류마티스 관절염: 진단

현재 류마티스 관절염의 진단은 분류 기준(1987)에 근거하고 있다.

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다른 전문가와의 상담에 대한 표시

노인 환자뿐만 아니라, 모든 연령대의 환자에게 심혈관 질환 발병 위험 요소가 확인된 경우 심장 전문의와 상담하는 것이 좋습니다.

질병이 병행되거나 질병이나 치료에 합병증이 생긴 경우(감염, 당뇨, 신장병리(생검 등)가 필요한 경우) 감염병 전문의, 화농성 외과 의사, 내분비과 의사, 신장 전문의, 이비인후과 의사 및 기타 전문의와 상담하는 것이 필요합니다.

RA의 전신적 증상(강막염, 신경학적 증상, 폐 손상)이 의심되어 검증이 필요한 경우, 안과 의사, 신경과 의사 또는 폐과 의사와 상담하는 것이 좋습니다.

정형외과 의사는 보철물이나 다른 유형의 수술적 치료를 계획하도록 초대됩니다.

류마티스 관절염 진단 기준

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아침의 뻣뻣함

최대 개선이 나타날 때까지 최소 1시간 동안 관절이나 관절 주위 부위에 아침 뻣뻣함이 지속되는 경우(6주 이상)

3개 이상의 관절 부위에 관절염이 있는 경우

다음 14개 부위 중 3개 이상에서 의사가 확인한 연부조직 부종 또는 삼출액(그러나 뼈 성장은 아님): 근위지절관절, 중수지절관절, 손목, 팔꿈치, 무릎, 발목, 중족지절관절(6주 이상)

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손 관절의 관절염

근위지절관절, 중수지절관절 또는 손목관절 부위의 부종(6주 이상 지속)

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대칭적 병변

14개 관절 부위(근위지절관절, 중수지절관절, 손목관절, 팔꿈치관절, 무릎관절, 발목관절, 중족지절관절)의 동일 부위에 동시(양쪽 모두) 손상이 발생한 경우(6주 이상 지속)

류마티스 결절

의사가 결정한 대로 뼈 돌출부, 사지의 폄근 표면 또는 관절 주위 부위 위에 위치한 피하 결절

류마티스 인자

혈청 내 RF 수치 상승(건강한 사람 중 5% 이하에서 양성 결과가 나오는 방법으로 결정)

방사선학적 변화

AP 투영에서 손과 손목의 방사선 사진에서 류마티스 관절염의 특징적인 변화, 영향을 받는 관절이나 관절 주위 부위의 뼈 침식이나 뼈의 상당한 탈회(골관절염의 특징적인 고립된 변화는 고려하지 않음)

위에 나열된 7가지 기준 중 최소 4가지가 해당되면 환자는 류마티스 관절염으로 진단되며, 처음 4가지 기준은 최소 6주 동안 지속되어야 한다는 점을 강조해야 합니다.

이 기준들은 역학 및 임상 연구를 위해 개발되었습니다. 따라서 민감도와 특이도가 부족하여 류마티스 관절염의 조기 진단에는 사용할 수 없습니다.

7가지 기준 중 5가지는 임상적이며 환자 진찰을 통해 확인된다는 점에 유의해야 합니다. 동시에 객관적인 접근 방식의 필요성도 분명합니다. 부종은 뚜렷해야 하며, 의사가 직접 평가해야 합니다. 병력이나 환자의 통증 호소만으로는 충분하지 않습니다.

류마티스 관절염의 조기 진단

무증상 면역병리학적 과정의 발달은 질병의 명백한 징후가 나타나기 수개월(또는 수년) 전에 일어납니다. 활막 생검에 따르면, 만성 활막염의 징후는 염증이 있는 관절뿐만 아니라 "정상" 관절에서도 질병 초기부터 발견됩니다. "조건부"로 건강한 사람 중 나중에 류마티스 관절염이 발병한 경우, 류마티스 관절염의 특징적인 다양한 면역 질환(무릎 관절 내 혈류량 증가, 항-CCP 항체, CRP)이 질병의 첫 임상 증상이 나타나기 훨씬 전에 발견됩니다.

환자의 2/3에서 구조적 변화(미란)는 매우 빠르게, 질병 발병 후 2년 이내에 발생합니다. 류마티스 관절염 발병 시 구조적 손상을 예방하는 것이 환자의 장기적 기능 유지에 도움이 된다는 것이 입증되었습니다. 그러나 적극적인 DMARD 치료가 병변의 진행을 효과적으로 늦출 수 있는 기간(소위 "기회의 창")은 매우 짧으며, 때로는 질병 발병 후 몇 개월에 불과합니다.

류마티스 관절염은 장기적인 예후가 얼마나 조기에 정확한 진단을 내리고 얼마나 조기에 적극적인 약물 치료를 시작했는지에 크게 좌우되는 질환의 두드러진 예라는 것은 분명합니다. 이러한 점에서 류마티스 관절염은 당뇨병이나 고혈압과 같은 질환과 어느 정도 유사합니다. 그러나 대부분의 경우 동맥 고혈압과 당뇨병의 조기 진단은 일반의에게 잘 알려진 임상 증상의 평가와 이용 가능한 실험실 및 기기 검사법을 기반으로 하기 때문에 어려움이 없습니다. 하지만 발병 초기 류마티스 관절염의 진단은 훨씬 더 어렵고 때로는 해결하기 어려운 작업입니다. 이는 여러 객관적 및 주관적 상황 때문입니다. 첫째, 초기 류마티스 관절염의 증상은 종종 비특이적이며, 류마티스성 질환과 비류마티스성 질환 모두에서 매우 광범위하게 관찰될 수 있으며, 일반적으로 받아들여지는 신뢰할 수 있는 류마티스 관절염 분류 기준은 조기 진단에 적합하지 않습니다. 둘째, 이러한 진단을 내리기 위해서는 손상의 임상적, 방사선적 징후를 평가하는 데 필요한 특별한 지식과 기술은 물론, 일반의에게는 잘 알려지지 않은 실험실(면역학적) 검사를 해석하는 능력도 필요합니다.

따라서 류마티스 관절염의 예후가 좋지 않은 이유 중 하나는 발병 후 류마티스내과 전문의의 진찰을 받기까지 오랜 시간이 소요되기 때문입니다. 류마티스 관절염 환자의 예후 개선에 기여하는 중요한 요인 중 하나는 외래 진료 단계에서 일반의가 적극적으로 진단하는 것입니다.

유럽 및 미국 류마티스학회(European League Against Rheumatism) 산하 연구진은 외래 환자에서 초기 류마티스 관절염 환자를 더욱 적극적으로 진단할 수 있는 알고리즘을 개발했습니다. 아침 강직(10분 이상)은 초기 류마티스 관절염의 진단적 징후(및 질병 활동성 지표)로 간주되며, 환자 진찰 시 중수지절 및 중족지절 관절의 "측면 압박 검사"를 시행합니다. 양성 결과는 관절 염증의 발생을 나타냅니다. 류마티스 인자 역가가 높고 ESR 및 CRP 수치가 증가하면 병변이 빠르게 진행될 가능성이 높지만, 이러한 지표는 질병 초기 단계에서는 종종 정상으로 나타납니다. 따라서 검사실 진단 결과가 음성이라고 해서 류마티스 관절염 진단을 배제할 수는 없으므로, 환자를 류마티스 전문의와 상담하도록 의뢰해야 합니다.

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병력

병력을 수집할 때는 다음 정보를 명확히 하는 것이 필요합니다.

• 증상의 지속 기간.
• 아침 경직의 지속 시간(RA의 경우 일반적으로 1시간 이상 지속되고, 질병 초기 단계에서는 30분 이상 지속됨).
• 관절통이 매일 반복되며, 특히 이른 아침에 통증이 심해지는 특징이 있습니다.
• 손상 징후가 지속됨(6주 이상).
• 또한, 동반 질환, 이전 치료, 그리고 나쁜 습관(흡연, 음주 등)에 대한 정보를 수집해야 합니다. 이러한 정보는 류마티스 관절염 치료 방법 선택 및 장기적인 예후에 영향을 미칠 수 있습니다.

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신체 검사

관절의 신체 검사 시 다음과 같은 매개변수를 평가해야 합니다.

• 염증 징후(붓기, 삼출액으로 인한 변형, 피부의 국소적 과열).
• 촉진과 움직임에 통증이 있음.
• 동작 범위.
• 조직 증식, 반탈구, 수축으로 인해 지속적인 변형이 발생합니다.

류마티스 관절염의 실험실 진단

실험실 연구의 목적.

• 진단 확인.
• 다른 질병의 배제.
• 질병 활동성 평가.
• 예측 평가.
• 치료 효과 평가.
• 질병의 합병증 식별.

류마티스 관절염에서 실험실 지표의 변화가 감지되었습니다.

• 빈혈(남성 130g/L 미만, 여성 120g/L 미만)은 질병 활동성의 지표입니다. 빈혈은 환자의 30~50%에서 발견됩니다. 어떤 형태의 빈혈이든 발생할 수 있지만, 대부분 만성 염증성 빈혈이며, 드물게는 철분 결핍성 빈혈도 발생할 수 있습니다. 이러한 빈혈이 발견되면 위장관 출혈을 배제해야 합니다.
• ESR 및 CRP 수치 증가. 류마티스 관절염과 비염증성 관절 질환의 감별 진단 기준. 염증 활성도, 치료 효과, 질환의 중증도, 손상 진행 위험을 평가할 수 있습니다.
• 저알부민혈증. 류마티스 관절염 치료에 사용되는 약물의 신독성으로 인해 발생하는 경우가 많습니다.
• 크레아티닌 수치 증가. RA 치료에 사용되는 약물의 신독성으로 인해 발생합니다.
• 백혈구 증가증(혈소판 증가증, 호산구 증가증). 중증 류마티스 관절염의 지표로, 종종 관절 외(전신) 증상을 동반합니다. 고농도의 RF 수치와 함께 나타날 수 있습니다. 위암(GC) 치료의 적응증으로 간주됩니다. 이 질환이 발견되면 감염성 질환의 가능성을 배제해야 합니다.
• 호중구 감소증. 펠티 증후군 발병의 징후.
• 간 효소 수치 증가. 질병 활동성의 지표입니다. 이러한 변화는 치료에 사용되는 약물의 간독성이나 B형 또는 C형 간염 바이러스 감염과 관련이 있을 수도 있습니다.
• 포도당 수치 증가. GC 사용과 관련이 있음.
• 이상지질혈증. 글루코코르티코이드(GC) 사용과 관련이 있지만, 염증 활동으로 인한 것일 수도 있습니다.
• RF 수치 증가. 환자의 70~90%에서 검출됩니다. 질병 발병 시 높은 역가는 병리학적 과정의 중증도, 진행 속도, 그리고 전신 증상의 발생과 상관관계가 있습니다. 그러나 역가 동태가 항상 치료 효과를 반영하는 것은 아닙니다. 그럼에도 불구하고 RF 수치는 RA 초기 단계(환자의 약 50%에서 발병 시점에 검출됨)를 진단하는 민감도와 특이도가 충분하지 않습니다. 고령자의 특이도 또한 낮습니다.
• 항-CCP 항체 수치 증가. 류마티스 관절염(RA)의 특이 표지자입니다. 류마티스 관절염(RF)과 항-CCP 항체 모두 역가가 증가하면 두 지표 중 하나만 증가했을 때보다 류마티스 관절염(RA)을 더 높은 민감도와 특이도로 진단할 수 있습니다. 항-CCP 항체 검출은 다발성 관절염과 함께 발생하는 다른 질환(원발성 쇼그렌 증후군, 전신성 루푸스, 바이러스성 B형 및 C형 간염 등)과 조기에 류마티스 관절염(RA)을 감별하는 기준으로 간주됩니다. 또한, 항-CCP 항체 수치 증가는 초기 류마티스 관절염 환자의 사망 위험을 예측합니다.
• ANF 수치 증가. 30~40%의 사례에서 발견되며, 주로 중증 류마티스 관절염 환자에서 나타납니다.
• 면역글로불린(IgC, IgM, IgA) 수치 증가, 보체 성분 농도 증가, CIC. 이러한 변화는 비특이적이므로 이러한 지표를 일상적인 검사로 사용하는 것은 권장되지 않습니다.
• HbA CD4 측정. 중증 RA 및 불량한 예후를 나타내는 지표.
• B형, C형, HIV 바이러스 마커 검출. 이 경우 간독성 약물 처방을 피해야 합니다.
• 뇌척수액 변화(점도 감소, 점액 응고물 느슨함, 백혈구 증가(6-109 L 이상), 호중구증가(25-90%)). 이 검사는 보조적 가치를 지닙니다. 류마티스 관절염 및 기타 관절 질환의 감별 진단에 사용됩니다. 우선, 미정질 및 화농성 염증 과정을 평가합니다.
• 흉막액 변화 | 단백질 3 g/L 이상(삼출액), 포도당 8 mmol/L 이상, 젖산탈수소효소 1000 U/ml 이상, pH = 7.0, RF 역가 1:320 이상, 보체(CH50) 수치 감소, 림프구(호중구, 호산구)]. 본 검사는 다른 폐 및 흉막 질환과의 감별 진단을 위해 필요합니다.

류마티스 관절염 진단을 위한 실험실 검사는 아직 개발되지 않았다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

류마티스 관절염의 기기 진단

기기 진단법은 류마티스 관절염의 진단과 감별진단을 확인하는 데 중요합니다.

X선 진단. 손과 관절의 X선 촬영은 RA 진단을 확정하고, 병기를 확인하고, 파괴 진행을 평가하는 데 필요합니다. 다른 관절에서 RA 특유의 변화(적어도 질병 초기 단계에서는)는 관찰되지 않습니다. X선 징후를 통해 관절 파괴 진행을 평가하기 위해 변형 샤프법과 라센법이 사용됩니다.

유럽 류마티스학회(European League Against Rheumatism) 전문가들은 여러 연구자가 변화를 평가할 경우 파센(Parsen) 방법을 권장합니다. 한 명의 전문가가 파괴를 평가하는 경우, 수정된 샤프(Sharp) 방법(더 민감한)을 사용하는 것이 더 좋습니다.

환추축관절의 반탈구나 경부 척추분리증을 발견하기 위해서는 경추 엑스레이 검사를 실시하는 것이 좋습니다.

도플러 초음파 검사. 무릎 활막염 진단에는 방사선 검사보다 민감도가 높지만, 손과 발의 작은 관절 활막염 진단에는 민감하지 않습니다.

MRI 진단. 류마티스 관절염 발병 시 활막염을 진단하는 데 방사선 촬영보다 더 민감한 방법입니다. MRI에서 발견되는 변화(활막염, 부종, 골 조직 침식)를 통해 (X선 검사 데이터를 바탕으로) 관절 파괴의 진행을 예측할 수 있습니다. 그러나 임상적으로 "정상"인 관절에서도 유사한 변화가 발견되는 경우가 있으므로, 류마티스 관절염의 조기 진단 및 예후에 MRI의 유용성은 추가 연구가 필요합니다. 또한, MRI는 골괴사의 조기 진단에도 사용될 수 있습니다.

CT 진단. 폐 병변을 발견하려면 고해상도 CT를 사용하는 것이 좋습니다.

관절경 검사. 결절성 활막염, 관절염, 외상성 관절 손상 등을 동반한 류마티스 관절염의 감별 진단에 필요합니다.

흉부 X선 촬영. 흉부 장기의 류마티스 병변을 사르코이드증, 동일 부위의 종양, 결핵 및 기타 감염성 질환과 감별 진단하는 데 사용됩니다.

식도위십이지장경 검사. NSAID를 복용 중인 환자에서 빈혈이 발견될 때 시행합니다.

에코CG. 심낭염 및 심근염이 합병된 류마티스 관절염, 죽상경화 과정과 관련된 심장 병변을 진단하는 데 사용됩니다.

생검. 아밀로이드증이 의심되는 경우 조직 검체(위장관 점막, 피하 지방층, 잇몸, 신장 및 기타 장기)를 채취하여 검사를 실시합니다.

X선 흡수계측법. 이 방법은 골다공증 진단에 사용됩니다. MGTC를 측정하는 데 사용됩니다. 골다공증 발생의 다음과 같은 위험 요인을 확인하기 위해 골밀도(BMD) 검사를 실시하는 것이 좋습니다.

• 연령(여성은 50세 이상, 남성은 60세 이상).
• 높은 질병 활동성(CRP 수치가 20mg/l 이상, ESR이 20mm/h 이상 지속적으로 증가)
• 해당 기능적 상태는 Steinbrocker 단계 III-IV 또는 HAQ(건강 평가 설문지) 지수 값이 1.25 이상입니다.
• 체중이 60kg 미만입니다.
• GC 접수.

류마티스 관절염 환자의 골다공증 진단에 대한 민감도(5가지 기준 중 3가지가 검출되었을 때)는 여성의 경우 76%, 남성의 경우 83%이고, 특이도는 각각 54%와 50%입니다.

류마티스 관절염: 감별 진단

류마티스 관절염을 구별해야 하는 질병의 범위는 매우 넓습니다.

감별 진단의 필요성은 대부분 질병 발병 시 단발성 및 소수성 관절염 형태의 관절 손상과 함께 발생합니다. 이 경우, 우선 RA의 전형적인 징후, 즉 관절염의 대칭성, 손 관절의 기능 장애를 동반한 심각한 손상, 손 관절의 미란성 진행, RF 항체, 특히 항-CCP 항체 검출에 주의를 기울여야 합니다.