습관성 어깨 탈구: 원인, 증상, 진단, 치료

ICD-10 코드

S43.0. 어깨 관절 탈구.

재발성 어깨 탈구의 역학

외상성 탈구 후 습관성 탈구의 빈도는 최대 60%에 달할 수 있으며, 평균적으로는 22.4%입니다.

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어깨 탈구가 재발하는 원인은 무엇입니까?

때로는 큰 힘 없이도 반복적인 탈구가 발생하는데, 이는 어깨를 외전하고 바깥쪽으로 돌리는 데 충분합니다. 예를 들어, 공을 치려고 팔을 휘두르거나, 돌을 던지거나, 손을 머리 뒤로 넘기거나, 옷을 입거나, 머리를 빗는 등의 동작이 있습니다. 수면 중에도 어깨 탈구가 주기적으로 발생할 수 있으며, 이러한 탈구를 습관성 탈구라고 합니다.

습관성 어깨 탈구는 혈관신경 다발, 관절와순 손상, 그리고 견갑골 관절강 골절에 의해 발생할 수 있습니다. 그러나 대부분의 습관성 탈구는 인공적 오류로 인한 외상성 전방 탈구의 합병증으로 발생합니다. 이러한 오류에는 마취 소홀 또는 부적절한 마취, 거친 정복 방법, 불충분한 고정 또는 부재, 조기 신체 활동 등이 있습니다. 결과적으로 손상된 조직(관절낭, 인대, 관절 주변 근육)은 이차적인 긴장으로 치유되면서 지속적인 반흔을 형성하고 근육 불균형이 나타납니다. 어깨 관절의 불안정성이 발생하여 습관성 탈구가 발생합니다.

습관성 어깨 탈구의 증상

탈구는 반복되며, 빈도가 증가할수록 발생에 필요한 하중이 감소하고 제거 방법도 간단해집니다. 결과적으로 환자는 치료를 거부하고 스스로 또는 타인의 도움을 받아 탈구를 제거합니다. 정복 후에는 어깨 관절의 통증이 일반적으로 발생하지만, 몇 시간, 때로는 1~2일 내에 사라집니다. 저희는 하루에 1~3회 발생하는 500회 이상의 탈구를 가진 환자들을 관찰했습니다. 환자들은 다양한 방법으로 어깨를 자가 정복합니다. 탈구된 어깨에 건강한 팔을 견인하거나, 탈구된 팔을 외전 및 회전시키거나, 탈구된 팔을 견인하고, 탈구된 팔의 손을 환자의 무릎 사이에 끼우는 방법 등이 있습니다.

습관성 어깨 탈구의 분류

코텔니코프 전문의에 따르면, 어깨 관절 불안정성은 보상성 형태와 비대상성 형태로 구분해야 하며, 보상성 형태는 무증상, 경미한 임상 증상, 그리고 뚜렷한 임상 증상의 세 단계로 구성됩니다. 이러한 단계적 구분을 통해 환자 상태를 더욱 세밀하게 평가하고, 병인학적 근거에 따라 최적의 수술적 치료 방법과 복합적인 후속 재활 요법을 선택할 수 있습니다. 특히, 무증상 증상 단계에서는 보존적 치료를 시행하는데, 연구자에 따르면 이는 병리학적 과정의 다음 단계로의 이행을 예방한다고 합니다.

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습관성 어깨 탈구의 진단

병력

외상성 어깨 탈구 병력이 있고, 이후 적절한 부하 없이 탈구가 재발하기 시작했습니다. 원발 손상 치료에 대한 후향적 연구에서는 일반적으로 여러 가지 중대한 오류가 발견됩니다.

검사 및 신체 검사

외부 검사에서 삼각근과 견갑골 부위 근육의 위축이 관찰됩니다. 어깨 관절의 형태는 변하지 않았지만 기능이 현저히 손상되었습니다. 어깨를 90° 외전하고 전완을 구부렸을 때 탈구에 대한 두려움으로 인해 능동적인 외회전(와인스타인 증상)과 같은 자세에서 같은 이유로 수동적인 회전(바비치 증상)이 제한됩니다. 스테파노프 증상이 양성으로 나타나는 것이 특징입니다. 와인스타인 증상과 동일한 방식으로 검사하지만, 환자를 소파에 눕힌다는 점이 다릅니다. 어깨를 회전할 때 환자는 환측 손등으로 누워 있는 표면에 닿을 수 없습니다.

환측 환자의 능동적인 저항을 받으며 팔을 몸 쪽으로 수동적으로 가져오려는 시도는 쉽지만, 건강한 쪽에서는 쉽지 않습니다(삼각근 근력 감소 증상). 팔을 위로 올리면서 동시에 뒤로 젖히면 환측의 이러한 움직임에 제한이 있음을 알 수 있습니다("가위" 증상). 습관성 어깨 탈구에는 AF Krasnov와 RB Akhmedzyanov의 논문 "어깨 탈구"(1982)에 자세히 기술된 다른 여러 징후가 있습니다.

실험실 및 기기 연구

근전도 검사를 통해 삼각근의 전기적 흥분성이 감소하는 것을 확인할 수 있습니다(노보텔노프 증상).

어깨 관절 방사선 사진에서 상완골두의 중등도 골다공증이 관찰됩니다. 때때로 대결절 정점 뒤편의 후외측면에 함몰된 결손이 관찰됩니다. 이 결손은 축방 방사선 사진에서 명확하게 보입니다. 견갑골 관절강의 전외측 가장자리에서도 유사하지만 덜 심한 결손이 발견될 수 있습니다.

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습관성 어깨 탈구 치료

습관성 어깨 탈구의 보수적 치료

습관성 어깨 탈구 환자는 보수적인 방법으로는 치료할 수 없으므로 수술을 받아야 합니다.

습관성 어깨 탈구의 수술적 치료

습관성 어깨 탈구의 수술적 치료 방법은 300가지가 넘습니다. 모든 수술은 역사적으로 중요한 의미를 지닌 방법을 제외하고 다섯 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다. 각 그룹별로 가장 널리 사용되는 방법 1~2가지를 그림으로 제시합니다.

관절낭 수술은 습관성 어깨 탈구에 대한 개입의 선구자였으며, 당시 외과의는 과도한 관절낭을 절제하고 주름을 잡은 후 봉합했습니다.

Bankart(1923)는 습관성 어깨 탈구에서 연골성 관절와순의 전하연이 견갑골 관절강의 골질 가장자리에서 찢어진다는 것을 지적하고 다음과 같은 수술적 치료법을 제안했습니다. 전방 접근법을 사용하여 오훼돌기(coracoid process)의 정점을 절단하고, 그에 연결된 근육을 아래로 당겨 견관절을 엽니다. 그런 다음, 연골성 관절와순의 찢어진 가장자리를 횡골성 실크 봉합사로 고정합니다. 관절낭을 봉합하여 중복을 형성하고, 그 위에 이전에 절개된 견갑하근 힘줄의 끝을 봉합합니다. 견갑골 오훼돌기 정점을 횡골성으로 봉합한 후, 피부에 봉합사를 적용합니다. 수술적 중재는 석고 고정으로 완료됩니다.

푸티-플랫 수술은 기술적인 측면에서 더 간단한 수술입니다. 관절 접근 방식은 이전 수술과 유사하지만, 견갑하근 힘줄과 관절낭을 비동시 절개하여 박리한 후, 두 관절낭을 서로 분리합니다. 봉합은 어깨를 강하게 안쪽으로 회전시켜 관절낭의 이중 조직을 만들고, 그 앞쪽에는 견갑하근 힘줄의 이중 조직을 만듭니다.

우리나라에서는 이런 수술이 재발로 인해 널리 시행되지 못하고 있다. 첫 번째 경우 재발 빈도는 1~15%이고, 두 번째 경우 재발 빈도는 최대 13.6%이다.

상완골두를 고정하는 인대를 만드는 수술입니다. 이 수술은 가장 흔하고 종류가 많으며, 약 110가지의 변형이 있습니다. 대부분의 외과의는 상완이두근 장두의 힘줄을 사용하여 어깨 관절을 안정시켰습니다. 그러나 인대를 만들 때 힘줄을 절단하는 방법에서는 상당수의 만족스럽지 못한 결과가 관찰되었습니다. 연구자들은 이를 절단된 힘줄의 영양 공급 중단, 퇴화 및 근력 저하와 연관시켰습니다.

AF Krasnov(1970)는 이러한 단점이 없는 습관성 어깨 탈구의 수술적 치료법을 제안했습니다. 전방 절개를 통해 결절간 고랑을 노출시킵니다. 이두근 장두 건을 분리하여 홀더에 고정합니다. 큰 결절의 일부를 안쪽에서 절개하여 밸브 형태로 바깥쪽으로 휘게 합니다. 그 아래에 타원형 끝을 가진 수직 고랑을 만들고, 그 안으로 장두 건을 이식합니다. 뼈 밸브를 제자리에 넣고 골횡봉합으로 고정합니다. 이렇게 하면 골내로 위치한 건이 주변 뼈와 밀접하게 융합되어 대퇴골 원형 인대와 유사한 형태를 형성하여 어깨의 후속 탈구를 예방하는 주요 구성 요소 중 하나가 됩니다.

수술 후에는 4주 동안 석고 붕대를 착용합니다.

400명이 넘는 환자를 대상으로 수술을 시행하고 25년간 관찰한 결과, 재발률은 3.3%에 불과했습니다. 재발 원인에 대한 후향적 연구 결과, 퇴행성으로 변형되고 얇아지고 마모된 힘줄을 사용하여 인대를 형성했는데, 이 힘줄은 반복적인 외상으로 인해 파열된 것으로 나타났습니다.

이러한 재발의 원인을 피하기 위해 AF Krasnov와 AK Povelikhin(1990)은 상완이두근 건 강화를 제안했습니다. 이 건은 보존된 이소건(allotendon)에 이식됩니다. 이소건은 건 전체 길이에 걸쳐 봉합되고, 하단은 상완이두근 근육층(muscle belly)에 잠기게 됩니다. 그 후에야 강화된 건을 판막 아래로 이동시킵니다.

뼈 수술. 이러한 외과적 개입은 뼈 결손을 복구하거나 관절경(arthrorises)을 만드는 것을 포함합니다. 관절경은 상완골두의 이동성을 제한하는 추가적인 뼈 고정 장치, 즉 돌출부를 말합니다. 이러한 방법의 설득력 있는 예로는 에덴 수술(1917)이나 안딘(1968)이 제안한 변형 수술이 있습니다.

첫 번째 경우, 자가 이식편을 경골 능선에서 채취하여 견갑골 경부의 앞쪽 부분에 생긴 움푹 들어간 곳에 단단히 삽입하여 이식된 뼈의 끝이 관절강 위로 1~1.5cm 올라오도록 합니다.

안디나는 장골 날개에서 이식편을 채취하여 아래쪽 끝을 날카롭게 다듬어 견갑골 경부에 삽입했습니다. 매끈하게 다듬어진 위쪽 끝은 앞으로 돌출되어 상완골두의 이동을 방해하는 역할을 합니다.

또 다른 뼈 수술에는 어깨 하부 회전 골절술이 포함되는데, 이는 결과적으로 어깨의 외부 회전을 제한하고 탈구 가능성을 줄입니다.

모든 뼈 수술의 단점은 어깨 관절 기능이 제한된다는 것입니다.

근육 수술은 근육 길이를 조절하고 근육 불균형을 교정하는 것을 포함합니다. 예를 들어 망거슨-스택 수술법은 어깨의 외전과 외회전을 제한하기 위해 견갑하근을 대결절로 이동시키는 수술입니다. 대결절과 외회전을 30~40% 제한하면 어깨 탈구 위험이 감소하지만, 환자의 3.91%는 여전히 재발합니다.

1943년, FF 안드레예프는 다음과 같은 수술을 제안했습니다. 부착된 근육을 포함한 오훼돌기(coracoid process)의 일부를 절단합니다. 이 뼈-근육 부분을 견갑하근 힘줄 아래로 통과시켜 제자리에 꿰맵니다. 보이셰프의 수정된 수술에서는 소흉근 바깥쪽 부분도 이동합니다. 안드레예프-보이셰프 수술의 재발은 환자의 4.16%에서만 관찰되었습니다.

복합 수술은 서로 다른 집단의 방법을 결합한 개입입니다. 가장 유명한 것은 VT 와인스타인(1946)의 수술입니다.

견관절의 연조직과 관절낭은 결절간 홈 돌출부에서 전방 절개를 통해 박리됩니다. 상완이두근 장두의 힘줄을 분리하여 바깥쪽으로 이동합니다. 작은 결절이 상처에 나타날 때까지 어깨를 최대한 돌립니다. 여기에 부착된 견갑하근을 결절에서 시작하여 세로로 4~5cm 절개합니다. 그런 다음 위쪽 묶음은 작은 결절에서 교차하고 아래쪽 묶음은 세로 절개 끝에서 교차합니다. 상완이두근 장두의 힘줄을 작은 결절에 남아 있는 분리된 견갑하근의 끊어진 부분 아래로 가져와 U자형 봉합사로 고정하고 끊어진 부분 자체는 견갑하근의 위쪽 끝에 봉합합니다. 수술 후 10~12일 동안 팔을 내전한 자세로 부드러운 붕대를 감습니다. 다양한 저자에 따르면 재발률은 4.65~27.58%에 이릅니다.

같은 그룹에는 NN Priorov 중앙 외상 및 정형외과 연구소에서 Yu. M. Sverdlov(1968)가 개발한 수술이 포함됩니다. 이 수술은 상완이두근 장두의 힘줄을 고정하는 것과 상완골 두를 고정하는 추가적인 자가성 인대를 만드는 것을 병행합니다. 견갑골 사이 홈의 돌출부를 따라 견갑골 돌기에서 전방 절개를 합니다. 이두근 장두의 고립된 힘줄을 바깥쪽으로 당깁니다. 근육의 견갑골 돌기에 부착된 힘줄에서 위쪽으로 기저부가 오도록 7x2cm 크기의 피판을 잘라냅니다. 그 결과 발생한 결손부를 봉합합니다. 피판을 관 모양의 catgut으로 꿰맵니다. 어깨를 90°로 당긴 후 최대한 바깥쪽으로 돌립니다. 관절낭을 작은 결절에서 안쪽으로 엽니다. 상완골 경부에 끌을 이용하여 세로 홈을 만들고, 새로 만들어진 인대를 그 안에 넣어 관절낭 바깥쪽 가장자리에, 그 아래로 상완골에 꿰맵니다. 관절낭 안쪽 잎은 바깥쪽 잎에 꿰맵니다.

결절 사이 홈을 깨끗이 하고 여러 개의 작은 구멍을 뚫은 후, 이두근 장두의 힘줄을 그 안에 넣고 아래로 당겨 실크 횡단 봉합사로 고정합니다. 그 아래에서 과도하게 늘어난 힘줄을 중복 봉합한 후, 상처 부위를 층층이 꿰맵니다. 4주 동안 석고 붕대를 감습니다.

상완골 두부에 인상 결함이 있는 경우, RB Akhmedzyanov(1976)의 방법인 "하우스 지붕" 유형의 뼈 자가성형술을 사용하여 수술적 개입을 시행합니다.

습관성 어깨 탈구의 수술적 치료에 대한 부분을 요약하자면, 최적의 방법을 선택하는 것은 어려운 결정이라고 생각합니다. 어려운 점은 대부분의 경우 결과가 연구자의 데이터(연구자의 결과는 분명 더 좋을 것입니다)와 재발 검사 한 가지에 기반하여 평가된다는 것입니다. 이는 중요하지만 유일한 주요 지표는 아닙니다. 예를 들어, Zhden 수술과 Megnusson-Stack 수술을 병행하는 Lange 수술의 재발률은 1.06~1.09%에 불과합니다. 그러나 뼈와 근육을 각각 수술한 후, 특히 Lange 수술법을 병행한 경우 어깨 관절의 강직이 발생하는 경우가 매우 흔하며, 당연히 탈구의 재발은 발생하지 않습니다.

(특별한 지시 없이) 어깨 관절을 여는 것이 필요한 수술도 안전하지 않습니다.

각 사례마다 수술 방법을 개별적으로 선택해야 하며, 외과의가 완벽하게 숙달한 수술 방법이 좋다는, 수술 현장에서의 표준적인 진리를 우리는 반박하지 않을 것입니다. 이는 모두 사실입니다. 하지만 특정 사례에서 최적의 수술 방법을 어떻게 찾을 수 있을까요? 특정 환자에게 적합한 수술 방법을 선택하고 좋은 결과를 얻으려면 다음과 같은 조건이 필요합니다.

• 어깨 관절 병리의 정확한 진단:
  • 탈구 유형 - 전방, 하부, 후방;
  • 관절 내 손상이 있는가 - 연골 관절연골 파열, 상완골 두부의 압흔 결손, 견갑골의 관절강 결손
  • 회전근 개 파열과 같은 관절 외 부상이 있나요?
• 이 방법은 기술적으로 간단해야 하며, 수술적 개입은 온화해야 하며 최소한의 외상이 있어야 하며, 인대-낭 및 근육 장치와 관련하여 생리학적이어야 합니다.
• 이 방법은 어깨 관절의 움직임을 제한하는 것을 포함해서는 안 됩니다.
• 고정화의 조건 및 범위를 준수합니다.
• 고정 기간 동안과 고정 제거 후에는 적절한 복합 치료를 실시합니다.
• 올바른 노동 전문성.

AF Krasnov(1970)의 수술법은 나열된 장점들을 대부분 갖추고 있는 것으로 보입니다. 기술적으로 간단하고, 수술이 간편하며, 장기적인 결과 측면에서 매우 효과적입니다. 400명 이상의 환자를 35년간 관찰하고 수술적으로 치료한 결과, 모든 사례에서 어깨 관절 기능이 보존되었으며 재발률은 3.3%에 불과했습니다.