골 연골 증 진단: 근육계의 상태

외부 검사 시 근육 발달 정도와 균일성, 그리고 완화 정도를 확인합니다. 근육 발달 정도는 양호, 만족, 약화로 평가합니다.

근육량이 적고, 완화가 부족하고(근육의 "패턴"이 피부를 통해 윤곽이 드러나지 않는 경우), 근긴장이 저하된 경우(압박과 촉진 시 근육의 가소성 저항이 감소하는 경우), 근육 발달이 약한 것으로 평가됩니다.

평균적인 근육 발달은 적당한 양, 만족스러운 근육 긴장도, 그리고 잘 정의되지 않은 완화로 정의됩니다.

좋은 근육 발달은 근육 이완, 근육량, 탄력이 잘 정의되어 있다는 것을 의미합니다.

임상 검사 시에는 근육이 고르게 발달했는지 확인하고, 어느 근육 그룹이 덜 발달했고 어느 근육 그룹이 더 잘 발달했는지 파악하는 것이 필요합니다.

골격근 상태를 평가할 때, 육안 검사와 함께 근긴장도(T), 근위축(GT), 촉진 가능한 통증성 결절 수(KU), 압통(B), 압통 지속 시간(DP), 촉진 시 통증의 방사 정도(SI)를 측정할 수 있는 운동감각 검사를 시행해야 합니다. 연구 기간 동안 얻은 데이터의 정량적 표현을 위해, FA Khabirov 등(1995)은 주관적 및 객관적 징후의 점수를 합산하여 결정되는 근육 증후군 지수(MSI)를 제안했습니다. 지표의 점수 단위 정량적 표현은 표 3.1에 제시되어 있으며, 이는 근육 증후군 임상에서 가장 중요한 징후를 기반으로 합니다.

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

일반적으로 IMS는 1점입니다(건강한 사람의 경우 근긴장도는 1점). IMS에 따라 근육 증후군의 심각도는 세 가지로 구분됩니다. 1단계(경증) - 8점 이하, 2단계(중등도) - 9점에서 15점, 3단계(중증) - 15점 이상(Salikhov IG et al., 1987).

근육은 부착점이 수렴하는 순간 긴장되는 것이 아니라 오히려 스트레칭될 때 긴장되어 몸이 넘어지지 않도록 하는 것으로 알려져 있습니다. 몸통이나 머리가 20~30° 기울어지면 척추주변 근육이 점점 더 긴장됩니다. 특히 후종인대, 관절낭 또는 기타 조직의 수용체에서 발생하는 병리적 자극을 통해 근육의 밀도(긴장도)를 휴식 상태에서도 감지할 수 있습니다. 이러한 수용체 또는 반사궁의 다른 부분의 흥분성은 휴식 시와 스트레칭 시 근육의 밀도로 판단할 수 있습니다. 근육과 섬유 조직의 스트레칭 반응은 근위축 상태를 나타내는 가장 중요한 지표입니다(Popelyansky Ya. Yu., 1989). 특정 조직의 스트레칭은 밀도 증가 외에도 통증으로 나타납니다.

따라서 근육 및 섬유 조직의 척추성 이영양증(신경골섬유증)은 첫째, 근육 수축 반응(근긴장도), 신장 시 통증 반응, 둘째, 촉진 시 통증으로 판단할 수 있습니다. 촉진 시 통증의 정도는 다양할 수 있습니다.

척추주위 부위 통증의 진단 및 촉진은 일반적으로 해당 근육을 이완시킨 상태에서 수행됩니다. 이는 환자의 초기 자세(누운 자세와 선 자세)에서 가능하며, 이때 중력에 의해 후방 견인력이 작용합니다.

지지 및 운동 기관의 기능적 능력을 평가하는 데에는 근력과 지구력 연구가 포함됩니다. 연구 대상 근육의 근력에 대한 첫인상은 의사가 환자가 수행하는 능동적 움직임의 특성을 평가할 때 형성됩니다. 임상에서는 일반적으로 6단계로 구성된 근육 상태 평가가 인정됩니다.

환자의 근력은 움직임에 가하는 저항의 강도와 특정 질량의 짐을 들어올리고 옮길 수 있는 능력에 의해서도 판단됩니다.

근력은 또한 다이나모메트리(dynamometry)와 다이나모그래피(dynamografy)를 사용하여 측정합니다. 손의 기능을 평가하는 데 가장 중요한 것은 손가락 굽힘근(flexor)의 근력을 측정하는 것입니다. 이를 위해 다양한 디자인의 다이나모미터가 사용됩니다. 가장 정확한 데이터는 수동 플랫스프링 다이나모미터(DFSD)를 사용할 때 얻을 수 있으며, 0에서 90kg까지의 측정값을 제공합니다.

6점 척도로 근육 상태 평가

수행된 동작	점수로 점수를 매기다
근육 기능 완전 상실	0
운동 효과가 없는 근육 긴장	1
촉진된 기능 조건에서 연구 중인 근육을 포함하는 특정 동작을 수행하는 능력	2
움직임은 일반적인 조건에서 수행됩니다.	3
운동은 반대의 조건 하에서 수행됩니다.	4
근력은 정상입니다	5

근긴장도를 연구할 때 가장 중요한 관심은 휴식 상태의 근긴장도에 대한 절대적인 데이터가 아니라, 긴장된 근육과 이완된 근육의 근긴장도 측정값의 비율입니다. 이는 어느 정도 근육의 수축 능력을 나타내기 때문입니다. 긴장 상태의 근육의 근긴장도 측정값과 이완 상태의 근육의 근긴장도 측정값 사이의 간격이 클수록, 근육의 이완 및 긴장 능력이 커지고, 그에 따라 수축 능력도 커집니다.

본 연구를 위해 다양한 디자인의 안압계가 제안되었는데, 세르마이와 겔러의 스프링 안압계, 전기 안압계, 에피모프 경도계, 우플란드 안압계 등이 있습니다. 이러한 장치의 작동 원리는 금속 핀이 조직에 얼마나 깊이 침투하는지에 기반합니다. 조직이 부드럽고 유연할수록 침투 깊이가 더 깊어집니다. 이는 장치의 크기에 반영됩니다.

연구 방법은 다음과 같습니다. 검사 대상 근육 또는 근육군에 기기를 부착하고, 근육의 이완 상태를 측정합니다. 그런 다음 환자에게 근육을 수축하도록 요청하고(근육 긴장 상태), 기기의 근전도 측정값을 다시 측정합니다(근육 근긴장도 측정). 측정값 차이의 크기를 통해 근육의 수축력을 판단합니다. 얻어진 데이터를 역학적으로 비교함으로써 근육의 기능적 상태 변화를 판단할 수 있습니다.

근육 긴장도는 촉진을 통해서도 확인할 수 있습니다.

• 1도 - 근육이 부드러워짐
• 2도 - 근육이 조밀하여 손가락으로 만져도 근육이 일부만 들어가기 어렵고 힘듭니다.
• 3등급 - 근육 밀도가 바위같음.

지구력, 즉 다양한 부하 하에서 장시간 작업 능력을 유지하고 피로에 대한 저항력이 증가하는 능력은 신체 활동의 영향으로 향상됩니다. 신경근계의 지구력은 근육 긴장을 유지하거나 특정 근육 노력으로 동적 작업을 수행하는 지속 시간으로 판단합니다. 정적 작업 중 지구력은 다이나모그래프(VNIIMP-TsITO 등)를 사용하여 연구합니다. 먼저 연구 중인 근육의 최대 근력을 측정한 다음 피로가 발생할 때까지 최대 가능 노력의 50~75%를 유지하도록 요청합니다. 건강한 사람의 경우 유지 시간은 근육 노력의 크기에 반비례합니다. 동적 작업에 대한 지구력은 에르고그래프를 사용하여 측정합니다. 특정 크기의 하중으로 사지의 특정 부분을 움직이고, 메트로놈을 사용하여 움직임의 리듬을 설정하고, 피로의 시작은 에르고그램으로 판단합니다. 무게 없이 움직임을 수행하는 경우, 자발적 움직임의 빈도 또는 속도는 에르고그램을 사용하여 평가할 수 있습니다. 일정 기간 동안 사지 부분의 최대 움직임 횟수를 수행한 후, 해당 지표를 건강한 사지에 대한 연구에서 얻은 데이터와 비교합니다.

근전도 연구 방법 또한 신경근육 기관의 특성을 규명하는 데 사용됩니다. 이 방법을 통해 손상 수준, 고정 유형에 따라 근육의 생체전기 활동 변화를 확인할 수 있으며, 운동이 근육 기관에 미치는 긍정적 효과를 객관적으로 평가하는 기준이 됩니다.

현대의 전기진단 및 근육역학 방법을 도입하여 근육 상태를 평가하는 방법이 도입되었음에도 불구하고, 20세기 초 R. 러벳이 실제로 도입한 수동 근력 검사(MMT)는 임상, 특히 재활 치료에 있어서 그 중요성을 잃지 않았습니다.

근육 검사에서는 각 근육 또는 근육군에 대해 테스트 동작이라고 하는 특정 동작을 사용합니다. MMT 방법은 개별 근육과 근육군에 대해 개발되고 체계화된 동작으로, 각 동작은 정확하게 정의된 시작 위치, 즉 테스트 자세에서 수행됩니다. 검사 대상 근육의 근력과 기능적 능력은 테스트 동작의 특성과 극복하는 저항에 따라 판단됩니다.

MMT의 기본 원칙, 즉 손상 정도(6단계 척도)에 따른 평가, 중력 및 수동 저항을 기준으로 삼는 방식은 오늘날까지 유지되어 왔습니다. 동시에, MMT는 초기 자세에 적합한 새로운 근육군과 더욱 정밀한 테스트 동작을 포함하는 테스트로 보완되었습니다. 이 모든 것은 특정 근육 또는 근육군의 약화 또는 완전한 근력 상실 정도를 상당히 정확하게 판단하고, 미세한 대체 동작도 구별할 수 있는 기회를 제공했습니다.

MMT에 적용되는 주요 조항:

• 검사 중 환자의 초기 위치(테스트 위치)
• 테스트 동작;
• 검사하는 근육에 의해 움직이는 신체 부위의 무거움
• 의사가 가하는 수동 저항
• 근력 평가.

A. 초기 위치(테스트 위치)는 테스트 대상 근육의 단독 수행을 위한 조건을 확보하도록 선택됩니다. 테스트 대상 근육의 상태를 정확하게 평가하려면 부착 부위 중 하나(항상 근위부)를 고정해야 합니다. 이는 여러 가지 방법으로 수행할 수 있습니다. 우선, 테스트 위치 자체와 체중만으로도 테스트 대상 근육의 근위 부착 부위인 분절을 안정화하기에 충분한 경우가 있습니다(예: 고관절 굴곡 시). 또 다른 안정화 방법은 의사의 손으로 신체 근위부를 추가 고정하는 것입니다(예: 고관절 외전, 슬관절 신전 시). 어깨와 고관절 회전 테스트에 사용되는 세 번째 추가 안정화 방법은 소위 역압(counterpressure)입니다. 이 방법을 사용하면 테스트 대상 분절이 올바른 위치에 유지되어 축 회전이 가능해지고, 수동 저항으로 인해 초기 위치가 손상될 가능성을 방지할 수 있습니다.

B. 시험 운동은 연구 대상 근육이 사지의 특정 부위에 엄격하게 정의된 방향과 진폭으로 작용하는 작용을 말합니다. 예를 들어, 단일 관절 근육의 시험 운동량은 일반적으로 해당 근육이 작용하는 관절의 전체 운동 범위입니다. 검사 시, 필요한 운동을 완전히 수행할 수 없는 것은 근육 약화뿐만 아니라 길항근 인대 단축, 관절낭 섬유화, 관절면 부조화 등과 같은 기계적 결함과도 관련이 있을 수 있음을 명심해야 합니다. 따라서 검사 시작 전 의사는 수동 운동을 통해 관절이 자유로운지 확인해야 합니다.

B. 검사 대상 근육에 의해 움직이는 신체 부위의 무게(중력). 환자의 초기 자세에 따라, 검사 대상 근육의 움직임은 중력에 반하여 수직 위쪽으로 향할 수 있습니다. 즉, 반중력 자세가 될 수 있습니다. 따라서 이 자세를 반중력 자세라고 합니다. 이 경우, 검사 대상 근육은 움직임이 발생하기 위해 움직이는 부위의 무게를 초과하는 힘을 발생시켜야 합니다.

검사 대상 근육이 완전한 무중력 운동을 수행할 수 있는 능력은 MMT 평가의 주요 기준 중 하나로 간주됩니다. 만족스러운 수준(3점)은 기능적 역치, 즉 근육 기능 상실과 정상 근육층 사이의 중간 지점을 나타냅니다. 동시에, 중력 요인은 근력의 정도를 결정하는 데 결정적인 역할을 할 수 없습니다. 예를 들어 얼굴(관절이 없고 움직임의 폭이 넓기 때문에 얼굴 표정이 중요합니다), 전완의 회내근과 회외근은 근력의 정도를 결정하는 데 영향을 줄 수 없습니다.

D. 검사자가 검사 중 제공하는 수동 저항은 근력 평가의 또 다른 기본 기준입니다. 일반적으로 저항 부위는 검사 대상 근육에 의해 움직이는 분절의 원위부입니다(예: 무릎 굴곡 검사 시 경골 원위부). 이를 통해 검사자는 가능한 한 긴 지렛대 팔을 사용하여 검사 대상 근육에 가해지는 힘을 줄일 수 있습니다.

수동 저항을 적용하는 방법에는 세 가지가 있습니다.

• 전체 테스트 동작에 걸쳐 지속적이고 균일한 저항을 제공합니다. 경직, 관절 수축, 통증 증후군 등의 경우에는 사용할 수 없습니다.
• "극복" 테스트. 환자는 테스트 동작을 하며, 처음에는 빛에 저항하고 의사의 수동 저항을 점차 증가시킵니다. 이후, 저항은 테스트 대상 근육의 근력이 극복될 수 있는 정도까지 증가합니다. 극복에 필요한 저항이 바로 근력의 기준입니다.
• 등척성 검사. 환자는 의사가 기록한 적절한 저항에 저항하며 테스트 동작을 시도합니다. 저항은 테스트 대상 근육의 근력보다 약간 더 커야 하며, 그래야 해당 근육이 등척성 수축을 하게 됩니다.

D. 근력은 6단계로 평가합니다.

중력이 주요 테스트 기준인 근육 그룹의 경우 평가는 다음과 같이 수행됩니다.

• 5등급, 정상(N)은 해당 정상 근육의 근력을 나타냅니다. 중력에 저항하고 최대 수동 저항을 가하며 전체 범위의 운동을 수행할 수 있습니다.
• 4등급, 양호(G). 이 근육은 중력과 중등도의 도수 저항에 저항하여 완전한 범위의 관절가동범위를 수행할 수 있습니다. 정상 근육 근력의 약 75%에 해당합니다.
• 3등급, 보통(F). 근육은 중력에 저항하여 완전한 범위의 운동을 수행할 수 있습니다(추가 저항은 사용하지 않음). 정상 근육 근력의 약 50%에 해당합니다.
• 2등급, 약함, 불량(P). 근육은 중력을 제거한 상태에서 완전한 관절 가동 범위를 수행할 수 있습니다. 검사 대상 신체 부위의 중력을 극복할 수 없습니다. 정상 근육 근력의 약 25~30%에 해당합니다.
• 1단계, 움직임의 흔적, 경련, 흔적(T). 움직임을 시도할 때 근육의 눈에 띄고 만질 수 있는 수축이 있지만, 검사 부위를 움직일 만큼의 힘은 없습니다. 정상 근육 근력의 약 5~10%에 해당합니다.
• 0등급, 눌라(Nu): 근육을 움직이려고 할 때 눈에 띄게 촉지되는 수축이 없습니다.

5, 4, 3차도 함수형이라고 불립니다.

중력이 평가에 결정적인 요인이 되지 않는 근육군의 경우, 5등급과 4등급은 의사가 제공하는 도수 저항의 양에 따라 결정됩니다. 3등급은 완전한 관절가동범위를, 2등급은 불완전한 관절가동범위를 나타냅니다.

안면 근육의 경우, 특히 관절이 없어 운동 범위가 없는 경우, 유일한 기준은 검사 대상 근육의 특정 표정입니다. 객관적인 평가가 어렵기 때문에, 정상, 만족, 미비, 0으로 구성된 간략한 평가 체계가 제안되었습니다.

MMT 평가는 상대적이며, 무엇보다도 기능적이라는 점을 잊지 말아야 합니다. MMT는 두 개의 서로 다른 근육군, 예를 들어 상지와 하지 또는 서로 다른 환자의 근육의 절대적으로 보존된 근력 수준을 직접적으로 비교할 수 없습니다.

근막 통증 증후군. 골격근은 인체 체중의 40% 이상을 차지하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구자들은 바젤 해부학적 명명법을 기반으로 696개의 근육을 식별하는데, 이 중 347개는 쌍을 이루고 2개는 쌍을 이루지 않습니다. 이러한 근육 중 어느 곳에나 근막 통증 유발점(TP)이 형성될 수 있으며, 이를 통해 통증 및 기타 증상이 신체의 먼 부위로 전달됩니다.

일반적으로 근육에는 TT가 없고, 압축도 없으며, 촉진 시 통증이 없고, 경련 반응을 일으키지 않으며, 쥐어짜도 통증이 나타나지 않습니다.

근막 통증 유발점은 자극이 증가하는 부위입니다(대개 긴장된 골격근 다발 내부 또는 근막). 압박 시 통증을 유발하며, 특징적인 부위에서 통증, 민감도 증가, 그리고 식물적인 증상을 나타낼 수 있습니다. 근막 통증 유발점에는 활성 및 잠복성 통증 유발점이 있습니다.

• 활성 TT는 통증을 유발합니다.
• 잠재적인 TT는 근골격계가 손상된 후에도 수년간 지속될 수 있으며, 근육이 약간 늘어지거나 과부하가 걸리거나 저체온이 되어도 주기적으로 급성 통증 발작을 유발합니다.

특정 근육에서 비롯된 근막통증은 해당 근육에 특화된 분포 구역(패턴)을 갖습니다.

• 자발적인 통증은 그것을 담당하는 TT에 국한되는 경우가 거의 없습니다. 통증은 둔하고 오래 지속됩니다.
• 근막 TP에서 반사되는 통증은 본질적으로 비분절적입니다. 즉, 익숙한 신경학적 구역이나 내장 기관에서 방사되는 통증 구역에 따라 분포되지 않습니다.

통증 패턴의 강도와 유병률은 근육의 양이 아닌 TP의 과민성 정도에 따라 달라집니다.

TT는 다음과 같은 경우 직접 활성화됩니다.

• 급성 과부하
• 육체적 피로
• 직접적인 피해
• 근육을 식히다;

TT는 다음을 통해 간접적으로 활성화됩니다.

• 다른 트리거 포인트
• 내장 질환(내부 장기의 질병)
• 관절 관절염, 관절염;
• 감정 장애

2차 TP는 "보호" 경련 상태에 있기 때문에 끊임없이 과부하가 걸리는 인접 또는 협력 근육에서 형성되는 것으로 보이며, 이를 통해 1차 TP가 들어 있는 과민하게 수축되고 약화된 근육의 부하를 줄일 수 있습니다.

근막 TP는 영향을 받는 근육의 경직과 약화를 유발합니다.

환자 검사:

• 근육에 활성 TP가 존재하는 경우, 능동적 또는 수동적 스트레칭은 통증을 증가시킵니다.
• 영향을 받는 근육을 늘리는 것과 관련된 움직임은 제한적이다. 이 움직임의 진폭을 늘리려고 하면 심한 통증이 발생한다.
• 수축하는 근육이 일정한 저항(예: 의사의 손)을 극복하면 통증이 심해집니다.

영향을 받은 근육을 만질 때:

• TT 바로 근처에 위치한 근섬유의 긴장감이 드러납니다.
• TT는 급성 통증이 있는 명확하게 정의된 부위로 느껴지지만, 이 지점의 경계에서 몇 밀리미터 떨어진 곳에서는 통증이 덜 심합니다.
• 활성 TT에 손가락을 누르면 일반적으로 "점프 증상"이 발생합니다.
• 상당히 민감한 TP에 적당한 지속적인 압력이 가해지면 통증이 전이된 부위에 통증이 생기거나 더 심해집니다.

촉진 기술:

• 집게 촉진 - 엄지손가락과 다른 손가락 사이에 근육의 배를 잡고 꽉 쥐고 섬유를 손가락 사이로 "말아서" 단단한 띠를 식별합니다. 띠를 식별한 후 전체 길이를 따라 촉진하여 최대 통증 지점, 즉 TT를 확인합니다.
• 심부 활주 촉진 - 손가락 끝으로 피부를 근섬유를 따라 움직이는 것. 이 움직임을 통해 근섬유 아래 조직의 변화를 확인할 수 있습니다. 의사는 손가락 끝으로 피부를 촉진된 근섬유의 한쪽으로 이동시킨 후, 이 근섬유를 따라 활주하여 반대편에 피부 주름을 만듭니다. 이러한 유형의 촉진 중 근육 내 촘촘한 구조(긴장된 근막)는 "손가락 아래에서 무언가가 회전하는 것"으로 느껴집니다.
• 꼬집기 촉진 - 손가락 끝을 긴장된 근막에 직각으로 대고 조직 속으로 빠르게 내렸다가, 손가락을 빠르게 들어 올려 근막을 "후크"처럼 만듭니다. 손가락 움직임은 기타 줄을 튕길 때와 같습니다. 이러한 유형의 촉진은 국소 경련 반응을 유발하는 데 가장 효과적입니다.

주의! 팽팽한 근막을 제거하려면 근육을 정상 신장의 2/3까지 늘려야 합니다. 촉진된 근막은 정상적으로 이완된 근섬유들 사이에서 팽팽한 근막으로 느껴집니다.

• 지그재그 촉진 - 의사가 손가락 끝을 근육 섬유를 따라 한쪽으로, 그다음 다른 쪽으로 번갈아 움직여 근육을 따라 움직입니다.

주의! 지그재그로 촉진하면 TT를 포함하는 팽팽한 신경줄이 나타나며, 이 섬유를 따라 깊게 촉진하면 TT 자체의 결절이 나타납니다.

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