뇌졸중에 사용되는 약물

TPA (플라스 미노 겐의 재조합 조직 활성화 제, activase, alteplase)

정맥 내 투여를위한 투여 량은 0.9 mg / kg (90 mg 이하)

아스피린

이것은 소장에 용해 된 껍질에 정제의 형태로 하루에 325mg의 용량으로 처방됩니다. 심각한 위장관 불쾌감으로 하루 75mg으로 감소합니다

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티클로피딘 (tiklid)

250mg의 보통 복용량은 음식과 함께 하루에 2 번 구두로 제공됩니다. 혈소판 수를 세고 백혈구 수식을 결정하는 임상 혈액 검사는 치료 시작 전, 다음 2 주마다 처음 3 개월 동안 실시됩니다. 혈액 학적 검사는 임상 적 적응증에 따라 수행됩니다.

Klopidogryeli은 (plavikye)

1 일 1 회 75mg 용량으로 할당

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지연 방출 (apreioks)이있는 아스피린 / 디피 리다 몰

1 캡슐에는 아스피린 25mg과 서방 형 디피 리다 몰 200mg이 들어 있습니다. 1 캡슐을 하루 2 회 할당하십시오.

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헤파린

전체 용량의 헤파린 정맥 투여는 부분적 트롬 보 플라 스틴 시간의 조절하에 수행된다 (이 파라미터는 대조군에 비해 2 배 증가되어야한다). 항 응고 수준의 최상의 조절은 시간 당 1000 단위의 속도로 주입 펌프를 통해 헤파린을 일정하게 주입하여 제공됩니다.

발달 된 뇌경색이없는 환자에서보다 빠른 효과를 얻기 위해 헤파린에 2500 ~ 5000 단위의 용량으로 볼 러스를 투여합니다. 부분 thromboplastin 시간은 지표가 안정화 될 때까지 4 시간마다 측정해야합니다. 경색 환자에서 두개 내 출혈 합병증의 위험과 관련하여 주입은 초기 보루스없이 시작됩니다. 출혈 합병증의 위험은 볼 러스를 투여 한 직후 가장 큽니다. 약물 항응고제의 정맥 내 투여가 신속하게 일어나기 때문에, 치료는 조심스럽게 모니터링되고 출혈 합병증의 위험을 최소화하기 위해 개별화되도록 최대화되어야합니다. 치료 효과가없는 경우, 처음 4 시간 동안 주입 속도를 시간당 1200 단위로 증가시켜야합니다

와파린 (coumadin)

치료는 프로트롬빈 시간의 보정 된 아날로그 인 MHO (International Normalized Ratio)의 제어하에 수행됩니다. 뇌졸중 위험이 높은 환자 (예 : 인공 심장 판막 또는 재발 성 전 색 색증)에서는 MHO가 더 높은 수준 (3-5)으로 조정됩니다. 다른 모든 환자에서 MHO는 낮은 수준으로 유지됩니다 (2-3).

치료는 MHO가 상승하기 시작할 때까지 유지되는 5mg / day의 용량으로 시작합니다. MHO는 안정화 될 때까지 매일 모니터링해야하며 매주, 매월 그리고 매월 모니터링해야합니다. 매번, 원하는 MHO 값을 얻기 위해, 선량은 소량만큼 변화된다

와파린은 여러 태아 발달 이상 및 사산을 유발할 수 있으므로 임신을 금합니다. 헤파린은 태반 장벽을 넘지 않기 때문에 임신 중에 항 응고 요법이 절대적으로 필요한 경우에는 그에게 우선 순위를 주어야합니다.

출혈이 쉬운 환자에게 와파린을 처방 할 때 극도의주의를 기울여야합니다.

와파린을 장기간 투여하면 다른 약물과의 상호 작용 가능성을 고려하는 것이 중요합니다. 와파린의 효과는 특정 약물의 영향으로 증가 또는 감소 할 수 있습니다. 예를 들어, 다수의 약물이 와파린 또는 응고 인자의 신진 대사에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 효과는 일시적이므로 다른 약제의 동시 투여로 와파린의 용량을 반복적으로 교정해야 할 수도 있습니다.

약물 상호 작용은 생명을 위협하는 조건으로 이어질 수 있으므로 환자는 복용하기 시작하는 모든 신약에 대해 의사에게 알려야합니다. 알코올과 비 처방약은 비타민 K와 E 실험실 감시의 상당한 양을 포함 특히 제품은 알려져 있지 않으며, 혈액 응고 매개 변수가 안정 신약의 효과만큼 강화되어야한다, 와파린과 상호 작용할 수 있습니다.

항 혈소판 제 및 와파린 치료에 대한 전망

아스피린이 뇌졸중이나 TIA를 겪은 환자의 뇌졸중 가능성을 줄이기는하지만, 많은 환자들이 치료에도 불구하고 여전히 뇌졸중이 있습니다. 저가 및 유리한 부작용 프로필은 아스피린이 뇌졸중 위험이 높은 환자의 장기 치료제로 선택되는 약물입니다. 아스피린을 견디지 않는 환자는 티클로피딘 또는 클로피도그렐으로 치료할 수 있습니다. 표준 용량의 아스피린에 대한 내약성이 떨어지면 소량의 아스피린과 서방 형 디피 리다 몰 (dipyridamole)을 병용 할 수 있습니다. 클로피도그렐과 아스피린과 디피 리다 몰의 조합은보다 유리한 부작용 프로파일 때문에 티클로피딘보다 유리합니다.

아스피린 치료의 배경에서 반복적으로 허혈성 뇌졸중이나 TIA가 발생하는 경우 실제로는 종종 와파린 치료를 받게됩니다. 그러나이 방법은 아스피린이 반드시 뇌졸중을 예방해야한다는 잘못된 견해에 근거합니다. 일부 환자는 아스피린에 내성이 있기 때문에 warfarin보다는 clopidogrel 또는 ticlopidine으로 옮기는 것이 더 적절합니다.

보호

현재 뇌졸중의 경우 효과가 입증 될 수있는 신경 보호제는 없습니다. 실험에서 많은 약물이 중요한 신경 보호 효과를 나타 냈지만 임상 시험에서는 아직 입증되지 않았습니다.

심장 허혈에 의해, 관류를 동시에 회복시키고 부적절한 에너지 공급으로 인한 심근 손상으로부터 심근을 보호하는 잘 발달 된 전략이 존재합니다. 신경 보호 방법은 뇌 세포의 허혈에 대한 저항성을 높이고 혈액 공급 재개 후 기능을 회복시키는 데 그 목적이 있습니다. 심장 허혈에 대한 보호 요법은 심장에 대한 부담을 줄여줍니다. 심근의 에너지 요구량은 선행 및 사후 부식을 감소시키는 기금의 임명으로 감소합니다. 이러한 치료는 심장의 기능이 오래 지속되고 에너지 부족 및 세포 손상의 발달을 지연시킬 수 있다는 사실에 기여합니다. 뇌 허혈의 경우 에너지 요구량의 감소가 허혈로부터 세포를 보호하고 회복을 촉진 할 수 있다고 추정 할 수있다.

조직 배양에 대한 뇌 허혈의 모델을 만들었 기 때문에 뉴런의 민감도를 결정하는 요인을 확립하는 것이 가능했습니다. 이러한 요인들이 심장 근육의 감수성에 중요한 요소와 유사하다는 것이 궁금합니다.

손상에 대한 내성은 세포의 항상성을 보존하고 복원하는 능력에 의해 결정됩니다. 세포의 주요 임무는 이온 구배를 유지하고 세포의 "연료"를 산화시켜 에너지를 생성하는 것입니다. NMDA 수용체는 이온 채널이 열린 전류를 통해 거대한 이온 전류를 통과하기 때문에 허혈의 발달에 중요한 역할을하는 것으로 제안된다. 또한, 그림에서 보는 바와 같이,이 채널은 나트륨과 칼슘 모두 침투 가능합니다. ATP의 형태로 미토콘드리아에 의해 생성 된 에너지는 나트륨 이온을 세포 밖으로 배출시키는 Na ⁺ / K ⁺ ATPase에 의해 소비됩니다 . 미토콘드리아는 세포의 에너지 상태에 영향을 줄 수있는 칼슘 이온에 대해 완충 기능을 수행합니다. 이 수치는 나트륨, 칼슘, 두 번째 조정자 시스템 및 에너지 공급 프로세스 간의 잠재적으로 중요한 상호 작용을 반영하지 않습니다.

NMDA 수용체의 복잡한 구조는 3 개의 번호가 매겨진 섹션의 형태로 제공됩니다. 섹션 1 은 리간드 - 흥분성 신경 전달 물질 글루타메이트를 갖는 결합 영역이다. 이 부위는 경쟁 수용체 길항제, 예를 들어 APV 또는 CPR에 의해 차단 될 수있다. 부위 2 는 이온 채널 내부의 결합 영역이다. 이 영역이 비 경쟁적 길항제 (예 : MK-801 또는 cestat)에 의해 차단되면 채널을 통한 이온 이동이 중지됩니다. 섹션 3 은 글리신과 폴리아민이 결합 된 부위를 포함하여 조절 부위의 복합체입니다. 산화 및 환원에 민감한 영역도 기술되어있다. 이 세 가지 영역 모두 신경 보호제의 표적이 될 수 있으며, 여러 이온 농도의 기울기는 칼슘 기울기를 위반하는 것이 세포에 손상을주는 가장 중요한 요소 인 것으로 보입니다. 세포 구조의 완전성을 유지하기위한 조건은 또한 산화 과정의 엄격한 제어입니다. 산화 적 스트레스의 발달과 함께 산화 - 환원 항상성의 교란은 세포 손상의 가장 중요한 요소입니다. 산화 스트레스는 재관류 동안 가장 두드러 지지만, 세포 항상성은 허혈 자체에 의해서도 방해 받음이 제시된다. 산화 스트레스의 특징 인 수준의 증가 인 자유 라디칼은 미토콘드리아 산화 반응의 과정뿐만 아니라 세포 내 신호 전달 과정의 부산물로도 발생합니다. 따라서, 칼슘 항상성의 유지 및 자유 라디칼의 생산을 제한하는 조치는 뇌 허혈에서 세포의 손상을 약화시킬 수 있습니다.

화합물 및 NMDA 수용체.

뉴런 손상의 가장 중요한 요소 중 하나는 흥분성 아미노산이며, 그 중 glugamate (글루타메이트)가 가장 중요합니다. 흥분 효과는 아스파르트 산 (아스파 테이트), N- 아세틸 - 아스 파르 틸 - 글루탐산 및 퀴놀린 산을 비롯한 다른 내인성 화합물에 의해서도 제공됩니다.

약리학 적 및 생화학 적 연구는 흥분성 아미노산에 대한 4 가지 주요 수용체를 확인했다. 이들 중 3 개는 수용체와 리간드의 상호 작용에 의해 조절되는 이온 채널 인 이온 성 수용체입니다. 네 번째 유형은 G 단백질의 도움으로 두 번째 매개체의 시스템에 결합 된 대사 향 수용체입니다.

3 개의 이온 성 수용체 중, NMDA 수용체 (N- 메틸 -D- 아스 파르 테이트) 군이 광범위하게 연구되었다. 이 유형의 수용체는 이온 채널이 나트륨과 칼슘 모두에 투과성이기 때문에 신경 손상에 핵심적인 역할을 할 수 있습니다. 칼슘은 세포 손상의 발달에 선도적 인 역할을하기 때문에 실험 동물에서 뇌 허혈의 실험 모델에서 NMDA 수용체의 차단이 신경 보호 효과가 있다는 것은 놀랄 일이 아닙니다. 흥분성 아미노산의 봉쇄 및 다른 이온 성 수용체가 조직 배양 및 뇌졸중의 실험 모델에서 보호 효과를 제공 할 수 있다는 증거가 있지만, NMDA 수용체 길항제 만이 현재 대규모 임상 시험을 받고있다. 뇌의 기능에있어 흥분성 아미노산의 중요한 역할을 감안할 때이 물질의 수용체를 차단하는 약물은 수많은 부작용을 초래할 수 있으며 매우 심각한 부작용이있을 수 있습니다. 전임상 시험 및 임상 시험 결과에 따르면 이러한 약물은인지 기능에 부정적인 영향을 미치고 진정 작용을 유발하지만 CNS 외부의 흥분성 아미노산 수용체가 극히 적기 때문에 일반적으로 비교적 안전합니다.

심장 근육의 경우, 손상에 대한 myocytes의 저항력을 높이려면 작업 부하를 줄이는 것으로 충분합니다. 이를 위해 이식시 심장을 보호하는 데 사용되는 것과 유사한 매우 급진적 인 조치를 취할 수 있습니다. 그러나 심장의 기능이 손상 될 수있는 수준으로 부하가 감소되어서는 안되기 때문에이 접근법에는 한계가 있습니다. 두뇌에서는 모든 흥미로운 시스템을 완전히 차단할 필요가 없으며 뉴런을 허혈로부터 보호하기 위해 누군가를 호출 할 필요가 없습니다. 물론, 목표는 뉴런이 허혈에 무적이되도록하는 것이 아니라 동맥의 폐색으로 인한 관류 감소에 대한 부정적인 영향에 대한 저항력을 증가시키는 것입니다.

Glutamate 수용체의 길항제가 허혈성 손상에 대한 뉴런의 저항성을 증가시키는 조직 배양 및 실험 동물에서 많은 양의 증거가 얻어졌다. 초기 동물 연구는 심장 마비를 모의하는 글로벌 허혈의 생성을 기반으로했다. 동시에 짧은 시간 (30 분 미만)의 관류는 매우 낮은 수준으로 감소되었습니다. 이 경우 손상은 뇌의 가장 민감한 부분으로 제한되며 해마에서 가장 두드러집니다. 이 모델의 특이성은 신경 손상의 지연된 본질이다 : 허혈 후 며칠 내의 해마 뉴런은 손상되지 않고 나중에 퇴화된다. 병변의 지연된 성질은 글루타메이트 수용체가 봉쇄되어 일정 시간 동안 뉴런을 구할 수있는 가능성을 남깁니다. 이 모델에서 허혈과 함께 세포 외 글루타메이트 수준이 급격히 증가하는 것으로 나타났습니다. Glutamate의 높은 수준은 연결 손상을 시작하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 그러나, 글루타메이트 수용체 길항제는 허혈성 발병 후 수 시간 투여하더라도 보호 효과를 제공하기 때문에, 그의 부작용은 회복 기간에도 영향을 미칠 수있다.

혈관 중 하나를 막아서 생기는 국소 허혈의 모델은 뇌졸중에서 발생하는 과정에 더 적합합니다. 글루타메이트 수용체의 길항제는이 모델에 효과적임이 입증되었습니다.

아마도 상기 주변부 허혈성 신경 손상은 허혈, 에너지 결핍을 더욱 악화하는 조직의 민감도를 향상 흥분성 아미노산에 대한 노출에 의해 유발 낮은 관류 대사 및 이온 응력의 배경 빠르다. Penumbra 영역에 기록 된 뉴런의 반복적 인 탈분극은 이온 수송 및 pH 이동과 연관되어 조직의 손상에 기여할 수 있습니다.

증상의 시작으로부터 치료 기간을 결정하는 것이 중요합니다. 증상의 시작부터 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 혈전 용해 요법은 가능한 한 조기에 시행되어야한다는 것이 알려져 있습니다. 그렇지 않으면, 출혈 합병증의 위험이 극적으로 증가하여 재관류의 모든 업적이 무효화됩니다. 그러나, 신경 보호제에 대한 "치료 창"의 지속 기간은 아직 결정되지 않았다. 실험에서, 신경 손상을 감소시키는 것이 가능한 기간의 길이는 허혈의 모델 및 중증도뿐만 아니라 사용 된 신경 보호제에 의존한다. 경우에 따라 약물은 허혈 발병 이전에 투여하는 경우에만 효과적입니다. 다른 경우에는 허혈에 노출 된 후 24 시간 이내에 약물을 처방하면 손상을 줄일 수 있습니다. 임상 상황은 더욱 복잡합니다. 실험 모델의 표준 조건과는 달리, 환자의 혈관 폐색 정도는 시간에 따라 다를 수 있습니다. 뇌졸중 후 첫 며칠 동안 허혈 영역을 확장시킬 위험 또한 있습니다. 따라서, 지연된 치료는 오히려 이미 손상된 지역의 복원에 기여하기보다는 가까운 미래에 허혈을받을 구역을 보호 할 수 있습니다.

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신경 보호제

대사성 스트레스 상황에서 보호를 고려한다면, 그러한 상이한 약제가 조직 배양 또는 실험 동물에서 허혈성 손상을 약화시킬 수있는 이유가 분명해진다. 현재, 신경 보호 작용이 있다고 추정되는 다수의 물질이 임상 3 상을 겪고있다.

체레 스타트

CERESTAT는 비경쟁적인 NMDA 수용체 길항제입니다. 이 약물은 비교적 최근에 3 상 임상 시험에서 검사되었지만 중단되었습니다. NMDA 수용체의 차단과 관련된 주된 부작용은 졸음과 정신병 유사 효과였다. Phencyclidine (학대를 유발하는 정신 자극 물질)과 ketamine (해리 성 마취제)도 비경쟁 NMDA 수용체 길항제라는 점을 상기해야합니다. NMDA 수용체 길항제의 개발과 관련된 가장 중요한 문제 중 하나는 정신 보호 효과가 아닌 신경 보호 효과가있는 용량의 결정입니다.

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케르 벤 (nalmefen)

Cerven은 오피오이드 수용체 길항제로서, 이미 임상가들이 아편 유사 물질의 효과를 차단하기 위해 사용하고 있습니다. 오피오이드 수용체 길항제는 실험 동물에서 뇌졸중 모델에 신경 보호 효과를 가지며, 아마도 글루타메이트의 방출을 억제 할 수 있기 때문이다.

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가동 중지 시간 (루블 루젤)

Prosinup의 작용 메커니즘은 알려져 있지 않지만 glutamate 수용체의 활성화에 의해 조직 조직 손상을 약화시키는 것으로 나타났습니다.

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사이티 콜린 (cytidyl diphosphhoholt)

Citicoline의 효과는 글루탐산 전달의 억제와는 관련이 없습니다. Citicoline은 지질 합성의 전구체 역할을하는 천연 물질입니다. 약동학 연구는 대사 과정에서 섭취 한 후에 기본적으로 두 가지 구성 요소 인 시티 딘과 콜린으로 분해된다는 것을 보여줍니다. 쥐에서는 내부에 투여되는 시트 리놀이 뇌의 지질 구성을 변화시킵니다. 최근의 임상 시험에서 약물의 신경 보호 성질을 확인하기 위해 증상 발현 후 24 시간 이내에 투여 된 약물은 효과가 없었다.

최근의 이중 맹검, 위약 대조 임상 시험에서 뇌졸중 환자는 클로 나 미아 졸 GABA 수용체 작용제의 신경 보호 활성을 입증하지 못했다.

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