성 발달 장애 치료

선천성 성 발달 장애 치료는 여러 측면으로 구성됩니다. 가장 중요한 것은 환자의 생물학적 및 기능적 정보를 바탕으로 성생활 가능성에 대한 예후를 고려하여 환자의 사회적 성별을 확립하는 것입니다.

특정 성별에 해당하는 생식기가 미발달한 경우, 생식샘이 없거나 수술적으로 제거된 경우, 성장 장애가 있는 경우에는 발달에 대한 호르몬 교정을 실시하여 정상에 가까운 표현형을 형성하고 정상적인 수준의 성호르몬을 확보해야 합니다.

외과적 성전환 수술은 선택한 성별에 따라 외부 생식기를 형성하는 것(여성화 또는 남성화 재건)과 생식선의 운명을 결정하는 것(생식선 제거, 복강 내 제거, 또는 고환을 음낭 내로 하강)을 포함합니다. 고환 발생기전 환자의 경우 남성을 선택할 때, 미발달 자궁 제거는 필요하지 않습니다. 미발달 자궁은 향후 합병증을 유발하지 않기 때문입니다. 불완전 남성화 증후군과 고환 여성화를 가진 일부 환자는 인공 질 형성이 필요합니다.

모든 자웅동체성 질환에서와 마찬가지로 성별 선택은 외부 생식기의 남성화 정도와 고환의 안드로겐 생성 능력에 따라 달라집니다. 안드로겐에 대한 조직 민감도 감소로 인해 안드로겐 대체 요법이 항상 원하는 효과를 제공하는 것은 아닙니다. 고환이 대부분 복강 외 위치에 있어 개복술이 필요하지 않기 때문에 남성형 고환으로의 수술적 교정이 용이합니다. 양쪽 고환의 생검은 종양학적 징후뿐만 아니라 기능적 능력을 예측하기 위해서도 필요합니다.

여성을 대상으로 한 수술적 교정은 질의 기능적 열등성으로 인해 더욱 복잡해집니다. 외부 생식기의 여성화 성형수술과 고환 제거 외에도 대부분의 경우 인공 질 형성 수술이 필요합니다. 최근 연구들은 아동기에 시행하는 일회성 교정 수술의 정당성을 입증했습니다. S자 결장 질형성술(sigmoid colpopoiesis)을 통해, 그들은 미래의 성생활을 위한 기능적 능력뿐만 아니라 완전한 조기 교정의 엄청난 의무론적 의의 측면에서도 그 효과를 입증했습니다.

사춘기 이전의 고환에 대한 수술법은 동일합니다. 종양 변화가 없으면 복강 내 고정술을 시행합니다. 사춘기 동안 고환은 바람직하지 않은 안드로겐 활동을 나타내어 목소리가 거칠어지고 다모증이 발생할 수 있습니다. 그런 다음 고환을 고정했던 복부 피부 아래에서 제거합니다.

여성 발달 방향을 선택할 때 호르몬 교정은 대체적이지만, 뮐러관 유래의 보존된 유래를 가진 선천적 성 발달 병리와는 다릅니다. 자궁이 없기 때문에 월경 기능은 대체될 수 없으므로 여성 성호르몬을 주기적으로 투여할 필요가 없습니다. 가임기에 해당하는 기간 동안 매일 지속적으로 투여합니다. 이를 통해 여성의 2차 성징 발달을 촉진하고 수술적 재활을 보완합니다.

여성 환자를 위한 호르몬 치료

무형성(무형성) 또는 고환 자웅동체 형태로 여성을 선택하는 경우, 종양학적 징후 또는 원치 않는 안드로겐화를 방지하기 위해 고환을 제거해야 하는 경우, 여성 성호르몬 치료가 필요합니다. 이 치료는 대체 요법(내인성 에스트로겐 결핍을 보충하는)입니다. 따라서 사춘기부터 생식 가능 연령에 해당하는 전체 기간 동안 치료를 지속합니다. 여성 성호르몬 치료의 목표는 여성 표현형의 올바른 형성, 여성 2차 성징 및 생식기 발달을 촉진하고 거세 증후군의 발현을 예방하는 것입니다. 생식선이 없는 환자의 경우, 성선자극호르몬 수치가 사춘기부터 급격히 증가하는데, 이는 시상하부-뇌하수체 시스템의 과긴장 상태를 반영합니다. 여성 성호르몬 대체 요법의 적절성은 혈중 성선자극호르몬 수치가 정상 수준으로 감소하는 것으로 입증됩니다.

사춘기 전 연령에 관찰 목적으로 입원한 환자의 경우, 아이의 성장과 실제 골 연령과의 차이를 고려하여 생리적 사춘기에 해당하는 시기 이전에 에스트로겐 치료를 시작하는 것이 권장됩니다. 키가 크고 골 연령이 급격히 지연되는 경우("순수" 생식선 무형성증 및 불완전 남성화 증후군의 환관형에서 더 자주 관찰됨), 에스트로겐 치료는 11~12세에 시작해야 합니다. 이는 골격 성숙을 촉진하고 아거대증 및 환관형 신체 비율의 발달을 예방합니다. 키가 작고("회전형" 형태) 실제 골 연령과의 차이가 약간 있는 경우, "성장대"가 가능한 한 늦게 닫히도록 14~16세에 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

치료는 장기적이므로 경구 약물을 처방하는 것이 바람직합니다. 어떤 이유(내약성 저하, 효능 저하)로 사용이 바람직하지 않은 경우에만 서방형 에스트로겐 약물(에스트라디올 디프로피오네이트, 에스트라디올 벤조에이트 등)을 비경구적으로 투여해야 합니다. 일반적으로 에스트로겐 치료 시, 에스트로겐은 사춘기 동안 에스트로겐 수치가 점진적으로 증가하는 것을 모방합니다. 치료는 주기적(간헐적) 계획에 따라 즉시 시작하거나, 유도 월경이 발생할 때까지 지속적으로 시작할 수 있습니다. 월경과 유사한 출혈은 일반적으로 이러한 배경에서 나타나기 때문에, 저희는 환자의 시상하부 주기를 반영하는 지속적인 에스트로겐 치료를 권장합니다. 확인된 주기에 "적응"한 후, 5번째 주기부터 26번째 주기까지 주기적 계획에 따라 추가 치료를 수행할 수 있습니다. 당연히 유도 월경은 뮐러관 유래물이 보존된 환자, 즉 생식선 무형성증 및 고환 발생 부전 증후군 환자에게만 가능합니다. 다른 환자에게는 이 치료 요법으로 전환할 필요가 없습니다.

에스트로겐과 게스타겐을 이용한 생물호르몬 치료는 에스트로겐 의존성 표적 기관(유선, 외부 및 내부 생식기)의 발달이 충분해지고 자연스러운 2단계 주기가 모방될 때 시행됩니다. 장기간 치료를 받아야 하는 환자의 심리적 부담을 고려하여 치료 계획을 최대한 단순화해야 합니다. 건강한 여성의 피임에 널리 사용되는 생물호르몬 에스트로겐-게스타겐 약물(인페쿤딘, 비스쿠린, 논오블론 등)을 이용한 대체 요법을 통해 최상의 효과를 얻을 수 있습니다. 이러한 약물의 에스트로겐 함량은 월경 유도 및 2차 성징의 추가 발현을 유발하기에 충분합니다. 게스타겐 성분은 상대적 과에스트로겐증(자궁내막과 유선의 과형성 과정)의 병리적 발현을 예방합니다.

유도 주기 17일째에 12.5% 옥시프로게스테론 카프로네이트 용액 1ml를 근육 내 투여하여 합성 에스트로겐 병용 요법의 우수한 효과를 관찰했습니다. 생식선 무형성 환자 및 거세 후 여성 호르몬 대체 요법 중단은 절대 금기입니다. 호르몬 요법 중단은 거세 후 증후군의 유형에 따라 뇌하수체의 생식선 자극 호르몬 활성을 즉시 증가시키고, 이에 특징적인 내분비 교환 및 혈관 질환의 발생을 촉진합니다. 고농도의 생식선 자극 호르몬은 생식선 종양의 전이 발생을 촉진할 수 있습니다. 동시에 생식선 무형성 및 거세에 대한 에스트로겐 대체 요법은 보존된 난소에 이러한 호르몬을 사용하는 것(예를 들어, 피임약이나 갱년기 장애에 사용)과 달리 자궁 내막암이나 유방암이 발생할 위험이 없습니다. 에스트로겐 약물의 복용량이 내인성 에스트로겐과 결합되지 않고 이러한 호르몬으로 신체에 높은 포화 상태를 제공하지 않기 때문입니다.

음모 발달이 충분하지 않은 경우, 메틸테스토스테론(5~26주기까지 3~4개월 동안 에스트로겐 제제와 유사한 5~10mg 설하 투여)과 같은 안드로겐을 추가 투여하는 것이 경우에 따라 타당합니다. 안드로겐에 대한 감수성이 유지되므로 이 기간 동안 만족스러운 성모 발달이 이루어지지만, 유선 발달이 억제될 수 있습니다. 이 그룹에 대한 관찰은 약 30년 동안 지속되어 왔습니다. 여기에는 다양한 형태의 사춘기 전 난소 결손증과 거세 후 상태의 수백 명의 환자가 포함됩니다.

얻어진 결과는 저희가 선택한 여성 성호르몬 제제를 이용한 대체 요법의 원리가 매우 효과적임을 입증합니다. 일반적으로 표현형의 완전한 여성화가 달성됩니다. 거세 증후군의 특징적인 식물인간 장애가 사라지고, 성적 발달 부전으로 인한 열등감이 사라지며, 환자는 가정을 꾸릴 수 있습니다.

이런 환자군에서 이런 약물로 대체 요법을 실시하는 데 대한 금기 사항은 개인적 불내성과 심각한 간 질환 등 매우 제한적입니다.

임세포종, 이상생식세포종으로 생식샘을 제거한 경우, 수술 후 여성 호르몬 대체 요법에 대한 금기 사항은 없습니다. 오히려 이러한 질환은 향상된 치료의 근거가 되는데, 생식샘 종양은 호르몬 의존적이며 거세 후 생식샘자극호르몬의 활성 증가는 바람직하지 않기 때문입니다.

호르몬 대체 요법 중 합병증은 약물에 대한 개인적인 불내성으로 제한되었으며, 이로 인해 에스트로겐을 대체하거나 비경구 투여로 전환해야 했습니다. 드물게 상대적 에스트로겐 과잉 현상(유방병증, 장기간 월경 과다)이 관찰되었습니다. 일반적으로 게스타겐을 추가하면 이러한 현상이 사라졌습니다.

남성 시민적 성(civil sex)을 가진 환자의 호르몬 치료. 다양한 형태의 자웅동체증 환자가 남성을 선택했고, 남성의 2차 성징 발달이 느리거나 불충분하며, 실제 골연령과 "골연령"의 차이가 있고, 환관증후군이나 거세 증후군과 같은 질환이 발생할 위험이 있으며, 성기능 저하를 호소하는 경우, 안드로겐 약물 치료를 받아야 합니다.

여성 표현형의 생식선 발생기형 환자는 생식선이 없어 지속적인 에스트로겐 대체 요법이 필요합니다. 반면, 자신의 고환에 안드로겐 활성이 있을 것으로 추정되는 경우에는 일반적으로 남성을 선택합니다. 이러한 환자의 치료는 단순히 대체 요법이 아닙니다. 때로는 성선자극호르몬(gonadotropin)을 사용하여 자신의 생식선 기능을 자극해야 할 수도 있습니다. 과도한 안드로겐 치료는 내인성 성선자극호르몬 활성을 원치 않게 억제하여 이미 결함이 있는 고환의 기능을 저하시킬 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 따라서 환자에게 필요한 안드로겐 용량을 최소로 제한하고 간헐적으로 투여하는 것이 좋습니다. 경우에 따라 안드로겐과 성선자극호르몬 제제를 번갈아 사용하는 것이 타당합니다. 문헌과 저희의 관찰 결과에 따르면, 융모막 성선자극호르몬은 라이디히 세포를 자극할 뿐만 아니라 표적 조직의 안드로겐 작용에 대한 민감도를 증가시킵니다. 그러나 고용량의 생식선자극호르몬은 정자세관의 유리질증을 일으킬 수 있습니다.

호르몬 치료의 대략적인 계획.

• 지속적 대체 요법(여성 표현형의 경우):
  • a) 시네스트롤 0.001g(1정)을 3-6-12개월 동안 하루 복용합니다.
  • b) 미크로폴린포르테 0.05mg(1정)을 하루 계속 복용합니다.
  • c) 마이크로폴린-포르테 0.05mg(정 1정)을 매일 지속적으로 투여하고, 옥시프로게스테론 카프로네이트 12.5% 용액 1ml를 3~6개월 동안 10일마다 근육 주사한다(파생 뮐러관 구조가 없는 환자에게 유방병이 발생한 경우).
• 순환 대체 요법(여성 표현형용):
  • a) 매월 1일부터 20일까지 또는 주기의 5일부터 26일까지 미크로폴린포르테 0.05mg(1정)을 1일 복용합니다.
  • b) 매월 1일부터 15일까지 또는 주기의 5일부터 20일까지는 미크로폴린포르테 0.05mg(1정)을 하루 한 번씩 복용하고, 주기의 16일부터 21일까지 또는 주기의 21일부터 26일까지는 프레그닌 0.01g(1정)을 하루 세 번 설하투여합니다.
  • c) 인페쿤딘(비스쿠린, 논오블론 등) 매월 1일부터 21일까지 또는 주기의 5일부터 26일까지 하루 1정 복용
  • d) 인페쿤딘(비스세쿠린, 비오블론), 매월 1일부터 21일까지 또는 주기의 5일부터 26일까지 하루 1정, 옥시프로게스테론 카프로네이트 12.5% 용액, 인페쿤딘 투여 16일째에 1ml를 근육 주사합니다.
  • d) 메틸테스토스테론 0.005g을 1~2회, 주기의 1~21일 또는 5~26일까지 3~4개월 동안 혀 밑에 도포(2차 모발 성장 촉진을 위해).
• 안드로겐화(남성 표현형):
  • a) 메틸테스토스테론 0.005-0.01g을 하루 2-3회, 1개월 동안 설하 주사합니다. 투여 간격은 2-4주입니다.
  • b) 인간绒모막성선자극호르몬(코리오고닌) 500-1500 IU를 주 2-3회, 10-20회 주사로 나누어 1년에 2-3회 근육 주사한다.
  • c) 수스타논-250(옴나드렌-250) 1ml를 한 달에 한 번 근육 주사로 지속적으로 투여(심각한 고환 기능 부전의 경우 대체 요법으로 투여);
  • d) 10% 고환 용액 1ml를 10~15일에 한 번씩 지속적으로 근육 주사합니다(대체 요법).

선천성 성 발달 장애가 있는 환자의 경우, 치료의 필수 조건은 의학적 검진입니다. 사춘기 이전 연령에서는 의사 방문 빈도가 연 1회를 초과할 수 없습니다. 특히 사춘기 이전과 사춘기에는 신체적, 성적 발달의 호르몬 교정 문제가 발생할 수 있으므로, 의학적 관찰이 매우 중요합니다. 7-8세부터는 매년 손과 손목의 방사선 촬영을 통해 골격 성숙의 역학을 평가해야 합니다. 골 연령이 실제 연령보다 현저히 낮으면 호르몬 치료를 조기에 시작해야 합니다. 특히, 단백 동화 약물이나 성 호르몬제를 복용하는 성장 지연 환자의 경우 골 연령 역학이 매우 중요합니다. 골격이 빠르게 성숙되면 용량을 줄이거나 치료를 중단해야 합니다. 사춘기에 성 호르몬을 복용하는 경우, 환자는 연 3-4회, 사춘기 이후와 성인기에는 연 2-3회 검진을 받아야 합니다.

심리적, 성학적 관찰은 진료실 관찰에서 중요한 역할을 합니다. 이러한 환자들은 의사를 바꾸거나 다른 전문의와 소통하는 데 어려움을 겪습니다. 특히 주치의와의 비밀 유지는 매우 중요합니다. 진단 결과에 대한 의학적 비밀 유지가 매우 중요하다는 점을 강조해야 합니다. 진단 결과를 비자발적으로 공개하면 환자의 자살 행동을 포함한 심각한 과실로 이어질 수 있습니다.

외래 환자 모니터링은 산부인과 의사, 비뇨기과 의사, 신경정신과 의사의 참여로 내분비과 의사가 실시해야 합니다.

삶의 예후는 양호하며, 사회적 적응 측면에서는 성별 선택의 정확성(성전환자의 경우), 선택한 성별에 상응하는 표현형 발달을 보장하는 호르몬 대체 요법 및/또는 자극 호르몬 요법의 적절성, 사회 적응 가능성, 정상적인 성생활, 그리고 가정을 꾸릴 수 있는지 여부에 따라 결정됩니다. 대다수 환자의 생식력 자극 요법에 대한 예후는 좋지 않습니다. 생식력을 유지하는 환자는 드문 예외입니다.

선천적 성 발달 장애를 가진 환자들의 작업 능력은 성호르몬의 동화 작용이 절대적으로 또는 상대적으로 부족하기 때문에 제한적입니다. 체계적이고 적절한 치료를 통해 개선될 수 있습니다. 염색체 질환, 셰레셰프스키-터너 증후군 및 클라인펠터 증후군, 고환 발생 부전 증후군의 "터너로이드" 형태에서 더 심각한 제한이 관찰되는 경우도 있습니다. 이러한 환자 중 일부는 신체적 발달뿐만 아니라 정신적 발달에도 결함이 있어 자신의 능력에 맞는 전문 분야를 선택해야 합니다. 그러나 대부분의 환자에게서 나타나는 규율, 근면성, 성실성은 일반적으로 작업 적응을 보장합니다. 정신 상태의 특수성으로 인해 장애로 전환해야 하는 환자는 개별 환자뿐입니다.