하지 심부정맥 혈전증: 치료법

하지 심부정맥혈전증 치료는 주로 폐색전증 예방을 목표로 하며, 부차적으로는 증상 완화, 만성 정맥 부전 및 정맥염 후 증후군 예방을 목표로 합니다. 하지와 상지의 심부정맥혈전증 치료는 일반적으로 동일합니다.

모든 환자에게 항응고제가 투여되며, 처음에는 주사용 헤파린(비분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린)을 투여하고, 그 후에는 와파린(처음 24~48시간 동안)을 투여합니다. 처음 24시간 동안 항응고제 치료가 충분하지 않으면 폐색전증 위험이 증가할 수 있습니다. 급성 심부정맥혈전증은 폐색전증이 의심되지 않고, 증상이 심할 경우(이 경우 비경구 진통제 투여), 안전한 외래 치료를 방해하는 기타 요인, 그리고 특정 요인(예: 기능 장애, 사회경제적 측면)이 있는 경우 외래에서 치료할 수 있습니다. 일반적인 조치로는 진통제(항혈소판 특성으로 인해 아스피린과 NSAID는 제외)를 이용한 통증 완화 및 휴식 시간 동안 다리를 높이는 것(정맥 압박을 방지하기 위해 다리 아래에 베개나 다른 부드러운 표면을 두는 것)이 있습니다. 조기 활동이 혈전 배출 및 폐색전증 위험을 증가시킨다는 증거가 없으므로 신체 활동 제한은 권장되지 않습니다.

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항응고제

저분자량 헤파린(예: 에녹사파린나트륨, 달테파린나트륨, 레비파린, 틴자파린)은 외래 환자 투여가 가능하기 때문에 초기 치료제로 선택됩니다. 저분자량 헤파린(LMWH)은 재발성 심부정맥혈전증, 혈전 파종, 그리고 폐색전증으로 인한 사망 위험을 줄이는 데 있어 미분획 헤파린(UFH)만큼 효과적입니다. UFH와 마찬가지로, 저분자량 헤파린은 항트롬빈 III(응고 인자 프로테아제를 억제하는 물질)의 활성을 증가시켜 응고 인자 Xa와 (보다 덜한 정도로) Na의 불활성화를 유도합니다. 또한, 저분자량 헤파린은 항트롬빈 III 매개 항염증 특성을 가지고 있어 혈전 조직화와 증상 및 염증 해소를 촉진합니다.

저분자량 헤파린(LMWH)은 체중에 따라 표준 용량으로 피하 투여합니다(예: 에녹사파린 나트륨 1.5mg/kg을 1일 1회 피하 투여하거나, 1mg/kg을 2시간 간격으로 피하 투여하여 최대 1일 200mg까지 투여하거나, 달테파린 나트륨 200U/kg을 1일 1회 피하 투여). 비만 환자의 경우 더 높은 용량이 필요할 수 있으며, 악액질 환자의 경우 더 낮은 용량이 필요할 수 있습니다. 초분자량 헤파린(UFH)은 신부전 환자에게 더 효과적입니다. 저분자량 헤파린은 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)을 유의미하게 연장시키지 않고, 반응이 예측 가능하며, 저분자량 헤파린 과다 투여와 출혈 사이에 신뢰할 만한 연관성이 없으므로 응고계 모니터링은 필요하지 않습니다. 와파린의 항응고 효과가 완전히 나타날 때까지 치료를 계속합니다. 그러나 이전 경험에 따르면 LMWH는 고위험 환자의 심부정맥혈전증의 장기 치료에 효과적이므로 LMWH는 어떤 경우에는 와파린의 허용 가능한 대체제가 될 수 있습니다. 그러나 와파린은 비용이 저렴하고 투여가 용이하기 때문에 더 나은 약물이 될 가능성이 높습니다.

입원 환자와 신부전 환자(크레아티닌 청소율 10-50ml/분)의 경우, UFH가 신장에서 배설되지 않으므로 LMWH 대신 UFH를 처방할 수 있습니다. UFH는 적절한 저응고를 달성하기 위해 볼러스와 주입으로 처방됩니다(419쪽 표 50-3 참조). 저응고는 기준치(또는 프로타민 황산염 적정 시험으로 측정한 헤파린의 최소 혈청량 0.2-0.4 U/ml) 대비 APTT가 1.5-2.5배 증가하는 것으로 정의됩니다. 8-12시간마다 3.5-5,000 U의 UFH를 피하 주사하면 UFH의 비경구 투여를 대체하여 환자의 운동 활동을 증가시킬 수 있습니다. 용량은 약물 투여 전 측정한 APTT를 기준으로 선택할 수 있습니다. 와파린을 복용하여 적절한 저응고가 달성될 때까지 치료를 계속합니다.

헤파린 치료의 합병증으로는 출혈, 혈소판 감소증(때로는 저분자량 헤파린(LMWH)과 함께 발생), 두드러기, 그리고 드물게는 혈전증과 아나필락시스가 있습니다. 저분자량 헤파린(UFH)을 장기간 사용하면 저칼륨혈증, 간 기능 검사 수치 상승, 골다공증이 발생할 수 있습니다. 경우에 따라 피하 주사로 투여되는 저분자량 헤파린은 피부 괴사를 유발할 수 있습니다. 입원 환자 및 경우에 따라 외래 환자는 출혈 검사를 받아야 합니다(혈구 검사 및 대변 잠혈 검사). 과다 헤파린 투여로 인한 출혈은 황산 프로타민으로 조절할 수 있습니다. 용량은 저분자량 헤파린(LMWH) 1mg당 황산 프로타민 1mg이며, 생리식염수 20mL에 황산 프로타민 1mg을 희석하여 10~20분 또는 그 이상에 걸쳐 천천히 정맥 주사합니다. 두 번째 용량이 필요한 경우, 첫 번째 용량의 절반으로 투여해야 합니다. 그러나 프로타민 황산염은 저분자량 헤파린에 의한 Xa 인자 불활성화를 부분적으로만 중화하기 때문에 정확한 용량은 정해져 있지 않습니다. 모든 주입 중에 환자는 동맥 저혈압 및 아나필락시스 유사 반응의 발생 가능성을 모니터링해야 합니다.

와파린은 임산부(헤파린 치료가 필요함)와 와파린 치료 중 정맥 혈전색전증이 새로 발생하거나 악화된 환자(이러한 환자는 카바 필터 삽입 후보일 수 있음)를 제외한 모든 환자의 장기 항응고 치료에 선택되는 약물입니다. 와파린 5~10mg은 헤파린 제제와 동시에 투여할 수 있습니다. 단, 단백질 C 결핍증 환자 중 와파린 치료를 시작하기 전에 헤파린으로 적절한 저응고(APTT가 기준치의 1.5~2.5배)를 달성한 환자는 예외입니다. 고령 환자와 간 기능이 손상된 환자는 일반적으로 더 낮은 용량의 와파린이 필요합니다. 치료 목표는 INR 2.0~3.0을 달성하는 것입니다. INR은 와파린 치료 첫 1~2개월 동안 매주, 그 이후로는 매달 모니터링합니다. INR을 이 범위 내로 유지하기 위해 용량을 0.5~3mg씩 늘리거나 줄입니다. 와파린을 복용하는 환자는 처방전 없이 구입할 수 있는 한약과의 상호작용을 포함하여 잠재적인 약물 상호작용에 대해 알아야 합니다.

심부정맥혈전증의 일시적인 위험 요인(예: 고정 또는 수술)이 있는 환자는 3~6개월 후에 와파린을 중단할 수 있습니다. 영구적인 위험 요인(예: 과응고성)이 있는 환자, 알려진 위험 요인 없이 발생한 자발성 심부정맥혈전증 환자, 재발성 심부정맥혈전증 환자, 그리고 폐색전증 병력이 있는 환자는 최소 6개월 동안, 그리고 치료로 인한 합병증이 없다면 평생 동안 와파린을 계속 복용해야 합니다. 저위험군 환자의 경우, 저용량 와파린(INR 1.5~2.0 유지)은 최소 2~4년 동안 안전하고 효과적일 수 있지만, 이러한 치료가 널리 권장되기 위해서는 안전성에 대한 추가적인 근거가 필요합니다.

출혈은 가장 흔한 합병증입니다. 심각한 출혈(생명을 위협하는 출혈 또는 7일 이내에 2단위 이상의 혈액량 손실로 정의됨)의 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 65세 이상
• 이전에 위장관 출혈이나 뇌졸중을 앓은 적이 있는 경우
• 최근 급성 심근경색증
• 동반빈혈(Ht < 30%), 신부전[혈청 크레아티닌 농도 > 132.5 μmol/L(1.5 mg/dL)] 또는 당뇨병.

항응고 효과는 메나디온 아황산수소나트륨(비타민 K)을 통해 완전히 역전될 수 있습니다. INR이 5-9인 경우 1-4mg, INR이 9를 초과하는 경우 5mg을 1일 1회 투여합니다. 출혈이 발생하는 경우 아나필락시스를 방지하기 위해 천천히 투여하며, 10mg을 정맥 주사합니다. 심한 출혈 시에는 응고 인자, 신선 동결 혈장 또는 프로트롬빈 복합 농축액을 수혈합니다. 출혈 없이 과도한 저응고(IN >3-4)가 발생하는 경우, 항응고제 복용을 여러 차례 건너뛰고 INR을 더 자주 모니터링한 후 저용량의 와파린을 처방하여 교정할 수 있습니다. 와파린은 단백질 C 또는 S 결핍 환자에게 때때로 피부 괴사를 유발합니다.

직접 트롬빈 억제제(예: 피하 히루딘, 레피루딘, 비발리루딘, 데시루딘, 아르가트로반, 시멜라가트란) 및 선택적 인자 Xa 억제제(예: 폰다파리녹스)와 같은 다른 항응고제가 급성 심부정맥혈전증(DVT) 치료에 사용되기 위해 연구되고 있습니다. 시멜라가트란은 멜레게트란(사용하기 어려운 직접 트롬빈 억제제)으로 대사되는 경구용 프로드러그입니다. 시멜라가트란은 환자 모니터링이 필요하지 않으며 저분자량 헤파린(LMWH) 및 와파린과 효능 면에서 유사한 것으로 보입니다.

하대정맥 필터(대정맥 필터)

하대정맥 필터(IVCF)는 하지 심부정맥 혈전증이 있고 항응고제 금기증이 있거나, 적절한 항응고제 사용에도 불구하고 재발성 심부정맥 혈전증(또는 색전증)이 있는 환자에서 폐색전증 예방에 도움이 될 수 있습니다. IVCF는 내경정맥 또는 대퇴정맥 카테터를 통해 신정맥 아래 하대정맥에 삽입됩니다. IVCF는 급성 및 아급성 혈전성 합병증의 위험을 감소시키지만, 지연된 합병증(예: 정맥 측부혈관이 발생하여 IVCF를 우회하는 색전증 경로가 생성될 수 있음)을 유발할 수 있습니다. 또한, IVCF가 이동할 수 있습니다. 따라서 재발성 심부정맥 혈전증이 있거나 심부정맥 혈전증에 대한 조절 불가능한 위험 요인이 있는 환자는 항응고제가 필요할 수 있습니다. 순예측가(NPV)는 항응고제 치료 금기증이 감소하거나 사라질 때까지 어느 정도 보호 효과를 제공합니다. NPV가 널리 사용되고 있음에도 불구하고 PE를 예방하는 데 있어서의 효과는 연구되거나 입증되지 않았습니다.

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혈전 용해제

스트렙토키나제, 유로키나제, 알테플라제는 혈전을 용해하며, 나트륨 헤파린 단독 투여보다 정맥염 후 증후군 예방에 더 효과적일 가능성이 높지만, 출혈 위험이 더 높습니다. 현재 이러한 약물의 사용에 대한 연구가 진행 중입니다. 혈전용해제는 큰 근위부 혈전, 특히 장골정맥과 대퇴정맥의 혈전, 그리고 순환성 백색 정맥 또는 청색 괴저에 사용될 수 있습니다. 정맥 투여보다는 유치 카테터를 이용한 국소 투여가 선호됩니다.

하지 심부정맥혈전증의 수술적 치료

수술적 치료는 거의 필요하지 않습니다. 그러나 혈전용해 치료에 반응하지 않는 백혈병이나 청색혈병의 경우, 사지 괴저 발생을 예방하기 위해 혈전제거술, 근막절개술 또는 두 가지 모두를 시행해야 합니다.