혈을 유발합니다. 따라서 열대열 말라리아에서는 용혈이 빈혈 발생에 중요한 역할을 합니다. 적혈구 용혈의 또 다른 요인으로는 감염되지 않은 적혈구를 손상시키는 자가면역 기전이 있습니다. 말라리아에서 발생하는 비장 세망내피세포의 과형성은 조혈을 억제하여 빈혈과 혈소판 감소증을 증가시킵니다.

간과 비장의 비대는 처음에는 장기의 울혈로 인해 발생하지만, 곧 림프구와 세망내피세포의 과형성이 발생합니다. 적혈구의 용혈과 간세포 손상으로 인해 황달이 발생합니다. 간에서 탄수화물 흡수 감소와 포도당신생성 억제는 저혈당증을 유발합니다. 혐기성 해당작용이 활성화되면 혈액과 뇌척수액에 젖산이 축적되고, 중증 열대 말라리아의 원인 중 하나인 젖산산증이 발생합니다.

열대 말라리아에서는 적혈구의 특성이 변화하여 미세순환(세포 부착, 격리, 로제트)이 교란됩니다. 세포 부착은 감염된 적혈구가 내피 세포에 부착하는 것으로, 모세혈관과 모세혈관 뒤 세정맥에 격리되는 원인이 됩니다. 세포 부착의 주요 역할은 특정 리간드 단백질(적혈구 표면에서의 발현은 기생충에 의해 유도됨)과 내피 세포 외표면에 위치한 수용체에 있습니다. 혈관 폐색은 감염된 장기의 허혈을 유발합니다. 적혈구 막에 돌기(혹)가 나타나고, 이는 내피 세포에 형성된 위족 모양의 돌기와 접촉합니다. 열대열말라리아(P. falciparum)의 일부 변종은 건강한 적혈구가 감염된 적혈구에 부착하여 "로제트"를 형성합니다. 적혈구가 경직되어 혈액의 유동학적 특성이 악화되고 미세순환 장애가 악화됩니다. 감염된 적혈구의 산소 운반 기능 부족으로 인한 저산소증은 중요한 손상 요인입니다. 뇌 조직은 저산소증에 대한 저항성이 가장 낮아 뇌말라리아 발생에 기여합니다. 혈액 응고계 장애가 발생합니다. 중증 열대 말라리아에서는 DIC 증후군, 혈소판 감소증, 저섬유소원혈증의 징후가 관찰됩니다. 열대 말라리아의 발병 기전에서 특정 역할을 하는 것은 전신성 비특이적 염증 반응입니다. 혈관 손상은 주로 염증 매개체의 작용으로 인해 발생합니다. 가장 활성적인 매개체는 지질 과산화 생성물과 과립구에서 분비되는 단백질 분해 효소입니다. 중증 말라리아의 발병 기전에서는 사이토카인, 특히 TNF와 IL-2, IL-6에 상당한 관심이 집중됩니다. 중증 열대 말라리아에서 가장 특징적인 변화는 뇌에서 발생하며, 부종, 뇌질 부종, 신경교세포의 혈관주위 및 신경절주위 증식(더크 육아종)이 관찰됩니다. 모세혈관은 침윤된 적혈구와 기생충에 의해 막히고 광범위한 지혈이 관찰됩니다. 출혈과 국소 괴사를 동반한 혈관주위 부종이 발생합니다. 병리학적 소견을 바탕으로 말라리아성 혼수 상태에서는 특정 수막뇌염이 발생한다고 결론지을 수 있습니다.

말라리아 감염은 숙주의 면역 반응을 교란시켜 일련의 면역병리학적 반응을 유발합니다. 면역글로불린과 보체가 사구체 기저막에 고정되면 급성 신증이 발생합니다. 4일 말라리아 환자에게서 발생하는 신증후군은 면역 복합체성 사구체병증으로 분류됩니다.

모든 말라리아 병원균의 생활주기

모든 말라리아 병원균의 생활 주기에는 두 가지 숙주가 포함됩니다. 인간(분화생식 - 무성생식 발달 주기)과 모기속(아노펠레스)의 모기(포자생식 - 유성생식 발달 주기).

전통적으로 모든 말라리아 기생충 종의 분열생장 주기는 외적혈구 분열생장(EESh), 적혈구 분열생장(ESH), 그리고 배우세포조화의 세 단계로 구분됩니다. 또한, Pl. vivax와 Pl. ovale의 생활사에는 모기 물림 시 형태학적으로 이질적인 포자소체(타키스포로조이트와 브라디스포로조이트, 또는 브라디스포로조이트만)가 인체에 유입될 수 있기 때문에 별도의 동면 단계가 있습니다. 이 경우, 브라디스포로조이트(최면소이트)는 EES가 시작될 때까지 간세포에 오랫동안 비활성 상태로 보존됩니다.

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외적혈구 분열증

모기 타액을 통해 인체에 유입된 포자소체는 매우 빠르게(15~30분 이내) 혈류를 통해 간에 침투하여 간세포를 손상시키지 않고 활발하게 침투합니다. 열대열말라리아(Pl. falciparum), 열대열말라리아(Pl. malariae)의 포자소체와 삼일열말라리아(Pl. vivax) 및 열대열말라리아(Pl. ovale)의 타키스포로소체는 즉시 적혈구 외부에서 분열하는 메로소체(merozoite)를 대량으로 형성하여 EES를 시작합니다(열대열말라리아의 경우 하나의 포자소체에서 최대 40,000개). 간세포가 파괴되고 분열소체는 다시 혈류로 유입되어 적혈구에 빠르게(15~30분 이내) 침투합니다. 열대열말라리아의 EES 지속 기간은 일반적으로 6일, 삼일열말라리아는 8일, 난포열말라리아는 9일, 말라리아에말라리아는 15일입니다.

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휴면기

삼일열 말라리아와 난원열 말라리아에서 간세포에 침투한 브라디스포자소체는 비활성 형태인 최면소체로 변형되는데, 최면소체는 분열하지 않고 수개월 또는 수년 동안 남아 있다가 이후 재활성화(분열 및 메로조이트 형성)될 때까지 지속될 수 있습니다. 따라서 최면소체는 장기간(최대 3~10개월 이상) 잠복기를 가지며, 이러한 유형의 말라리아에서만 나타나는 원격 적혈구 외재성 재발을 유발합니다.

적혈구 분열증

적혈구에 메로조이트가 도입된 후, 말라리아 기생충은 반복적으로(순환적으로) 영양체(영양, 단핵세포), 분열체(분열하는 다핵세포), 상실체(적혈구 내부에 위치한 기생충) 단계를 순차적으로 거칩니다. 이후 적혈구가 파괴된 후, 메로조이트는 혈장으로 유입됩니다. 열대 말라리아에서 가장 많은 수의 딸 메로조이트가 형성되며, 한 적혈구에 최대 40개가 생성됩니다. ES 단계는 열대열 말라리아, 삼일열 말라리아, 난형 말라리아의 경우 48시간, 말라리아의 경우 72시간 동안 지속됩니다.

적혈구 분열주기의 특징과 심각하고 복잡한 형태의 열대열말라리아 발병의 주요 병인학적 메커니즘:

• 성체 영양체(아메바형 영양체 단계)와 분열체를 함유하는 침입된 적혈구가 내부 장기(주로 뇌, 신장, 간, 장, 골수, 태반 등)의 혈관에 축적(격리)되는 현상
• 침입받은 적혈구와 감염되지 않은 적혈구로 구성된 소위 로제트 형성
• 미세순환 장애, 조직 저산소증, 대사성 산증(젖산의 상당한 축적)이 발생합니다.
• MFS(주로 Th-1 면역 반응)가 활성화되고 종양괴사인자-α, γ-인터페론, 인터루킨-1 및 혈관 내피세포를 손상시키고 적혈구가 혈관 내피세포에 부착되도록 하는 다른 사이토카인의 합성이 증가합니다.

최근 몇 년 동안, 뇌혈관 내피세포에서 일산화질소(NO) 합성이 증가하여 뇌형 열대말라리아가 발생하는 특별한 이유가 고려되었습니다.

다른 형태의 말라리아와 비교했을 때, 중증 열대열말라리아 발병의 중요한 병태생리학적 기전 중 하나는 저혈당증으로, 이는 환자, 특히 어린이와 임산부의 미세순환계 및 대사 장애(대사성 산증)를 악화시킵니다. 열대열말라리아에서 저혈당증이 발생하는 데에는 세 가지 주요 요인이 있습니다. 간에서의 포도당 생성 감소, 기생충의 포도당 이용, 그리고 인슐린 분비 자극입니다. 동시에, 저혈당증은 열대열말라리아 발병을 막기 위해 키닌을 투여한 후 발생한 고인슐린혈증의 결과일 수 있습니다.

말라리아-말라리아에 기생충이 장기간 지속되면(적절한 치료 없이) 면역 기전(기생충 항원을 함유한 면역 복합체가 신장 사구체 기저막에 침착)의 결과로 신증후군이 발생할 수 있습니다.

모든 형태의 말라리아의 주요 임상 증상(중독, 간 및 비장 비대, 빈혈)은 적혈구 분열증(적혈구에서 기생충의 반복적인 무성생식) 단계와 관련이 있으며, 두꺼운 혈액 도말 현미경으로 측정한 환자 혈액 1μl의 기생충 함량이 높을수록 말라리아가 더 중증인 것으로 간주됩니다. 따라서 말라리아의 실험실 진단에서는 말라리아 플라스모디움의 유형을 확인하는 것뿐만 아니라 기생충혈증 수준을 확인하는 것도 중요합니다. 최대 기생충혈증 수준에 따라 말라리아는 내림차순으로 분포합니다. 열대열 말라리아(μl당 최대 10만 마리 이상), 삼일열 말라리아(μl당 최대 2만 마리, 그보다 드물게 많음), 난원형 말라리아, 말라리아에 말라리아(μl당 최대 1만~1만 5천 마리). 기생충혈증 수준이 높은 열대열 말라리아(μl당 10만 마리 이상)의 경우, 심각하고 치명적인 합병증 발생 위험이 크게 증가하므로 집중(비경구) 항말라리아 치료 전략이 결정됩니다.

말라리아에서 열성 발작이 발생하는 원인은 적혈구의 용혈, 혈장으로 메로조이트의 방출, 일부가 파괴되는 것(메로조이트의 다른 부분은 다시 적혈구로 유입됨), MFS의 활성화, 인터루킨-1,-6, 종양괴사인자 a 및 시상하부의 체온 조절 중추에 영향을 미치는 다른 내인성 발열원(염증성 사이토카인)의 합성 증가입니다.

혈액 내에 한 세대의 말라리아 원충이 존재하는 경우, 질병 초기부터 발작이 규칙적으로 교대로 발생합니다. 열대열 말라리아와 삼일열 말라리아(말라리아가 심하게 전파되는 풍토병 지역)의 경우, 면역이 없는 사람들은 종종 환자의 적혈구에서 여러 세대의 병원체가 동시에 발생하여 초기 발열을 경험하는데, 발생 주기가 끝나는 시점이 서로 다릅니다. 이로 인해 발작이 중층화되고, 발열이 완화되며, 전형적인 발작 양상이 왜곡됩니다.

질병이 진행됨에 따라 특정 및 비특이적 방어 요소가 증가하고(1~2주 말까지) 일부 세대가 죽고 기생충의 1(2) 세대가 전형적인 발작을 이틀에 한 번씩(또는 매일) 일으키며 살아남습니다.

모든 형태의 말라리아에서 간과 비장이 커지는 것은 심각한 혈액 충만, 부종, 전이성 관절의 과형성과 관련이 있습니다.

말라리아는 일반적으로 용혈성 저색소성 빈혈로 이어지며, 그 병인에는 여러 가지 요인이 중요합니다.

• 감염된 적혈구의 혈관 내 용혈
• 비장의 망상내피세포에 의한 감염된 적혈구와 감염되지 않은 적혈구 모두의 식세포작용
• 성숙한 기생충을 함유한 적혈구의 골수 내 격리(축적), 조혈 억제
• 면역 메커니즘(적혈구 막에 보체의 C-3 분획을 함유하는 면역 복합체가 흡착되어 영향을 받지 않은 적혈구가 파괴됨).

배우세포조성 단계는 ES 단계에서 파생된 일종의 단계입니다. 일부 분열소체(유전적으로 결정되는 과정)는 적혈구에 도입된 후 무성생식 발달 주기를 반복하는 대신, 유성생식 형태인 생식세포(수컷과 암컷)로 전환됩니다.

열대열말라리아의 배자세포단계 특징:

• 배아세포는 질병이 시작된 지 10~12일 이후에 말초혈액에 나타납니다.
• 질병이 진행되는 동안 축적되는 생식세포는 혈류를 오랫동안(최대 4~6주 이상) 순환할 수 있습니다.

다른 형태의 말라리아(비박스, 오발레, 말라리아)의 경우, 질병이 시작된 첫날부터 말초 혈액에서 생식세포가 검출되고 빠르게(몇 시간에서 며칠 내) 죽습니다.

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조짐 말라리아

말라리아 기생충의 종적 특성과 그에 따른 말라리아 증상을 고려하여 이 질병은 3일 말라리아(vivax-malaria, malaria tertiana), 4일 말라리아(malaria quartana), 열대 말라리아(falciparum-malaria, malaria tropica), 3일 타원 말라리아(ovale-malaria)의 4가지 형태로 구분됩니다.

원발성 말라리아의 경과는 질병의 초기, 질병의 정점, 그리고 회복으로 구성됩니다. 치료를 받지 않거나 적절한 치료법이 없을 경우 말라리아는 재발기에 접어듭니다. 재발은 발병 시기에 따라 조기 및 후기 적혈구 외재성 재발과 적혈구 내재성 재발로 나뉩니다. 모든 유형의 말라리아 원충 감염에서 적혈구 내재성 재발이 관찰됩니다. 조기 재발은 원발성 발병 후 2개월 이내에 발생하며, 이후에 발생하는 재발은 후기 재발로 간주됩니다. 3일 말라리아 및 타원형 말라리아를 치료하지 않거나 부적절하게 치료할 경우, 혈액에서 기생충이 사라지고 임상적으로 호전되는 6~11개월 동안의 "침체"가 발생합니다. 그 후 후기 재발(간에서 최면소체 활성화로 인해 발생)이 발생하고, 다시 치료하지 않는 잠복기를 거친 후 질병이 재발합니다.

P. falciparum은 (치료 없이) 최대 1.5년 동안 인체에 살 수 있고, P. vivax와 P. ovale은 최대 3년, P. malariae는 수년 동안, 때로는 평생 동안 살 수 있습니다.

양식

WHO 권고에 따르면 말라리아는 단순성, 중증, 합병증으로 구분됩니다. 악성 말라리아와 합병증은 주로 열대열말라리아(P. falciparum) 감염에서 나타납니다. 삼일열말라리아(P. vivax), 열대열말라리아(P. ovale), 열대열말라리아(P. malariae)에 의한 질병은 일반적으로 양성 경과를 보입니다.

3일 말라리아

3일 말라리아의 잠복기는 10~21일에서 6~14개월입니다. 말라리아 초기 발병 전 말라리아 전구 증상은 드물게 나타나지만, 재발에 앞서 흔히 나타나며, 전신 권태감, 쇠약, 피로, 요추 및 사지 통증, 미열, 식욕 부진, 두통 등으로 나타납니다. 전구 증상 기간은 평균 1~5일입니다.

처음에는 체온 곡선이 불규칙하며(초기 발열), 이는 여러 세대의 삼일열 원충(P. vivax)이 혈액으로 비동시적으로 방출되는 것과 관련이 있습니다. 이후 전형적인 말라리아 발작은 간헐적인 3일 발열로 시작되는데, 이는 혈액 내 주요 기생충 세대의 형성을 나타냅니다. 말라리아 열성 발작은 오한, 발열, 발한의 세 단계가 임상적으로 명확하게 나타나며, 바로 이어서 나타납니다. 말라리아 발작은 오한으로 시작되며, 그 강도는 가벼운 오한부터 극심한 오한까지 다양합니다. 이때 환자는 잠자리에 들고 체온을 올리려고 노력하지만 실패하고 오한이 심해집니다. 피부는 건조하고 거칠어지며 만지면 "거위털처럼" 차가워지고, 사지와 눈에 보이는 점막은 청색증을 보입니다. 다음과 같은 말라리아 증상이 관찰됩니다. 심한 두통, 때때로 구토, 관절 및 요추 통증. 오한 단계는 몇 분에서 1~2시간까지 지속되며, 발열 단계로 대체됩니다. 환자는 옷과 속옷을 벗지만, 이로 인해 증상이 호전되지 않습니다. 체온이 40~41°C에 도달하고 피부가 건조하고 뜨거워지며 얼굴이 붉어집니다. 두통, 요추 및 관절 통증이 심해지고, 섬망과 혼돈이 발생할 수 있습니다. 발열은 1시간에서 몇 시간까지 지속되며, 이후 발한이 나타납니다. 체온이 급격히 떨어지고 발한이 잦아 환자는 속옷을 여러 번 갈아입어야 합니다. 발작으로 기력이 쇠약해지면서 곧 잠이 듭니다. 발작은 6~10시간 지속됩니다. 아침과 오후에 발작이 시작되는 것이 전형적인 증상으로 여겨집니다. 발작 후에는 약 40시간 동안 지속되는 발열이 시작됩니다. 2~3회의 발열 발작 후에는 간과 비장이 눈에 띄게 커집니다. 혈액 변화: 빈혈은 질병의 두 번째 주부터 점진적으로 나타나고, 백혈구 감소증, 호중구 감소증(밴드 세포가 왼쪽으로 이동), 상대적 림프구 증가, 호산구 증가 및 ESR 증가가 나타납니다.

병인치료 없이 질병이 자연적으로 진행되는 경우, 12~14회(4~6주)의 발작 후 발열 강도가 감소하고 발작은 점차 가라앉으며 간과 비장의 크기가 감소합니다. 그러나 2주에서 2개월 후에는 동시적인 체온 곡선, 간과 비장의 기능 증가, 빈혈을 특징으로 하는 조기 재발이 발생합니다. 이후 면역력이 증가함에 따라 기생충은 혈액에서 사라지고 잠복기가 시작됩니다. 이 시기에 조직분열촉진제 치료를 받지 않으면 6~8개월(때로는 1~3년) 후 기생충의 "휴면" 조직 형태가 활성화되고 원격 재발이 발생합니다. 이러한 재발은 급성 발병, 경미한 경과, 비장의 조기 기능 증가, 짧은 발작 횟수(최대 7~8회), 기생충혈증의 강도와 지속 기간 감소, 혈액 내 생식세포 존재를 특징으로 합니다.

오발레 말라리아

많은 임상적 및 병인학적 특징에서 오발말라리아는 3일 삼일열 말라리아와 유사합니다. 오발말라리아의 잠복기는 11~16일입니다. 오발말라리아의 경우 병원균은 일차 잠복기를 보입니다. 잠복기는 2개월에서 2년 이상 지속될 수 있습니다. 말라리아의 증상으로는 간헐적인 3일 발열이 있으며, 매일 발생하는 경우는 드뭅니다. 열성 발작은 다른 형태의 말라리아에서 일반적으로 나타나는 것처럼 하루 중 전반부가 아닌 저녁 시간에 발생하는 경우가 많습니다. 오발말라리아는 주로 경미한 경과를 보이며, 심한 오한 없이 발생하는 소수의 발작과 발작이 최고조에 달했을 때 체온이 낮아지는 것이 특징입니다. 일차 발작 중 발작이 자연적으로 멈추는 경우가 매우 흔합니다. 이는 안정적인 면역이 빠르게 형성되기 때문입니다. 조직분열억제제 치료를 하지 않을 경우 1~3회의 재발이 가능하며 재발 간 간격은 17일에서 7개월이다.

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쿼탄

일반적으로 양성으로 진행됩니다. 잠복기는 3주에서 6주입니다. 말라리아의 전구 증상은 드물게 나타납니다. 질병의 발병은 급성입니다. 첫 발병 후 간헐적 발열이 시작되며, 2일 간격으로 발작이 일어납니다. 발작은 보통 정오에 시작되며 평균 지속 시간은 약 13시간입니다. 오한은 길고 심합니다. 발열은 최대 6시간 동안 지속되며, 두통, 근육통, 관절통, 때로는 메스꺼움, 구토가 동반됩니다. 때때로 환자는 불안하고 섬망을 느낍니다. 발작 간기에는 환자의 상태가 양호합니다. 빈혈과 간비장비대는 질병 발병 후 2주 이내에 서서히 발생합니다. 치료하지 않으면 8~14회의 발작이 관찰되지만, 낮은 수준의 적혈구 분열증은 수년 동안 지속됩니다. 대부분의 경우, 감염은 적혈구 분열(schizogony)이 활성화되지 않은 기생충 보균 형태로 발생하며, 이러한 개체는 잠재적으로 위험한 기증자가 될 수 있습니다. 풍토병 지역에서는 4일 말라리아가 소아에게 신증후군을 유발하여 예후가 좋지 않습니다.

열대 말라리아

말라리아 감염의 가장 심각한 형태입니다. 잠복기는 8~16일입니다. 잠복기가 끝나면 면역이 없는 일부 사람들은 몇 시간에서 1~2일 동안 지속되는 말라리아 전구 증상을 경험합니다. 이러한 증상에는 권태감, 쇠약, 피로, 몸살, 근육통 및 관절통, 두통이 포함됩니다. 대부분의 환자에서 열대 말라리아는 전구 증상 없이 체온이 38~39°C까지 상승하면서 급성으로 시작됩니다. 감염된 개체에서 여러 세대에 걸쳐 나타나는 열대열 말라리아 원충(P. falciparum)의 적혈구 분열증(erythrocytic schizogony) 주기가 동시에 끝나지 않는 경우, 이는 종종 열성 발작의 주기적 주기가 없음을 통해 임상적으로 표현됩니다. 발작은 단계가 번갈아 바뀌면서 발생하며, 30분에서 1시간 동안 지속되는 오한으로 시작됩니다. 이 기간 동안 피부는 진찰 시 창백하고, 만지면 차갑고, 종종 "소름"처럼 거칠어집니다. 오한과 함께 체온이 38~39°C까지 상승합니다. 오한이 사라지면 발작의 두 번째 단계인 발열이 시작됩니다. 환자는 약간의 온기를 느끼고, 때로는 진짜 열을 느끼기도 합니다. 피부가 뜨거워지고 얼굴에는 충혈이 나타납니다. 이 단계는 약 12시간 동안 지속되며, 이후 가벼운 발한으로 바뀝니다. 체온은 정상 및 정상 이하로 떨어지고 1~2시간 후 다시 상승합니다. 경우에 따라 열대 말라리아 발병 시 메스꺼움, 구토, 설사가 동반됩니다. 때때로 상기도 말라리아의 카타르 증상(기침, 콧물, 인후통)이 나타납니다. 후기에는 입술과 콧방울에 헤르페스 발진이 관찰됩니다. 급성기에는 결막 충혈이 나타나고, 중증의 경우 점상출혈이나 더 큰 결막하 출혈이 동반될 수 있습니다.

열대 말라리아가 최고조에 달하는 시기에는 오한이 질병 초기보다 덜 심하며, 지속 시간은 15~30분입니다. 발열은 며칠 동안 지속되며, 발열은 거의 나타나지 않습니다. 경증의 경우, 최고 체온은 38.5°C에 이르고 발열 기간은 3~4일이며, 중증의 경우 각각 39.5°C와 6~7일입니다. 중증의 경우 체온이 40°C 이상으로 상승하며, 발열 기간은 8일 이상입니다. 열대 말라리아에서 개별 발작(실제로는 여러 발작이 겹쳐 나타나는 경우)의 지속 시간은 30~40시간에 이릅니다. 불규칙적인 체온 곡선이 우세하며, 완화형은 드물게 관찰되고, 간헐적이거나 지속형도 있습니다.

간 비대는 일반적으로 질병 발병 3일째에, 비장 비대는 3일째부터 관찰되지만, 일반적으로 타진으로만 기록되며, 명확한 촉진은 5~6일째에야 가능합니다. 복부 장기 초음파 검사 시, 열대 말라리아 임상 증상이 나타난 후 2~3일째에 간과 비장의 비대가 확인됩니다. 색소 대사 장애는 중증, 그리고 드물게는 중등도의 열대 말라리아 환자에게서만 관찰됩니다. 혈청 아미노전이효소 활성도가 3배 이상 증가하면 예후가 좋지 않음을 시사합니다. 열대 말라리아의 대사 장애에는 지혈 체계 변화와 저혈당이 포함됩니다. 심혈관 질환은 기능적 질환으로, 빈맥, 둔탁한 심음, 저혈압으로 나타납니다. 때때로 심장의 심첨부에서 일시적인 수축기 잡음이 들리기도 합니다. 중증 질환에서는 심실 복합체 말단부의 변형, 즉 T파의 편평화 및 역전, ST 분절의 하강과 같은 심전도 변화가 관찰됩니다. 동시에 표준 유도의 R파 전압이 감소합니다. 뇌형 환자에서는 P파의 변화가 P-폐형(P-pulmonale)으로 나타납니다.

열대 말라리아의 경우, 고열과 중독을 동반한 중추신경계 장애가 자주 관찰됩니다. 두통, 구토, 수막염, 경련, 졸음, 때로는 섬망과 유사한 증후군이 나타나지만 환자의 의식은 보존됩니다.

중등도 및 중증 말라리아 감염의 특징적인 징후는 용혈성 빈혈과 백혈구 감소증, 호산구증가증과 호중구감소증이며, 백혈구 수치에서 상대적 림프구 증가증이 관찰됩니다. 중증 말라리아에서는 호중구성 백혈구 증가증이 나타날 수 있으며, 적혈구침강속도(ESR)는 지속적으로 유의하게 상승합니다. 혈소판감소증은 모든 유형의 말라리아에서 흔히 나타나는 증상입니다. 다른 감염성 질환과 마찬가지로, 환자는 일시적인 단백뇨를 경험합니다.

재발성 열대 말라리아는 부적절한 병인 치료 또는 사용된 항암제에 대한 열대열말라리아(P. falciparum)의 내성으로 인해 발생합니다. 열대 말라리아의 자연 경과는 양호한 예후를 보이며 2주를 넘지 않습니다. 병인 치료를 받지 않으면 7~10일 후에 재발합니다.

임신은 열대 말라리아의 일반적으로 알려진 위험 요인입니다. 이는 임신 발생률이 높고, 임상 증상이 심각할 수 있으며, 아동의 건강과 생명에 위협이 되고, 치료법이 제한적이기 때문입니다. 5세 미만 아동의 열대 말라리아는 잠재적으로 치명적인 질병으로 간주되어야 합니다. 어린 연령대(최대 3-4세), 특히 영아의 경우, 말라리아는 독특한 임상 양상을 보입니다. 가장 두드러지는 임상 증상인 말라리아 발작이 나타나지 않습니다. 동시에 경련, 구토, 설사, 복통과 같은 말라리아 증상이 관찰되며, 아동의 상태는 빠르게 악화됩니다. 경련 및 기타 뇌 증상이 나타난다고 해서 반드시 뇌 말라리아가 발병하는 것은 아닙니다. 뇌 말라리아는 종종 신경독성증의 증상 중 하나입니다. 어린 아동의 기생충혈증은 일반적으로 높습니다. 열대열원충(P. falciparum)은 적혈구의 최대 20%를 감염시킬 수 있습니다. 이 질병은 빠르게 악성으로 변할 수 있으며, 결국에는 아이의 사망으로 이어질 수도 있습니다.

합병증 및 결과

열대 말라리아의 모든 단계에서 등록됨. 악성 말라리아로 발전할 가능성을 시사하는 예후적으로 불리한 말라리아 증상. - 매일 발열, 발작 사이에 발열이 없음, 심한 두통, 24시간 내 2회 이상 재발하는 전신성 경련, 제뇌경직, 혈역학적 쇼크(성인의 경우 수축기 혈압이 70mmHg 미만, 소아의 경우 50mmHg 미만)가 나타날 수 있음. 이는 높은 기생충혈증(혈액 1μl에서 열대열말라리아 10만 마리 이상 검출), 말초혈액에서 다양한 연령 단계의 기생충 검출, 생식세포 존재, 백혈구 증가(12.0x109/l 이상)로도 입증 ^됨. 저혈당증이 2.2mmol/L 미만이거나, 대사성 산증이 비대상성이거나, 혈청 아미노전이효소 활동이 3배 이상 증가하거나, 뇌척수액의 포도당 수치가 감소하거나, 젖산 수치가 6μmol/L 이상인 경우에도 예후가 좋지 않습니다.

열대 말라리아에서 발생하는 중추신경계 병변은 "뇌말라리아"라는 이름으로 통합되어 있으며, 주요 증상은 혼수상태로의 진행입니다. 말라리아성 혼수는 원발성, 반복성, 재발성 말라리아의 합병증일 수 있지만, 원발성 말라리아에서 더 자주 관찰되며, 주로 어린이, 임산부, 그리고 젊은층과 중년층에서 나타납니다.

뇌형은 중증 열대열말라리아의 가장 흔한 합병증입니다. 현대 사회에서 뇌형은 전 세계 열대열말라리아 환자의 10%에서 발생하며, 이 질병으로 인한 사망 사례의 60~80%가 이 합병증과 관련이 있습니다. 뇌형은 발병 첫날부터 발생할 수 있지만, 특정 치료법이 없거나 부적절한 경우 발병 2주차에 더 자주 보고됩니다. 사망은 1~2일 이내에 발생할 수 있습니다. 뇌말라리아의 임상 양상은 기절, 혼미, 그리고 진정한 혼수의 세 단계로 구분됩니다.

마비 단계는 환자의 정신적, 육체적 무기력함과 급속한 탈진을 특징으로 합니다. 환자는 시간과 공간의 방향 감각을 되찾지만, 마지못해 접촉하고, 질문에 단음절로 대답하며, 금세 지쳐 버립니다. 힘줄 반사는 유지됩니다.

졸음기는 환자가 드물게 의식이 번쩍이는 심한 쇠약 상태로 나타납니다. 운동실조, 기억상실, 경련이 나타날 수 있으며, 때로는 간질성 경련을 동반하기도 합니다. 각막 반사는 유지되고 동공은 정상입니다. 힘줄 반사가 증가하고 병적인 반사가 나타납니다.

혼수상태에서 환자는 의식을 잃고 외부 자극에 반응하지 않습니다. 수렴 장애, 확산 사시, 눈꺼풀을 뜬 상태에서 안구가 부유하는 현상(환자가 천장을 보는 것처럼), 수평 및 수직 안진, 여섯 번째 뇌신경 쌍의 마비가 관찰됩니다. 힘줄 및 복부 반사는 소실되고, 식물 기능이 급격히 손상됩니다. 말라리아의 수막 증상과 바빈스키, 로솔리모 등의 병적인 반사가 나타납니다. 요실금과 대변 실금이 관찰됩니다. 요추 천자 검사에서 뇌척수액의 단백질 및 세포 구성에 현저한 장애 없이 두개내압이 상승했습니다. 혼수성 말라리아 환자의 농후한 점적 및 혈액 도말 검사에서 다양한 연령대의 열대열말라리아(P. falciparum) 기생충증이 고농도로 검출되었습니다. 동시에, 매우 낮은 수준의 기생충혈증을 동반한 뇌말라리아의 치명적인 사례도 알려져 있습니다. 소아 뇌말라리아는 종종 빈혈을 동반합니다. 빈혈은 소아의 신경학적 및 신체적 상태를 악화시킵니다. 효과적인 치료를 통해 의식은 대개 갑자기 회복됩니다.

뇌말라리아의 경우, 뇌 실질의 이영양성 변화로 인해 정신병이 발생할 수 있습니다. 급성기에는 섬망, 무정신증, 간질 발작, 조증 등의 형태로 정신병이 발생합니다. 말라리아 후 정신병은 우울증, 정신적 쇠약, 히스테리, 조현병 유사 증후군을 특징으로 하며, 소아의 경우 일시적인 정신 발달 지연을 보입니다. 때때로 뇌말라리아의 후유증으로 편마비, 운동실조, 뇌신경 국소 증상, 추체외로계 질환, 단신경염 및 다발신경염 등이 관찰됩니다.

모든 형태의 말라리아 감염에서 흔히 나타나는 합병증은 저색소성 빈혈입니다. 헤마토크릿 수치가 20% 미만이고 헤모글로빈 수치가 50g/L 미만일 때 중증 빈혈로 진단됩니다. 빈혈의 정도는 기생충의 종류, 감염 강도 및 기간에 따라 달라집니다. 열대 지역 토착민의 말라리아 증상은 식단의 철분과 엽산 결핍으로 인해 악화되는 경우가 많습니다. 말라리아 초기 발병 후 빈혈이 발생할 수 있으며, 이는 다른 형태의 말라리아보다 열대 말라리아에서 더 심합니다.

DIC 증후군을 동반한 감염성 독성 쇼크(ITS)는 말라리아-팔시파룸(Malaria-fаlсiпаrum)의 특징적인 합병증으로, 고농도 기생충혈증과 함께 발생합니다. 급성 부신 기능 부전이 발생하는 것이 특징입니다. 더운 기후에서 감염성 독성 쇼크의 경과에는 저혈량증이 동반됩니다.

급성 신부전은 악성 열대열말라리아의 복잡한 경과에서 흔히 관찰됩니다. 혈중 크레아티닌과 요소 수치 증가를 동반한 핍뇨증과 무뇨증이 특징적이며, 소변 검사에서 단백뇨, 원주뇨, 농뇨, 미세혈뇨가 현저하게 관찰됩니다.

신증후군은 말라리아의 특징적인 합병증으로, 부종, 동맥 고혈압, 단백뇨, 신부전증이 동반되어 느리고 꾸준히 진행되는 것이 특징입니다.

혈색소뇨증은 포도당-6-인산 탈수소효소 결핍증 환자에게 항말라리아제(퀴닌, 프리마퀸, 설폰아미드)를 투여하거나 심한 침습을 동반한 대량의 혈관 내 용혈로 인해 발생합니다. 심한 경우, 심한 황달, 중증 출혈 증후군, 빈혈, 무뇨증이 발생하고 오한, 발열(40°C), 요통, 담즙의 반복적인 구토, 근육통, 관절통이 동반됩니다. 소변은 짙은 갈색을 띠는데, 이는 옥시헤모글로빈의 존재 때문입니다. 심한 경우 적혈구 수가 1x10 ¹² /L로 감소하고, 헤모글로빈 수치는 20-30 g/L로 떨어집니다. 말라리아 혈색소뇨증에서는 혈액 내 기생충이 거의 없거나 전혀 검출되지 않습니다. 적혈구 용혈을 유발하는 항말라리아제를 신속하게 중단하면 환자의 상태는 심각한 후유증 없이 호전됩니다. 심각한 경우 급성 신부전으로 발전하여 예후가 좋지 않을 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 항말라리아제(퀴닌과 프리마퀸)의 장기간 및 잦은 사용과 관련된 급성 용혈의 자가면역적 특성이 고려되었습니다. 고열(경미한 기생충혈증 동반), 소변 검게 변색, 빈혈, 백혈구 증가, 혈액 검사에서 적혈구침강속도(ESR) 증가가 관찰되며, 신부전이 빠르게 진행되어 적절한 치료를 받지 못할 경우 사망에 이를 수 있습니다.

말라리아성 알긴증은 감염성 독성 쇼크의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 혈역학 및 미세순환 장애, 지혈계 장애, 다발성 장기 부전, 저체온증이 그 예입니다. 뇌말라리아와 달리 의식은 유지되지만, 나중에 혼수상태가 발생할 수 있습니다. 알긴증은 폐부종, 대사성 산증, 심한 탈수와 함께 발생할 수 있습니다. 고농도의 기생충혈증이 관찰됩니다. 예후는 시기적절하고 정확한 치료에 크게 좌우됩니다.

열대 말라리아 환자의 급성 폐부종은 종종 사망으로 이어집니다. 이 심각한 합병증의 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 폐부종은 과도한 수분 공급에 의해 유발될 수 있지만, 폐 순환계가 정상 압력인 상황에서도 발생할 수 있습니다. 현재 대부분의 연구자들은 열대 말라리아의 급성 호흡 부전을 성인 호흡 곤란 증후군의 증상으로 간주하고 있습니다.

과반응성 비장비대를 동반하거나 동반하지 않는 모든 임상 형태의 말라리아에서 드물지만 심각한 합병증으로 비장 파열이 발생합니다. 비장 파열은 급성 혈액 정체와 피막하 혈종을 동반한 비장경 염전으로 인해 발생할 수 있습니다.

열대 말라리아의 경우, 눈의 각막 병변, 홍채염, 홍채섬모체염, 유리체 혼탁, 시신경염, 맥락망막염 및 망막 출혈이 발생할 수 있으며, 뇌신경 3, 4, 6쌍의 병변으로 인한 안구 근육 마비와 조절 마비가 보고되었습니다.

말라리아 재발

재발 시 기생충혈증 수준은 일반적으로 말라리아의 일차 증상보다 낮습니다. 감염 과정에서 발열 역치가 증가하기 때문에 재발 시 임상 증상은 일반적으로 더 높은 기생충혈증과 함께 나타납니다. 재발은 일반적으로 양성으로 진행되며, 중등도의 독성 증후군과 재발 시작부터 규칙적으로 교대로 나타나는 말라리아 발작이 나타납니다. 발작 횟수는 질병의 일차 증상보다 현저히 적습니다. 발병 시기에 따라 조기(말라리아의 일차 증상 후 첫 2개월 동안 임상 증상이 나타나는 경우)와 후기(2개월 후) 재발로 구분합니다. 재발은 기원에 따라 적혈구형(모든 형태의 말라리아)과 외적혈구형(말라리아-비박스와 타원형에서만)으로 나뉩니다.

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진단 말라리아

말라리아 진단은 역학적 데이터(말라리아 온상에 머문 기간, 화학 예방 조치의 부재 또는 부족), 질병의 임상적 양상(특징적인 발작)을 바탕으로 하며 실험실 검사를 통해 확인됩니다.

말라리아 진단은 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 질병의 급성 발병, 중독 증상이 뚜렷함, 발열과 발열이 번갈아 나타나는 주기적 경과, 간과 비장이 커지고, 진행성 용혈성 빈혈이 나타남
• 역학적 병력 데이터(말라리아, 수혈, 약물 중독 위험이 높은 지역에 머물렀음)

단일 감염으로 인한 재발 발생 및 적절한 이인요법 없이 발생하는 말라리아의 지속 기간

말라리아의 형태	감염 기간
	정상	최고
말라리아-열대말라리아	최대 1년	최대 3년
말라리아-말라리아에	최대 2~3년	평생 가능
말라리아-비박스 및 오발레	최대 1.5~2년	최대 4~5년

• 실험실 테스트 결과:
  • 혈액 검사 결과: 헤모글로빈 수치 감소, 백혈구 감소증, 림프구 증가, ESR 증가
  • 진한 혈액 한 방울의 현미경 검사 결과(기생충혈증이 낮은 경우 최소 100개 시야 관찰): 1 µl의 혈액에서 플라스모디아를 검출하고 기생충혈증 수준을 결정(100개 시야 - 혈액 0.2 µl).

이것은 필요합니다:

1. 특정 항말라리아 치료의 강도를 선택하기 위해 (열대 말라리아 환자의 기생충혈증 수준이 높은 경우, 약물을 비경구적으로 투여하는 것이 더 바람직함).
2. 특정 치료의 효과를 모니터링합니다.

기생충혈증 수준은 혈액 한 방울에 있는 백혈구 100개당 영향을 받은 적혈구의 백분율을 세어서도 평가할 수 있습니다(이 경우 1 μl에 있는 기생충 수를 평가하려면 환자의 1 μl에 있는 백혈구와 적혈구의 총 수를 알아야 합니다).

• 말라리아 원충의 종류를 판별하기 위한 혈액 도말 표본의 현미경 데이터입니다. 진한 점적액과 혈액 도말 표본은 로마노프스키-김사 염색법을 사용하여 염색합니다.

내부 장기 혈관에 성체 영양체와 분열체를 포함하는 침습성 적혈구가 축적되는 결과로, 경증 열대열 말라리아에서 농후한 점적액 검체를 검사할 때 적혈구에서 고리 단계의 어린(유년성) 영양체만 검출됩니다. 말초혈액에서 기생충 발달 단계의 성체(성체 또는 아메바형 영양체, 분열체)를 포함하는 침습성 적혈구가 발견되는 것은 열대열 말라리아의 중증(복잡한) 경과를 나타내는 불량한 검사실 소견입니다.

말라리아의 기생충혈증 정도

기생충증의 정도	일반적인 명칭	시야 내 기생충 수	1 µl의 혈액에 존재하는 기생충의 수
4차	+	100개 분야에서 1~20개	5-50
3세	+ +	100개 분야에서 10~100개	50-500
2세	+++	1개 필드에 1-10개	500-5000
나	+ + + +	1개 분야에 10개 이상	5000개 이상

이 감염에 처음 노출된 사람(면역이 없는 사람)인 어린아이의 경우 첫 번째 발병은 매우 낮은 기생충혈증으로 나타날 수 있으며, 때로는 현미경으로 검출되지 않을 수 있습니다. 이 경우 6~12시간 후에 혈액 검사를 다시 해야 하지만, 늦어도 24시간 이내에 해야 합니다.

말라리아의 실험실 진단에는 로마노프스키-김사 염색법에 따라 염색한 혈액 샘플(두꺼운 방울법과 얇은 도말법)의 현미경 검사가 포함됩니다.

다음 환자는 말라리아 검사를 받아야 합니다. 전염병 기간 중 3일 동안, 나머지 기간 동안 5일 동안 진단이 명확하지 않은 발열 환자; 확립된 진단에 따라 치료를 받았음에도 불구하고 체온이 주기적으로 계속 상승하는 환자; 수혈 후 마지막 3개월 동안 체온이 상승한 혈액 수혜자; 체온이 상승한 활성 집중 지역에 거주하는 사람. 말라리아가 처음 발병할 때는 말초 혈액의 기생충 수가 적기 때문에 가장 철저한 검사가 필요하다는 점을 고려해야 합니다. 기생충혈증이 낮은 말라리아는 예방 목적으로 항말라리아 약물(억제 요법)을 복용했거나 질병 발생 전에 말라리아 플라스모디아에 대한 억제 효과가 있는 약물(테트라사이클린, 설폰아미드)을 복용한 사람에게서도 발생합니다. 검사를 위한 혈액 샘플링은 발열과 무해성 상태 모두에서 수행하는 것이 좋습니다. 기생충을 검출하기 위해서는 혈액량이 얇은 도말보다 30~40배 많으므로 두꺼운 도말을 검사합니다. 기생충혈증이 심한 경우, 얇은 도말에서도 말라리아 병원균이 검출됩니다. 적혈구에서 무성생식 형태의 다양한 연령 단계에 따른 형태학적 특징과 착색 특성(염색성)은 얇은 도말에서 명확하게 구별됩니다. 기생충의 유형을 판별하는 것이 필수적이며, 이는 특히 열대열말라리아(P. falciparum)의 경우 중요합니다. 합병증이 없는 열대 말라리아의 경우, 열대열말라리아(P. falciparum)는 말초 혈액에서 어린 고리 모양의 영양체(trophozoite) 단계에서만 관찰됩니다. 일차 감염의 경우, 질병이 심각한 악성 경과를 보일 때 말초 혈액에서 더 성숙한 단계의 기생충이 검출됩니다. 기생충혈증은 다른 유형의 병원균 감염보다 빠르게 증가합니다. P. falciparum의 생식모세포는 느리게 성숙하지만 오래 산다(최대 6주). 반면 다른 종의 생식모세포는 성숙 후 몇 시간 만에 죽는다. 열대 말라리아에서 검출된 생식모세포는 질병 기간을 결정하는 데 도움이 된다. 초기(합병증이 없는 경과)에는 고리 모양의 영양체만 검출되고, 최고기에는 고리 모양과 생식모세포가 검출된다(치료 없이 일차 감염이 발생한 경우 말라리아가 최소 10~12일 동안 지속됨을 의미). 회복기에는 생식모세포만 검출된다. 치료 중 말초 혈액의 기생충혈증 수치는 역학을 통해 측정한다. 기생충치료를 시작한 지 하루 후에는 25% 이상 감소해야 하며, 3일째에는 원래 수치의 25%를 넘지 않아야 한다. 성공적인 치료를 위한 모든 조건을 충족하는 경우, 치료를 시작한 지 4일째 되는 날 혈액 검사에서 기생충이 검출되면 해당 병원균이 사용된 약물에 대한 내성을 가지고 있다는 신호입니다.

최근 몇 년 동안, 특정 단백질 HRP-2a와 P. falciparum의 효소 pLDH를 검출하는 신속 검사(면역크로마토그래피 방법)가 풍토병 지역에서 신속하게 예비 답변을 얻기 위해 사용되었습니다. 잘 알려진 신속 검사 중 하나인 KAT-PF(KAT MEDICAL, 남아프리카)의 검사는 P. falciparum에 대해 높은 효율과 특이성을 보였습니다. 신속 검사, 현미경 검사 및 PCR의 결과를 비교한 결과 진단 효율이 95-98%에 도달하는 것으로 나타났습니다. 신속 검사를 사용하면 단 10분 만에 결과를 알 수 있습니다. 실험실 직원은 1-2시간 안에 반응을 마스터할 수 있습니다. 신속 방법을 사용하면 풍토병 지역에 거주하거나 여행하는 사람들이 자가 진단을 수행할 수 있으며 현장에서 수행할 수 있습니다. 러시아에서는 현재 말라리아 신속 진단이 개별 임상 연구에만 국한되어 있습니다.

현대 상황, 특히 대량 연구에서 말라리아 기생충 DNA 검출에 기반한 PCR 방법은 특히 중요합니다. 이 방법은 저기생충혈증 및 다양한 유형의 말라리아 원충에 의한 혼합 감염 시 보균 여부를 확인하고, 약물 내성 열대열 말라리아의 재발과 열대열 말라리아 재감염을 구별하는 데 사용할 수 있습니다. 현재 이 방법은 주로 역학 연구에 사용됩니다.

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감별 진단

말라리아에 대한 감별 진단은 질병의 임상 증상의 심각도와 지속 기간에 따라 수행됩니다. 우선, 말라리아는 장기간의 발열, 간 및 비장 비대, 그리고 빈혈 발생 가능성을 동반하는 질병, 즉 장티푸스열, 파라티푸스열, 브루셀라증, 렙토스피라증, 패혈증, 림프육아종증과 감별됩니다. 발병 후 5일 이내에 비풍토병 지역에서 말라리아에 대한 흔한 오진은 인플루엔자(또는 기타 급성 호흡기 바이러스 감염)입니다.

남미, 아프리카, 동남아시아, 인도의 열대 국가에서는 말라리아와 출혈성 바이러스 열병(황열병, 뎅기열 등)의 감별 진단이 실시됩니다.

뇌에 발생하는 말라리아-열대말라리아의 경우, 당뇨병, 간부전 및 신부전과 함께 발생하는 뇌병증(혼수 상태), 세균성 또는 바이러스성 원인에 의한 뇌막염이나 뇌막뇌염과 함께 발생하는 뇌부종 및 붓기와 함께 말라리아의 감별 진단을 실시합니다.

치료 말라리아

말라리아 치료에는 질병의 급성 발작을 멈추고, 재발과 생식 세포 보전을 예방하고, 손상된 신체 기능을 회복하는 것이 포함됩니다.

항말라리아 약물은 기생충 발달의 특정 단계에 미치는 효과에 따라 다음과 같은 그룹으로 나뉜다. 혈액 분열 촉진제는 무성 생식 적혈구 단계의 플라스모디아에 효과적이다. 조직 분열 촉진제는 무성 생식 조직 단계의 플라스모디아에 효과적이다. 생식 촉진제는 환자의 혈액에서 생식 세포를 죽이거나 모기 몸에서 생식 세포의 성숙과 포자낭 형성을 방해한다.

이성애 치료

말라리아 환자에게 말라리아의 이인성 치료를 처방하려면 임상적, 역학적 진단을 내리고 기생충 검사를 위해 혈액을 채취한 직후에 처방해야 합니다.

현재 사용되는 약물은 6가지 화합물 그룹에 속합니다. 4-아미노퀴놀린(클로로퀸-델라길, 클로로퀸 인산염, 니바퀸), 퀴놀리메탄올(퀴닌-퀴닌 이염산염, 퀴닌 황산염, 퀴니맥스, 메플로퀸), 페난트렌메탄올(할판, 할로판트린), 아르테미시닌 유도체(아르테수네이트, 아르테메테르, 아르티에테르), 항대사제(프로구아닐), 8-아미노퀴놀린(프리마퀸, 타페노퀸)입니다. 또한, 사바린(클로로퀸 + 프로구아닐), 말라론(아토바퀴논 + 프로구아닐), 코아르템 또는 리아메트(아르테메테르 + 루메판트린)와 같은 복합 항말라리아 약물도 사용됩니다.

환자에게서 P. vivax, P. ovale 또는 P. malariae가 검출되면 4-아미노퀴놀린 계열의 약물, 대부분 클로로퀸(델라질)을 사용합니다. 말라리아 치료는 다음과 같습니다. 처음 이틀 동안은 이 약을 10mg/kg의 기본 용량(한 번에 델라질 정제 4정)으로 매일 복용하고, 3일째에는 5mg/kg(델라질 정제 2정)을 한 번 복용합니다. 버마, 인도네시아, 파푸아뉴기니, 바누아투에서 P. vivax 균주의 클로로퀸 내성에 대한 보고가 있습니다. 이러한 경우에는 합병증이 없는 말라리아의 치료 요법에 따라 메플로퀸이나 퀴닌으로 치료해야 합니다. 24~48시간 후에 발작이 멈추고, 클로로퀸 복용을 시작한 후 48~72시간 후에 혈액에서 기생충이 사라집니다.

삼일열 말라리아(P. vivax) 또는 오발열열 말라리아(P. ovale)로 인한 말라리아의 근본적 치료(원격 재발 방지)를 위해 클로로퀸 투여 종료 후, 조직 살충제인 프리마퀸을 사용합니다. 프리마퀸은 1일 0.25mg/kg(base)의 용량으로 14일 동안 복용합니다. 프리마퀸에 내성을 가진 삼일열 말라리아(소위 체송형 균주)는 태평양 섬나라와 동남아시아 국가에서 발견됩니다. 이러한 경우, 권장되는 요법 중 하나는 21일 동안 1일 0.25mg/kg의 용량으로 프리마퀸을 복용하는 것입니다.

경증 환자의 혈액에서 열대열말라리아(P. falciparum)가 검출되는 경우, WHO 권고에 따라 메플로퀸과 아르테미시닌 유도체(아르테메터, 아르테수네이트, 아르티에터)를 선택 약물로 사용할 수 있으며, 할로판트린도 사용할 수 있습니다. 메플로퀸과 할로판트린이 없거나 이 약물들의 금기 사항이 있는 경우, 퀴닌을 항생제(테트라사이클린, 독시사이클린)와 병용하여 처방합니다. 테트라사이클린은 0.5g씩 하루 두 번 7~10일 동안 복용하며, 독시사이클린으로 대체하여 1일 0.1g씩 7~10일 동안 복용할 수 있습니다. 열대열말라리아(P. falciparum)가 메플로퀸과 퀴닌에 내성을 보이는 지역에서는 메플로퀸과 아르테미시닌 제제(아르테네이트, 아르테메테르)의 병용 요법이 합병증이 없는 열대 말라리아 치료에 권장됩니다. 판시다르와 아르테수네이트의 병용 요법은 합병증이 없는 열대 말라리아 치료에 효과적입니다. 아르테미시닌 제제는 동남아시아, 남미 여러 국가, 그리고 아프리카에서 다제내성 열대 말라리아 치료에 널리 사용됩니다. 이 제제들은 혈액 단계와 생식모세포 모두에 매우 빠르게 작용합니다. 그러나 이러한 약물들은 체내에서 빠르게 배출되기 때문에 말라리아가 재발하는 원인이 됩니다. 따라서 메플로퀸과 함께 다음 용량으로 처방하는 것이 더 적절합니다.

• 아르테수네이트: 3일 동안 하루 두 번 4mg/kg; 메플로퀸: 2일차에 15mg/kg을 한 번 또는 2일과 3일차에 25mg/kg을 두 번 복용;
• 아르테메터: 3일 동안 1일 1회 3.2mg/kg; 메플로퀸: 2일차에 15mg/kg을 1회 복용하거나 2일과 3일차에 25mg/kg을 2회 복용합니다.

합병증이 없는 말라리아에 대한 치료 요법

	신청 계획
준비	첫 번째 복용량, mg/kg	이후 투여량, mg/kg (간격, h)	코스 기간, 일수
클로로퀸	10 (근거)	10- 1-2일 5-3일	3
판시다르(설파독신 + 피리메타민)	2.50-1.25	-	1
퀴닌, 키니맥스, 키노폼	10 (근거)	7.5 (8)	7-10
메플로퀸	15 (근거)	-	1
할로판트린	8(소금)	8(6)	1
아르테수네이트	4	2 (12)	7
아르테메테르	3.2	1.6 (24)	7.0
퀴닌-테트라사이클린	10.0-1.5	10.0(8)+5.0(6)	10.0+7.0
코아르템(아르테메테르 + 루메판트린)	1.3+8 0	1.3-8.0 (8)	3.0

병원균의 종류가 확인되지 않은 경우, 열대 말라리아 치료 요법에 따라 치료하는 것이 좋습니다. 처방된 항말라리아제 복용 후 30분 이내에 구토가 발생하면 동일한 용량을 다시 복용해야 합니다. 30~60분 후에 구토가 발생하면 이 약의 절반 용량을 추가로 처방합니다.

중증 열대 말라리아 환자는 중환자실이나 소생실에 입원해야 합니다. 키닌은 여전히 중증 열대 말라리아 치료에 가장 선호되는 약물입니다. 복잡한 형태(뇌 말라리아, 말라리아)를 치료할 때, 키닌 염기의 첫 번째 용량(7mg/kg)을 30분에 걸쳐 정맥 투여합니다. 그런 다음 10mg/kg을 4시간에 걸쳐 점적 정맥 투여합니다. 따라서 환자는 치료 시작 후 처음 4.5시간 동안 17mg/kg의 키닌 염기를 투여받습니다. 다른 계획에 따르면, 초기 용량인 20mg/kg의 키닌 염기를 4시간에 걸쳐 투여합니다. 두 계획 모두 심혈관 질환이나 다른 질환이 없는 환자에게 만족스럽게 내약됩니다. 유지 용량인 10mg/kg의 키닌 염기는 8시간 간격으로 투여하며, 투여 시간은 1.5~2시간입니다. 퀴닌은 테트라사이클린(250mg씩 하루 4회, 7일 동안) 또는 독시사이클린(0.1g씩 하루 7-10일 동안)과 병용하는 것이 좋습니다. 소아의 경우, 부하 용량(15mg/kg)의 퀴닌 염기를 5% 포도당 용액에 녹여 4시간 동안 점적 정맥 주사하는 것이 권장됩니다. 유지 용량(10mg/kg)은 12시간 간격으로 2시간 동안 투여합니다. 근육 주사에도 동일한 용량을 사용하지만, 퀴닌은 증류수에 5배 희석하여 다른 엉덩이 부위에 두 번 나누어 주사하는 것이 권장됩니다.

아르테메터는 합병증이 있는 열대 말라리아 치료에 대체 약물로 사용되며, 치료 첫날에는 1일 3.2mg/kg의 용량으로 투여합니다. 이후 6일 동안 메플로퀸 1회분과 병용하여 1.6mg/kg의 용량으로 근육 내 투여합니다.

중증 및 합병증 말라리아 환자에게는 집중적인 병인학적 치료가 처방됩니다. 수분 보충 시 폐부종과 뇌부종에 주의해야 하지만, 저혈량증 또한 마찬가지로 위험합니다. 수분 보충이 실패하면 조직 관류 부전, 산증, 저혈압, 쇼크, 신부전이 발생할 수 있습니다. 빈혈 발생은 일반적으로 생명에 위협이 되지 않지만, 헤마토크릿 수치가 15~20%로 감소하면 적혈구 또는 전혈을 수혈해야 합니다. 파종성 내성 증후군(DIC)에서는 신선한 전혈 또는 응고 인자와 혈소판 농축액을 수혈합니다. 저혈당증의 경우 40% 포도당 용액을 정맥 투여해야 합니다.

뇌부종 치료의 기본은 해독, 탈수, 뇌 저산소증 및 호흡기 질환 조절(산소 요법, 인공호흡)입니다. 항경련제는 지시대로 투여합니다. 뇌말라리아 치료 경험에 따르면 삼투성 이뇨제(저분자량 덱스트란, 아드레날린, 프로스타사이클린, 펜톡시필린, 사이클로스포린, 고면역 혈청) 사용은 효과가 없고 오히려 위험성이 있는 것으로 나타났습니다. 고압 산소 요법 또한 권장되지 않습니다.

급성 신부전 또는 급성 신간부전의 경우, 약물 축적 가능성 때문에 퀴닌의 1일 용량을 10mg/kg으로 감량하고 용액은 분당 20방울의 속도로 투여해야 합니다. 급성 신부전 초기에는 강제 이뇨를 시행하고, 효과가 없고 질소혈증이 심해지면 혈액투석이나 복막투석을 시행하며, 일반적으로 좋은 결과를 보입니다. 혈색소뇨증의 경우, 용혈을 유발한 약물의 투여를 중단하고, 필요한 경우 다른 항말라리아제로 대체하며, 글루코코르티코스테로이드(프레드니솔론 1-2mg/kg)와 해독 요법을 병행합니다.

비장 파열은 일반적으로 장기가 급격하고 크게 커져서 발생하는 경우로, 응급 수술적 개입이 필요합니다.

열대 말라리아 재발을 치료하기 위해 이전에 사용하지 않은 약물을 선택하거나 이전 약물을 다른 항말라리아제와 병용하여 사용합니다. 생식세포 보균은 정상 치료 용량으로 1~3일 동안 프리마퀸을 투여하면 제거됩니다.

말라리아 치료의 효과는 1 μl의 기생충 수치가 포함된 진한 혈액 방울을 검사하여 모니터링합니다. 이러한 검사는 기생충 치료 시작 후 1일부터 7일까지 매일 실시합니다. 이 기간 동안 기생충이 사라지면 치료 시작 후 14일, 21일, 28일에 혈액 샘플을 추가로 검사합니다.

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효과성 평가

말라리아 환자의 말라리아에 대한 이인성 치료의 효과는 조기 실패(EF), 후기 실패(LF) 및 효과적인 치료의 세 가지 매개변수를 통해 평가됩니다.

항말라리아제를 복용한 후 환자는 구토를 할 수 있습니다(특히 어린이의 경우). 약물 복용 후 30분 이내에 구토가 발생하면 같은 용량을 다시 복용해야 하며, 30~60분 후에는 복용량의 절반을 복용해야 합니다.

말라리아 치료 효과 평가(WHO, 1996)

조기 실패(EF)	특정 치료 시작 후 첫 3일 동안 기생충혈증이 있는 경우 말라리아 임상 증상이 악화되거나 지속되는 경우
후기 실패(LF)	특정 치료 시작 후 4일에서 14일 사이에 기생충혈증이 있는 경우 말라리아의 특징적인 임상 증상(심각한 상태의 발병 포함)이 다시 나타나는 경우
치료 효과	RN 및 PN 기준이 없는 경우 특정 치료 시작 후 14일 후 기생충혈증이 없음

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말라리아의 근본적 치료

말라리아에 대한 근본적 치료는 급성 치료와 동시에 또는 급성 치료 직후에 시행됩니다.

1. 삼일열 말라리아와 난원열 말라리아의 적혈구 외재성 재발 예방을 위해, 수혈소체에 영향을 미치는 프리마퀸은 1일 45mg(염기 27mg)씩 3정(14일 복용) 또는 6정(포도당-6-인산 탈수소효소 결핍증 환자의 경우)으로 1주일에 1회, 6-8주 동안 처방됩니다. 타페노퀸은 프리마퀸 유사체로, 임상 효능이 더 높고 부작용 빈도가 더 낮은 약물입니다.
2. 열대열말라리아(P. falciparum malaria) 전파(생식세포에 영향을 미침)를 예방하기 위해, 프리마퀸을 하루 45mg(염기 27mg)(3정)씩 3일간 사용합니다. 치료는 열대열말라리아가 유행하는 지역에서 시행합니다. 열대열말라리아 환자를 치료하기 위해 판시다르를 사용할 경우, 판시다르의 성분인 피리메타민이 열대열말라리아의 생식세포에 미치는 효과적인 효과 때문에 프리마퀸은 처방되지 않습니다.

중증 및/또는 합병증이 있는 열대열말라리아의 치료는 중환자실에서 시행됩니다. 경구 투여가 불가능한 경우, 다음 약물 중 하나를 사용하여 비경구 치료를 시행합니다.

• 퀴닌 디하이드로클로라이드 - 10-20 mg/kg(하루 최대 2.0 g)을 5% 포도당 용액 500 ml에 섞어 정맥 주사하고, 심각한 상태에서 회복될 때까지 하루 2-3회 천천히 투여한 후, 합병증이 없는 열대열말라리아의 치료 요법에 따라 경구 약물 중 하나를 투여합니다.
• 현대적 상황에서 일부 국가에서는 심각한 형태의 열대열말라리아를 치료하기 위해 새로운 약초 제제를 사용합니다(이 제제는 러시아에서 인증을 받지 않았습니다): 아르테메터(아르테남) - 첫날 160mg을 근육 주사하고, 그 후 6일 동안 80mg을 투여합니다. 아르테수네이트 - 7일 동안 하루 2회 50mg을 근육 주사(정맥 주사)합니다. 아르테미시닌 - 7일 동안 1200mg을 근육 주사합니다.

말라리아의 병리학적 치료는 말라리아의 중증도와 합병증 발생 여부에 따라 달라집니다. 해독 요법, 대사성 산증 교정, 저혈당증, 이뇨제, 항히스타민제, 글루코코르티코스테로이드(표시된 대로), 비타민, 심혈관계 약물 및 기타 약물이 처방됩니다. 무뇨증의 경우 복막투석을 시행할 수 있습니다. 혈색소뇨증 치료 시에는 우선 용혈을 유발한 약물을 중단하고 적혈구 대량 수혈을 시행합니다.

회복기 환자는 혈액 검사(진한 혈액 방울)에서 2~3회 음성 결과가 나올 경우, 병인 기생충 치료(치료 중단) 전 과정을 완료한 후 퇴원합니다. 삼일열 말라리아(vivax malaria)와 오발열 말라리아(ovale malaria) 환자는 외래에서 프리마퀸(primaquine)으로 추가 치료를 받을 수 있습니다. 말라리아 환자는 1~1.5개월 동안 7~10일마다 진하게 혈액 방울을 채취하여 기생충 검사를 반복합니다. 삼일열 말라리아, 오발열 말라리아, 말라리아 말라리아(malariae malaria) 환자는 2년 동안 모니터링하며, 체온이 상승할 때마다 진하게 혈액 방울을 채취하여 기생충 검사를 의무적으로 실시합니다.

예방

WHO는 1998년에 채택된 '말라리아 퇴치 프로그램'의 틀 안에서 전 세계적으로 말라리아와 싸우고 있습니다. 현재 WHO는 유럽 지역에 대해 2010년까지 3일 말라리아(P. vivax)를 근절하고 2015년까지 열대 말라리아를 근절하는 새로운 목표를 설정했습니다. 이러한 조치의 복합체에서 가장 중요한 연결 고리는 감염원을 적시에 탐지하고 치료하는 것입니다.

이번 발병에 대한 예방 조치는 말라리아, 기생충 보균자(감염원)의 적시 발견 및 치료, 그리고 말라리아 보균자 퇴치를 목표로 합니다. 현재 말라리아에 대한 능동 면역을 위한 효과적인 백신은 없습니다.

풍토병 발생 지역에 머무는 동안 개별 말라리아 예방은 감염 예방과 말라리아 발병 예방을 목표로 합니다. 감염 예방은 모기 물림 방지 조치(모기 기피제 사용, 창문과 문에 모기장 설치, 침대 커튼, 저녁과 밤에 야외에 머무를 때 팔다리를 가리는 옷)를 취하는 것으로 구성됩니다. WHO 권고에 따라 말라리아 발병 예방은 항말라리아제 복용으로 이루어지며, 말라리아 감염 위험이 높고 의료 서비스 접근성이 낮은(의료 기관의 외딴 지역, 말라리아 신속 혈액 검사의 어려움) 지역으로 여행하는 면역이 없는 사람에게만 권장됩니다.

약물의 사용 필요성, 복용 기간 및 빈도는 감염병 전문의와 상담 후에만 결정됩니다. 항암제 복용에 대한 금기 사항과 심각한 동반 질환이 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 면역이 없는 임산부와 어린아이는 말라리아 유행 지역을 방문해서는 안 됩니다.

클로로퀸에 대한 열대열말라리아원충(Pl. falciparum)의 높은 내성을 고려할 때, 세계보건기구(WHO)에서 권장하는 열대열말라리아 예방 표준은 현재 메플로퀸(250mg 주 1회, 풍토병 지역 출국 2주 전, 귀국 후 4주간)입니다. 다른 약물(독시사이클린, 클로로퀸과 프로구아닐 병용, 아토바퀸과 프로구아닐 병용, 프리마퀸 등)의 사용은 체류 지역의 역학적 상황 및 위에 언급된 기타 요인을 고려하여 감염병 전문의가 결정합니다.

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예보

대부분의 경우 사망 원인은 열대성 말라리아, 더 정확히는 뇌성 말라리아로, 중증 열대열 말라리아 환자의 10%를 차지합니다. 다른 유형의 말라리아로 인한 사망은 매우 드뭅니다. 그러나 열대성 말라리아는 시기적절한 진단과 적절한 치료를 통해 완치될 수 있습니다.

열대 말라리아를 앓았던 환자의 경우, 1~1.5개월 동안 진료소 관찰을 시행하고 1~2주 간격으로 기생충 혈액 검사를 실시하는 것이 좋습니다. 삼일열 말라리아(P. vivax), 난형열 말라리아(P. ovale), 말라리아열 말라리아(P. malariae)에 의한 말라리아를 앓았던 환자의 진료소 관찰은 2년간 시행해야 합니다. 체온이 상승하는 경우, 말라리아 플라스모디아를 신속하게 확인하기 위해 실험실 혈액 검사를 실시해야 합니다.

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