문맥 고혈압: 치료

문맥 고혈압의 치료는 질병의 원인을 확인하고 제거하는 것입니다. 그것은 문맥 고혈압보다 더 심각 할 수 있습니다. 예를 들어, 간세포 암종은 문맥에 붓고 출혈성 정맥류 확장 식도 정맥류의 적극적인 치료를 금하는 것이다. 적혈구 증에서 문맥 혈전증의 결과로 정맥류 출혈이 발생하면 수술 적 치료를 줄이기 전에 출혈이나 세포 독성 물질의 투여로 혈소판 수를 줄이십시오. 항응고제 투여가 필요할 수 있습니다.

정맥류의 예방 적 치료는 명시되지 않았습니다. Collaterals가 시간이 지남에 따라 발전하기 때문에 이러한 정맥의 파열이 아닐 수도 있습니다.

급성 문맥 혈전증에서는 치료가 시작될 때까지 혈전에 보통 조직 할 시간이 있으므로 항응고제 치료가 적절하지 않습니다. 시기 적절한 진단으로 항응고제를 예약하면 지속적인 혈전증을 예방할 수 있습니다.

수혈을 포함하여 적절한 치료를 받으면 출혈 후 아이들은 대개 생존합니다. 수혈은 양립 가능해야하며 가능한 경우 말초 혈관을 유지해야합니다. 아스피린의 복용을 피하십시오. 상부 호흡 기관의 감염은 출혈의 발달을 촉진하므로 심각한 치료를 받게됩니다.

Somsteostatin이 필요할 수 있으며 때로는 Sengsteichen-Blakmore 프로브를 사용해야 할 수도 있습니다.

내시경 경화 요법은 응급 치료의 주요 방법입니다.

중증 또는 재발 성 출혈의 경우, 경화 요법을 지연 측정으로 사용할 수도 있습니다. 불행히도 위 정맥류가 많은 위장 정맥에는 적용 할 수 없으므로 이러한 환자에게는 울혈 성 위장 병증이 남아 있습니다.

문맥에 압력을 줄이기위한 수술은 일반적으로 가능하지 않습니다. 왜냐하면 션트에 적합한 정맥이 없기 때문입니다. 정맥에 정상적인 모습을 보이는 정맥조차도 부적합합니다. 이는 주로 혈전증 때문입니다. 아이들은 매우 작은 정맥을 가지고 있으며, 그들은 문합하기가 어렵습니다. 수술은 또한 많은 작은 collaterals을 가지고 어렵게 만듭니다.

모든 종류의 외과 적 개입의 결과는 극히 불만족 스럽습니다. 가장 성공적인 합병증의 비율이 관찰되는 가장 성공적인 췌장 절제술. 가장 유리한 결과는 shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal)에 의해 얻어 지지만 대개는 수행 할 수 없습니다.

대량의 수혈에도 불구하고 출혈이 진행되면 식도를 가로 질러 스테이플러로 회복해야 할 수도 있습니다. 이 방법은 정맥류가 확장 된 위 정맥에서 출혈을 멈추지 않습니다. 또한, 수술 후 합병증의 빈도가 중요합니다. TVSH는 일반적으로 실패합니다.

식도 정맥류 출혈

격차 예측

간경변이 발견 된 후 2 년 이내에 식도 정맥류 출혈이 환자의 35 %에서 발생합니다. 출혈의 첫 번째 에피소드에서 50 %의 환자가 사망합니다.

내시경 검사에서 보이는 정맥류 확장 혈관의 크기와 출혈 확률 사이에는 명확한 상관 관계가 있습니다. 정맥류 내압은 그다지 중요하지 않지만, 정맥류 확장 및 후속 출혈을 형성하기 위해서는 문맥 내의 압력이 12mmHg 이상이어야합니다.

출혈의 가능성을 나타내는 중요한 요소는 내시경 검사에서 볼 수있는 붉은 점입니다.

간경변 사용의 간세포 기능을 평가하기 위해 시스템 자녀의 기준, 3 그룹 포함 -을, B와 C는 간세포 환자의 기능 장애의 정도에 따라서는 그룹 중 하나 수행한다. Child group은 출혈 확률을 평가하는 가장 중요한 지표입니다. 또한,이 그룹은 정맥류의 크기, 내시경 검사에서 적색 반점의 존재 및 치료 효과와 관련이있다.

세 가지 지표 - 정맥류 확장 혈관의 크기, 붉은 반점의 존재 및 간세포 기능은 가장 신뢰할 수있는 출혈 예측을 가능하게합니다.

알코올성 경화증의 경우 출혈의 위험이 가장 높습니다.

출혈의 확률은 도플러 초음파를 사용하여 예측할 수 있습니다. 동시에, 문맥을 통과하는 혈류의 속도, 직경, 비장의 크기 및 collaterals의 존재가 추정됩니다. 침체 지수 의 높은 수치 (혈류에 대한 문맥 면적의 비율)에서 출혈의 초기 발병 확률이 높습니다.

출혈 방지

알코올의 절제와 같은 간 기능을 개선하기 위해 노력해야합니다. 아스피린과 NSAIDs를 피하십시오. 향신료 배제 나 장기간 지속되는 H2 차단제 투여와 같은식이 제한은 혼수 상태의 발병을 예방하지 못합니다.

Propranolol은 비 선택적 베타 차단제로서 내부 장기의 혈관을 수축시키고보다 적게는 심장 박동을 줄임으로써 문맥의 압력을 감소시킵니다. 간동맥으로의 혈류를 감소시킵니다. 이 약은 입원 후 12 시간까지 25 %까지 맥박을 낮추는 용량으로 처방됩니다. 문맥의 압력 감소 정도는 환자마다 다릅니다. 경우의 20-50 %에서 고농도로 복용해도 예상되는 효과가 나타나지 않으며, 특히 간경변이 아주 심할 경우 특히 그렇습니다. 문맥의 압력은 12mmHg 이하로 유지되어야합니다. 내시경으로 결정되는 간정맥의 쐐기 고압과 문맥압을 모니터하는 것이 바람직합니다.

소아 간경변증에서의 간 기능의 분류

지표	어린이 어린이 그룹
	A	에서	C
혈청 빌리루빈 수치, μmol / l	34.2 미만	34.2-51.3	51.3 이상
혈청 중 알부민의 양, g %	3.5 이상	3.0-3.5	3.0 이하
Ascites	아니요	쉽게 치료할 수있는	가난한 치료 가능
신경 장애	아니요	최소값	어서, 혼수 상태
전원 공급 장치	좋은	낮음	고갈
병원 사망률, %	5	18 일	68
연간 생존율, %	70	70	30

Propranolol은 폐색 성 폐 질환으로 처방되어서는 안됩니다. 출혈이 생기면 소생시키기가 어려울 수 있습니다. 또한, 그것은 뇌증의 발전을 촉진합니다. 프로프라놀롤에서는 간에서의 약물 배설이 지연되는 광범위한 간경화로 인해 "첫회 통과"의 효과가 현저히 나타납니다. 예측할 수없는 반응이 가능합니다.

특히 프로프라놀롤은 정신 활동을 다소 억제합니다.

여섯 개의 연구에 대한 메타 분석은 출혈 빈도의 확실한 감소를 시사하지만 치사율은 아닙니다. 9 건의 무작위 임상 시험에 대한 후속 메타 분석 결과 propranolol 치료시 출혈 빈도가 크게 감소했다. 식도 정맥류가있는 환자의 70 %가 출혈하지 않기 때문에이 치료가 쉬운 환자는 아닙니다. 정맥류의 중요한 치수와 내시경 검사에서 붉은 반점의 발견에 Propranolol이 권장됩니다. 12 mmHg 이상의 정맥 압력 구배를 가진 환자는 정맥의 확장 정도에 관계없이 치료를 받아야합니다. nadolol 의 임명으로 비슷한 결과가 얻어졌습니다 . Isosorbide-5-mononitrate 의 치료에서 출혈의 첫 번째 증상의 생존과 예방에 대한 유사한 지표가 얻어졌다 . 이 약물은 간 기능을 악화시킬 수 있으므로 복수를 가진 광범위한 간경변증에는 사용해서는 안됩니다.

예방 적 경화 요법 에 대한 메타 분석 결과 일반적으로 불만족스러운 결과가 나타났습니다. 출혈의 첫 번째 증상을 예방하거나 생존율을 향상시키는 데있어 경화 요법의 효과에 관한 데이터는 없습니다. 예방 적 경화 요법은 권장하지 않습니다.

출혈 진단

식도 정맥류 - 식도 정맥류 출혈 의 임상상에서 위장관 출혈의 다른 원인에서 관찰 된 증상 외에도 문맥압 항진의 증상이 나타납니다.

출혈은 경미하고 피의 구토보다 더 우울합니다. 장에서 피가 채워지기 전에 며칠간 지속되는 출혈이인지 될 수 있습니다.

간경변증이있는 정맥류 확장 혈관에서 출혈하면 간세포에 악영향을 미칩니다. 그 이유는 빈혈로 인한 산소 전달의 감소 또는 출혈 후 단백질 파괴로 인한 대사 필요성의 증가 일 수 있습니다. 혈압을 낮추면 간동맥의 혈류가 줄어들어 혈액 순환 경로가 막혀 괴사가 생길 수 있습니다. 소장에서 질소의 흡수를 증가 시키면 종종 간장 혼수 상태가 발생합니다. 간세포 기능의 저하는 황달 또는 복수를 유발할 수 있습니다.

정맥류와 관련없는 출혈이 종종 있습니다 : 십이지장 궤양, 위 침식 또는 Mallory-Weiss 증후군에서.

모든 경우에 출혈의 원인을 확인하기 위해 내시경 검사를 실시해야합니다.) 포털과 간정맥의 내강을 결정하고, 예를 들어 간세포 암 (hepatocellular carcinoma)과 같은 양 교육을 배제하기 위해 초음파 검사를 의무적으로 시행해야합니다.

혈액의 생화학 적 분석을 바탕으로 정맥류 확장 혈관과 출혈을 궤양 성으로 구분하는 것은 불가능합니다.

예측

간경변의 경우 정맥류 출혈로 인한 사망률은 각 에피소드마다 약 40 %입니다. 환자의 60 %에서 퇴원하기 전에 출혈이 반복됩니다. 2 년간의 사망률은 60 %입니다.

예후는 간세포 부전의 정도에 따라 결정됩니다. 황달, 복수 및 뇌증과 같은 바람직하지 않은 증상의 삼중주는 80 %의 사망률을 수반합니다. 낮은 위험도 (A 군과 B 군)의 연간 생존율은 약 70 %이며 위험도가 높은 (C 군의 경우 C 군) 약 30 %입니다. 뇌증, 프로트롬빈 시간 전 72 시간 이내에 수혈 단위의 양의 존재에 기초하여 생존 결정. 알코올성 간 손상에서 나쁜 예후가 더욱 현저하기 때문에 경우에 위반 간세포 기능. 알코올 금욕은 예후를 유의하게 향상시킵니다. 만성 간염의 활동이 유지되면 예후도 좋지 않습니다. 원발성 담즙 성 간경변증 (PBC)에서 출혈은 비교적 잘 견딜 수 있습니다.

생존은 도플러 초음파에 의해 결정되는 문맥의 혈류 속도가 낮을수록 더욱 악화됩니다.

간세포 기능의 값은 주혈 흡충증, 인도, 일본 netsirroticheskoy 포털 고혈압 및 포털 정맥 혈전증 등의 상대적 안전성, 중, 예후 출혈 상대적으로 유리한 사실을 강조한다.

일반 의료

모든 환자에서 정맥류 정맥류 출혈로 입원하면 Child의 간 - 세포 기능이 평가됩니다. 출혈이 계속 될 수 있으므로 신중한 모니터링이 필요합니다. 가능한 경우 간호학에 대한 심층적 인 지식이있는 특별히 훈련 된 요원에 의해 집중 치료실에서 실시해야합니다. 맨 처음부터 환자는 치료법을 조정해야하는 치료사와 외과 의사가 공동으로 관찰해야합니다.

Child-Pugh 분류 및 출혈로 인한 병원 사망률

그룹	환자 수	병원 사망
A	65	3 (5 %)
에서	68	12 명 (18 %)
C	53	35 (68 %)
합계	186	50 명 (27 %)

대량의 수혈이 필요할 수 있습니다. 평균적으로 처음 24 시간 동안 4 회 복용하고 전체 입원 기간 동안 최대 10 회 복용합니다. 그것은 소금 용액의 도입을 피해야합니다. 과도한 양의 순환 혈액은 출혈의 재개를 촉진합니다. 동물을 대상으로 한 연구에 따르면 출혈 후 측부 혈관의 저항이 증가하여 문맥의 압력이 증가하기 때문입니다.

불충분 한 응고 인자의 위협이 있기 때문에 신선하게 준비된 혈액 또는 새롭게 준비된 적혈구 덩어리 또는 신선한 냉동 혈장을 수혈하는 것이 가장 좋습니다. 혈소판 질량의 수혈이 필요할 수 있습니다. 즉시 근육 내로 비타민 K를 투여합니다.

Cimetidine 또는 ranitidine을 지정하십시오. 중증 간세포 부전 환자에서의 효과가 통제 된 연구에서 입증되지는 않지만, 종종 스트레스 성 급성 궤양을 일으킨다. 간경변에 대한 위장관 출혈로 감염 위험이 높으므로 장내 미생물을 억제하기 위해 노르 플록 사신 (norfloxacin)과 같은 항생제를 처방해야합니다.

진정제의 예약을 피하는 것이 필요하며 필요하다면 oxazepam (nosepam, tazepam)을 권장합니다. 정신 착란 발병의 위험이있는 알콜 중독증 환자에서 클로르 도아 제폭 시드 (클로 지피 드, 엘레 니움) 또는 헤미 뉴린 (클로 메 티아 졸)이 효과적 일 수 있습니다. 문맥압 항진증이 presynusoidal block에 의해 유발되고 간 기능이 보존되면 간장 뇌증의 확률이 낮고 진정제를 자유롭게 처방 할 수 있습니다.

간경변의 간성 뇌증을 방지하기 위해 반드시, 4g / 일 네오 마이신, 단백질, 관리 락툴 로스의 섭취를 제한하는 위 내용물을 흡인하고 인산염 관장을 넣어.

긴장된 복수가 있으면주의 깊은 천자창과 spironolactone의 투여가 복부 내압을 낮추는 데 허용됩니다.

정맥류로부터 출혈을 치료하기 위해, 수많은 방법 또는 이들의 조합이 사용된다. 여기에는 식도 식도 경화 요법 ( "금 표준"), 혈관 활동 약물, Sengsteichen-Blakemore 검사, TDS 및 응급 수술 중재가 포함됩니다. 통제 된 연구에서 모든 식도 정맥류 출혈을 막을 수는 있지만, 한 가지 치료법의 중요한 이점을 보여주는 것은 불가능했습니다. 정맥류 정맥의 경화 요법과 혈관 작용 약물의 사용은 놀랍게 비슷합니다.

혈관 활동 약물

Vasoactive 약은 정맥류 확장 혈관으로부터의 급성 출혈에 사용되어 경화 요법 이전과 그 외에도 문맥 압력을 감소시킵니다.

바소프레신. 바소프레신의 작용 기전은 내부 장기의 소동맥을 감소시켜 소장 내로의 혈액 유입에 대한 저항성을 증가시키는 것입니다. 이를 통해 문맥의 압력을 낮추어 정맥류 출혈을 줄일 수 있습니다.

10 분간 정맥 내로 바소프레신 20IU를 5 % 포도당 용액 100ml에 주사한다. 문맥의 압력은 45-60 분 정도 감소합니다. 또한 2 시간 이상 동안 정맥 내 주입 (0.4 IU / ml)의 형태로 바소프레신을 처방하는 것도 가능합니다.

바소프레신은 관상 동맥 혈관을 감소시킵니다. 소개 전에 심전도를 제거해야합니다. 주입하는 동안, 복부 통증이 나타날 수 있으며, 대변을 비우고 얼굴 여드름을 동반합니다.

문맥의 혈류가 일시적으로 감소하고 혈압이 떨어지면 손상된 혈관에 응고가 형성되고 출혈이 멈 춥니 다. 간경화가있는 간으로의 동맥혈 공급의 감소는 바람직하지 않습니다.

반복 사용으로 약물의 효과가 감소됩니다. 바소프레신은 출혈을 멈출 수 있지만 다른 방법으로 치료를 시작하기 전에 예비 처치로 사용해야합니다. 출혈이 혈액 응고 장애로 인해 발생하는 경우, 바소프레신은 덜 효과적입니다.

니트로 글리세린 은 강력한 정맥 및 적당히 활동적인 동맥 혈관 확장제입니다. 수혈의 수 및 어플리케이션 식도 주입술 주파수하지만 부작용 병원 사망률의 발생을 감소시키기 바소프레신과 조합의 사용은 바소프레신의 이용과 동일하다. 식도 정맥류 글리세린의 출혈 치료에 0.4 IU / mL의 바소프레신의 투여와 조합하여 정맥 (40 밀리그램 / 분) 또는 경피로 투여한다. 필요한 경우 수축기 혈압을 100mmHg 이상으로 높이기 위해 복용량을 늘립니다.

Terlipressin은 바소프레신보다 더 안정하고 오래 지속되는 물질입니다. 제트로 정맥 내로 2mg을 투여 한 다음 4 시간마다 1 시간 씩 24 시간 동안 투여하면 식도 정맥류의 압력이 감소되어 출혈을 멈추게됩니다.

소마토스타틴 은 평활근에 영향을 주며 내부 기관의 동맥 저항을 증가시켜 문맥의 압력을 감소시킵니다. 또한, 글루카곤을 비롯한 많은 혈관 확장 펩타이드의 작용을 억제합니다. 그것은 심각한 부작용의 작은 숫자가 발생합니다.

조절 된 연구에서, 재 출혈의 빈도 식도 압전 절반만큼 감소 대조군 및 위약 수혈 주파수 애플리케이션에 비해 2 배 감소 하였다. C 군의 소아 환자에서이 약물은 효과가 없었다. 한 연구에서는 소마토스타틴이 바소프레신보다 좋았으며 출혈이 멈췄으며 다른 결과는 모순적이었다. 일반적으로 소마토스타틴 치료는 경화 치료만큼 안전하고 효과적입니다.

정맥 내 주입은 신장의 혈액 순환과 세관 내의 수분 - 소금 대사에 악영향을 미치므로 복수가있을 때 조심스럽게 투여해야합니다.

Octreotide는 동일한 4 개의 아미노산을 공유하는 소마토스타틴 의 합성 유사체입니다. 그의 T1 / 2는 훨씬 더 큽니다 (1-2 시간). 식도 정맥류에서 급성 출혈의 치료에서 octreotide는 경화 치료제만큼 안전하고 효과적이지만 출혈의 조기 재발 빈도는 줄이지 않는 것으로 나타났습니다.

식도의 예정된 경화 요법

정맥류 확장 식도 정맥류의 예정된 경화 요법은 출혈을 멈추기 위해 시행되는 비상 사태보다 덜 효과적입니다. 모든 정맥류가 혈전에 걸리지 않을 때까지 1 주 간격으로 주사를합니다. 반복 출혈의 빈도는 감소합니다.

경화 요법 이후 정맥류의 30 ~ 40 %가 매년 확대됩니다. 반복적 인 절차로 인해 섬유 성 식도염이 생기는데, 정맥류는 제거되지만 위의 정맥류 확장 혈관이 증가하여 지속적으로 출혈 할 수 있습니다.

정맥류 확장 혈관 내시경 결찰

사용 된 방법은 hemorrhoidal 정맥의 ligation과 다르지 않다. 정맥은 작은 탄력있는 고리로 붕대가 감겨져 있습니다. 식도의 하부에는 종단면을 보인 기존의 위 내시경이 삽입되고 추가 검사가 제어하에 수행됩니다. 그런 다음 위 내시경 검사를 제거하고 결찰 장치로 끝까지 고정합니다. 그 후, 위 내시경이 말초 식도로 재 도입되고, 정맥류가 확장 된 정맥이 확인되어 조명기구 루멘으로 흡입됩니다. 그런 다음 부착 된 와이어 레버를 눌러서 탄성 링을 정맥에 댑니다. 모든 정맥류 확장 혈관이 결찰 될 때까지 상기 과정을 반복한다. 그들 각각은 1에서 3 개의 고리를 부과한다.

정맥류의 경화 요법

예방의	비상 사태	예정
입증되지 않은 효능	경험 필요 출혈을 멈춘다. 생존에 미치는 영향 (?)	출혈로 인한 사망률 감소 수많은 합병증 환자의 치료에 대한 약속은 중요합니다. 생존은 변하지 않는다.

이 방법은 간단하고 경화 치료법보다 합병증이 적습니다. 그러나 정맥류를 연결하는 데 더 많은 시간이 필요합니다. 가장 흔한 합병증은 일과성 연하 장애입니다. 균혈증의 발생에 대해서도 설명합니다. 추가 프로브가 식도 천공의 원인이 될 수 있습니다. 고리가 적용된 곳에서는 궤양이 계속 발생할 수 있습니다. 반지가 미끄러 져 가끔 피가 흘러 나옵니다.

링 연결은 경화 치료보다 효과적으로 식도의 식도 정맥류에서 급성 출혈을 멈출 수 있지만 출혈이 계속되는 조건에서 생산하기가 더 어렵습니다. 그것은 출혈의 반복 에피소드를 방지하지만 생존에 영향을주지 않습니다. 이 방법은 전문 센터에서만 일반적으로보다 접근 가능한 내시경 경화 요법을 대체 할 수 있습니다. 그것은 경화 요법과 병용 될 수 없습니다.

응급 수술

경화 요법, 혈관 활동 약물, 풍선 탬포 대 및 특히 TSSH의 도입으로 외과 적 개입은 훨씬 덜 빈번하게 사용됩니다. 그들에게 표시는 주로 나열된 모든 치료 방법의 비 효과입니다. 출혈은 비상 포환 수술에 의해 효과적으로 멈출 수 있습니다. 대량 출혈이 2 명 경화 요법 치료 후 발생하면 사망률과 수술 후 환자의 뇌 질환의 발생률이 그룹 G. 사이에서 큰 선택의 방법은 TVPSH이다. 다른 치료 방법은 mesentericocaval 문합의 응급 형성 또는 좁은 (8 mm) portocaval 분로, 또는 식도의 교차점의 부과입니다.

식도와 스테이플러의 비상 사태 교차점

전신 마취 상태에서 전방 위장을 실시하고기구를 식도 하부 3 분의 1에 삽입합니다 (그림 10-59). Cardia의 바로 위에, 머리와기구의 몸체 사이에 식도 벽을 끌어 당기는 합자가 적용됩니다. 그런 다음 식도 벽을 꿰매 서 교차하십시오. 식도의 절제된 벽을 가진 장치가 제거됩니다. 위와 전 복벽의 상처가 봉합됩니다. 장치를 통한 식도의 교차는 항상 출혈을 멈추게합니다. 그러나 환자의 1/3이 간 기능 장애로 입원 중 사망합니다. 스테이플러로 식도의 교차점이 식도 정맥류 출혈을 치료하는 방법으로 인정 받고 있습니다. 수술 시간은 짧고 사망률은 낮고 합병증은 적습니다. 이 수술은 예방 목적으로 또는 일상적으로 지시되지 않습니다. 수술 후 2 년 이내에 정맥류가 재발하고 종종 출혈로 인해 복잡해집니다.

출혈 재발 방지

정맥류에서 반복 출혈은 A 군 환자의 25 %, B 군의 50 %, C 군의 75 %에서 1 년 이내에 발생합니다. 재발을 예방할 수있는 방법 중 하나는 프로프라놀롤을 처방하는 것입니다. 첫 번째 대조 연구에서 간경변증과 간경변증으로 인한 간경변증 환자에서 일반적인 재발 빈도가 유의하게 감소했다. 다른 연구에서 나온 데이터는 논란의 여지가 있는데, 이는 아마도 간경변증의 유형과 연구에 포함 된 알코올 중독 환자의 수와 관련이 있습니다. 퇴행성 간경변으로 인해 프로프라놀롤 요법은 효과가 없습니다. 이후의 치료가 시작될 때, 결과가 더 좋았습니다. 왜냐하면 가장 위험한 집단의 환자가 이미이 시간까지 죽어 가고 있기 때문입니다. 위험이 낮은 환자의 경우 propranolol의 효과는 경화 요법의 효과와 다르지 않습니다. 프로프라놀롤의 사용은 출혈의 재발 위험을 줄이지 만 생존율에는 거의 영향을 미치지 않으며, 포털 위 병증에서 정당화됩니다. Nadolol과 isosorbide mononitrate의 조합은 경화 요법보다 효과적이며 출혈의 재발 위험을 줄입니다.

식도 정맥류 확장 정맥의 계획된 경화 요법은 모든 정맥이 혈전이 될 때까지 매주 간격으로 시행됩니다. 일반적으로 3 ~ 5 개의 절차가 필요하며 외래 환자를 대상으로 수행 할 수 있습니다. 경화 후에는 생존율을 높이 지 못하기 때문에 잦은 내시경 관찰과 반복적 인 약물 주입이 나타나지 않습니다. 경화 요법은 출혈의 재발로 만 수행되어야합니다. 예정 식도 경화 요법은 출혈 재발의 빈도와 수혈의 필요성을 줄이지 만 장기간 생존에 영향을 미치지는 않습니다.

경화 요법이 비효율적 인 경우, 비상 사태 대책의 일환으로 셔틀 링 (shunting)에 의지합니다. 즉, 포션 카발 (portocaval) 또는 비장 동맥 션트 (splenorenal shunt) 또는 TSSH를 형성하는 것입니다.

문맥 정맥 션트

포털 정맥의 압력을 줄이기 위해 수행 문맥 정맥 션트는 간은 일반적으로 유지하고, 특히 포털 혈액의 흐름, 그리고 가장 중요하게는, 포털 고혈압을 복잡하게 간성 혼수의 위험을 줄일 수 있습니다. 단락의 현재 방법 중 어느 것도이 목표를 완전히 달성 할 수 없습니다. 환자의 생존은 간 기능적 예비에 의해 결정된다. 왜냐하면 션트 이후에 간 - 세포 기능이 악화되기 때문이다.

portocaval 우회

1877 년, Eck는 처음에 개에 portocaval shunting을 수행했습니다. 현재 그것은 문맥 고혈압을 감소시키는 가장 효과적인 방법입니다.

정맥은 연속성을 방해하지 않으면 서 문맥 결찰, 또는 좌우로, 하대 정맥 또는 말단으로 연결됩니다. 간문맥과 간맥의 압력이 감소하고 간동맥의 혈류가 증가합니다.

엔드 - 투 - 사이드 커플 링은 아마도 문맥에서 약 10 mmHg의 압력에서 더 현저한 감소를 제공합니다. 기술적으로이 작업이 더 쉽습니다.

현재, 뇌실막 분지는 종종 뇌병증으로 복잡하기 때문에 거의 적용되지 않습니다. 감소 된 간 혈류는 간 기능을 손상시킵니다. 이것은이 장기의 다음 이식을 복잡하게합니다. Portocaval 션트을 부과함으로써 여전히 전문 센터에서 환자를 관찰 할 수있는 기회의 부재, 간 좋은 기능 보유로, 출혈을 중지 한 후 리조트 또는 위의 정맥류 출혈의 위험이있는 경우. 또한 차 간경변, 그대로 간세포 및 간 대상의 포털 정맥의 폐쇄 기능을 가진 선천성 간 섬유증 bilirnogo 초기 단계를 보여줍니다.

Portocaval 우회 후, 복수, 자발적인 세균성 복막염 및 hepatorenal 증후군의 확률이 감소합니다.

바이 패스 수술에 대한 표시를 평가에서 식도 정맥류 출혈의 역사의 중요한 지표이며, 포털 고혈압, 간문맥 보존 50 세 미만 연령의 존재, 아동의 그룹 A 또는 B에 속하는 간 뇌 질환의 에피소드의 역사의 부재. 40 세 이상의 환자의 경우 수술 후 생존율이 낮고 뇌증의 발생률이 2 배 더 높습니다.

장간막 혈관 단락

Mesentericocaval shunting과 함께 dacron prosthesis로 만든 션트가 상 장간막과 하대 정맥 사이에 봉합됩니다.

조작 방법은 간단합니다. 문맥의 내강은 닫히지 않지만 그곳을 따라 흐르는 혈류는 중요하지 않습니다. 시간이 지남에 따라 종종 분지의 폐색이 일어나고, 그 후에 출혈 재발이 발생할 수 있습니다. 장간막 천자는 장래에 간 이식을 복잡하게하지 않습니다.

선택적 "원위"비장 내 분문

선택적으로 혈액 인한 위식 접합 영역에서 교차 splenorenal 정맥류를 분로 때하는 것은 비장 정맥 짧은 위장 비장의 정맥을 통해 지향 왼쪽 신장 문합. 문맥 순환은 보존 될 것이라고 추측되었지만, 밝혀진 바와 같이 이것은 일어나지 않습니다.

수술의 예비 결과는 만족 스러웠다. 사망률은 4.1 %, 뇌증의 발생률은 12 %, 5 년 생존율은 49 %였다. 알코올성 간경변 환자에서 이후의 더 큰 무작위 연구에서 사망률과 뇌 질환의 발생률은 비 선택적 splenorenal 입환에서 유사한 지표에서 차이를 보이지 않는 것으로 확인. 비 알코올성 경화증에서는 위 정맥류가 주된 문제인 경우 특히 유리한 결과가 나타났습니다. 주혈 흡충의 정맥류, 비장 향상된 혈관과 포털 고혈압 netsirroticheskoy 출혈 때 또한, 이러한 방법의 응용이 정당화된다. 이 수술은 간장 이식 수술을 방해하지 않습니다.

말초 splenorenal shunting의 기술은 복잡하고, 그것을 소유하는 외과 의사는 거의 없습니다.

Portosystemic shunting의 일반적인 결과

저 위험군에서는 수술 사망률이 약 5 %입니다. 고위험군에서는 50 %에 이릅니다.

병리학 적 과정에 의해 손상된 문맥에서 수술이 수행 될 때, 종종 션트가 닫힌다. 이 합병증은 종종 사망으로 끝나는데, 그 원인은 종종 간 기능 장애입니다.

Portocaval 문합의 정상적인 기능과 함께, 끝이 측면에 적용됩니다, 정맥 확장 식도 및 위장에서 출혈이 방지 할 수 있습니다.

우회 후, 전 복벽의 정맥 협측이 사라지고 비장의 크기가 감소합니다. 6-12 개월 후에 내시경 검사를 시행하면 정맥류가 나타나지 않습니다.

단락이 비 선택적 인 경우 문맥 압력과 간 혈류가 모두 감소합니다. 결과적으로 간 기능이 악화됩니다.

수술 후 기간에 황달은 종종 용혈 및 간 기능 손상으로 인해 발생합니다.

낮은 수준의 알부민 유지의 배경에 문맥의 압력 감소는 발목의 부종을 일으 킵니다. 심장 마비와 함께 심장 출력의 증가는 또한 그 발달에 중요한 역할을 할 수 있습니다.

션트의 통과는 초음파, CT, MRI, 도플러 초음파 또는 혈관 조영술로 모니터링됩니다.

간염 뇌증은 일시적 일 수 있습니다. 20-40 %의 사례에서 만성 변화가 나타나고 약 3 분의 1의 경우에는 성격이 바뀝니다. 그들의 주파수는 분로의 직경이 클수록 높습니다. 간 질환의 진행으로 발달 가능성이 가장 높습니다. 노인 환자에서 뇌증이 더 흔합니다.

또한, shunting은 골수 증, 파킨슨증 및 소뇌 침범의 증상으로 인한 마비 마비로 인해 복잡해질 수 있습니다.

경정맥 내 portosystemic shunting

개와 인간에서 간내 포토 시스템 성 션트를 만드는 첫 시도는 풍선의 도움을 받아 생성 된 간 혈관과 문맥 사이의 통신이 빠르게 닫히기 때문에 성공적이지 못했다. 단락 개존 성의 보존은 문맥의 간내 분지와 간정맥의 분지 사이에 위치한 교정 용 Palmaz 스텐트를 사용할 때 가능했습니다.

대개 TSS는 식도 또는 위의 정맥류 출혈을 막기 위해 시행됩니다. 그러나이 치료 방법을 사용하기 전에 다른 방법, 특히 경화 요법 및 혈관 활성 약물의 도입 실패를 확신 할 필요가 있습니다. 계속 출혈이 있으면 결과는 좋지 않습니다. 절차는 진정제를 사전 투여 한 후 국소 마취하에 시행됩니다. 초음파의 감독하에 문맥의 분기가 감지됩니다. 경정맥을 통해 중간 간정맥을 카테터 삽입하고 바늘을이 카테터를 통해 문맥의 가지로 통과시킵니다. 바늘을 통해 바늘을 삽입하고 카테터를 삽입합니다. 바늘을 제거하고 문맥의 압력 구배를 결정합니다. 천자 채널을 풍선으로 확장 한 후 혈관 조영술을 시행합니다. 그런 다음 직경 8-12mm의 금속 풍선 스트레칭 스텐트 Palmaz 또는 자체 팽창 금속 스텐트 Wallstent를 삽입하십시오. 스텐트의 직경은 입구 압력 구배가 12mmHg 미만이되도록 선택됩니다. 포털 고혈압이 보존되면 첫 번째 스텐트와 병행하여 두 번째 스텐트를 설치할 수 있습니다. 전체 절차는 초음파의 감독하에 수행됩니다. 1 시간에서 2 시간 정도 지속됩니다. TSSH는 간장 이식 수술을 방해하지 않습니다.

TVPSH는 기술적으로 복잡한 개입입니다. 직원의 충분한 경험을 통해 95 %의 경우에서 수행 할 수 있습니다. 그러나, 한 연구에 따르면, 기술적 인 문제, 출혈, 협착 및 션트의 혈전증의 조기 재발의 경우 30 %에서 입원 중에 TVPSH 재 요구했다. 8 %의 경우, 반복 된 개입 후에도 출혈을 멈출 수 없었습니다.

스텐트의 사망률은 1 % 미만이며 30 일 동안 치사율은 3 %에서 13 %입니다. 개입은 복강 내, 담즙 내 또는 간 캡슐 아래 출혈로 복잡해질 수 있습니다. 스텐트를 움직일 수 있으며, Wallstent 스텐트는 루프로 이전 상태로 확장되어야합니다.

감염이 종종 발생하여 사망으로 이어질 수 있습니다. 항생제는 예방 적으로 투여해야합니다. 신장 기능 부전과 다량의 조영제를 정맥 주사 한 후 신장 기능이 저하 될 수 있습니다. 스텐트의 철망은 적혈구를 손상시켜 혈관 내 용혈을 일으킬 수 있습니다. 스텐트가 오른쪽 간동맥에 잘못 삽입되면 간 경색이 발생합니다. 션트 (shunting) 후의 과잉 편재 (hyperplenism)가 남아있다.

협착 및 스텐트 폐색. 문맥과 간정맥 사이의 낮은 압력 구배는 폐색의 발달을 촉진시킵니다. 스텐트를 닫아야하는 가장 중요한 이유는 스텐트를 따라 흐르는 혈류가 적기 때문입니다. 역학에서 스텐트 개통을 제어하는 것이 중요합니다. 이것은 일상적인 포터 그라피 또는 도플러 및 이중 초음파를 통해 수행 될 수 있으며, 이는 단락의 기능 상태를 반 정량적으로 평가합니다. 단락의 폐색은 정맥류가 확장 된 정맥에서 출혈이 재발하는 경우가 많습니다.

조기 스텐트 차단은 혈전증으로 인해 12 %의 경우에서 관찰되며 설치시 기술적 어려움과 관련이 있습니다. 후기 폐색 및 협착은 스텐트에 연결된 간 정맥 사이트의 과도한 내막 변화와 관련이 있습니다. 더 자주 C 군의 환자에서 발생합니다. 스텐 트의 협착과 폐색은 환자의 3 분의 1에서 1 년 동안, 그리고 2 분의 3은 2 년 사이에 발생합니다. 이러한 합병증의 빈도는 진단의 효율성에 달려 있습니다. 스텐트가 폐쇄되면 국소 마취하에 스텐트가 교정됩니다. 경피적 도관 삽입으로 스텐트의 내강을 확장하거나 다른 스텐트를 설치할 수 있습니다.

출혈을 멈춰라. TSSH는 문맥 압력을 약 50 % 감소시킵니다. 출혈이 문맥 고혈압으로 인해 발생하면 출혈하는 정맥이 식도, 위 또는 내장에 국한되는지 여부에 관계없이 중단됩니다. 이것은 경화 요법 후에 멈추지 않고 간 기능이 저하 된 배경에서 발생하는 출혈에 특히 중요합니다. TVSH는 경화 치료보다 출혈의 재발 빈도를 더 효과적으로 줄이지 만 생존에 미치는 영향은 무시할 수 있습니다. 6 개월 후 출혈의 재발 빈도는 5 %에서 19 %, 1 년 후 18 %입니다.

TSSH 후 뇌증. 비 선택적 인성 장간막 분지를 나란히 놓으면 간으로의 문맥 공급이 감소하므로 간 기능이 TSSH 후에 악화됩니다. 이 중재 후 뇌증의 발생률이 외과 포환 수술 후와 거의 비슷하다 (25-30 %)는 것은 놀랄 일이 아니다. 확립 된 스텐트를 가진 30 명의 환자 중 9 명에서 24 건의 간염 뇌증이 발견되었고, 12 %에서는 de novo 가 발생했습니다 . 간염 뇌병 증 발병의 위험은 환자의 연령, 어린이 그룹 및 분로의 크기에 달려 있습니다. 뇌증은 수술 후 첫 달 동안 가장 두드러집니다. 스텐트가 자발적으로 닫히면 감소합니다. 기능이있는 간내 스텐트에 작은 크기의 다른 스텐트를 설치하여 감소시킬 수 있습니다. 내성 뇌증은 간 이식의 적응증입니다.

간경변의 특징 인 혈액 순환의 과도한 동적 유형은 TSSH 후에 악화됩니다. 심장 출력과 순환 혈액량이 증가합니다. 내부 기관의 혈액 침체 가능성. 환자가 수반되는 심장 질환을 앓고 있다면 심장 마비가 발생할 수 있습니다.

다른 징후. TSSH로 확립 된 간내 스텐트는 측부에 겹쳐져있는 말단부를 구성하고있어 B 군 환자의 복수를 줄일 수 있습니다. 그러나 통제 된 연구에서는 전통적인 치료법보다 효과적이지 못했으며 생존율을 증가시키지 못했습니다.

간질 증후군의 경우 TSSH는 환자의 상태를 개선하고 간 이식을 기다리는 기회를 증가시킵니다.

TVSH는 복수와 만성 신드롬에 효과적입니다.

결론. TSSH는 유효하지 않은 경화 요법 및 혈관 작용 약물로 식도와 위의 정맥류에서 급성 출혈을 막는 효과적인 방법입니다. 식도 정맥류 - 식도 정맥류에서 반복 출혈하는 경우 간 이식이 계획된 간세포 실패의 경우에만 제한적이어야한다.

이 방법은 기술적으로 복잡하며 일정한 경험이 필요합니다. 스텐트 폐색 및 간성 뇌증의 진행과 같은 합병증으로 인해 지속적인 치료 효과가 방해받습니다. TSSH는 단순한 치료 방법이며 외과 적 부작용의 수술 적 부작용보다 적은 합병증을 유발합니다. 스텐트 삽입 후 장기간의 합병증은 외과 적 단락 삽입술에서 관찰 된 것과 유사 할 것으로 예상됩니다.

간 이식

간경화와 정맥류 출혈로 사망 원인은 출혈 자체가 아니라 간세포 부전증 일 수 있습니다. 이런 경우에는 간 이식이 유일한 방법입니다. 이식 후 생존은 이전에 경화 요법이나 포항 시스템 분열이 시행되었는지 여부에 달려 있지 않습니다. 후속 간 이식을 사용한 경화 요법 후의 생존율은 경화 요법 이후의 생존율보다 높습니다. 이는 위험이 낮은 환자가 이식 센터로 보내 졌기 때문일 수 있습니다. 정맥류에서 불안정한 출혈과 간 질환의 말기가이 장기의 이식을 나타내는 지표입니다.

이전에 부과 한 portocaval shunt는 기술적으로 간 이식을 방해합니다. 특히 조작이 간문에서 수행되는 경우 더욱 그렇습니다. Splenorenal과 mesentericocaval shunts는 TSSH뿐만 아니라 간 이식에 금기 사항이 아닙니다.

이식 후, 간경변에 의한 대부분의 혈역학 적 및 체액 성 변화가 역전됩니다. 다리가없는 정맥의 혈류는 천천히 정상화되며 이는 문맥 협착의 느린 폐쇄를 나타냅니다.

문맥 혈류의 약리학 적 효과

문맥 고혈압의 증후군은 심장 동맥 출력의 증가와 말초 저항의 감소를 동반 한 초 동적 유형 순환의 증상 중 하나입니다. 이 증후군은 자율 신경계의 활동을 크게 변화시킵니다. 다양한 호르몬 인자의 관련은 문맥 고혈압의 특정 발현에 대한 약리학 적 효과의 가능성을 나타낸다. 이론적 압력 (혈류) 간문맥의 내부 기관 내장 정맥 팽창 간내 혈관 저항의 감소 또는 마지막 portocaval 수술 우회 혈관 수축을 통해 혈류 감소, 심장의 출력을 감소시킴으로써 감소 될 수있다. 간 및 기능에 혈액 공급을 유지하기 위해 노력해야하므로 혈류 저항을 줄임으로써 압력을 감소시키는 방법이 혈류를 감소시키는 것보다 더 바람직합니다.

심장 출력 감소

심장 출력의 감소는 심근의 베타 1 아드레날린 수용체를 차단함으로써 달성 할 수 있습니다. 부분적으로,이 효과는 프로프라놀롤에 의해 주어집니다. Metoprolol과 atenolol (심장 선택성 차단제)은 propranolol보다 문맥 내 압력을 덜 효율적으로 감소시킵니다.

문맥을 통한 혈류 감소

내부 장기에 혈관 수축을 일으키는 바소프레신 (vasopressin), 테리 플리 딘 (terlipressin), 소마토스타틴 (somatostatin) 및 프로프라놀롤 (propranolol)의 사용은 이미 논의되었다.

포털 및 간내 혈관 확장제

문맥의 부드러운 근육에는 베타 _1- adrenoreceptors가 포함되어 있습니다 . 아마, portositem collaterals은 이미 최대로 팽창되었고, 근육층은 잘 발달되지 않았습니다. 그들은 큰 정맥보다 약하고 혈관 확장 자극에 반응합니다. 문맥 계통의 혈관이 크게 감소하면 세로토닌이 S2 수용체를 통해 작용합니다. 세로토닌에 collaterals의 감도는 증가 될 수있다. 세로토닌 억제제 케탄 세린은 간경변증으로 문맥압이 감소합니다. 항 고혈압제로서의 광범위한 용도는 뇌증을 포함한 부작용에 의해 예방됩니다.

간경화가 있으면 정맥 벽 근육의 색조에 영향을 미칠 수 있습니다. 고립 된 관류 간에서 그것은 혈관 확장제 인 prostaglandin E ₁ 과 isoprenaline에 의해 문맥의 혈관 저항의 증가가 감소 될 수 있음을 보여 주었다 . 분명히, 그들의 행동은 수축성 근섬유 아세포에 관한 것입니다. 니트로 글리세린, 5-isosorbide dinitrate 또는 mononitrate를 섭취 할 때 문맥 압력의 감소가 가능하며 전신 혈관 확장으로 인한 것일 수 있습니다. 또한, 이들 약물은 격리 된 간 및 간경변에서 간내 내성이 약간 감소합니다.

칼슘 채널 차단제 인 베라파밀 (verapamil)은 문맥 내 압력 구배와 간내 저항을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나이 효과는 간경변증 환자의 임명으로 입증 될 수 없습니다. 알코올성 간경변은 교감 신경계의 활동을 증가시킵니다. 중추 작용의 clonidine-agonist α-adrenergic 수용체의 알코올성 경화증 환자에게 정맥 투여는 postsynusoidal vascular resistance의 감소를 가져왔다. 전신 혈압을 낮추면이 약의 사용이 제한됩니다.

결론 : 약리학 적 조절

심 박출량, 시스템 저항과 혈류 및 내관 저항과 혈류량 간의 관계는 평가하기 쉽지 않습니다. 간장 동맥 혈류와 문맥 혈류 사이에는 상호 관계가 있습니다. 하나가 증가하면 다른 혈관이 감소합니다.

앞으로는 문맥 고혈압 치료에보다 적합한 약물이 기대 될 수 있습니다.

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