파열된 대동맥류

대동맥 동맥류 발달의 역학을 정기적으로 모니터링하더라도 병리학 적 과정의 과정을 미리 예측하는 것은 불가능합니다. 불행히도 합병증은 자주 발생하며 수술에 의해서만 문제를 완전히 제거 할 수 있습니다. 가장 심각하고 불리한 결과는 대동맥 동맥류의 파열 일 수 있습니다. 동맥의 변경된 세그먼트가 연간 5mm의 속도로 증가하고 혈관의 직경 크기가 45mm를 초과하면,이 합병증 발병 위험이 크게 증가하여 외과 적 개입의 표시로 작용합니다.

역학

대동맥 동맥류 파열 은 입원 환자 만 약 1 만 명 중 약 1 명에서 발생합니다 (다른 데이터에 따르면, 동맥류 파열은 연간 10 만 명당 6 건에서 발생합니다). 그러나 우리는 입원 전에 더 많은 환자가 사망한다는 사실을 고려해야합니다.

예후는 비정형적인 표현과 늦은 진단으로 인해 노인과 여성에게 더 바람직하지 않습니다.

동맥류 파열의 가장 일반적인 위험 인자는 동맥 고혈압으로, 환자의 70%에서 진단됩니다. 동맥류 파열로 입원 한 사람들의 평균 연령은 62-64 세이며 그 중 남성은 약 65%를 차지합니다.

사후의 건강 검사 (부검) 800 명당 약 2 건의 계층화가 발견되고, 갑작스런 사망자 1,000 명당 10 건, 심혈관 이상으로 인한 사망의 최대 4%가 발견됩니다.

의료 서비스가없는 경우, 계층화 환자의 조기 사망률은 시간당 1%로 추정됩니다. 즉, 100 시간의 환자 1 명은 첫 24 시간 동안 14 일 이내에 최대 75% 사망하고 몇 개월에 걸쳐 90% 이상 사망합니다.

대동맥 동맥류 파열은 여성보다 남성 인구에서 60 세에서 70 세 사이에 더 자주 발생합니다. [ 1 ]

원인 파열된 대동맥류의 경우.

대동맥 동맥류 파열의 가장 흔한 원인은 고혈압이며,이 병리 환자의 75-85%에서 관찰됩니다. 파열로 이어질 수있는 선천성 질환은 Marfan, ehlers-danlos, Turner Syndromes, 선천성 바이커스 피드 대동맥 판막, 대동맥 대동맥 대동맥염, 재발 성 다 회전염입니다.

임산부, 특히 40 세 미만의 환자, 대부분 임신 3 분기에 동맥류 파열이 발생했습니다. 급성 심근 경색 및 갑작스런 사망 증후군과 마찬가지로 대동맥 파열은 계절 및 일주기 리듬을 따릅니다. 이 관계는 혈압 지수의 생리 학적 변화에 의해 설명됩니다. [ 2 ]

파열 된 대동맥 동맥류는 그러한 선천성 이상을 복잡하게한다.

• 대동맥 용기의 거동;
• Marfan 's Disease 등

습득 한 병리의 합병증으로 작용할 수 있습니다.

• 대동맥염;
• 대동맥 죽상 동맥 경화증, 고혈압;
• 닫힌 가슴 타박상;
• 임신의 독소증 등

의학적 조작 후, 특히 주 용기 또는 그 가지의 캐뉼 레이션 후, 대응 장치의 삽입 후, 의학적 조작 후 추가 동맥 파열에 대한 동맥 해부에 대한 설명이있다. 파열에 의한 의원성 해부는 노인 환자의 특징이며 현저한 죽상 경화성 변화의 배경에 대해 더 자주 감지됩니다.

대부분의 경우, 대동맥 해부의 파열은 미디어의 변성으로 인해 발생합니다. 동맥류는 죽상 동맥 경화증과 관련된 퇴행성 과정의 결과 또는 조직 금속 단백질 지 나제 수준의 변화를 갖는 동맥벽의 구조적 장애에 대한 반응으로 발생합니다.

위험 요소

주요 위험 요소:

• 유전학 (가까운 남성 친척이 파열 유무에 관계없이 동맥류를 가졌다);
• 심혈관 병리학 (동맥 고혈압, 허혈성 심장 질환, 심장 결함, 심근 경색, 동맥 운동성);
• 혈액의 지단백질 수준의 위반, 진행성 죽상 동맥 경화증.

기타 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 대동맥 또는 대동맥 판막 장애의 병력;
• 대동맥 병리의 관점에서 불리한 유전성 역사;
• 관상 동맥 외과 적 개입을 거쳤습니다.
• 흡연, 약물 사용 (특히 암페타민, 코카인);
• 가슴 타박상;
• 교통 사고.

병리학 적 해부학 데이터에 따르면, 대동맥 파열은 자동차 사고로 사망 한 사람의 20%에 존재했습니다. [ 3 ]

병인

동맥의 내부 층이 찢어지면 동맥류 해부가 형성됩니다. 압력에 의해 밀려나는 혈액은이 파열을 통해 침투하여 중간 대동맥 외피를 벗겨냅니다. 출혈은 용기의 과정을 따라 지시 될 수 있습니다.이 상황에서 혈종은 대동맥 아치에서 장 동맥 혈관에 이르기까지 가지 중 하나를 막습니다. 역행 분리는 대동맥 밸브 플랩의 강도와 불충분 한 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. 거짓 채널의 형성은 중간 대동맥 외피의 외부 부분에서 발생합니다. 외벽은 대동맥 벽의 원래 두께의 ¼에 불과합니다. 이 발달은 해부 동맥류 환자에서 혈관 파열의 가장 빈번한 메커니즘입니다.

대동맥 아치의 파열은 주로 종격동 구멍, 하강 대동맥의 파열 - 왼쪽 흉막 공동, 복부 대동맥의 파열 - 복막 영역으로 옮겨집니다.

정수리 심낭은 상완 트렁크 배출구에 근접한 오름차순 대동맥에 연결되기 때문에 상승하는 세그먼트의 파열은 심낭 탐포 나드를 유발할 수 있습니다.

파열 사례의 약 70%가 오름차순 대동맥에서 발생하며, 10%의 사례가 아치를 포함하며 20%의 사례는 하강 대동맥을 포함합니다. 복부 대동맥은 가장 거의 파열되지 않습니다.

해부 동맥류는 내부 대동맥 층의 파열 또는 스트레칭 후 주로, 교내 출혈의 배경에 대해 주로 형성된다. 내부 층의 파열은 용기의 압력 및/또는 스트레칭 증가에 의해 더 자주 발생합니다. 혈류의 일정한 맥동의 영향으로 혈관 층은 분리되어 있습니다.

오름차순 대동맥은 다른 사이트에서 파열 될 수 있습니다.

• 60%의 경우 볼록 표면의 파열이 있습니다.
• 30%의 경우 - 왼쪽 쇄골 하 동맥으로부터 원위 세그먼트의 파열;
• 사례의 10%, 대동맥 아치 파열.

환자의 10% 미만이 자발적인 파열을 겪습니다.

병리학에서 병리 과정의 다음 변형이 분류됩니다.

1. 대동맥 파열은 해부없이 발생합니다.
2. 내부 대동맥 층이 찢어지고, 층은 혈액의 흐름에 의해 분리 된 다음, 벽 내 출혈이 대동맥을 둘러싼 조직으로 파열된다.
3. 혈종은 대동맥 루멘으로 파열되고 만성적 인 해부 동맥류가 형성된다.
4. 벽 내 혈종은 파열의 위험이있는 형태입니다.

장애의 복잡성은 대동맥 동맥류 자체가 명백한 증상없이 수년 동안 존재할 수 있다는 사실에있다. 동시에, 합병증 발달의 위험은 거의 1 분마다 나타납니다. 동맥류의 파열로 인해 심한 출혈이 발생하며, 대부분의 경우 사망으로 끝납니다. 의료 능력이 가장 높은 국가에서도 병원 전 사망률은 최대 40%, 수술 후 단계에서 최대 60%입니다.

조짐 파열된 대동맥류의 경우.

파열 된 대동맥 동맥류의 임상 프리젠 테이션에는 일반적으로 다음 징후가 포함됩니다.

• 가슴이나 복부에 갑자기 날카로운 통증 (대동맥의 어느 부분이 손상되는지);
• 혈압 판독 값의 급격한 감소;
• 심각한 심장 두근 두근;
• 갑자기 호흡 곤란의 발병;
• 피부의 생생함;
• 모터와 음성 스터 포;
• 발한 증가 (차가운, 클램 미 땀);
• 메스꺼움, 구토;
• 심한 현기증;
• 흐릿하고 의식의 상실.

대동맥 해부 동맥류의 파열은 혈액 흐름에 의한 마지막 외부 층의 파열과 함께 용기를 층으로 점진적으로 분리하는 마지막 단계입니다. 전문가들은 많은 경우에 파열의 임박한 접근 방식은 합병증이 발생하기 오래 전에 발견 될 수 있다고 지적했다. 따라서 일부 환자는 지속적인 통증 증가 (흉부, 복부, 등 - 분리의 국소화에 따라 등), 혈압의 증가, 약물 교정에 적합하지 않은 거짓 협심증 공격에 대해 불평합니다. 이러한 문제가 유능한 심장 전문의에게 제 시간에 해결되면 건강뿐만 아니라 동맥류 환자의 생명을 구할 수 있습니다.

파열 된 복부 대동맥 동맥류, 파열 된 복부 대동맥 동맥류는 다이어프램과의 교차 영역 아래 하강 대동맥 용기의 무결성을 위반하는 것을 나타내는 동일한 개념입니다. 합병증의 위험이 있다면 환자는 둔하지만 복부 나 갈비뼈 아래에서 통증이 증가합니다. 종종 욱신 거림이나 맥동 통증이 느껴집니다. 파열의 순간에 심각한 내부 출혈의 모든 징후가 주목됩니다. 동시에, 몇 초의 지연조차도 환자의 삶의 기회를 크게 줄입니다.

흉부 대동맥 동맥류의 파열은 같은 원리를 따릅니다.

• 가슴의 "찢어짐"통증;
• 출혈 충격의 증상 (갑작스런 약점, 현기증, 메스꺼움, 구강 건조, 눈이 어두워지고 의식 상실).

날카로운 통증은 등, 어깨와 복부로 갈 수 있습니다. 많은 경우, 병리학은 급성 경색, 장간막 혈전증, 폐색전증처럼 실행되며, 이는 신중하고 동시에 빠른 분화가 필요합니다.

오름차순 흉부 대동맥의 파열 된 동맥류는 또한 내부 출혈의 징후를 보여줍니다.

• 갑작스런 (붕괴 된) 약점;
• 희미한 (붕괴);
• 창백하고 푸른 피부;
• 혈압 판독 값을 떨어 뜨립니다 (문자 그대로 "눈앞에");
• 심박수 증가.

파열 징후의 강도는 거의 즉시 쌓입니다. 치명적인 혈액 손실은 항상 시간이지 나면서 보충되지 않거나 출혈이 중지 될 수 있습니다. 따라서 문제는 종종 치명적인 결과로 끝납니다.

대동맥 아치 동맥류 파열은 흉막 또는 심낭 구멍으로 혈액의 대규모 방출을 동반합니다. 흉골 뒤에는 심한 통증이 있으며 목, 어깨, 팔, 등, 어깨 날에 방사됩니다. 피의 구토, 피를 기침 할 수 있습니다. 환자는 의식을 잃고 도움이되지 않으면 빨리 죽습니다.

합병증 및 결과

대동맥 동맥류 파열은 적시에 외과 적 개입에도 불구하고 높은 사망률과 부작용 및 합병증의 발생률이 동일합니다. 다른 정보에 따르면 사망률은 60-80%에 도달합니다.

추가적인 위험은 환자의 수명에 직접적인 위협을주는 합병증에 의해 제기됩니다. 이는 심혈관 및 호흡기 합병증, 소화관의 허혈 및하지, 혈전 색전증, 구획 증후군입니다. 이러한 장애는 병원 및 수술 후 기간 동안 일반적입니다.

응급 상황 및 임계 조건에서 치료 적 측정의 질이 정기적으로 개선되고 완성된다는 사실에도 불구하고, 급성 동맥류 파열의 치료 결과는 계속해서 불만족스러운 수준으로 남아 있습니다. 이 시점은 특히 특수 혈관 센터가없는 지역과 적절한 장비와 자격을 갖춘 외과 및 마취 직원이있는 전문 병원이없는 지역에서는 특히 그렇습니다.

가장 흔한 수술 후 합병증은 허혈성 대장염 및 혈관 색전증입니다. 가장 위험한 생명을 위협하는 장애는 급성 신부전, 폐렴 및 상처 감염입니다.

진단 파열된 대동맥류의 경우.

진단 조작은 수술 능력이있는 시설에서 즉시 수행됩니다. 내부 통증의 원인과 대규모 혈액 손실의 원인과 구별하십시오. 다음과 같은 결과가 필요합니다.

• 실험실 테스트:
  • 혈액 그룹의 결정, RH 인자;
  • 혈소판 수준의 평가;
  • 혈소판 응집 기능의 평가;
  • 혈장 지혈에 대한 연구;
  • 섬유소 분해에 대한 연구.
• 도구 진단은 이미징 연구 (혈관 컴퓨터 단층 촬영, 경경막 심장 초음파 검사, 흉부 방사선 촬영, 자기 공명 영상)로 표시됩니다.

감별 진단

진단이 벽으로 동맥의 병리학 적 확장을 식별하고 환자는 날카로운 통증의 모습을 지적하면 대동맥 동맥류의 제한된 파열이 의심 될 수 있습니다. 이 상황에서는 추가 파열의 위험이 높으며, 이는 일반적으로 통증 증후군의 재발 또는 지속성, 복부 또는 흉막 공동의 유체 축적으로 표시됩니다.

시각화 동안, 파열 된 대동맥 동맥류는 종종 제한된 파열과 구별하기가 어렵습니다. 자유 벽의 무결성 위반과는 다릅니다. 모든 벽 층이 파괴되고 거대한 혈종이 형성됩니다. 거짓 동맥류의 형성 유무에 관계없이 제한된 파열은 혈관 혈관종의 형성을 특징으로합니다. 기관. 제한된 대동맥 파열이있는 환자는 안정적인 혈역학을 특징으로합니다.

치료 파열된 대동맥류의 경우.

파열 된 대동맥 동맥류는 응급 수술에 대한 절대적인 표시입니다. 파열이 의심되는 경우 즉시 응급 팀에 전화해야합니다. 모든 지연으로 인해 환자의 생애 비용이 소요됩니다.

구급대 원이 도착하기 전에이 단계를 따라야합니다.

• 환자는 머리 받침이 높아진 상태에서 수평 위치에 배치해야합니다.
• 우리는 전혀 움직이지 않고 완전한 휴식이 필요합니다.
• 구급차가 도착하기 전에, 가능한 경우 환자와 끊임없이 대화를 나눌 필요가 있다면 그를 안심시키고 공황 및 충격 공격의 모습을 막을 필요가있다.
• 어떠한 상황에서도 피해자에게 음식이나 음료를 제공해서는 안됩니다.
• 통증을 줄이려면 환자에게 니트로 글리세린 정제를 제공 할 수 있습니다.

첫 번째 의료 지원은 외과 부서의 심장 소생술 팀이 입원 한 배경에 대해 수행되며 다음을 포함합니다.

• 통증 조절 (비 마취 및 마약 진통제 투여 (Promedol, Morphine, Omnopon);
• 충격 제어 (심폐 소생술);
• 혈압 정규화.

약물

동맥류 파열에 대한 응급 치료는 응급 수술을위한 특수 수술 시설에 환자를 응급으로 전달하는 것을 포함합니다. 동시에, 결정질 용액 (혈액 손실 1ml 당 대략 3mL) 또는 콜로이드 용액 (혈액 손실 1mL 당 대략 1mL)의 활발한 투여를 제공하지만 적혈구의 제조를 투여 할 수있을 때까지만 제공합니다. 혈액형, 수혈 된 적혈구 덩어리, 보편적 기증자로부터의 혈액 또는 적절한 그룹의 준비를 결정하십시오. 헤마토크릿을 관찰하여 30%미만으로 떨어지지 않도록하십시오. 적혈구 질량 수혈 신선한 냉동 혈장, 혈소판 농축 및 냉동 침전. 혈소판 수는 혈소판 수가 5 만 / μl 미만일 때 사용되며, 1 단위 / 10 kg m의 양을 냉동 침전시킨다. T. 1.5 g / L 미만의 피브리노겐 농도에서 1.5 g / L. 수혈 1 단위의 신선한 냉동 혈장 1 대 및 각각의 적혈구 질량 덩어리 단위에 대해 1 단위의 혈전 중심물.

체온, 정확한 산증 및 저 칼슘 혈증. 트랜 넥사믹 산 (지시 된 바와 같이 10 분 동안 1g의 로딩 용량으로 정맥 내), 혈액 성분의 수혈, 재조합 활성화 인자 VII의 사용을 사용하는 것이 가능하다.

외과 적 치료

파열 된 대동맥 동맥류에 대한 외과 적 개입의 특이성은 가능한 한 긴급하게 수행된다는 것입니다. 지연의 1 분마다 치명적인 결과의 가능성이 크게 증가하기 때문입니다. 수술을위한 환자의 준비는 실제로 결여되며 조건에 관계없이 조작 시작을 지연시키지 않아야합니다. 정맥 접근 (모든 유형 - 말초, 중앙 - 정비)을 제공하고 주입 및 수혈 요법을 시작하는 것이 중요합니다. 초기 수축기 압력이 70 mm Hg 미만인 경우, 유도 마취 전에 노르 에피네프린을 80-90 mm Hg의 수축기 압력에 주입하는 것이 수행됩니다. 항생제 예방은 2-3 세대 세 팔로 스포린으로 표시됩니다.

그 과정에서 혈압, 심박수, 산소 포화도, 심전도, 이뇨, 이뇨, 헤모글로빈 수준, INR, APTV, 피브리노 겐 및 혈소판 수가 모니터링됩니다.

다음 작업을 수행 할 수 있습니다.

• 대동맥 판막 절제 수술 대동맥 판막의 보철물과 단일 임플란트가있는 오름차순 대동맥.
• 대동맥 대동맥 보철물.

대동맥 동맥류 파열에 대한 수술은 길고 노동 집약적이며 큰 혈액 손실의 배경에 대해 수행됩니다. 인공 순환 조건 하에서 수행됩니다. 중재 중 특별히주의를 기울이면 식염수 심장 및 대체 용액을 사용하여 심장 근육을 보호합니다. 환자는 저체온증이며, 이는 높은 혈액 손실과 연장 된 인공 순환의 배경에 비해 DIC의 발달을 포함하여 수많은 수술 후 합병증으로 이어집니다.

목과 머리 혈관의 재 이식으로 보철물에서 혈액 순환이 완전히 멈추고 뇌의 역행 관류는 내부 경정맥을 통해 수행됩니다. 이 경우, 뇌는 최대 12-14 ° C까지 깊은 저체온증을 제공하고 세 독소, 프로포폴과 같은 약물을 투여함으로써 보호됩니다 (뇌의 산소 소비 감소). 연장 및 역행 관류, 혈액 순환 억제는 중추 신경계의 기능에 호의적으로 영향을 줄 수 없으므로 수술 후 합병증의 비율은 상당히 높습니다.

하강 흉부 대동맥의 파열에 대한 개입 동안, 늑간 혈관을 임플란트로 재 이식하는 보철물이 수행된다. 수술의 특성 중 하나는 완전한 혈류 파업 및 역행 뇌 관류로 보철물 설치 영역을 우회하는 것입니다. 1 개의 폐 삽관 및 뇌 보호가 수행됩니다.

예방

합병증이 발달하기를 기다리지 않고 문제가 제 시간에 감지되고 치료되면 동맥류 파열을 피할 수 있습니다. 동맥류는 수술에 의해서만 치료 될 수 있습니다. 보수적 치료는 증상이 있으며 병리를 제거하지 않고 환자의 삶의 질을 약간 향상시킬 수 있습니다. 수술은 캐비티 개입 또는 내피성에 의해 고전적인 방식으로 수행 될 수 있습니다.

대동맥 동맥류 환자의 숙련 된 외과 적 치료는 대부분의 경우, 특히 젊은 환자의 경우 안전합니다. 외과 적 개입 동안, 대동맥 혈관은 병리학 적으로 변경된 영역 아래 및 위에 고정되어 동맥류 영역을 폴리 에스테르 섹션으로 대체합니다.

수술 전 합병증 (심장 및 호흡기 합병증, 수술 후 탈장, 사지 마비 및 사망)의 위험은 노인 환자에서 더 높습니다. 이식 가능한 스텐트를 이용한 혈관 내 치료는 그러한 환자에게 더 안전한 절차로 간주됩니다.

동맥류 파열을 방지하기위한 다른 필수 예방 조치는 다음과 같습니다.

• 흡연 중단;
• 혈압 판독 값의 정기적 인 모니터링;
• 정기 검진;
• 체중의 제어, 혈액 콜레스테롤 수준;
• 콜레스테롤이 낮은 건강식식이 요법을 준수합니다.

개발 초기에 동맥류가 감지되고 운영되는 것은 대동맥 파열을 방지하는 가장 좋은 방법입니다.

예보

대동맥 파열은 이미 교활하고 예측할 수없는 질병 인 동맥류의 강력한 합병증입니다. 대동맥은 모든 기관과 시스템에 혈액을 공급하는 주요 혈관입니다. 이 주요 동맥은 심장에서 나오고 가슴과 복강의 중간 부분에서 뻗어있어 고압 하에서 큰 양의 혈액을 통과시킵니다. 이 선박의 무결성 (파열)을 위반하면 생명을 위협하는 출혈을 유발할 수 있습니다. 동맥류 자체는 종종 그 자체를 알지 못하며 일상적인 예방 검사 중에 우연히 발견됩니다.

파열의 위험은 특히 크고 빠르게 동맥류를 확대하는 데있어 특히 높습니다. 그러한 상황에서는 수술을 심각하게 고려해야합니다. 대동맥 파열에 대한 응급 수술은 사망 위험이 훨씬 높습니다. 더욱이, 의사가 도착하기 전에 파열 된 동맥류를 가진 대부분의 환자는 사망합니다.

파열 된 대동맥 동맥류에서 사망 원인

동맥류가 파열되면 도움이 빨리뿐만 아니라 긴급하게 제공되어야하며, 독점적으로 외과 적 개입입니다. 즉각적인 수술이 없으면 혈액 손실이 크며 결과적으로 사망이 있습니다. 대부분의 환자는 의료 시설에 도착하기 전에 사망합니다. 그러나 외과 치료 후 생존 가능성도 100 %가 아닙니다.

대규모 혈액 손실은 순환 혈액량의 급격한 감소, 저산소 및 저산소 상태, 저혈압, 내부 기관에 대한 혈액 공급의 급격한 결핍 및 대사 산증 증가를 동반합니다. DIC도 발생할 수 있습니다.

이미 분당 150ml의 혈액 손실 속도로 치명적인 결과는 15-20 분 이내에 발생합니다. 대동맥 동맥류의 파열은 정상적인 작업, 출혈 충격의 발달, 의식 상실, 심장 마비에 대한 장기에 대한 혈액 공급 부족을 동반합니다.