파열된 대동맥류

대동맥류 발달의 역학을 정기적으로 모니터링하더라도 병리학적 과정을 미리 예측하는 것은 불가능합니다. 불행히도 합병증은 자주 발생하며 수술을 통해서만 문제를 완전히 없앨 수 있습니다. 가장 심각하고 불리한 결과는 대동맥류의 파열일 수 있습니다. 변경된 동맥 부분이 연간 5mm 씩 증가하고 혈관 직경 크기가 45mm를 초과하면 이러한 합병증이 발생할 위험이 급격히 증가하여 외과 적 개입의 징후가 됩니다.

역학

대동맥류 파열은 입원 환자 1만 명 중 약 1명꼴로 발생합니다(다른 데이터에 따르면 연간 10만명당 6명꼴로 동맥류 파열이 발생합니다). 하지만 입원 전에 사망하는 환자가 더 많다는 점을 고려해야 한다.

노인과 여성에서는 비정형 발현이 빈번하고 진단이 늦어 예후가 더욱 좋지 않습니다.

동맥류 파열의 가장 흔한 위험 요인은 동맥 고혈압으로, 환자의 70%에서 진단됩니다. 동맥류 파열로 입원한 환자의 평균 연령은 62~64세로, 그 중 남성이 약 65%를 차지한다.

사후 건강 검진(부검) 800건당 약 2건의 층화가 발견되고, 돌연사는 1,000명당 10건, 심혈관 이상으로 인한 사망은 최대 4%까지 발견됩니다.

의학적 치료가 없는 경우 층화 환자의 조기 사망률은 시간당 1%로 추산됩니다. 즉, 환자 100명 중 1명이 시간당 사망합니다. 처음 24시간 내에 최대 75%가 14일 이내에 사망합니다. 90% 이상이 몇 달 안에 사망합니다.

대동맥류 파열은 60~70세 사이에 더 자주 발생하며, 여성보다 남성에서 더 자주 발생합니다.[1]

원인 파열된 대동맥류의 경우.

대동맥류 파열의 가장 흔한 원인은 고혈압이며, 이 병리를 가진 환자의 75~85%에서 관찰됩니다. 파열로 이어질 수 있는 선천성 질환으로는 마르판(Marfan) 증후군, 엘러스-단로스(Ehlers-Danlos) 증후군, 터너 증후군(Turner 증후군)뿐만 아니라 선천성 이첨판 대동맥판막, 대동맥 협착, 거대세포 대동맥염, 재발성 다연골염 등이 있습니다.

임산부, 특히 40세 미만 환자에서 동맥류 파열 사례가 있었으며 대부분 임신 3분기에 발생했습니다. 급성 심근경색 및 돌연사 증후군과 마찬가지로 대동맥 파열은 계절적, 일주기적 리듬을 따르며, 겨울철과 오전 시간(오전 4~5시)에 발생률이 가장 높습니다. 이 관계는 혈압 지수의 생리적 변화로 설명됩니다.[2]

파열된 대동맥류는 다음과 같은 선천적 이상을 복잡하게 만듭니다.

• 대동맥 혈관 협착 ;
• 마르팡병 등

후천적 병리의 합병증으로 작용할 수 있습니다.

• 대동맥염;
• 대동맥 죽상경화증 , 고혈압;
• 폐쇄성 흉부 타박상;
• 임신중독증 등

의학적 조작 후, 특히 주 혈관이나 가지의 캐뉼러 삽입 후, 역박동 장치 삽입 후 추가 동맥 파열이 있는 동맥 박리에 대한 설명이 있습니다. 파열을 동반한 의인성 박리는 노인 환자의 특징이며, 현저한 죽상경화증 변화의 배경에서 더 자주 발견됩니다.

대부분의 경우 파열은 대동맥 박리로 인해 발생하며, 이는 결국 매체의 변성으로 인해 발생합니다. 동맥류는 죽상동맥경화증과 관련된 퇴행성 과정의 결과로 발생하거나 조직 금속단백분해효소 수준의 변화로 인한 동맥벽의 구조적 장애에 대한 반응으로 발생합니다.

위험 요소

주요 위험 요소:

• 유전학(가까운 남성 친척이 파열 여부에 관계없이 동맥류를 앓은 경우)
• 심혈관 병리(고혈압, 허혈성 심장 질환, 심장 결함, 심근경색, 동맥 협착);
• 혈액 내 지단백질 수치 위반, 진행성 죽상 동맥 경화증.

기타 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 대동맥 또는 대동맥 판막 장애의 병력;
• 대동맥 병리 측면에서 불리한 유전력;
• 관상동맥 수술을 받은 경우;
• 흡연, 약물 사용(특히 암페타민, 코카인);
• 가슴 타박상;
• 교통 사고.

병리학적 해부학적 데이터에 따르면, 자동차 사고로 사망한 사람의 20%에서 대동맥 파열이 나타났습니다.[3]

병인

동맥의 내층이 찢어지면 동맥류 박리가 형성됩니다. 압력에 의해 밀려난 혈액은 이 파열을 통해 침투하여 중간 대동맥초를 벗겨냅니다. 출혈은 혈관 경로를 따라 지시될 수 있습니다. 이 상황에서 혈종은 대동맥 궁에서 장 동맥 혈관까지 가지 중 하나를 막습니다. 역행성 박리는 대동맥 판막 플랩의 강도와 불충분한 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. 가 채널의 형성은 중간 대동맥초의 외부 부분에서 발생합니다. 외벽은 대동맥 벽의 원래 두께의 ¼에 불과합니다. 이러한 발달은 동맥류가 박리된 환자에서 혈관 파열의 가장 빈번한 기전입니다.

대동맥 궁 부위의 파열은 주로 종격강으로, 하행 대동맥 파열은 왼쪽 흉막강으로, 복부 대동맥 파열은 후복막 부위로 전달됩니다.

정수리심낭은 상완동맥 출구 근처의 상행대동맥에 연결되어 있기 때문에 상행분절 중 어느 하나가 파열되면 심낭압전이 유발될 수 있습니다.

파열 사례의 약 70%는 상행 대동맥에서 발생하고, 10%는 아치에서 발생하며, 20%에서는 하행 대동맥에서 발생합니다. 복부 대동맥은 가장 드물게 파열됩니다.

해부 동맥류는 교내 출혈의 배경에 대해 내부 대동맥 층의 파열 또는 신장 후에 주로 형성됩니다. 내부 층의 파열은 압력 증가 및/또는 용기의 늘어짐으로 인해 더 자주 발생합니다. 지속적인 혈류 맥동의 영향으로 혈관층이 분리됩니다.

상행 대동맥은 다양한 부위에서 파열될 수 있습니다.

• 60%의 경우 볼록한 표면이 파열됩니다.
• 30%의 경우 - 왼쪽 쇄골하 동맥의 원위 부분 파열;
• 10%의 경우, 대동맥궁 파열.

환자의 10% 미만에서 자연 파열이 발생합니다.

병리학에서는 병리학 과정의 다음 변형이 분류됩니다.

1. 대동맥 파열은 박리 없이 발생합니다.
2. 대동맥 내층이 찢어지고 혈액의 흐름에 의해 층이 분리된 후 대동맥 주변 조직으로 벽내 출혈이 터져 나옵니다.
3. 혈종이 대동맥 내강으로 파열되어 만성 박리성 동맥류가 형성됩니다.
4. 파열 위험이 있는 벽 내 혈종이 형성됩니다.

이 장애의 복잡성은 대동맥류 자체가 뚜렷한 증상 없이 수년 동안 존재할 수 있다는 사실에 있습니다. 동시에 합병증이 발생할 위험은 거의 매분마다 존재합니다. 동맥류가 파열되면 심각한 출혈이 발생하며, 대부분의 경우 사망에 이릅니다. 의료 역량이 가장 뛰어난 국가에서도 병원 전 사망률은 최대 40%, 수술 후 단계에서는 최대 60%에 달합니다.

조짐 파열된 대동맥류의 경우.

파열된 대동맥류의 임상 증상에는 일반적으로 다음과 같은 징후가 포함됩니다.

• 가슴이나 복부에 갑자기 날카로운 통증이 발생합니다(대동맥의 어느 부분이 손상되었는지에 따라 다름).
• 혈압 수치의 급격한 하락;
• 심한 심장 두근거림;
• 갑작스런 호흡 곤란 발병;
• 피부의 생기;
• 운동 및 언어 장애;
• 발한 증가(차갑고 축축한 땀);
• 메스꺼움, 구토;
• 심한 현기증;
• 흐려짐과 의식 상실.

대동맥 박리 동맥류의 파열은 혈관이 여러 층으로 점진적으로 분리되는 마지막 단계로, 혈류에 의해 마지막 바깥층이 파열됩니다. 전문가들은 많은 경우 합병증이 발생하기 오래 전에 파열의 임박한 접근을 감지할 수 있다고 지적합니다. 따라서 일부 환자는 지속적인 통증 증가 (박리의 국소화에 따라 가슴, 복부, 등), 혈압 상승, 약물 교정이 불가능한 거짓 협심증 발작을 호소합니다. 이러한 문제를 유능한 심장 전문의에게 적시에 해결하면 동맥류 환자의 건강은 물론 생명도 구할 수 있습니다.

파열된 복부 대동맥류, 파열된 복부 대동맥류는 횡격막과의 교차점 아래에 있는 하행 대동맥 혈관의 큰 부분의 무결성 위반을 나타내는 동일한 개념입니다. 합병증의 위험이 있는 경우, 환자는 복부나 갈비뼈 아래에 둔한 통증을 느끼지만 증가하는 통증을 느낍니다. 종종 욱신거리거나 맥동하는 통증이 느껴집니다. 파열 순간 심각한 내부 출혈의 모든 징후가 나타납니다. 동시에, 단 몇 초의 지연이라도 환자의 생명 가능성을 크게 감소시킵니다.

흉부 대동맥류의 파열은 동일한 원리를 따릅니다.

• 가슴의 날카롭고 "찢어지는" 통증;
• 출혈성 쇼크의 증상(갑자기 허약함, 현기증, 메스꺼움, 구강 건조, 눈이 어두워지고 의식이 흐려지고 상실됨).

날카로운 통증이 등, 어깨, 복부로 전달될 수 있습니다. 많은 경우 병리학은 급성 경색, 장간막 혈전증, 폐색전증과 같이 진행되며, 이는 주의 깊은 동시에 신속한 분화가 필요합니다.

상행 흉부 대동맥의 파열된 동맥류도 내부 출혈의 징후로 나타납니다.

• 갑작스러운(붕괴된) 약점;
• 실신(붕괴);
• 창백하고 푸른 피부;
• 혈압 수치 저하(문자 그대로 "눈 앞")
• 심박수 증가.

파열 징후의 강도는 거의 즉각적으로 증가합니다. 치명적인 혈액 손실이 항상 제때에 보충되지 않거나 출혈이 멈출 수 있습니다. 따라서 문제는 종종 치명적인 결과로 끝나게 됩니다.

대동맥궁 동맥류 파열은 흉막강이나 심낭강으로의 대량의 혈액 방출을 동반합니다. 흉골 뒤에 심한 통증이 있으며 목, 어깨, 팔, 등, 견갑골로 퍼집니다. 피가 섞인 구토, 피를 토할 가능성이 있습니다. 환자는 의식을 잃고 도움이 제공되지 않으면 빠르게 사망합니다.

합병증 및 결과

대동맥류 파열은 적시에 수술을 시행하더라도 높은 사망률과 부작용 및 합병증 발생률이 동일하게 높습니다. 다양한 정보에 따르면 사망률은 60-80%에 이릅니다.

심혈관 및 호흡기 합병증, 소화관 및하지의 허혈, 혈전 색전증, 구획 증후군 등 환자의 생명에 직접적인 위협을 가하는 합병증으로 인해 추가적인 위험이 발생합니다. 이러한 장애는 병원 및 수술 후 기간에 일반적입니다.

응급 상황 및 위독한 상황에서 치료 방법의 질이 정기적으로 향상되고 완벽해짐에도 불구하고, 급성 동맥류 파열의 치료 결과는 계속해서 만족스럽지 못한 수준에 머물고 있습니다. 특히 전문 혈관 센터가 없고 적절한 장비와 자격을 갖춘 외과 및 마취과 직원을 갖춘 전문 병원이 없는 지역의 경우에는 더욱 그렇습니다.

가장 흔한 수술 후 합병증은 허혈성 대장염과 혈관색전증입니다. 생명을 위협하는 가장 위험한 질환은 급성 신부전, 폐렴, 상처 감염입니다.

진단 파열된 대동맥류의 경우.

수술 능력을 갖춘 시설에서 진단 조작이 즉시 수행됩니다. 내부 통증 및 대량 출혈의 다른 가능한 원인과 구별하십시오. 다음 조사 결과가 필요합니다.

• 실험실 테스트:
  • 혈액형, Rh 인자 결정;
  • 혈소판 수준 평가;
  • 혈소판 응집 기능 평가;
  • 혈장 지혈 연구;
  • 섬유소분해에 대한 연구.
• 도구 진단은 영상 연구(혈관 컴퓨터 단층 촬영, 경식도 심장초음파, 흉부 방사선 촬영, 자기 공명 영상)로 표현됩니다.

감별 진단

대동맥 동맥류의 제한적 파열은 동맥 벽이 보존되어 있는 동맥의 병리학적 확장이 진단에서 확인되고 환자가 날카로운 통증을 느끼는 경우 의심될 수 있습니다. 이 상황에서는 일반적으로 통증 증후군의 재발 또는 지속, 복강 또는 흉막강의 체액 축적으로 나타나는 추가 파열의 위험이 높습니다.

시각화하는 동안 파열된 대동맥류는 제한된 파열과 구별하기 어려운 경우가 많습니다. 이는 모든 벽층이 파괴되고 대규모 혈종이 형성되는 자유벽의 완전성 위반과 다릅니다. 거짓 동맥류의 형성 여부에 관계없이 제한된 파열은 혈관 주위 혈종이 형성되는 것이 특징입니다. 대동맥 주위 구조, 특히 흉막, 심낭, 종격동, 후복막 공간 또는 인근 기관 뒤에 숨어 있습니다. 제한된 대동맥 파열 환자는 안정적인 혈역학을 특징으로 합니다.

치료 파열된 대동맥류의 경우.

파열된 대동맥류는 응급 수술이 필요하다는 절대적 징후입니다. 파열이 의심되는 경우 즉시 응급팀에 전화해야 합니다. 지연이 발생하면 환자의 생명이 희생됩니다.

구급대원이 도착하기 전에 다음 단계를 따라야 합니다.

• 환자는 머리 받침대를 올린 상태에서 수평 자세로 누워 있어야 합니다.
• 우리는 전혀 움직이지 않고 완전한 휴식이 필요합니다.
• 구급차가 도착하기 전에 가능하면 환자를 안심시켜 공황 및 충격 발작을 예방하기 위해 환자와 지속적으로 대화해야합니다.
• 어떠한 경우에도 피해자에게 음식이나 음료를 제공해서는 안 됩니다.
• 통증을 줄이기 위해 환자에게 니트로글리세린 정제를 투여하는 것이 허용됩니다.

첫 번째 의료 지원은 수술 부서의 심장 소생술 팀이 입원을 배경으로 수행되며 다음을 포함합니다.

• 통증 조절(비마약성 및 마약성 진통제(Promedol, Morphine, Omnopon) 투여)
• 쇼크 제어(심폐소생술);
• 혈압을 정상화.

약물

동맥류 파열에 대한 응급 치료에는 응급 수술을 위해 환자를 전문 수술 시설로 응급 이송하는 것이 포함됩니다. 동시에 결정질 용액(혈액 손실량 1ml당 약 3ml) 또는 콜로이드 용액(혈액 손실량 1ml당 약 1ml)을 적극적으로 투여하되 적혈구 제제를 투여할 수 있을 때까지만 제공합니다. 세포. 혈액형, 수혈된 적혈구 질량, 일반 기증자의 혈액 또는 적절한 그룹의 준비를 결정합니다. 적혈구 용적률을 관찰하고 30% 미만으로 떨어지지 않도록 하십시오. 적혈구 덩어리 외에도 신선 냉동 혈장, 혈소판 농축물 및 동결 침전물을 수혈했습니다. 혈소판농축액은 혈소판수가 5만/μL 미만일 때 사용하며, 동결침강액은 피브리노겐 농도가 1.5g/L 미만인 경우 1unit/10kg mt를 사용한다. 신선동결혈장 1unit과 1unit을 수혈한다. 수혈된 적혈구 덩어리 1개당 혈전 농축액.

체온을 조절하고 산증과 저칼슘혈증을 교정합니다. 트라넥삼산(정맥 내, 10분 동안 1g의 부하 용량, 추가로 표시된 대로), 혈액 성분 수혈, 재조합 활성화 인자 VII 사용이 가능합니다.

외과 적 치료

파열된 대동맥류에 대한 외과적 개입의 특징은 매 순간 지연될 때마다 치명적인 결과의 가능성이 크게 증가하기 때문에 가능한 한 긴급하게 수행된다는 것입니다. 수술을 위해 환자를 준비하는 것은 사실상 불가능하며 조건에 관계없이 조작 시작을 지연해서는 안 됩니다. 정맥 접근(모든 유형 - 말초, 중심 정맥)을 제공하고 주입 및 수혈 치료를 시작하는 것이 중요합니다. 초기 수축기 혈압이 70mmHg 미만인 경우 유도 마취 전에 수축기 혈압 80-90mmHg까지 노르에피네프린 주입이 수행됩니다. 예방적 항생제는 2~3세대 세팔로스포린으로 대표됩니다.

이 과정에서 혈압, 심박수, 산소 포화도, 심전도, 이뇨, 헤모글로빈 수치, INR, APTV, 피브리노겐 및 혈소판 수가 모니터링됩니다.

다음 작업을 수행할 수 있습니다.

• 단일 결합 임플란트를 이용한 대동맥 판막 및 상행 대동맥 보형물을 이용한 대동맥 판막 절제술.
• 관상동맥상대동맥 보철물.

대동맥류 파열에 대한 수술은 시간이 많이 걸리고 노동 집약적이며 많은 혈액 손실을 배경으로 수행됩니다. 이는 인공 순환 조건에서 수행됩니다. 개입 중 특별한 주의를 기울여 식염수 심정지 및 대체 솔루션을 사용하여 심장 근육을 보호하십시오. 환자는 저체온증으로 높은 혈액 손실과 장기간의 인공 순환을 배경으로 DIC 발생을 포함하여 많은 수술 후 합병증을 유발합니다.

목과 머리 혈관을 재이식한 보철물에서는 혈액 순환이 완전히 중단되고 내경정맥을 통해 뇌의 역행 관류가 수행됩니다. 이런 경우에는 12~14°C까지 심부체온을 제공하고 세덕센, 프로포폴(뇌의 산소 소모량 감소) 등의 약물을 투여해 뇌를 보호한다. 장기간 및 역행성 관류, 혈액 순환 억제는 중추 신경계 기능에 긍정적인 영향을 미칠 수 없으므로 수술 후 합병증의 비율이 상당히 높습니다.

하행 흉부 대동맥 파열에 대한 개입 중에 늑간 혈관을 임플란트에 재 이식하는 보철물이 수행됩니다. 수술의 특징 중 하나는 혈류가 완전히 차단되고 뇌관류가 역행하면서 보형물 설치 부위를 우회하는 것입니다. 한쪽 폐 삽관 및 뇌 보호가 수행됩니다.

예방

합병증이 발생할 때까지 기다리지 않고 제때에 문제를 감지하고 치료하면 동맥류 파열을 피할 수 있습니다. 동맥류는 수술을 통해서만 치료할 수 있습니다. 보존적 치료는 증상이 있으며 병리를 제거하지 않고 환자의 삶의 질을 약간만 향상시킬 수 있습니다. 수술은 공동 중재 또는 관내 인공 삽입물과 같은 고전적인 방법으로 수행될 수 있습니다.

대동맥류 환자의 숙련된 수술적 치료는 대부분의 경우, 특히 젊은 환자의 경우 안전합니다. 외과적 개입 동안 대동맥 혈관은 병리학적으로 변형된 부위 아래와 위에 고정되어 동맥류 부위를 폴리에스터 부분으로 대체합니다.

노인 환자에서는 수술 전후 합병증(심장 및 호흡기 합병증, 수술 후 탈장, 사지 마비 및 사망)의 위험이 더 높습니다. 이식형 스텐트를 이용한 혈관내 치료는 이러한 환자에게 보다 안전한 시술로 간주됩니다.

동맥류 파열을 예방하기 위한 기타 필수 예방 조치는 다음과 같습니다.

• 금연;
• 정기적인 혈압 측정 모니터링;
• 정기 검진;
• 체중, 혈중 콜레스테롤 수치 조절;
• 저콜레스테롤 건강한 식단을 준수합니다.

동맥류는 발병 초기에 발견하여 수술하는 것이 대동맥 파열을 예방하는 가장 좋은 방법입니다.

예보

대동맥 파열은 이미 교활하고 예측할 수 없는 질병인 동맥류의 엄청난 합병증입니다. 대동맥은 모든 장기와 시스템에 혈액을 공급하는 주요 혈관입니다. 이 주요 동맥은 심장에서 나와 가슴과 복강의 중간 부분을 흐르며 고압으로 엄청난 양의 혈액을 통과합니다. 이 혈관의 완전성(파열)을 위반하면 생명을 위협하는 출혈이 발생할 수 있습니다. 동맥류 자체는 실제로 그 자체를 인식하지 못하는 경우가 많으며 일상적인 예방 검사 중에 우연히 발견됩니다.

크고 빠르게 커지는 동맥류에서는 파열 위험이 특히 높습니다. 이러한 상황에서는 수술을 심각하게, 심지어 긴급하게 고려해야 합니다. 대동맥 파열에 대한 응급 수술은 사망 위험이 훨씬 더 높습니다. 더욱이 동맥류가 파열된 환자의 대부분은 의사가 도착하기 전에 사망합니다.

파열된 대동맥류로 인한 사망 원인

동맥류가 터지면 신속하게 도움을 주는 것이 아니라 긴급하게 도움을 주어야 하며, 이는 전적으로 외과적 개입이다. 즉각적인 수술을 하지 않으면 막대한 혈액 손실이 발생하고 결과적으로 사망하게 됩니다. 대부분의 환자는 의료 시설에 도착하기 전에 사망합니다. 그러나 수술 후 생존 가능성도 100%는 아니다.

대량 혈액 손실은 순환 혈액량의 급격한 감소, 그에 따른 저산소 및 저산소 상태의 발달, 저혈압, 내부 장기로의 급격한 혈액 공급 부족 및 대사성 산증 증가를 동반합니다. DIC가 발생할 수도 있습니다.

이미 분당 150ml의 혈액 손실 속도로 15-20분 이내에 치명적인 결과가 발생합니다. 대동맥류 파열은 정상적인 활동을 위해 장기에 혈액 공급 부족, 출혈성 쇼크 발생, 의식 상실, 심장 마비를 동반합니다.