성인의 DIC

DIC 증후군(파종성 혈관내 응고 증후군)은 항원-항체 반응의 참여로 발생하는 소모성 응고병증으로, 모든 인자의 고갈 및 형성 방해와 함께 모세혈관과 소혈관에서 혈전 형성이 동반됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

원인 성인의 DIC

DIC 증후군은 여러 질환에서 발생할 수 있습니다. 이 경우 내독소, 양수, 적혈구의 기질 또는 용혈액, 카테콜아민, 저혈량증, 혈류 감소, 저산소증 등이 DIC 증후군의 시작을 유발할 수 있습니다. DIC 증후군은 출혈 외에도 혈관성 저혈압 및 다발성 장기 부전으로 나타날 수 있습니다.

DIC 증후군은 여러 병리학적 상태를 복잡하게 만듭니다. 모든 형태의 쇼크, 중독 증후군(주로 거의 모든 혈액 응고 인자를 생성하는 간 손상으로 인해 발생)을 동반하는 질환, 혈액 농후화, 혈류 감소, 단백질 제제, 특히 혈액 및 그 성분의 대량 수혈 등이 있습니다. 이러한 모든 질환의 발병 기전에는 조혈 장애, 혈액 농후화, 세망내피세포 및 면역 체계 활성화가 있습니다. 동시에 항원-항체 반응과 함께 모세혈관과 소혈관에서 혈전이 형성됩니다. 이 과정에서 간에서 생성되지 않는 많은 혈액 응고 인자가 소모되는데, 특히 간 기능 부전의 경우 더욱 그렇습니다. 따라서 큰 혈관에서는 반대로 저응고와 무섬유소원혈증으로 인한 출혈 경향이 관찰되는데, 이는 피브리노겐이 더 큰 영향을 받고 혈액 응고도 검사를 통한 DIC 증후군의 실험실 진단에서 감별 기준으로 작용하기 때문입니다. 피브리노겐의 총량은 감소하고(프로트롬빈을 포함한 다른 요소도 감소), 부분트롬빈 시간, 트롬빈 시간, 프로트롬빈 시간, 피브리노겐 붕괴 생성물이 증가하는 것이 관찰됩니다.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

병인

혈액의 총체적 상태를 유지하는 것은 생물학적 혈액 응고 시스템을 구성하는 기능적으로 다른 3가지 시스템에 의해 보장됩니다.

1. 응고 - 혈전을 형성함;
2. 항응고제(anticoagulant) - 혈전 형성을 예방함;
3. 섬유소 용해 - 이미 형성된 혈전을 용해하는 것.

이러한 모든 요소는 역동적인 평형 상태에 있습니다.

혈액응고에는 두 가지 주요 메커니즘이 있습니다. 1차적, 혈관-혈소판(VPH) 지혈과 2차적, 효소-응고(ECG) 지혈입니다.

STH는 미세순환계에서 수행되며 지혈 시스템에서 중요한 역할을 합니다. 주요 단계는 다음과 같습니다.

• 혈소판의 접착(손상된 혈관 내피에 달라붙는 것)
• 혈소판 응집(서로 달라붙음)
• 생물학적으로 활성한 물질(BAS, 주로 세로토닌과 트롬복산)이 방출되어 1차 지혈 혈전이 형성됩니다.

STH의 활성화는 혈관 수축, 산증, 혈류 감소, 혈액 점도 증가, 카테콜아민, 트롬빈, ADP 등에 의해 촉진되고, 피브리노겐 분해 산물, 살리실산, 부타디온, 쿠란틸, 파파베린, 유필린, 저분자량 덱스트란에 의해 억제됩니다.

FCG는 주로 혈장(로마 숫자로 표시)과 혈소판(아라비아 숫자로 표시) 혈액 응고 인자의 상호작용을 통해 정맥과 동맥에서 수행됩니다.

혈액 응고 과정은 트롬보플라스틴, 트롬빈, 피브린의 형성이라는 세 단계로 구성됩니다. 혈액 응고 과정은 혈관 내피 손상, 혈관 수축, 하게만 인자 활성화로 시작됩니다. 1단계에서는 STH(혈소판 응집 인자)의 자극, 1차 지혈 혈전 형성, 그리고 조직 트롬보플라스틴 형성(1단계, 5~8분 지속)이 일어납니다. 나머지 두 단계는 몇 초 안에 빠르게 진행됩니다. 2단계 말미에 형성되는 트롬빈은 피브리노겐을 피브린으로 전환합니다. 느슨한 피브린 혈전이 형성된 후 약 20분 후에 수축(압착)이 시작되며, 2.5~3시간 안에 완전히 완료됩니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

항응고제 시스템

주요 항응고제로는 AT III, 헤파린, 단백질 C와 B가 있습니다. AT III는 혈장 항응고 활성의 80%를 제공합니다. 두 번째로 중요한 것은 헤파린(간의 비만 세포, 혈관 내피 세포, RES 세포에서 생성됨)으로, AT III를 활성화하여 트롬빈 형성을 차단하고, 혈액 트롬보플라스틴 합성을 방해하며, 동시에 혈소판에서 세로토닌 방출을 방지하고, 피브리노겐이 피브린으로 전환되는 것을 억제합니다. 소량에서는 섬유소 용해를 활성화하고, 다량에서는 억제합니다. 헤파린의 저분자량 분획이 가장 활성이 높습니다. 단백질 C와 B도 비타민 K의 작용으로 간에서 합성되며, 비타민 V와 VIII의 억제제이며, AT III와 함께 트롬빈 형성을 방지합니다.

2차 항응고제는 혈액 응고 과정에서 생성됩니다. 이러한 특성은 섬유소 분해 산물(FDP; 섬유소 용해를 활성화함), AT I, 메타인자 V 등에 의해 나타납니다.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

섬유소 용해 시스템

피브리노용해소(플라스민)는 조직화된 피브린과 피브리노겐을 분해하는 활성 단백질 분해 효소입니다. 이는 세포 및 혈장 활성제의 작용으로 프로피브리노용해소(플라스미노겐)로부터 형성됩니다. 섬유소용해 억제제로는 항플라스민, 항트립신 I, α2-마크로글로불린, 혈소판, 알부민, 흉막 삼출물, 정자가 있습니다.

DIC 증후군에서는 항응고제와 섬유소용해제 지혈 시스템이 빠르게 고갈됩니다.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

조짐 성인의 DIC

DIC 증후군은 적혈구 정체로 인해 모든 장기와 조직에서 기능적으로 활성인 모세혈관이 급격히 감소하여 발생합니다. 혈액형 저산소 증후군이 발생하고 비대상성 대사성 산증이 형성됩니다. 폐의 모세혈관 혈류는 호흡곤란 증후군이 발생하면 더욱 악화되고, 신장의 경우에는 가스저 증후군(용혈성 요독증)이 발생합니다. 이러한 장기에서는 동정맥 단락이 열려 가스 교환이 더욱 심각하게 방해받고 신장의 피질 괴사가 발생합니다. 중환자실에서 적절한 치료를 받더라도 사망률은 60%가 넘습니다.

DIC 증후군의 증상은 혈액 내 형성된 성분의 응집, 응고, 혈액 및 림프관의 혈전증, 그리고 그에 따른 허혈 및 울혈 현상으로 인해 발생합니다. 가장 큰 위험은 말단 미세순환계 연결 부위에서 발생하는 전신성 미만성 혈전증으로, 이는 모세혈관을 통한 산소 공급, 대사산물의 유입 및 배출을 담당합니다. 가장 심각한 경우, 기관 미세순환 차단은 급성 신부전, 급성 신부전, 급성 신부전, 뇌부전(혼수), 이화증후군으로 나타납니다. 소아의 부신 출혈은 급성 부신부전으로 이어지며, 임상적으로 난치성 허탈 증상이 나타납니다.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

무대

DIC 증후군에는 4단계가 있습니다.

• I - 과응고;
• II - 소모성 응고병증은 혈전 내 혈소판과 응고 물질의 소모가 진행되고 섬유소 용해가 활성화되는 경우입니다.
• III - 심각한 저응고증, 활성 섬유소 용해증, 무섬유소원혈증
• IV - 잔류 혈전증 및 폐쇄의 회복 또는 단계.

DIC 증후군의 진행은 급성, 아급성, 만성일 수 있으며, 급성 형태를 구분하는 사람도 있습니다.

1기(초기)에는 혈액 순환이 집중되는 양상이 관찰됩니다. 피부는 충혈되거나 창백해지고, 손발톱과 점막의 청색증이 나타납니다. 2기에는 피부가 창백하고 차가워지며, 대리석 무늬가 나타납니다. 자반증이 나타나고, 여아의 경우 월경이 조기에 시작됩니다.

3기에서는 위의 변화가 가장 두드러집니다. 피부는 더욱 마블링되고 차가워지며, 창백한 청색증이 나타나고 부종이 나타납니다. 자반증과 장, 코 및 기타 장기의 출혈이 주를 이룹니다. 동맥 저혈압, 저체온증, 무뇨증, 대사성 산증이 관찰됩니다. 환자에게 "피눈물"이나 "피땀"과 같은 증상이 나타나는 것은 좋지 않은 예후 징후로 간주됩니다.

4기에는 효과적인 치료를 통해 자반증이 점차 완화됩니다. 방어 기전은 재관류, 혈전 용해, 피브린 제거를 유도합니다. 4기의 주요 증상으로는 무력증 증후군, 식물성 혈관성 근긴장이상, MT 감소를 동반한 이영양증, 비타민 결핍증, 그리고 신장, 간, 뇌 등 다양한 "쇼크" 장기의 기능적 변화가 있으며, 특히 혈전증, 이영양증, 지방 침윤으로 인해 손상이 심합니다.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

양식

패혈증, 광범위한 손상, 쇼크를 동반한 화상에서 낙뢰 및 급성 형태의 DIC 증후군이 관찰됩니다. 증가하는 독성, 뇌부종 및 폐부종, 급성 심장, 심폐, 신장, 간신부전 등의 임상 양상이 나타납니다. 이 과정은 항상 조직 출혈 증가 및 다량의 출혈을 동반합니다. 아급성 및 만성 혈전 형성은 일반적으로 DIC 증후군 1기와 2기에서 우세하게 발생하며, 종종 실험실 진단법으로만 발견됩니다. 과응고 가능성 및 혈전 형성의 실제 조건은 1μl당 500만 이상의 적혈구 증가, 160g/l 이상의 헤모글로빈 수치, 급격히 가속된 적혈구 침윤 속도(ESR), 높은 헤마토크릿 수치, 고섬유소원혈증, 그리고 산염기 평형의 유의미한 변화를 통해 간접적으로 나타낼 수 있습니다.

진단 성인의 DIC

DIC 증후군의 진행된 증상에 대한 실험실 진단은 다음과 같은 몇 가지 양성 검사를 기반으로 해야 합니다.

1. 혈소판증가증 + 혈액 응고 시간 연장(BCT) + 양성 응고 검사(PCT) + 저섬유소원혈증 + AT III 결핍증;
2. 혈소판 감소증 + 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT) 연장 + 트롬빈 검사 연장 + AT III 수치 감소 + 피브린 분해 산물(FDP) 수치 증가. 저섬유소원혈증이 없고 다른 혈액 응고 인자 농도가 감소했다고 해서 파종성 내출혈(DIC)을 배제할 수는 없습니다.

DIC 증후군의 단계에 따라 실험실 검사 결과는 다음과 같이 다릅니다.

• 1기: 출혈시간 단축, ICS, APTT + 고섬유소원혈증 + 과혈소판증 + 자발적 혈소판 응집 + FDP 증가 + 양성 PCT.
• 2기: 혈소판 감소증 + 혈소판 응집 및 PTI 감소 + 트롬빈 검사 연장 + PDF 추가 증가 + 뚜렷한 PCT + 정상 피브리노겐 + AT III 및 단백질 C 수치 감소.
• 3단계: 혈액 응고 시간의 급격한 연장 + 저섬유소원혈증 또는 무섬유소원혈증 + 심각한 혈소판 감소증 + 모든 혈액 응고 인자의 감소 + AT III 결핍 + 음성 PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

치료 성인의 DIC

DIC 증후군 치료는 일반적으로 중환자실에서 시행되며 기존 혈전을 제거하고, 새로운 혈전 생성을 예방하고, 혈액 순환과 지혈을 회복하는 것을 목표로 합니다.

활성 항균제 및 기타 병인치료제. 일부 항생제(리스토마이신, 아미노글리코사이드)는 혈소판 응집을 촉진하는 반면, 다른 항생제(암피실린, 카르베니실린, 세팔로스포린)는 혈소판 응집을 약화시킨다는 점을 고려해야 합니다.

IT를 통해 환자를 쇼크 상태에서 빠르게 제거하고, 다른 순환 장애와 혈액량 감소증을 제거하고, 대사 및 전해질 장애를 교정합니다.

항혈소판제, 항응고제, 섬유소용해제 및 대체요법 처방.

파종성 혈관내응고(DIC) 1기에서 헤파린은 치료적 가치가 있습니다. 헤파린은 1일 100~300 U/kg(4~6회 주사 또는 시간당 15~20 U/kg의 속도로 점적)으로 투여하며, 피내 투여도 가능합니다. 중분자량 헤파린은 혈소판-혈관 지혈을 저해하지 않고 주로 혈전 생성을 억제하므로, 혈관벽 손상(패혈성 쇼크) 시에는 프락시파린(0.1~0.3 ml, 1일 1~2회), 칼시파린 등의 저분자량 헤파린을 사용하는 것이 좋습니다.

항혈소판제(쿠란틸, 트렌탈, 유필린), 약한 섬유소 용해제(니코틴산, 콤플라민), 혈액 유동학을 개선하고 기저세포암(BCC)을 회복시키는 제제(레오폴리글루신)를 사용하는 것이 좋습니다. 최근 소량의 아세틸살리실산(1~3mg/kg, 1일 1회)의 분해 활성이 확립되었습니다. 혈전 용해제(스트렙타아제, 카비키나아제 등)는 소아과에서 매우 드물게 사용되지만, 실험실 및 기구를 이용한 혈관 혈전 형성 차단을 엄격하게 관리한다면 혈전 및 허혈 발생 후 4시간 이내에 투여하는 것이 타당합니다.

DIC 증후군 2기에서는 응고도의 동적 모니터링이 필요합니다(응고 속도는 10~20분 이내여야 함). 혈장 응고 인자와 AT III의 결핍은 농축액, FFP, 동결침전물을 수혈하여 해결할 수 있습니다. STH의 활성을 감소시키기 위해 디시논, 독시움, 분해제(쿠란틸, 협심증, 파르미딘)가 사용됩니다. DIC 증후군 3기에서 가장 큰 어려움이 발생합니다. 먼저 FFP를 대량(하루 30ml/kg 이상)으로 투여합니다. 동결침전물을 분할한 후, 비타민이 함유된 포도당 용액과 탄산나트륨 용액을 수혈하는 것이 유용합니다. 최근에는 외래에서 최대 III OCP 용량으로 외래를 시행하고 12~24시간 후 재시술을 시행하는 경우가 많습니다. 어린 소아에게 LDZ를 시행할 때는 한 명의 공여자의 혈장을 사용할 수 있습니다.

적혈구 질량은 헤모글로빈 수치가 80g/L 미만, 적혈구 수치가 2.5~ ¹⁰¹² /L 미만일 때 보충 목적으로 처방됩니다. 혈소판 현탁액은 혈중 혈소판 수치가 30×109/L 미만일 때 사용됩니다(점적 투여로 하루 2~6회 투여). GCS 투여가 지시됩니다(프레드니솔론 투여 시 하루 10~30mg/kg, 분할 투여 또는 펄스 요법(메티프레드)).

일반적으로 이러한 환자는 즉시 인공호흡기로 이송됩니다. 단백분해 억제제(콘트리칼 - 500-1000 ATE/kg, 판트리핀 - 5000-10,000 ATE/kg, 트라실롤, 고르독스 - 10,000-20,000 ATE/kg)를 하루 2-3회 점적 정맥 주사하거나 지속적으로 투여하는 것이 좋습니다.

ACC는 국소적으로만(내부, 흉막 내) 사용됩니다. 국소 지혈을 위해 트롬빈, 디시논, 안드록손, 독시움 드레싱, 피브린 필름, 지혈 스펀지가 사용됩니다.

DIC 증후군 4기에서는 미세순환 회복을 위해 항혈소판제에 혈관보호제(스투게론, 프로덱틴, 콤플라민(테오니콜))를 추가합니다. 또한, 노오트로필 계열 약물(아미날론, 피라세탐) 등이 사용됩니다.

따라서 DIC 증후군의 치료는 일반적으로 임상적 증상(출혈 및 혈전성 장기 부전)이 뚜렷한 경우에만 적극적으로 시행합니다. 다른 경우에는 기저 질환을 치료하고 폐의 환기 기능을 개선하며 중추 및 말초 혈역학 상태를 개선하는 데 주의를 기울여야 합니다.